I规范化治疗甲亢课件

2022/12/171131I治疗甲亢是核素治疗学最古老、最成熟、应用最广泛的典范性治疗方法（无可比拟的自然靶向）。在经历了近70年逾300万例（国内约30万例）以上的治疗之后，对这种放射性核素内照射治疗方法的认识（在治疗学上的地位、适应症、治疗剂量的计算、治疗目标、治疗后甲减等）国家之间、单位之间仍有较多争论。2022/12/121131I治疗甲亢是核素治疗学最古老、最2022/12/172甲亢的诊断与鉴别诊断抗甲状腺药物的使用131I治疗Graves病

（一）131碘在治疗学上的地位（二）原理（三）适应证（四）患者准备（五）剂量计算

（六）甲状腺重量估计（七）治疗目标（八）疗效判断（九）注意事项（十）甲减2022/12/122甲亢的诊断与鉴别诊断（六）甲状腺重量估2022/12/173一.甲亢的诊断与鉴别诊断2022/12/123一.甲亢的诊断与鉴别诊断2022/12/174ImportantbasicconceptionsThyrotoxicosis（甲状腺毒症）:血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征

。根据甲状腺的功能状态，分为：甲状腺功能亢进型（Graves病，Plummer病，多结节性毒性甲状腺肿等）。非甲状腺功能亢进型（亚急性甲状腺炎，桥本甲状腺炎，外源甲状腺激素替代，异位甲状腺激素产生等）。Thyrotoxicosisoccursin2%ofwomen.AndreiIagaruandI.RossMcDougall.TreatmentofThyrotoxicosis.JNuclMed2007;48:379-3892022/12/124Importantbasiccon2022/12/175甲状腺毒症甲亢（T3/T4产生过多）甲炎（T3/T4渗透入血）外源性（医源性或误食）甲亢甲状腺功能增强，产生过多T3、T42022/12/125甲状腺毒症甲亢2022/12/176甲亢甲状腺毒症是一种疾病状态，其特征是循环甲状腺激素增加引起的高代谢而不管过量激素的来源。甲亢是甲状腺毒症的许多原因之一，特指其过量甲状腺激素是由高功能甲状腺产生。甲状腺毒症2022/12/126甲亢甲状腺毒症是一种疾病状态，其特征是2022/12/177病因自身免疫：弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病，占甲亢病例的80~85%）乔本甲状腺炎伴甲亢（？）结节性甲状腺肿伴甲亢（占甲亢病例的10~30%）自主性高功能性甲状腺腺瘤其他：碘甲亢、垂体TSH瘤、异位TSH综合征、垂体T3不敏感综合征……

甲亢病因不同，其诊断处理有所不同2022/12/127病因2022/12/178典型：甲状腺激素（T3、T4）过多症群甲状腺肿大（占90%以上）突眼（良性与侵润性，占40%）其他非典型（约占20%）：误诊率高以某一症状为突出表现，或与其他疾病并存无甲状腺肿大或肿大不明显无突眼甲亢临床表现2022/12/128典型：甲状腺激素（T3、T4）过多症群2022/12/179Hyperthyroidism（甲状腺机能亢进症）:

甲状腺腺体本身功能亢进，合成、分泌甲状腺激素增加而引起的甲状腺毒症。根据病因，甲亢分为：弥漫性毒性甲状腺肿（GD）结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）2022/12/129Hyperthyroidism（甲状腺2022/12/1710发病率、患病率

可发生于任何年龄，多见于30-50岁女性

发病率：国外的报道0.4-0.9‰/年，我国的研究为女性约为2-3‰/年。患病率：西方国家报道1.1-1.6％，我国1％（叶任高，陆再英，高等教育国家级规划教材内科学6版，2005），1.2％％（陆再英，钟南山，高等教育国家级规划教材内科学7版，2008）。2022/12/1210发病率、患病率可发生于任何年龄，2022/12/1711实验室和其它检查TSH：根据下丘脑-垂体-甲状腺轴的生理反馈机制，血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能的最敏感的指标。它的改变发生在T4、T3水平改变之前。特别是超敏TSH测定方法（第三代，免疫化学发光法）产生以后，它在诊断甲亢中的作用显得尤为突出。TT4、FT4、TT3、FT3：

TT4、FT4评价甲状腺功能的意义大于TT3、FT3，因为T4全部由甲状腺产生，直接反映甲状腺的功能。而T3仅有20%由甲状腺产生，其余80%产生于外周组织（由T4转换而来）。TT3、FT3对诊断T3型甲亢有独特作用。2022/12/1211实验室和其它检查2022/12/1712FT4、FT3：游离甲状腺激素是实现激素生物效应的主要部分。FT4仅占T4的0.025%，FT3仅占T3的0.35%，但它们与甲状腺激素的生物效应密切相关，所以是诊断甲亢的首选指标。2022/12/1212FT4、FT3：2022/12/1713RAIU：131I摄取率是诊断甲亢的传统方法，目前已经被激素测定技术所代替。131I摄取率已经不作为诊断甲亢和甲减的必备检查。主要用于：甲状腺毒症病因鉴别：甲状腺功能亢进型的甲状腺毒症131I摄取率增高；非甲状腺功能亢进型的甲状腺毒症131I摄取率增减低。2.131I治疗甲亢时放射性活度计算。2022/12/1213RAIU：131I摄取率是诊断甲亢的2022/12/1714甲状腺毒症诊断的临床思维

（1）病史和体检得出甲状腺毒症的初步印象（2）TSH、FT3、FT4证实诊断（3）甲状腺毒症病因（RAIU）（4）鉴别甲亢形式（甲状腺显像、US）

Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢plummer病Makingthediagnosisofthyrotoxicosisisstraightforward,butconfirmingthecauseasGraves’diseaseisnotquitesoeasy.2022/12/1214甲状腺毒症诊断的临床思维Making2022/12/1715甲状腺功能亢进症的诊断高代谢症状和体征。甲状腺肿/伴或不伴血管杂音。血清FT4增高、TSH减低具备上述三项诊断即可成立。2022/12/1215甲状腺功能亢进症的诊断2022/12/1716GD的诊断甲亢诊断成立。甲状腺肿大呈弥漫性。伴浸润性突眼。TRAb和TSAb阳性。其它甲状腺自身抗体阳性。胫前粘液性水肿。具备1、2项者诊断即可成立，其它4项进一步支诊断成立。2022/12/1216GD的诊断2022/12/1717

鉴别诊断

（1）桥甲炎（年发病率0.3-1.5%）典型桥甲炎桥本氏病合并甲亢（2）少见类型甲亢的识别以心律失常为主以周期性麻痹为主以腹泻为主以阵发性高血压为主2022/12/1217鉴别诊断2022/12/1718甲亢的治疗方案甲亢治疗方法主要有三种手术治疗放射性碘治疗药物治疗2022/12/1218甲亢的治疗方案甲亢治疗方法主要有三种2022/12/1719结语甲亢不是一个病，而是多种病因所至的一组临床综合症，其中以Graves病最为常见甲亢临床表现多样，分典型与非典型。非典型者易漏诊与误诊诊断：除临床表现外，主要根据FT3、FT4及TSH甲亢的治疗：药物，131I及手术仍各有优势，必须选择适合的对象药物治疗：主要是MMI及PTU，各有其特点和优势2022/12/1219结语2022/12/1720二.抗甲状腺药物的使用

(antithyroiddrugs,ATD)2022/12/1220二.抗甲状腺药物的使用2022/12/1721甲巯咪唑（分子量小）丙基硫氧嘧啶（分子量大）2022/12/1221甲巯咪唑丙基硫氧嘧啶2022/12/1722

抑制甲状腺激素合成－阻断甲状腺过氧化酶介导的甲状腺球蛋白上酪氨酸残基碘化.

免疫抑制作用

PTU阻断T4向T3转变

抗甲药物作用机理2022/12/1222抑制甲状腺激素合成－阻断甲状腺过2022/12/1723

抗甲状腺药物（Anti-thyroiddrugs,ATD）（1）硫氧嘧啶类甲基硫氧嘧啶（methylthiouracil,MTU）丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil,PTU）（2）咪唑类甲巯咪唑（methimazole,MMI,tapazole）

卡比吗唑（carbimazole,甲亢平）欧洲一些国家（如英国，应用CMZ），欧洲其它国家和亚洲以他巴唑为主，而北美以PTU为主。2022/12/1223抗甲状腺药物（Anti-thyr2022/12/1724赛治®抑制TPO活性显著优于PTUNMomotani,JNoh,etal.AntithyroiddrugtherapyforGraves'diseaseduringpregnancy.Optimalregimenforfetalthyroidstatus.NEnglJMed.1986:315:24-28对过氧化物酶的抑制(%)单一剂量赛治®

15mg，PTU300mg治疗的两组患者24小时过氧化物酶的抑制比例赛治PTU72.5%2022/12/1224赛治®抑制TPO活性显著优于PTUN2022/12/1725赛治®

：更快使T4恢复正常050100150200300血清T4水平(nmol/L)基线

4周

8周

12周

PTU赛治®

T4正常范围250350前瞻性、随机、双盲、对照研究，71名新诊断Graves病患者，随机分入赛治®

15mg组或PTU300mg组，对比两种药物恢复患者甲状腺功能的疗效MayureeHomsanit,etal.Epylthiouracilintheinductionofeuthyroidism.ClinicalEndocrinology.2001;54:385-390****p<0.05赛治®vsPTU2022/12/1225赛治®：更快使T4恢复正常05012022/12/1726赛治®

：更快使T3恢复正常024681012血清T3水平(nmol/L)基线

4周8周12周PTU赛治®

T3正常范围

MayureeHomsanit,etal.Epylthiouracilintheinductionofeuthyroidism.ClinicalEndocrinology.2001;54:385-390前瞻性、随机、双盲、对照研究，71名新诊断Graves’病患者，随机分入赛治®

15mg组或PTU300mg组，对比两种药物恢复患者甲状腺功能的疗效*p<0.05赛治®vsPTU***2022/12/1226赛治®：更快使T3恢复正常02462022/12/1727赛治®

：起效更快治疗5周时已有52%的患者甲状腺功能恢复正常，显著高于PTU5周时甲状腺功能正常的患者比例(%)PTUKOkamura,etal.ReevaluationoftheeffectsofmethylmercaptoimidazoleandpropylthiouracilinpatientswithGraves'hyperthyroidism.JClinEndocrinolMetab.1987;65(4):719-23赛治®

在Graves’病患者中对比赛治®和PTU的疗效，赛治®组66人，10mg每日3次，PTU组17人，100mg每日3次，结果显示，5周时赛治®组甲状腺功能恢复正常的患者比例显著高于PTU组2022/12/1227赛治®：起效更快治疗5周时已有522022/12/1728MMI和PTU的比较MMIPTU意义分子量小大PTU较MMI透过胎盘少，在乳汁分泌中少（哺乳、妊娠可使用）抑制T4变成T3无此作用有此作用

故PTU可用于甲亢危象、外源性及甲炎所致甲亢血中半衰期4~6h1~2h在甲状腺停留时间20h以上短MMI可每天一次性服用，PTU需分次服用抑制TPO的能力强、显效快较弱、显效慢MMI较PTU作用更强，显效更快一些副作用特点可引起淤积性黄疸可引起中毒性肝炎及脉管炎（ANCA阳性）

故PTU对肝脏损害更重，可能导致

免疫性疾病摘自：罗清礼主编《甲状腺相关眼病》人民卫生出版社第一版2005；PP26-582022/12/1228MMI和PTU的比较MMIPTU意义2022/12/1729初治期PTU或MMI每日用量为300~400mg或30~40mg。持续6~8周，每4周复查血清甲状腺激素水平一次。由于T4的血浆半衰期在1周左右，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需2周时间，所以ATD开始发挥作用在4周左右。临床症状的缓解可能滞后于激素水平的改变。2022/12/1229初治期2022/12/1730开始治疗剂量应该多少？理论上：开始剂量越大，抑制甲状腺素合成的作用也越大，反应更好证据：MMI治疗3－6周，甲状腺功能正常率

3周6周

10mg/d：68%85%40mg/d：83%92%2022/12/1230开始治疗剂量应该多少？理论上：开始剂2022/12/1731

对于轻～中度病情的大部分患者，

MMI合适的初始剂量为10-20mg/d

2022/12/1231对于轻～中度病情的大部分患者，

2022/12/1732减量期当症状显著减轻，体重增加，心率下降至80~90次/min，T4或T3接近正常时，可根据病情每2~4周递减药量一次，每次减少PTU50mg，MMI5mg。一般约需3~4月。2022/12/1232减量期2022/12/1733维持期每日用量为PTU50~100mg，MMI5~10mg，在停药前再减至PTU25~50mg，MMI2.5~5mg，为期约1~1.5年，对病情不稳定而又不愿意采用其它治疗方法的患者，维持阶段可延长至2~3年或更长。2022/12/1233维持期2022/12/1734抗甲状腺药物同时或停药后是否需要常规使用甲状腺素（T4）?早期的观点：在停用抗甲状腺药物前及后使用甲状腺素可能增加缓解率

---（Hashizume,NEnglJMed,1991)理论假设：外源性甲状腺素抑制TSH分泌，减少甲状腺抗原及抗体形成2022/12/1234抗甲状腺药物同时或停药后是否需要常规2022/12/1735大量的临床实验未能证实这个观点

RCTsMclverB,NEnglJMed1996RittmasterRS,JClinEndocrinolMetab1996PfeilschifterJ,EurJEndocrinol1997PujolP,ClinEndocrinol1998RaberW,EurJEndocrinol2000GlinoerD,EurJEndocrinol2001NedreboBG,EurJEndocrinol2002赵家军，中华内分泌代谢杂志，20032022/12/1235大量的临床实验未能证实这个观点2022/12/1736现在的观点

抗甲状腺药物前及后使用甲状腺素并不增加甲亢治疗的缓解率停药指标:甲功正常；TRAb（-）CooperDS,JClinicEndocriolMetab.2003.88(8):3474-34812022/12/1236现在的观点抗甲状腺药物前及后使2022/12/1737赞成：阻断－替代治疗方法理论依据（WeetmanAP,Thyroid1994）大剂量抗甲状腺药物具有一定的免疫抑制作用外源性甲状腺激素替代药物性甲减可能的益处（RomaldiniJH,JEndocrinolMetab1983）可能更快缓解甲亢症状不用调节药物剂量增加甲亢治疗的缓解率？（追踪时间<2年）阻断－替代治疗方法（大剂量抗甲状腺药物＋甲状腺素）2022/12/1237赞成：阻断－替代治疗方法理论依据（2022/12/1738反对：阻断－替代治疗方法阻断－替代治疗长期疗效无明显增加副作用增加依从性下降费用增加RCTJordeR,JInternMed1995WilsonR,QJM1996（1年）LucasA,JEndocrinolMetab1997（4-5年）BenkerG,ClinEndocrinol(Oxf)1998（4-5年）2022/12/1238反对：阻断－替代治疗方法阻断－替代治2022/12/1739结论现有的证据显示：阻断－替代治疗方法并不优于常规治疗方案，高剂量抗甲状腺药物可能存在潜在的有害作用CooperDS,JClinicEndocriolMetab.2003.88(8):3474-34812022/12/1239结论现有的证据显示：阻断－替代治疗2022/12/1740pretreatmentwithATD

同位素治疗后病情变化（2975例接受同位素治疗后）甲亢危象10例（0.43%）病情严重恶化26例（0.88%）缺乏前瞻性的研究证明抗甲状腺药物影响同位素治疗后的病情恶化，但治疗后显著减少T3、T4血浓度2022/12/1240pretreatmentwith2022/12/1741对于老年、甲亢合并心脏病、发热、全身症状重以及衰竭的患者，应当在131I治疗前使用ATD，以减少甲状腺激素的贮存，避免甲状腺毒症的加重。

ATD在131I治疗前应停用一段时间，并作吸碘率测定，治疗后2-3天，根据情况可重新开始使用ATD。Drugtherapywiththyroiddepressantsshouldbedonewithdosagesaslowaspossiblepriortoradioiodinetreatment.EllPJ,GambhirSS,NuclearMedicineinClinicalDiagnosisandTreatment,3rdEdition2004,ElsevierLimited.2022/12/1241对于老年、甲亢合并心脏病、发热、全身2022/12/1742

ATD的使用对131I治疗Graves病疗效的影响

许多作者报道ATD的使用可导致甲状腺组织的放射性抵抗（radioresistance），以及碘的转换加快所导致的有效半衰期缩短，从而需使用较大的治疗剂量。2022/12/1242ATD的使用对131I治2022/12/1743PTU治疗对同位素疗效的影响2022/12/1243PTU治疗对同位素疗效的影响2022/12/1744MMI治疗对同位素疗效的影响2022/12/1244MMI治疗对同位素疗效的影响2022/12/1745综合文献，我们认为，对于131I治疗前使用过ATD（特别是PTU）的Graves病患者，在接受放射性碘治疗时，应考虑下列因素：硫氧嘧啶类药物对131I疗效的影响大于咪唑类药物。

131I治疗前最好停用PTU一周或更长时间。适当增加131I的用量，以减少治疗失败率。2022/12/1245综合文献，我们认为，对于131I治疗2022/12/1746同位素治疗后是否使用

抗甲状腺药物？PTU、MMI均不影响同位素的最终疗效PTU300mg/d治疗6周后不影响同位素疗效MMI30mg/d更快使甲状腺功能正常2022/12/1246同位素治疗后是否使用

抗甲状腺药物？2022/12/1747Walter等2007年meta分析：纳入14项随机对照试验共1306名患者在131I治疗前后一周内应用抗甲状腺药物，有增加治疗失败率和降低甲减发生率的风险不同抗甲状腺药物和不论131I治疗前后给抗甲状腺药物，影响相似2022/12/1247Walter等2007年meta分析2022/12/1748糖皮质激素的使用？严重的Graves病严重的Graves眼病使用抗甲状腺药物时白细胞缺乏时使用抗甲状腺药物时血管炎目前缺乏循证医学的证据2022/12/1248糖皮质激素的使用？严重的Graves2022/12/1749小结2022/12/1249小结2022/12/1750三.131-碘治疗Graves病2022/12/1250三.131-碘治疗Graves病2022/12/1751GD的发病机制：自免疾病治疗方法：没有以病理生理为基础的治疗方法，目前所有方法均为治“标”，而不治“本”。（一）碘-131在治疗学上的地位2022/12/1251GD的发病机制：自免疾病（一）碘-12022/12/1752理想的治疗Graves病的药物应当符合：可以直接针对病因治疗—毒副作用小而且价廉的免疫调节剂。不会矫枉过正造成甲减。不会对Graves眼病（GO）造成不良影响，最好能同时阻止其发展。2022/12/1252理想的治疗Graves病的药物应当符2022/12/17531991年，Wartofsky等人以问卷的形式进行调查：美国甲状腺协会（AmericanThyroidAssociation,ATA）69%首选RIT，30.5%首选ATD（其中72%使用PTU，28%使用Tapazole）。欧洲甲状腺协会（EuropeThyroidAssociation,ETA）22%首选RIT，77%首选ATD。日本甲状腺协会（JapanThyroidAssociation,JTA）11%首选RIT，88%首选ATD。2022/12/12531991年，Wartofsky等人以2022/12/1754Graves甲亢治疗方案的选择调查

内科医生首选131I（%）ATD（%）

美国6931

欧洲4357

日本1288

中国0.698.92022/12/1254Graves甲亢治疗方案的选择调查2022/12/1755PatientChoice

（4%的Graves甲亢患者拒绝131碘治疗）患者的选择是决定甲亢治疗方法的重要因素之一。应当把与三种治疗方法相关联的潜在危险告知病员，从医学角度来说，三种治疗方法都是可以接受的，除非对某种治疗方法有禁忌症。PhysicianPreference（11%的内分泌医师拒绝131碘治疗）2022/12/1255PatientChoice（4%2022/12/17562022/12/12562022/12/1757Inpractice,accessto3specialistswouldnotbeeasy,anditishopedthat1physicianwouldpresenttheadvantagesanddisadvantagesofeachapproachandthenprovideunbiasedadviceaboutthebesttreatmentforeachpatient.AndreiIagaruandI.RossMcDougall.TreatmentofThyrotoxicosis.JNuclMed2007;48:379-3892022/12/1257Inpractice,acces2022/12/1758病人的价值（需求）病人及家人的知识背景、价值观和信仰病人的关心和期望（诊治方法、费用、效果、副作用）当地所能获得的医疗资源

影响治疗决策2022/12/1258病人的价值（需求）病人及家人的知识背2022/12/1759

（二）原理（1）碘是合成甲状腺激素的物质之一，甲状腺滤泡细胞通过钠/碘共转运子（Na+/I-symporter,NIS）摄取131I。甲亢患者甲状腺滤泡细胞的NIS过度表达，对131I的摄取明显高于正常甲状腺组织。（2）131I在甲状腺内的有效半衰期3.5~4.5d，在甲状腺内停留时间较长。131I的物理半衰期为8.04d，衰变过程中释放的射线占99%（最大能量0.61MeV，平均能量0.192MeV）。131I发射的射线在甲状腺组织中的平均射程为0.8mm，几乎全部被甲状腺组织吸收，所以对甲状腺周围正常组织的影响极小。（3）由于“交叉火力”效应，甲状腺中心部位接受的照射剂量大于腺体边缘部位，如给予适当剂量的131I，利用射线的电离辐射生物效应，对功能亢进的甲状腺组织产生抑制和破坏作用，减少甲状腺激素的合成分泌，使甲状腺功能恢复正常，从而达到治疗目的。2022/12/12592022/12/1760《内科学》第6版-2005在美国，RAI治疗是年龄>21岁GD患者的首选方法。我国和日本较为保守：中度甲亢；年龄25岁以上；经ATD治疗无效或对ATD过敏；不宜手术或不愿接受手术。（三）适应症2022/12/1260《内科学》第6版-2005（三）适2022/12/1761①成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；②ATD治疗失败或过敏；③甲亢手术后复发；④甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病；⑤甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；⑥老年甲亢；⑦甲亢并糖尿病；⑧毒性多结节性甲状腺肿；⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢。核医学内分泌（1）Graves甲亢患者*。（2）抗甲状腺药物过敏、或抗甲状腺药物疗效差、或用抗甲状腺药物治疗后多次复发、或手术后复发的青少年及儿童Graves甲亢患者。（3）Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。（4）Graves甲亢伴房颤的患者。（5）Graves甲亢合并桥本氏病，摄碘率增高*适应症≠首选2022/12/1261①成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ2022/12/1762131I治疗GD的禁忌证（1）妊娠和哺乳患者。（2）急性心肌梗塞患者。（3）严重肾功能障碍的患者。妊娠和哺乳期妇女核医学内分泌2022/12/1262131I治疗GD的禁忌证（1）妊娠和2022/12/1763SocietyofNuclearMedicineProcedureGuidelineforTherapyofThyroidDiseasewithIodine-131(SodiumIodide)—V1.0,Feb.10,2002CommonIndicationsBenigndisease1.

HyperthyroidismIodine-131maybeindicatedforthetreatmentofGraves’disease,toxicmultinodulargoiterortoxicautonomouslyfunctioningthyroidnodule.2.

Non-toxicmultinodular/diffusegoiterIodine-131therapyhasbeenusedsuccessfullytodiminishthesizeofnon-toxicmultinodular/diffusegoiters.2022/12/1263SocietyofNuclear2022/12/1764《中华医学会内分泌临床技术操作规范》131I治疗甲亢已有60多年的历史，现已是美国和西方国家治疗成人甲亢的首选疗法。我国由1958年开始用131I治疗甲亢至今已数十万例，在用131I治疗难治性重度甲亢方面积累了较丰富的经验，但欧美国家的使用频度明显高于我国和亚洲国家。2022/12/1264《中华医学会内分泌临床技术操作规范》2022/12/1765

现已明确：①此法安全简便，费用低廉，效益高，总有效率达95%，临床治愈率85%以上，复发率小于1%。第1次131I治疗后3～6个月，部分病人如病情需要可做第2次131I治疗。②没有增加病人甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。③没有影响病人的生育能力和遗传缺陷的发生率。《中华医学会内分泌临床技术操作规范》2022/12/1265现已明确：《中华医学会内分泌2022/12/1766

131I的生物学作用特点

131I主要蓄积在甲状腺内,其余多由尿排出,其他脏器的吸收剂量很小

甲功正常成人131I370MBq(10mCi)后脏器吸收剂量(rads,RAIU25%)

脏器MIRDICRPOakRidge损伤剂量和效应

(1975)(1987)(1996)(rads)

甲状腺13000.0013320.0013000.00

红骨髓2.602.603.101次<600,可再生卵巢1.401.601.80500-1000,不育睾丸0.880.991.00500-1000,不育肝脏4.801.303.903000,放射性肝炎胃壁14.0017.013.01500/10天,无损伤肾脏------2.101.302000,放射性肾炎全身7.10---------100,WBC减少

MIRD.JNuclMed,1975,16:857-860ICRPPublications53.1987,18(1-4)StabinMG.ORISEPublication,April30,19962022/12/12662022/12/1767ReadCH(DepartmentsofPediatricsandRadiology-DivisionofNuclearMedicine,UniversityofIowa).A36-YearRetrospectiveAnalysisoftheEfficacyandSafetyofRadioactiveIodineinTreatingYoungGraves’Patients.----TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism,2004,89(9):4229-423

RivkeesS

(DepartmentofPediatrics,YaleUniversity)Editorial:RadioactiveIodineUseinChildhoodGraves’Disease:TimetoWakeUpandSmelltheI-131.

----TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism2004;89(9):4227-4228WeneedtoaskourselvesagainwhetheritispropertoavoidI-131therapyinchildrenbecauseofunsubstantialconcerns.2022/12/1267ReadCH(Departmen2022/12/17681.

131I治疗在甲亢治疗学上的地位：是目前成人Graves甲亢的首选治疗方法。在没有以基础病理生理为依据的新方法出现前，它将在甲亢治疗学上保持其独特的地位。2.

近70年的经验和研究资料表明，131I治疗未发现致癌和白血病有关的危险。3.

根据国内外长期随访，生育力和后代发育不因时间延长而受影响，自然流产率未增加，胎儿畸形不超过自然发生率。Conclusions2022/12/12681.131I治疗在甲亢治疗学上的地2022/12/1769

（四）患者准备1．停服影响甲状腺摄取131I的药物和忌食含碘食物；常规体检；血、尿常规检查；ECG；必要时进行肝功检查；心率过快和精神紧张者，可给予受体阻滞剂或镇静剂。2．甲状腺激素和TSH测定；甲状腺131I摄取率测定。Pregnancytest?3．甲状腺重量计算：通过甲状腺显像和/或超声检查结合扪诊确定甲状腺重量。4．病情较重的患者，可先用抗甲状腺药物治疗，病情减轻后再进行131I治疗。5．治疗前健康教育：向患者充分介绍目前治疗甲亢的方法及其优缺点；解释患者提出的问题；详细介绍131I治疗的注意事项、疗效、可能出现的近期反应、并发症及处治措施；131碘治疗后2~3周显效，大部分患者3月~6月左右治愈；签署知情同意书。6．合并周瘫、心脏病、突眼等，应采用相应治疗措施处理。2022/12/1269（四2022/12/1770DoseStrategies（剂量方案）固定剂量(Fixed-dose):(5~15mCi)半固定剂量(Semi-fixeddose):(5mCiforsmallglands,10mCiformediumglands,15mCiforlargeglands).计算剂量(Calculated-dose)(adjusteddose,individualizeddose)（五）剂量计算（放射性活度计算）2022/12/1270DoseStrategies（剂量2022/12/1771剂量(Bq或Ci)=（Bq或Ci/g甲状腺组织甲状腺重量）/甲状腺最高(或24h)摄131-I率100此公式是假设Teff在5天左右，若Teff与此有较大差异，可将上式结果乘以5/Teff，调整131-I剂量，保证治疗效果。

2022/12/1271剂量(Bq或Ci)=2022/12/1772（Calculationofadministeredactivityaccordingtoradiationabsorbeddose）Absorbeddosecalculation:widerangeofabsorbeddosefrom60Gyto300Gy,cureraterangesfrom41%to100%.Reinhardtetal(2002)concludedthat250Gyormoremustbedeliveredtocausehypothyroidisminallpatientsat1year.2022/12/1272（Calculationofad2022/12/1773Physicalexamination(palpation).Technetium-99mscan.Iodine-124PET.Ultrasound.Leslieetal(2003)confirmsthattrainedclinicianscanusuallyestimateathyroidglandsizethatapproximatesthatdeterminedbyultrasound.

However,thereisalwayssomeimprecisionwhenglandsizeisestimatedonlybypalpation,andtheerrorsisgreaterastheglandsizeincreases.(六)判断甲状腺重量的方法2022/12/1273Physicalexaminati2022/12/1774扪诊估计甲状腺重量：看不见肿大，仔细扪诊可及，20-25g。能看见肿大，很容易扪及，30-40g。明显看见肿大，在胸锁乳突肌以内，45-50g。超过胸锁乳突肌，至少在50g以上。2022/12/1274扪诊估计甲状腺重量：2022/12/1775理想目标：保持甲功长期正常甲功恢复正常而避免甲减发生企图达到理想目标是徒劳的，131碘治疗后10年甲减的累计发生率高达50%，且与给予剂量无关。因为甲减以每年2%-4.5%的发生率递增（甲状腺组织淋巴细胞浸润和组织破坏）。(七)碘-131治疗Graves病的目标2022/12/1275理想目标：(七)碘-131治疗Gr2022/12/1776现实目标：治愈甲亢，而不是避免甲减的的发生。Thegoalshouldbecureofhyperthyroidratherthanavoidanceofhypothyroid.

2022/12/1276现实目标：2022/12/1777Thedoseof131Ishouldbesufficienttocurehyperthyroidisminareasonabletime(<6mo),andbothpatientsandphysiciansshouldrecognizeandacceptthatthyroidhormonereplacementwillberequired.AndreiIagaruandI.RossMcDougall.TreatmentofThyrotoxicosis.JNuclMed2007;48:379-3892022/12/1277Thedoseof131Is2022/12/1778从口服131I到开始出现各种甲状腺组织学变化大约需要2周的时间，这是组织对放射能发生反应所必需的潜伏期，因此131I治疗效果的出现常在2周以后。甲状腺细胞从发生不同程度的破坏性变化，以致最后被结缔组织所代替，这个过程需要2~3月以上的时间，故131I治疗的成败至少要3个月，甚至长达一年以后才能做出结论。（八）疗效判断2022/12/1278从口服131I到开始出现各种甲状腺组2022/12/1779

根据患者血清中甲状腺激素的变化及临床表现改善情况，131I治疗甲亢的疗效评价标准分为四种类型：痊愈：甲亢症状和体征完全消失，血清FT3、FT4及TSH恢复到正常水平。好转：甲亢症状减轻，体征未完全消失，血清FT3、FT4未降到正常范围或降到正常范围又上升超过正常值。无效：甲亢症状和体征无变化或反而加重，血清FT3、FT4一直高于正常水平。甲状腺机能减低（甲减）：出现甲减症状，血清FT3、FT4低于正常，TSH高于正常。2022/12/1279根据患者血清中甲状腺2022/12/1780由于治疗方法和治疗目标不一样，国内外报道131I一次治愈率约为50%~85%不等，总有效率在95%以上，复发率1%~4%。一般来说，治愈率与剂量大小成正相关。剂量小，一次治愈率低，甲减发生率也低；剂量大则反之。2022/12/1280由于治疗方法和治疗目标不一样，国内外2022/12/1781目前国外文献对治疗结果的分类：PatientswereclassifiedintothreegroupsaccordingtothyroidfunctionatoneyearafterI-131therapyas:PersistenthyperthyroidEuthyroidHypothyroid治愈率=甲功正常+甲减2022/12/1281目前国外文献对治疗结果的分类：治愈率2022/12/1782

（九）给药方法及注意事项1．给药方法：一般采用一次口服法。空腹口服131I，服131I后2h方能进食。2．治疗后注意事项（Precautionsaftertreatment）：注意休息，防止感染和避免精神刺激，不要挤压甲状腺。忌碘1个月，一周内避免与婴幼儿密切接触。需警惕的症状体征：大汗或发热，体温>38℃；恶心、呕吐、腹泻、烦躁；心率>130次/分。女性患者半年内不可怀孕，男性患者半年内应采取避孕措施。131I治疗3~6月后未痊愈或疗效差的患者根据病情需要可考虑进行再次131I治疗。Radiationexposure2022/12/1282（九）给药方法及2022/12/1783治疗反应及处理（Treatmentreactionsandmanagement）早期反应：部分病员服131I后几天内出现乏力、食欲差、恶心、皮肤瘙痒、甲状腺胀痛等反应，无须特殊处理，多数可自行消失，或可进行对症处理。个别病情严重的患者或服131I后并发感染的患者，应注意防止甲亢危象的发生，一旦出现，按内科治疗甲亢危象的方法处理。2022/12/1283治疗反应及处理（Treatment2022/12/1784（十）碘-131治疗后甲减甲减发病率：普通人群约1.0%（女性较男性多见），随年龄增加而上升1949年williamsEG等首先报道131I治疗甲亢后引起甲减。1942-1970（20篇国外文章）：131I治疗甲亢11295例，晚发甲减1346例（11.9%），平均剂量在100Ci/g左右。1971-2000（11篇国外文章）：131I治疗甲亢6634例，早发甲减573例（8.64%）。1977-2002（19篇国内文章）：131I治疗甲亢10180例，对其中8050例进行5-24年随访，早发甲减416例（5.17%），晚发甲减13.6%。2022/12/1284（十）碘-131治疗后甲减甲减发病率2022/12/1785

Graves病自发性甲减发生率可高达16%~20%，任何治疗方法都不可避免产生一定比例的甲减。现在能方便、敏感地早期诊断甲减和进行生理性替代，故131I治疗后产生一定比例的甲减不是一个严重的消极后果。

我们的目标是在保证高治愈率的同时，使早发甲减控制在一个可以接受的水平。甲减的存在并不影响131I作为成人Graves病治疗的一种安全有效的首选治疗方法。2022/12/1285Graves病自发性2022/12/1786131I治疗甲亢后的甲减是治疗的必然转归之一。不是副作用，不是并发症，更不是医疗事故。副作用：也称副反应，系指应用药物时所出现的治疗目的以外的药理作用。并发症：具有“可预见、相对可避免、不确定性”的特征。131碘治疗是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）是国内外甲状腺学界、核医学界公认的主要治疗方法之一。该方法适应证广泛、起效迅速，疗效确切，费用低廉。甲减是该治疗方法的转归之一，并非并发症、副作用等。国内外文献报告5年达到30%，10年达到40-70%。（WilliamsTextbookofEndocrinology,10thEdition）。“……专家都一致认为，甲减是131I治疗甲亢难以避免的结果，选择131I治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系”。中华医学会内分泌学会《中国甲状腺疾病诊治指南》，2007，42022/12/1286131I治疗甲亢后的甲减是治疗的必然2022/12/1787Riskv.sBenefit甲减癌症、生育、遗传Definitetherapeuticeffect,safeandconvenient,one-dosecureratehigh,relapseverylowCost/effectivenessEND2022/12/1287Riskv.sBenefit甲减2022/12/1788131I治疗格雷夫斯甲亢指南（2013版）2022/12/1288131I治疗格雷夫斯甲亢指南（2012022/12/1789131I治疗格雷夫斯甲亢指南（2013版）2022/12/1289131I治疗格雷夫斯甲亢指南（2012022/12/1790131I治疗格雷夫斯甲亢指南（2013版）2022/12/1290131I治疗格雷夫斯甲亢指南（2012022/12/1791131I治疗甲亢是核素治疗学最古老、最成熟、应用最广泛的典范性治疗方法（无可比拟的自然靶向）。在经历了近70年逾300万例（国内约30万例）以上的治疗之后，对这种放射性核素内照射治疗方法的认识（在治疗学上的地位、适应症、治疗剂量的计算、治疗目标、治疗后甲减等）国家之间、单位之间仍有较多争论。2022/12/121131I治疗甲亢是核素治疗学最古老、最2022/12/1792甲亢的诊断与鉴别诊断抗甲状腺药物的使用131I治疗Graves病

（一）131碘在治疗学上的地位（二）原理（三）适应证（四）患者准备（五）剂量计算

（六）甲状腺重量估计（七）治疗目标（八）疗效判断（九）注意事项（十）甲减2022/12/122甲亢的诊断与鉴别诊断（六）甲状腺重量估2022/12/1793一.甲亢的诊断与鉴别诊断2022/12/123一.甲亢的诊断与鉴别诊断2022/12/1794ImportantbasicconceptionsThyrotoxicosis（甲状腺毒症）:血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征

。根据甲状腺的功能状态，分为：甲状腺功能亢进型（Graves病，Plummer病，多结节性毒性甲状腺肿等）。非甲状腺功能亢进型（亚急性甲状腺炎，桥本甲状腺炎，外源甲状腺激素替代，异位甲状腺激素产生等）。Thyrotoxicosisoccursin2%ofwomen.AndreiIagaruandI.RossMcDougall.TreatmentofThyrotoxicosis.JNuclMed2007;48:379-3892022/12/124Importantbasiccon2022/12/1795甲状腺毒症甲亢（T3/T4产生过多）甲炎（T3/T4渗透入血）外源性（医源性或误食）甲亢甲状腺功能增强，产生过多T3、T42022/12/125甲状腺毒症甲亢2022/12/1796甲亢甲状腺毒症是一种疾病状态，其特征是循环甲状腺激素增加引起的高代谢而不管过量激素的来源。甲亢是甲状腺毒症的许多原因之一，特指其过量甲状腺激素是由高功能甲状腺产生。甲状腺毒症2022/12/126甲亢甲状腺毒症是一种疾病状态，其特征是2022/12/1797病因自身免疫：弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病，占甲亢病例的80~85%）乔本甲状腺炎伴甲亢（？）结节性甲状腺肿伴甲亢（占甲亢病例的10~30%）自主性高功能性甲状腺腺瘤其他：碘甲亢、垂体TSH瘤、异位TSH综合征、垂体T3不敏感综合征……

甲亢病因不同，其诊断处理有所不同2022/12/127病因2022/12/1798典型：甲状腺激素（T3、T4）过多症群甲状腺肿大（占90%以上）突眼（良性与侵润性，占40%）其他非典型（约占20%）：误诊率高以某一症状为突出表现，或与其他疾病并存无甲状腺肿大或肿大不明显无突眼甲亢临床表现2022/12/128典型：甲状腺激素（T3、T4）过多症群2022/12/1799Hyperthyroidism（甲状腺机能亢进症）:

甲状腺腺体本身功能亢进，合成、分泌甲状腺激素增加而引起的甲状腺毒症。根据病因，甲亢分为：弥漫性毒性甲状腺肿（GD）结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）2022/12/129Hyperthyroidism（甲状腺2022/12/17100发病率、患病率

可发生于任何年龄，多见于30-50岁女性

发病率：国外的报道0.4-0.9‰/年，我国的研究为女性约为2-3‰/年。患病率：西方国家报道1.1-1.6％，我国1％（叶任高，陆再英，高等教育国家级规划教材内科学6版，2005），1.2％％（陆再英，钟南山，高等教育国家级规划教材内科学7版，2008）。2022/12/1210发病率、患病率可发生于任何年龄，2022/12/17101实验室和其它检查TSH：根据下丘脑-垂体-甲状腺轴的生理反馈机制，血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能的最敏感的指标。它的改变发生在T4、T3水平改变之前。特别是超敏TSH测定方法（第三代，免疫化学发光法）产生以后，它在诊断甲亢中的作用显得尤为突出。TT4、FT4、TT3、FT3：

TT4、FT4评价甲状腺功能的意义大于TT3、FT3，因为T4全部由甲状腺产生，直接反映甲状腺的功能。而T3仅有20%由甲状腺产生，其余80%产生于外周组织（由T4转换而来）。TT3、FT3对诊断T3型甲亢有独特作用。2022/12/1211实验室和其它检查2022/12/17102FT4、FT3：游离甲状腺激素是实现激素生物效应的主要部分。FT4仅占T4的0.025%，FT3仅占T3的0.35%，但它们与甲状腺激素的生物效应密切相关，所以是诊断甲亢的首选指标。2022/12/1212FT4、FT3：2022/12/17103RAIU：131I摄取率是诊断甲亢的传统方法，目前已经被激素测定技术所代替。131I摄取率已经不作为诊断甲亢和甲减的必备检查。主要用于：甲状腺毒症病因鉴别：甲状腺功能亢进型的甲状腺毒症131I摄取率增高；非甲状腺功能亢进型的甲状腺毒症131I摄取率增减低。2.131I治疗甲亢时放射性活度计算。2022/12/1213RAIU：131I摄取率是诊断甲亢的2022/12/17104甲状腺毒症诊断的临床思维

（1）病史和体检得出甲状腺毒症的初步印象（2）TSH、FT3、FT4证实诊断（3）甲状腺毒症病因（RAIU）（4）鉴别甲亢形式（甲状腺显像、US）

Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢plummer病Makingthediagnosisofthyrotoxicosisisstraightforward,butconfirmingthecauseasGraves’diseaseisnotquitesoeasy.2022/12/1214甲状腺毒症诊断的临床思维Making2022/12/17105甲状腺功能亢进症的诊断高代谢症状和体征。甲状腺肿/伴或不伴血管杂音。血清FT4增高、TSH减低具备上述三项诊断即可成立。2022/12/1215甲状腺功能亢进症的诊断2022/12/17106GD的诊断甲亢诊断成立。甲状腺肿大呈弥漫性。伴浸润性突眼。TRAb和TSAb阳性。其它甲状腺自身抗体阳性。胫前粘液性水肿。具备1、2项者诊断即可成立，其它4项进一步支诊断成立。2022/12/1216GD的诊断2022/12/17107

鉴别诊断

（1）桥甲炎（年发病率0.3-1.5%）典型桥甲炎桥本氏病合并甲亢（2）少见类型甲亢的识别以心律失常为主以周期性麻痹为主以腹泻为主以阵发性高血压为主2022/12/1217鉴别诊断2022/12/17108甲亢的治疗方案甲亢治疗方法主要有三种手术治疗放射性碘治疗药物治疗2022/12/1218甲亢的治疗方案甲亢治疗方法主要有三种2022/12/17109结语甲亢不是一个病，而是多种病因所至的一组临床综合症，其中以Graves病最为常见甲亢临床表现多样，分典型与非典型。非典型者易漏诊与误诊诊断：除临床表现外，主要根据FT3、FT4及TSH甲亢的治疗：药物，131I及手术仍各有优势，必须选择适合的对象药物治疗：主要是MMI及PTU，各有其特点和优势2022/12/1219结语2022/12/17110二.抗甲状腺药物的使用

(antithyroiddrugs,ATD)2022/12/1220二.抗甲状腺药物的使用2022/12/17111甲巯咪唑（分子量小）丙基硫氧嘧啶（分子量大）2022/12/1221甲巯咪唑丙基硫氧嘧啶2022/12/17112

抑制甲状腺激素合成－阻断甲状腺过氧化酶介导的甲状腺球蛋白上酪氨酸残基碘化.

免疫抑制作用

PTU阻断T4向T3转变

抗甲药物作用机理2022/12/1222抑制甲状腺激素合成－阻断甲状腺过2022/12/17113

抗甲状腺药物（Anti-thyroiddrugs,ATD）（1）硫氧嘧啶类甲基硫氧嘧啶（methylthiouracil,MTU）丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil,PTU）（2）咪唑类甲巯咪唑（methimazole,MMI,tapazole）

卡比吗唑（carbimazole,甲亢平）欧洲一些国家（如英国，应用CMZ），欧洲其它国家和亚洲以他巴唑为主，而北美以PTU为主。2022/12/1223抗甲状腺药物（Anti-thyr2022/12/17114赛治®抑制TPO活性显著优于PTUNMomotani,JNoh,etal.AntithyroiddrugtherapyforGraves'diseaseduringpregnancy.Optimalregimenforfetalthyroidstatus.NEnglJMed.1986:315:24-28对过氧化物酶的抑制