社会医疗保险意外伤害课件

意外伤害业务培训王继伟2019年12月12日意外伤害业务培训1主要内容*意外伤害管理简介意外伤害保障管理办法要点介绍意外伤害管理经办流程*监督管理和有关要求主要内容2意外伤害管理简介*商业保险:意外伤害定义意外伤害是指因外来的、突发的、非本意的、非疾病的事故,导致了身体伤害主要指急性外伤:例如骨折、脑外伤等社会医疗保险:广,不限于商业保险的意外伤害病种管理:常见的有骨折、脑外伤、各类跌打损伤、药物中毒、食物中毒、烧伤烫伤酸、碱、煤气等化学物质致伤等意外伤害管理简介3意外伤害保障管理办法要点介绍适用范围:社会医疗保险参保人。*管理模式:各经办机构负责辖区内意外伤害的审批管理实行多级审批制度分意外伤害联网与非联网审批两种形式意外伤害保障管理办法要点介绍4意外伤害保障管理办法要点介绍意外伤害支付范围本办法第四条规定:参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用,可纳入社会医疗保险基金支付范围:*(一)参保人在无责任人情况下发生的意外伤害*(二)经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害;意外伤害保障管理办法要点介绍5意外伤害保障管理办法要点介绍*(三)因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或冶安案件,经人民法院判决、裁定后,责任人无赔偿或有部分赔偿能力的;或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的;四)其他经人民法院判决、裁定后,责任人无赔偿或有部分赔偿能力的意外伤害保障管理办法要点介绍6意外伤害保障管理办法要点介绍意外伤害不支付的情形本办法第五条规定:参保人发生的意外伤害符合第四条规定但有下列情形之一的,其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围(一)有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等隐瞒、欺诈行为;*(二)实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的(三)除本办法第四条第(三)、(四)项规定的情形外应当由责任人负担的(四)机动车道路交通事故;*(五)应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的(六)应当由公共卫生负担的;*(七)在境外发生的医疗费用意外伤害保障管理办法要点介绍7意外伤害保障管理办法要点介绍参保人发生意外伤害的待遇标准*(一)参保人因意外伤害发生的住院医疗费用,由社会医疗保险基金按照社会医疗保险住院待遇标准支付(二)少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用,社会医疗保险统筹支付范围内超过100元以上的部分,由基本医疗保险基金按照90%的比例支付,年度最高支付2000元*享受独生子女待遇的少年儿童,基本医疗保险基金支付比例增加5个百分点意外伤害保障管理办法要点介绍8意外伤害管理经办流程两种申报程序*一、意外伤害联网申报流程*二、意外伤害非联网申报流程意外伤害管理经办流程9意外伤害管理经办流程一联网流程*联网申报流程(本市住院联网的)、网上申报入院48小时内;书面申报—填写《意外伤害情况说明表》、初审3个工作日,通过/未通过/上报材料复审(1)参保人按照要求上报材料(2)经办机构核查、审批(3)时限:10个工作日,最长不超过20个工作日。意外伤害管理经办流程一联网流程10社会医疗保险意外伤害课件11社会医疗保险意外伤害课件12社会医疗保险意外伤害课件13社会医疗保险意外伤害课件14社会医疗保险意外伤害课件15社会医疗保险意外伤害课件16社会医疗保险意外伤害课件17社会医疗保险意外伤害课件18社会医疗保险意外伤害课件19社会医疗保险意外伤害课件20社会医疗保险意外伤害课件21社会医疗保险意外伤害课件22社会医疗保险意外伤害课件23意外伤害业务培训王继伟2019年12月12日意外伤害业务培训24主要内容*意外伤害管理简介意外伤害保障管理办法要点介绍意外伤害管理经办流程*监督管理和有关要求主要内容25意外伤害管理简介*商业保险:意外伤害定义意外伤害是指因外来的、突发的、非本意的、非疾病的事故,导致了身体伤害主要指急性外伤:例如骨折、脑外伤等社会医疗保险:广,不限于商业保险的意外伤害病种管理:常见的有骨折、脑外伤、各类跌打损伤、药物中毒、食物中毒、烧伤烫伤酸、碱、煤气等化学物质致伤等意外伤害管理简介26意外伤害保障管理办法要点介绍适用范围:社会医疗保险参保人。*管理模式:各经办机构负责辖区内意外伤害的审批管理实行多级审批制度分意外伤害联网与非联网审批两种形式意外伤害保障管理办法要点介绍27意外伤害保障管理办法要点介绍意外伤害支付范围本办法第四条规定:参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用,可纳入社会医疗保险基金支付范围:*(一)参保人在无责任人情况下发生的意外伤害*(二)经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害;意外伤害保障管理办法要点介绍28意外伤害保障管理办法要点介绍*(三)因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或冶安案件,经人民法院判决、裁定后,责任人无赔偿或有部分赔偿能力的;或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的;四)其他经人民法院判决、裁定后,责任人无赔偿或有部分赔偿能力的意外伤害保障管理办法要点介绍29意外伤害保障管理办法要点介绍意外伤害不支付的情形本办法第五条规定:参保人发生的意外伤害符合第四条规定但有下列情形之一的,其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围(一)有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等隐瞒、欺诈行为;*(二)实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的(三)除本办法第四条第(三)、(四)项规定的情形外应当由责任人负担的(四)机动车道路交通事故;*(五)应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的(六)应当由公共卫生负担的;*(七)在境外发生的医疗费用意外伤害保障管理办法要点介绍30意外伤害保障管理办法要点介绍参保人发生意外伤害的待遇标准*(一)参保人因意外伤害发生的住院医疗费用,由社会医疗保险基金按照社会医疗保险住院待遇标准支付(二)少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用,社会医疗保险统筹支付范围内超过100元以上的部分,由基本医疗保险基金按照90%的比例支付,年度最高支付2000元*享受独生子女待遇的少年儿童,基本医疗保险基金支付比例增加5个百分点意外伤害保障管理办法要点介绍31意外伤害管理经办流程两种申报程序*一、意外伤害联网申报流程*二、意外伤害非联网申报流程意外伤害管理经办流程32意外伤害管理经办流程一联网流程*联网申报流程(本市住院联网的)、网上申报入院48小时内;书面申报—填写《意外伤害情况说明表》、初审3个工作日,通过/未通过/上报材料复审(1)参保人按照要求上报材料(2)经办机构核查、审批(3)时限:10个工作日,最长不超过20个工作日。意外伤害管理经办流程一联网流程33社会医疗保险意外伤害课件34社会医疗保险意外伤害课件35社会医疗保险意外伤害课件3