常见风湿性疾病的诊断和治疗(同名624)课件

常见风湿性疾病的诊断与治疗

戴冽2011-11-29

常见风湿性疾病的诊断与治疗

戴冽2011-11-291风湿性疾病的概念风湿病在初级医疗保健中相当常见目前国内外医学教育体制，内科医生所需的风湿病教育明显不足过去理解不够全面

风湿病=风湿性关节炎类风湿关节炎系统性红斑狼疮一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病包括多种关节病和弥漫性结缔组织病风湿性疾病的概念风湿病在初级医疗保健中相当常见21993年美国风湿病学会关于风湿病的分类1、弥漫性结缔组织病2、与脊柱炎相关的关节炎3、骨关节炎4、感染所致风湿性综合症5、伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病6、肿瘤7、神经血管疾病8、骨及软骨疾病9、关节外疾病10、其他有关节表现的疾病1993年美国风湿病学会关于风湿病的分类1、弥漫性结缔组织病3风湿病的分类以关节损害为主的风湿病——关节病类风湿关节炎风湿性关节炎强直性脊柱炎痛风骨关节炎幼年性特发性关节炎软组织风湿症以系统损害为主的风湿病——弥漫性结缔组织病风湿病的分类以关节损害为主的风湿病——关节病4风湿病的分类以关节损害为主的风湿病——关节病以系统损害为主的风湿病——弥漫性结缔组织病系统性红斑狼疮多发性肌炎与皮肌炎系统系血管炎：韦格纳肉芽肿显微镜下多血管炎结节性多动脉炎巨细胞动脉炎与风湿性多肌痛成人斯蒂尔(Still)病

风湿病的分类以关节损害为主的风湿病——关节病5风湿病的特点(一)常见病人群风湿病的患病率＞10%骨关节炎(OA)最常见，随年龄增长患病率增高几乎所有的中老年人均有不同程度的OA类风湿关节炎0.5%~1%强直性脊柱炎0.11%~0.26%系统性红斑狼疮0.07%干燥综合征0.33%~0.77%痛风风湿病的特点(一)常见病人群风湿病的患病率6(二)复杂性不仅是关节病变，而且有多器官多系统受累临床表现复杂，诊断困难，易误诊、漏诊多学科交叉重叠：

内科各专科（如肾科、血液科）、骨科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、内分泌科、妇产科、儿科、涉及到放射科、理疗科、病理科病因多样化：自身免疫、遗传、感染、代谢、内分泌、环境等(二)复杂性不仅是关节病变，而且有多器官多系统受累7常见风湿性疾病的诊断和治疗(同名624)课件8常见风湿性疾病的诊断和治疗(同名624)课件9猖獗性龋齿猖獗性龋齿10常见风湿性疾病的诊断和治疗(同名624)课件11(二)复杂性不仅是关节病变，而且有多器官多系统受累临床表现复杂，诊断困难，易误诊、漏诊多学科交叉重叠

内科、骨科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、内分泌科、妇产科、儿科、涉及到放射科、理疗科、病理科病因多样化自身免疫、遗传、感染、代谢、内分泌、环境等(二)复杂性不仅是关节病变，而且有多器官多系统受累12(三)严重性致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担美国对1274例RA的调查2年时50%患者日常生活活动有一级困难（轻度）6年时50%患者日常生活活动有二级困难（较多困难）以后13%患者不能从事日常生活活动(三)严重性致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担13风湿性疾病“5D”痛苦(discomfort)残废(disability)死亡(death)药物中毒(drugtoxity)经济损失(dollarlost)风湿性疾病“5D”痛苦(discomfort)14风湿病的实验室检查一般的实验室检查项目如血、尿常规，肝、肾功能血清学检查特异性自身抗体ANA——CTD的筛选试验ANCA——对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和活动性判断有帮助非特异的免疫相关指标

其他相关检查风湿病的实验室检查一般的实验室检查项目15抗核抗体（ANA）定义——以细胞核内物质为抗原的抗体临床意义①SLE的筛查抗体

95%阳性，但滴度与SLE活动性无相关阴性基本可排除SLE②阳性并非SLE特异——风湿病（RA、SSc、SS)③阳性并非风湿病特异

非风湿性疾病（感染、慢肝、肺纤维化、肿瘤）服用某些药物（INH、苯妥英钠、肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺）

抗核抗体（ANA）定义——以细胞核内物质为抗原的抗体16ANA检测方法间接免疫荧光法如ANA1：80阳性(斑点型)①滴度〉1：40为阳性②核型——5种不同核型的临床意义不同印迹法Elisa法ANA检测方法间接免疫荧光法17核膜型与抗ds-DNA有关，多见于SLE，特别是有肾炎者均质型与AHA、抗DNA有关，引起LE形成主要见于SLE、药物性狼疮核膜型18斑点型与抗ENA有关，应进一步查特异性抗体核仁型多见于硬皮病斑点型核仁型19着丝点型多见于CREST综合征着丝点型20ANA五种核型及临床意义核膜型——与抗ds-DNA有关多见于SLE，特别是有肾炎者均质型——与AHA、抗DNA有关，引起LE形成主要见于SLE、药物性狼疮斑点型——与抗ENA有关，应进一步查特异性抗体核仁型——多见于硬皮病着丝点型——多见于CREST综合征ANA五种核型及临床意义核膜型——与抗ds-DNA有关21

抗核抗体谱（ANAs）抗DNA抗体——抗ss-DNA

抗ds-DNA抗组蛋白抗体——H1，H2A，H2B，H3，H4抗非组蛋白抗体——抗ENA抗体抗着丝点抗体抗核仁抗体其它——线粒体、溶酶体、高尔基体等抗核抗体谱（ANAs）抗DNA抗体——抗ss-DNA22抗ds-DNA抗体临床意义

①对SLE的诊断有较高特异性②滴度与SLE活动相关，可作为病情监测及疗效观察指标③与SLE肾损害有关检测方法①放免法（Farr)——敏感，有利于早期预测检测高亲合力的抗ds-DNA②间接免疫荧光法(IF)——特异③Elisa——可检测低亲合力的抗ds-DNA有助于中枢狼疮的病情监测④金标免疫斑点法抗ds-DNA抗体临床意义23

抗核抗体谱（ANAs）抗DNA抗体——抗ss-DNA

抗ds-DNA抗组蛋白抗体——H1，H2A，H2B，H3，H4抗非组蛋白抗体抗ENA抗体:抗RNP、抗Sm、抗SSA、抗SSB抗Scl-70、抗Jo-1、抗Rib等抗着丝点抗体抗核仁抗体其它——线粒体、溶酶体、高尔基体等抗核抗体谱（ANAs）抗DNA抗体——抗ss-DNA24抗ENA抗体抗RNPMCTD100%阳性，且滴度高双手肿胀，雷诺现象，肌炎，指（趾）端硬化肾脏保护性抗体？抗SmSLE的标记性抗体，阳性率30%有助于早期、不典型及治疗缓解后SLE的回顾性诊断抗Sm阳性一定伴抗RNP阳性，但抗RNP阳性可单独存在抗ENA抗体抗RNP25抗ENA抗体抗SSA①pSS：60-75%SLE:40-50%②与皮损、光过敏、白细胞减少、淋巴结肿大、血管炎、紫癜相关③可造成新生儿狼疮、婴儿心脏传导阻滞抗SSB①pSS：40%，较抗SSA更特异②其它CTD伴抗SSB者常伴继发性SS抗ENA抗体抗SSA26抗ENA抗体抗Scl-70硬皮病标记性抗体抗Jo-1多肌炎/皮肌炎标记性抗体抗Rib 胞浆抗原——核糖体位于胞浆内抗Rib阳性+其它自身抗体阴性=ANA阴性临床意义①是SLE的又一特异性抗体，阳性率10-20%②多见于SLE活动期与抗ds-DNA抗体的消长相平行但不会随病情缓解立即消失可持续1-2年后才转阴抗ENA抗体抗Scl-70硬皮病标记性抗27

抗核抗体谱（ANAs）抗DNA抗体——抗ss-DNA

抗ds-DNA抗组蛋白抗体——H1，H2A，H2B，H3，H4抗非组蛋白抗体抗ENA抗体:抗RNP、抗Sm、抗SSA、抗SSB抗Scl-70、抗Jo-1、抗Rib抗着丝点抗体——CREST综合征抗核仁抗体其它——线粒体、溶酶体、高尔基体等抗核抗体谱（ANAs）抗DNA抗体——抗ss-DNA28类风湿因子（RF）抗人或动物IgG分子Fc片段上抗原决定簇的特异性抗体,分为IgM、G、A、E型RF在RA中的阳性率为70%-８０％，是诊断RA的重要标准之一RF含量与病情的活动性和严重性成正比，持续高滴度的RF常提示RA病情活动，骨侵蚀发生率高，常可伴有皮下结节或血管炎等关节外表现，提示预后不良类风湿因子（RF）抗人或动物IgG分子Fc片段上抗原决定簇的29类风湿因子（RF）RF并非RA独有的特异性抗体，对RA的诊断不具特异性SLE30%pSS70%~90%SSc20%~30%MCTD50%~60%非风湿性疾病5%以下的正常人RF阳性不等于一定就是RARF阴性也不等于一定就不是RA类风湿因子（RF）RF并非RA独有的特异性抗体，对RA的诊断30RA早期诊断的系列指标

敏感性特异性抗RA33/36抗体35.8%99.6%抗核周因子（APF）40%-80%70%-90%抗角蛋白抗体（AKA）40%-55%85%-95%抗Sa抗体40%-60%98.6%抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）46%-70%96%RA早期诊断的系列指标31抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）瓜氨酸是RA血清抗聚角蛋白微丝蛋白相关抗体的主要抗原决定簇对RA诊断具有高度特异性（98%）可在RA早期出现预测早期关节炎发展为RARA关节侵蚀破坏的早期识别及预测抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）瓜氨酸是RA血清抗聚角蛋白微丝蛋32风湿热与风湿性关节炎风湿热是甲组乙型溶血性链球菌（GAS）感染后发生的一种自身免疫性疾病，临床主要表现为关节炎和心脏炎，偶有舞蹈病、环形红斑和皮下结节链球菌感染的检测咽拭子培养ASO﹥500u 出现较早，3-5周达高峰，2个月降至正常抗DNA酶B﹥210u 高峰4-6周，可持续3~6个月风湿热与风湿性关节炎风湿热是甲组乙型溶血性链球菌（GAS）感33血管炎

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）荧光图谱分型主要抗原成分胞浆型cANCA核周型pANCA蛋白酶3（PR3）髓过氧化物酶（MPO）非典型型（cANCA）不清ANCA相关性血管炎血管炎抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）荧光图谱分34ANCA的临床意义c-ANCA和PR3-ANCA

对韦格纳肉芽肿有高度特异性（95%），敏感性80%与病情活动性相关常作为判断药物疗效和病情复发的指标p-ANCA和MPO-ANCA

不如c-ANCA具有诊断特异性阳性者血管炎程度较高，其滴度也与病情活动相关主要与显微镜下多血管炎坏死性新月体肾小球肾炎变应性肉芽肿性血管炎相关ANCA的临床意义c-ANCA和PR3-ANCA35抗磷脂抗体综合征（APS）是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动/静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体血清学检查抗心磷脂抗体（aCL）——IgG、IgM、IgA（Elisa）抗β2糖蛋白I抗体（抗β2-GPI)狼疮抗凝物（LA）——凝血酶原时间（PT）激活的部分凝血活酶时间（APTT）白陶土凝集时间（KCT）蛇毒试验（αRVVT）抗磷脂抗体综合征（APS）是一种非炎症性自身免疫病，临床上以36自身免疫性肝病自身免疫性肝炎（AIH）ANA抗平滑肌抗体（SMA）抗肝肾微粒体抗体原发性胆汁性肝硬化（PBC）

抗线粒体抗体（AMA）——M2原发性硬化性胆管炎ANCA阳性自身免疫性肝病自身免疫性肝炎（AIH）37风湿病的实验室检查一般的实验室检查项目血清学检查自身抗体——特异性

非特异的免疫相关指标其他相关检查风湿病的实验室检查一般的实验室检查项目38其它与炎症免疫相关的实验室指标血沉（ESR）C反应蛋白（CRP）超敏C反应蛋白（hsCRP）血清铁蛋白补体（C3、C4、CH50）循环免疫复合物（CIC）免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）HLA-B27其它与炎症免疫相关的实验室指标血沉（ESR）39其他相关指标滑液检查

鉴别炎症性或非炎症性的关节病变

确诊化脓性关节炎晶体检查诊断痛风与假性痛风肌酶谱肌酸磷酸激酶（CPK）:MM-心肌和骨骼肌MB-心肌BB-平滑肌和脑内乳酸脱氢酶（LDH）谷草转氨酶（AST）谷丙转氨酶（ALT）碱性磷酸酶（ALP）其他相关指标滑液检查40痛风（Gout）血尿酸：尿酸酶法正常值高尿酸血症男性210-416umol/L>416umol/L+绝经后女性(3.5-7.0mg/dl)绝经前女性150-357umol/L>357umol/L(2.5-6.0mg/dl)24h尿尿酸低嘌呤饮食5天后<600mg普通膳食800~1000mg若血尿酸↑，24h尿尿酸<600mg，为尿酸排泄不良滑液分析+晶体检测痛风（Gout）41骨质疏松骨转换的生化标志物骨形成指标——血碱性磷酸酶血骨钙素血I型胶原羧基前肽骨吸收指标——血抗酒石酸酸性磷酸酶

尿吡啶啉和脱氧吡啶啉尿钙/尿肌酐比值骨密度骨质疏松骨转换的生化标志物42其他检查皮肤针刺试验——白塞病活组织病理检查皮肤狼疮带试验肾肌肉唇腺结节（皮肤结节、类风湿结节、痛风石结节）关节滑膜其他检查皮肤针刺试验——白塞病43影像学检查关节病——X线、CT、MRI、放射性核素、B超

血管炎——多普勒彩超、血管造影

骨质疏松——骨密度测定影像学检查关节病——X线、CT、MRI、44骶髂关节X线与CT的比较骶髂关节X线与CT的比较45关节软骨及骨髓水肿关节软骨及骨髓水肿46椎体炎症椎体炎症47治疗原则

（1）早期诊断、早期治疗（2）综合治疗药物治疗康复治疗——运动、理疗、按摩、作业疗法心理-行为疗法矫形器及辅助器

手术治疗治疗原则48

抗风湿药分类（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）（2）改变病情抗风湿药（DMARDs）

甲氨碟呤柳氮磺砒啶抗疟药金制剂青霉胺雷公藤环磷酰胺硫唑嘌呤环胞素骁悉(3)糖皮质激素抗风湿药分类（1）非甾体抗炎49非甾体抗炎药（NSAID）抗炎、镇痛、解热、抗凝种类多水杨酸类：如乙酰水杨酸（阿司匹林）吲哚类：如吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸丙酸类：如布洛芬、萘普生苯乙酸类：如双氯芬酸昔康类：如吡罗昔康（炎痛喜康）吡唑酮类：如保泰松其他临床应用极为广泛，仅次于抗感染药不良反应相当常见非甾体抗炎药（NSAID）抗炎、镇痛、解热、抗凝50NSAIDs毒副作用胃肠道损害肾损害神经系统血液系统肝损害过敏对妊娠的影响NSAIDs毒副作用胃肠道损害51NSAIDs临床使用原则尽可能选用不良反应少的NSAID使用最小有效量选择合理剂量不主张两种以上NSAIDs合用个体化原则重视NSAIDs副作用，尤其是胃肠道和肾脏的副作用对老年人、有消化性溃疡病史、肝肾心慢性病变者要慎用或有条件使用NSAIDs临床使用原则尽可能选用不良反应少的NSAID52改变病情抗风湿药（DMARDs）甲氨蝶呤（MTX）环磷酰胺来氟米特骁悉硫唑嘌呤环胞素A柳氮磺吡啶雷公藤多甙羟氯喹或氯喹改变病情抗风湿药（DMARDs）甲氨蝶呤（MTX）53激素激素全身治疗以系统损害为主的风湿病——弥漫性结缔组织病属器官非特异性的自身免疫病以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统同一疾病，在不同患者临床谱和预后差异甚大对糖皮质激素的治疗有一定反应其慢性病程和晚期累及多个器官损害造成医疗中许多难点，只有早期诊断，并进行合理治疗才能使患者得到良好的预后

激素激素全身治疗54内源性可的松氢化可的松外源性泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙倍他米松地塞米松

糖皮质激素的种类内源性外源性糖皮质激素的种类55药物名称抗炎强度水钠潴留强度等效剂量(mg)短效(t1/2<12h)可的松0.80.825氢化可的松1120中效(t1/2=12-36h)泼尼松40.85泼尼松龙40.85甲泼尼龙50.54长效(t1/2>36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6糖皮质激素效力药物名称抗炎强度水钠潴留强度等效剂量(mg)短效(t1/256糖皮质激素效力由于泼尼松是第一个人工合成的用于临床的激素类药物，因此不同种类激素的等效剂量通常用泼尼松等效剂量来表述相当于多少mg泼尼松必须注意的是，上述等效剂量是基于激素的基因组效应，仅适用于泼尼松<100mg糖皮质激素效力由于泼尼松是第一个人工合成的用于临床的激素类药57AP=ActivedProtein激活蛋白AP=ActivedProtein激活蛋白58激素的作用机制基因组效应通过与靶细胞胞浆中激素受体结合发挥药理作用这个过程至少需要30分钟，激素才会表现出临床效应任何治疗剂量的激素都有此效应非基因组效应通过非特异性膜介导的生化反应或特异性膜受体介导机制激素可直接抑制阳离子循环，恰当剂量的甲基强的松龙可抑制钙和钠跨血浆膜的运转，并减少细胞内游离钙的浓度，但极少影响蛋白的合成在几分钟甚至几秒钟内发挥作用

大剂量激素冲击疗法时有激素的作用机制基因组效应59糖皮质激素剂量和效应的相关性调节机制强的松剂量（分子数/L）作用机制开始作用时间110-12基因效应大于30分钟210-9非基因机制，受体介导的效应数秒~2分钟310-4非基因机制，生化效应数秒钟内糖皮质激素剂量和效应的相关性调节机制强的松剂量（分子数/L）60基因组效应非基因组效应

基因组效应非基因组效应61激素通过基因组效应发挥疗效的强度与胞浆受体结合率有关口服7.5mg和15mg泼尼松龙8小时后分别有42%和63%胞浆受体被结合剂量达100mg时几乎所有的胞浆受体被结合激素通过基因组效应发挥疗效的强度与胞浆受体结合率有关62激素剂量分类

泼尼松等效剂量小剂量≤7.5mg/d中等剂量7.5mg~30mg/d高剂量30mg~100mg/d极高剂量>100mg/d冲击疗法≥250mg/d，通常静脉给药连续一天或数天（≤5天）常用于风湿病危重、危及生命时的抢救治疗

激素剂量分类63药物名称抗炎强度水钠潴留强度等效剂量(mg)短效(t1/2<12h)可的松0.80.825氢化可的松1120中效(t1/2=12-36h)泼尼松40.85泼尼松龙40.85甲泼尼龙50.54长效(t1/2>36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6糖皮质激素效力药物名称抗炎强度水钠潴留强度等效剂量(mg)短效(t1/264激素名称血浆半衰期(h)生物半衰期(h)HPA轴抑制时间(天)短效可的松0.58-121.25-1.50氢化可的松1.68-121.25-1.50中效泼尼松2.6-318-361.25-1.50泼尼松龙2-418-361.25-1.50甲泼尼龙2-318-361.25-1.50长效地塞米松3-636-542.75

倍他米松3-636-543.25

糖皮质激素半衰期

激素名称血浆半衰期(h)生物半衰期(h)HPA轴短效可的松65GCS的分泌通过HPA轴控制24小时的生物节律，凌晨血浆浓度高，到傍晚时该水平只剩1/4

GCS的分泌通过HPA轴控制66皮质醇昼夜节律正常隔天用MP用地塞米松8AM8AM12Mid4PM皮质醇昼夜节律正常隔天用MP用地塞米松8AM8AM1267对下丘脑－垂体－肾上腺（HPA）轴的抑制不同给药方式的抑制程度的降序为一日多次给药＞每晚单剂给药＞每早单剂给药＞隔日给药每日分次给药——有助于控制症状，多用于病情活动期初始治疗时当病情稳定后，激素可调整为每日晨一次顿服当激素减至较小剂量时可改为隔日疗法，即隔日晨一次口服2天的剂量隔日疗法对于需长期口服激素治疗的患者而言，可减少副作用如儿童特发性关节炎（JIA）患者激素隔日疗法比每日给药能减少生长抑制对下丘脑－垂体－肾上腺（HPA）轴的抑制不同给药方式的抑制程68激素全身治疗种类剂量给药途径口服——最常用静脉注射——多用于重症风湿病患者肌肉注射——多不主张使用肌肉注射长效激素激素全身治疗种类69激素全身治疗种类剂量给药途径时间每天用药的时间必须考虑内源性糖皮质激素分泌的昼夜节律疾病本身的生物钟学

次数——分次给药，晨起一次顿服，隔日给药疗程累积剂量激素全身治疗种类70激素毒副作用长期大剂量使用骨质疏松感染诱发或加重溃疡医源性库兴综合征激素撤退综合征肾上腺衰竭行为或精神异常无菌性骨坏死肌病不适当的停药——肾上腺皮质功能不全甚至危象激素毒副作用长期大剂量使用71风湿性疾病患者使用激素后副作用

副作用的种类中位数（25％～75％）（每100病人年发生的副作用数目）心血管15（3～28）

（血脂异常、水电解质失衡、浮肿、心肾功能不全、高血压）感染（病毒性、细菌性、皮肤感染）15（3～15）胃肠道（消化性溃疡、胰腺炎）10（4～20）

精神行为（轻微情绪障碍、类固醇性精神病）9（2～236）内分泌及代谢7（3～34）（糖耐量异常及糖尿病、脂肪再分配、激素分泌干扰）皮肤病（皮肤萎缩、痤疮、多毛症、脱发）5（2～80）骨骼肌肉系统（骨质疏松症、骨坏死、肌病）4（3～9）眼疾病（青光眼、白内障）4（0～5）风湿性疾病患者使用激素后副作用副作用的种类72激素副作用的防治

治疗前应评估和治疗与副作用有关的合并症和危险因素主要包括高血压、糖尿病、消化性溃疡、近期骨折白内障、青光眼、慢性感染、血脂异常以及合用NSAID治疗过程中要监测与患者个体、激素剂量和疗程有关的风险指标体重、血压、外周水肿、心功能不全、血脂、血糖、尿糖、眼压等

激素副作用的防治治疗前应评估和治疗与副作用有关的合并症和危73激素副作用的防治

骨质疏松的防治泼尼松≥7.5mg/d连续使用3个月以上，必须补充钙剂和维生素D长期使用激素治疗者应定期（如每6~12月）监测骨密度对于有下列危险因素者还需加用二磷酸盐抗骨质吸收BMD下降、女性、年龄大、绝经后低体重指数、既往有骨折史HoesJN,etal.AnnRheumDis,2007,66(12):1560-1567

激素副作用的防治骨质疏松的防治HoesJN,etal74激素副作用的防治

胃肠道副作用的防治同时使用激素和NSAID可增加胃肠道副作用的风险此时应当使用胃肠道保护药，如质子泵抑制剂（PPI）、米索前列醇或选择性COX-2抑制剂（如昔布类）PPI、米索前列醇可降低使用传统NSAIDs患者胃和十二指肠溃疡的危险性（ⅠB级证据）选择性COX-2抑制剂的胃肠道毒性较传统NSAIDs少传统NSAIDs加PPI引起的消化不良要较COX-2抑制剂少（ⅠA级证据）在选择传统NSAIDs还是COX-2抑制剂时，还要考虑心血管危险因素激素副作用的防治胃肠道副作用的防治75激素在以系统损害为主的风湿病中的应用激素疗法大剂量激素长程疗法超大剂量冲击疗法中、小剂量激素激素在以系统损害为主的风湿病中的应用激素疗法76（1）大剂量激素长程疗法治疗阶段——足量激素多少？剂量根据病情轻重决定Predisone1~2mg/(kg·d)多长？时间以病情得以控制为准用法？晨顿服或分次口服减量阶段维持阶段

（1）大剂量激素长程疗法治疗阶段——足量激素77减量阶段激素减量指征

①病情控制后开始减量②对激素治疗反应较慢或无反应者，如LN、肾综大剂量激素治疗8W③出现严重不良反应，如合并上消化道大出血、严重精神症状④出现机会菌感染不能控制如何减量？——原则：先快后慢，先多后少如Predisone1mg/(kg·d)×8W初期每2周减10％减至半量时减量速度减慢（每2周减2.5mg）减至<15mg/d时，每2～4周减1mg减量过程中复发怎么办——增加剂量至能控制病情减量阶段激素减量指征78（1）大剂量激素长程疗法治疗阶段减量阶段维持阶段维持量：最小有效量，多为Pred<10mg/d维持多久：长期用法：可隔日口服

（1）大剂量激素长程疗法治疗阶段79超大剂量激素冲击疗法（IVMP）超大剂量激素:甲泼尼龙500～1000mg/d短期内（3～5天）静脉给药指征：适用于有危及生命临床表现的CTDs神经－精神狼疮肺出血严重血液疾患心肌病变血管炎急性肾功能损害等超大剂量激素冲击疗法（IVMP）超大剂量激素:甲泼尼龙580静脉注射大剂量丙种球蛋白(IVIG)适应征——病情严重而体质极度衰弱者或/和并发全身性严重感染者用法——0.4/Kg/d，静脉滴注连用3~5天为一疗程静脉注射大剂量丙种球蛋白(IVIG)适应征——病情严重而体质81系统系红斑狼疮（SLE）激素剂量根据病情而定仅皮肤、关节症状——小剂量（Pred<10mg/d）全身症状明显但无内脏受累——中等剂量（Pred<30mg/d）如发热、关节痛、皮疹、脱发、口腔溃疡等有脏器受累或血管炎明显——大剂量Pred1~1.5mg/(kg·d)狼疮危象——超大剂量激素冲击疗法系统系红斑狼疮（SLE）激素剂量根据病情而定82多发性肌炎和皮肌炎首选激素足量：Pred1.5~2mg/(kg·d)

轻者晨顿服重者分三次口服，待病情控制后再改为晨顿服足量用至症状改善＋CK恢复正常，一般2～3个月减量原则：先快后慢，先多后少

如起初每1～2周减5mg减至30mg时，每1～2周减2.5mg减至15mg时，每2～4周减1.25mg多发性肌炎和皮肌炎首选激素83多发性肌炎和皮肌炎疗程一般不少于2年冲击指征——伴危及生命的并发症如严重吞咽困难心肌受累急性肺泡炎多发性肌炎和皮肌炎疗程一般不少于2年84激素在风湿病治疗中需注意的问题对慢性炎性风湿病要联合用免疫抑制剂

RA——MTXSLE、血管炎——CTX要区分激素剂量大小

如RA多用小剂量激素减量原则：先快后慢，先多后少激素副作用与剂量、疗程有关长期使用激素要重视副作用的防治激素在风湿病治疗中需注意的问题对慢性炎性风湿病要联合用免疫抑85谢谢！谢谢！86特殊人群使用激素应注意的问题

手术妊娠及哺乳儿童老年特殊人群使用激素应注意的问题手术87手术激素治疗超过1个月的患者即将进行手术时，在围手术期需要足够的糖皮质激素替代疗法预防肾上腺皮质功能不全激素引起的肾上腺皮质功能不全主要与使用激素的种类、剂量及疗程有关，其风险呈剂量依赖性使用激素不足3周或采用隔日疗法也不能排除抑制HPA轴的风险糖皮质激素替代疗法中等手术单次静脉滴注氢化可的松100mg大手术术前静脉滴注氢化可的松100mg术后每8小时用100mg，共4次之后每天剂量减半手术激素治疗超过1个月的患者即将进行手术时，在围手术期需要足88激素对胎儿和新生儿的影响地塞米松透过胎盘比例大（54％经胎盘代谢失活），可在胎儿中达较高浓度，因此可用于治疗胎儿疾患如肺成熟障碍泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙在通过胎盘时大部分被胎盘代谢失活，在胎儿体内的浓度很低，仅相当于母体剂量的10％，因而对胎儿影响不大妊娠前及期间服用激素对胎儿的发育无明显不良影响大剂量激素可导致人类低体重儿和动物模型的腭裂但是没有证据表明泼尼松、甲泼尼龙有致畸作用（FDA妊娠用药危险分级为B级）在子宫内暴露于激素的新生儿感染的发生率也没有明显升高激素对胎儿和新生儿的影响地塞米松透过胎盘比例大（54％经胎盘89妊娠期间使用糖皮质激素对母体的影响激素相关的副作用在孕妇与非孕妇患者无明显差异孕妇和哺乳期妇女更多发生妊娠相关不良反应，如骨质疏松、糖尿病、高血压，而激素也可引起这些不良反应，因此接受激素治疗的孕妇可能更易出现这些不良反应，然而缺乏数据证实

妊娠期间使用糖皮质激素对母体的影响激素相关的副作用在孕妇与非90全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药药物名称人类数据FDA危险分级澳大利亚危险分级(氢化)可的松有致畸危险可使用D(1-3月)C轻微致畸和毒性作用，但用药的益处远大于危险性，应权衡利弊

A泼尼松(龙)有致畸危险可使用D(1-3月)C广泛使用,有轻微致畸作用A地塞米松有致畸危险可使用D(1-3月)C孕妇益处远大于胎儿危险，目前尚无资料证明存在危险性A甲泼尼龙无资料A全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药药物名称人类数据FDA澳大利91全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药现有资料显示，激素类药物在妊娠最初3个月时用药的安全性存在争论，临床研究结果有矛盾有荟萃分析显示全身用药可导致少量但与用药明显相关的口腔裂发生虽然存在可疑致畸危险性，但应考虑孕妇疾病状态，权衡孕妇和胎儿利弊用药正常人群口腔裂的发生率低：1/1000发生率略有增加，对整体畸形发生率影响很小妊娠12周后上颚发育结束，之后用药是安全的全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药现有资料显示，激素类药物在妊92全身用糖皮质激素类药物哺乳期用药短效激素——内源性短效激素在母乳中有微量分泌人工合成短效激素无相关数据中效激素——母乳中有微量分泌母亲服用泼尼松≤20mg/日，甲泼尼龙≤8mg/日，乳汁中含量可忽略不计。如剂量超出，可于服药3-4小时后哺乳，以减少婴儿摄入量长效激素——未见在哺乳期使用的报道无相关数据，但推测地塞米松分子量低，完全可分泌进入乳汁，应避免长期使用，或用药期间停止哺乳全身用糖皮质激素类药物哺乳期用药短效激素——内源性短效激素在93激素对哺乳的影响激素可由乳汁微量分泌乳汁浓度是血浆浓度的5％～25％经乳汁摄入的药量<0.1％的母体剂量，不足婴儿内源性激素分泌量的10％有可能对婴儿造成不良影响，应权衡利弊，尽量避免使用一般来讲，服用小剂量激素治疗的妇女哺乳是安全的服用中效激素4小时后哺乳，可以使婴儿摄入乳汁中激素含量降至最低，减少婴儿激素摄入量激素对哺乳的影响激素可由乳汁微量分泌94儿童全身用激素须十分慎重，可抑制患儿生长和发育，长期服用发生骨质疏松、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加激素可导致儿童生长发育迟缓（ⅠB级证据）激素治疗的儿童必须定期监测身高生长激素替代疗法可防止激素导致的生长缺陷服用相当于泼尼松龙0.2～0.5mg/kg的激素治疗的JIA患儿生长激素替代治疗2～4年后身高可以增加采用短效或中效制剂，避免使用长效制剂(如地塞米松)口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用儿童全身用激素须十分慎重，可抑制患儿生长和发育，长期服用发生95糖皮质激素类药物老年患者用药警惕高血压警惕糖尿病警惕更年期后女性骨质疏松加重

糖皮质激素类药物老年患者用药警惕高血压96PPT制作思路及技巧97PPT制作思路及技巧9797调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题98调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑98学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现99学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明99PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式100PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理100PPT的100PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案101PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案101PPT的101讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。102PPT的逻辑性讨论：小要求：102PPT的逻辑性102PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？103PPT的逻辑性PPT：103PPT的逻辑性103目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考104PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解104PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序1223105PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员105工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况106PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3106金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴107PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C107金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具108PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三108时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！109PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看109地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！110举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！110110三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！111举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！111111PPT内容完整的基本格式总分总112PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总112PPT的逻辑性112小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲113PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲1113PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版114PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计114PPT的美观性114关键页设计封面目录页过渡页正文页封底115PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底115PPT的美观性115关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫116PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作116封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。117关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；117关117①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型1234118关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型1234118关键页设计封面PPT的美观性118119关键页设计封面PPT的美观性119关键页设计封面PPT的美观性119人力资源部1致谢2作者信息120关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息120关120封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。121关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；121关键页1214①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型123122关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型123122关键页设计封底PPT的美观性1223页码2页面标识1目录123关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录123关键页设计目录页PPT的美123传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录124关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录124关键页设计124传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。125关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。125关键页设计125图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。126关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。126关键页设计126图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。127关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。127关键页设计127创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。128关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。128关键页设计128目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。129关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标129方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。130关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。130关键页设计130方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。131关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。131关键页设计131PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。132关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1321332章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1332章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过133134一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性134一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过134135123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性135123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1351361一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1361一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标136137标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性137标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1371381传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1381传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页138139关键页设计

标题栏PPT的美观性139关键页设计标题栏PPT的美观性139140请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏140请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页140141如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性141如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素141142如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性142如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；142143边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性143边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性143144模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性144模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素144145左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性145左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP145146PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计146PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1461.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1471.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1481.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1491.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用150另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”1512.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图1522.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩153弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为154不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过155156请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。156请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。156要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大157要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少157常见风湿性疾病的诊断与治疗

戴冽2011-11-29

常见风湿性疾病的诊断与治疗

戴冽2011-11-29158风湿性疾病的概念风湿病在初级医疗保健中相当常见目前国内外医学教育体制，内科医生所需的风湿病教育明显不足过去理解不够全面

风湿病=风湿性关节炎类风湿关节炎系统性红斑狼疮一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病包括多种关节病和弥漫性结缔组织病风湿性疾病的概念风湿病在初级医疗保健中相当常见1591993年美国风湿病学会关于风湿病的分类1、弥漫性结缔组织病2、与脊柱炎相关的关节炎3、骨关节炎4、感染所致风湿性综合症5、伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病6、肿瘤7、神经血管疾病8、骨及软骨疾病9、关节外疾病10、其他有关节表现的疾病1993年美国风湿病学会关于风湿病的分类1、弥漫性结缔组织病160风湿病的分类以关节损害为主的风湿病——关节病类风湿关节炎风湿性关节炎强直性脊柱炎痛风骨关节炎幼年性特发性关节炎软组织风湿症以系统损害为主的风湿病——弥漫性结缔组织病风湿病的分类以关节损害为主的风湿病——关节病161风湿病的分类以关节损害为主的风湿病——关节病以系统损害为主的风湿病——弥漫性结缔组织病系统性红斑狼疮多发性肌炎与皮肌炎系统系血管炎：韦格纳肉芽肿显微镜下多血管炎结节性多动脉炎巨细胞动脉炎与风湿性多肌痛成人斯蒂尔(Still)病

风湿病的分类以关节损害为主的风湿病——关节病162风湿病的特点(一)常见病人群风湿病的患病率＞10%骨关节炎(OA)最常见，随年龄增长患病率增高几乎所有的中老年人均有不同程度的OA类风湿关节炎0.5%~1%强直性脊柱炎0.11%~0.26%系统性红斑狼疮0.07%干燥综合征0.33%~0.77%痛风风湿病的特点(一)常见病人群风湿病的患病率163(二)复杂性不仅是关节病变，而且有多器官多系统受累临床表现复杂，诊断困难，易误诊、漏诊多学科交叉重叠：

内科各专科（如肾科、血液科）、骨科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、内分泌科、妇产科、儿科、涉及到放射科、理疗科、病理科病因多样化：自身免疫、遗传、感染、代谢、内分泌、环境等(二)复杂性不仅是关节病变，而且有多器官多系统受累164常见风湿性疾病的诊断和治疗(同名624)课件165常见风湿性疾病的诊断和治疗(同名624)课件166猖獗性龋齿猖獗性龋齿167常见风湿性疾病的诊断和治疗(同名624)课件168(二)复杂性不仅是关节病变，而且有多器官多系统受累临床表现复杂，诊断困难，易误诊、漏诊多学科交叉重叠

内科、骨科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、内分泌科、妇产科、儿科、涉及到放射科、理疗科、病理科病因多样化自身免疫、遗传、感染、代谢、内分泌、环境等(二)复杂性不仅是关节病变，而且有多器官多系统受累169(三)严重性致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担美国对1274例RA的调查2年时50%患者日常生活活动有一级困难（轻度）6年时50%患者日常生活活动有二级困难（较多困难）以后13%患者不能从事日常生活活动(三)严重性致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担170风湿性疾病“5D”痛苦(discomfort)残废(disability)死亡(death)药物中毒(drugtoxity)经济损失(dollarlost)风湿性疾病“5D”痛苦(discomfort)171风湿病的实验室检查一般的实验室检查项目如血、尿常规，肝、肾功能血清学检查特异性自身抗体ANA——CTD的筛选试验ANCA——对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和活动性判断有帮助非特异的免疫相关指标

其他相关检查风湿病的实验室检查一般的实验室检查项目172抗核抗体（ANA）定义——以细胞核内物质为抗原的抗体临床意义①SLE的筛查抗体

95%阳性，但滴度与SLE活动性无相关阴性基本可排除SLE②阳性并非SLE特异——风湿病（RA、SSc、SS)③阳性并非风湿病特异

非风湿性疾病（感染、慢肝、肺纤维化、肿瘤）服用某些药物（INH、苯妥英钠、肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺）

抗核抗体（ANA）定义——以细胞核内物质为抗原的抗体173ANA检测方法间接免疫荧光法如ANA1：80阳性(斑点型)①滴度〉1：40为阳性②核型——5种不同核型的临床意义不同印迹法Elisa法ANA检测方法间接免疫荧光法174核膜型与抗ds-DN