保洁员医院感染知识培训-课件4

保洁员医院感染知识培训保洁员医院感染知识培训学习要点医疗废弃物的管理手卫生概述2清洁消毒环境卫生3医疗废物的管理451手卫生职业防护学习要点医疗废弃物的管理手卫生概述2清洁消毒环境卫生3医疗清洁卫生的重要性清洁卫生是控制医院感染的基础，保洁人员在日常操作过程中，不仅要清扫垃圾，擦掉尘埃，同时还必须做好消毒隔离，预防交叉感染，是提高医护质量的要求，是医院管理的需要，也是提高医院整体水平的重要环节。清洁卫生的重要性清洁卫生是控制医院感染的基础，保洁人员在日常清洁卫生的重要性有专家指出,我国医院感染的重要原因之一就是医院总体卫生管理水平差。在环境脏,乱,差的情况下,就谈不上医院感染的具体措施.如果把降低医院感染率看做一个整体工程,医院环境卫生就是基础工程之一。清洁卫生的重要性有专家指出,我国医院感染的重要原因之一就是医以下是我们在工作中要做到的：一、自身要求：1.严格遵守消毒和卫生制度。2.勤剪指甲、工作服脏污时及时更换。以下是我们在工作中要做到的：一、自身要求：以下是我们在工作中要做到的：二、清洁范围和清洁要素：以下是我们在工作中要做到的：物体表面、门把手、水池、床单元地面清洁墙壁、门窗、暖水瓶、空调表面、消毒机表面器械消毒桶、垃圾桶1.清洁范围物体表面、门把手、水池、床单元1.清洁范围保洁员医院感染知识培训-课件4我们需要明确的三个概念-——清洁、消毒、灭菌清洁：去除物体表面有机物、无机物及肉眼可见污染物的过程。是任何消毒或灭菌措施必要的第一步。消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。我们需要明确的三个概念-——清洁、消毒、灭菌清洁：去除物体表问题一：消毒和灭菌哪个要求更高呢？灭菌问题一：消毒和灭菌哪个要求更高呢？灭菌病人床头柜、床、设备带等：

1片健之素泡腾片+水1000ml（配置为有效氯500mg/L的溶液）遇血液、体液、分泌物、呕吐物、排泄物污染：

2片健之素泡腾片+水1000ml（配置为有效氯1000mg/L）病人床头柜、床、设备带等：浓度健之素片水量500mg/L2片（250mg）1升500mg/L1片（500mg）1升1000mg/L4片（250mg）1升1000mg/L2片（500mg）1升浓度健之素片水量500mg/L2片（250mg）1升500m保洁员医院感染知识培训-课件4保洁员医院感染知识培训-课件4保洁员医院感染知识培训-课件4物体表面清洁一般情况下每天用干净湿抹布擦拭两次，有污染时用500mg/L含氯消毒液浸泡后的抹布擦拭物体表面清洁一般情况下每天用干净湿抹布擦拭两次，有污染时用5地面清洁地面消毒方法：(1)、当地面无明显污染的情况下，通常采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1-2次，清除地面的污秽和部分病原微生物。(2)、当地面受到病原菌污染时，通常采用含氯消毒剂(500mg/L)拖地或喷洒消毒地面。(3)、如果地面被血液、呕吐物、排泄物等污染时，先用1000mg／L的含氯消毒液适量倒在污染的地面30分钟，再用拖把拖干净；拖把用500mg／L的含氯消毒液浸泡30分钟后，清洗干净，晾干备用地面清洁地面消毒方法：保洁员医院感染知识培训-课件4地面消毒地面消毒地面消毒地面清洁的要求：1、所有地面包括走道、病房、洗手间、医护办公室，每天用清水或清洁剂湿式擦拭；2、多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，使用消毒剂拖扫，每天至少2次；3、不同区域（污染与半污染区、清洁区）使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次；4、地面被呕吐物、分泌物或粪便污染时，应立即使用消毒剂擦拭5、每日清洁消毒应按顺序进行：从治疗室即清洁区开始，依次为办公室、值班室、病房、走廊、厕所。地面消毒地面清洁的要求：地面消毒注意事项：1、不同区域的拖把如病房、走廊、厕所不得混用，同时做好明确标识，然后定点放置；拖把分池清洗，禁止在洗漱池冲洗，拖把及水桶用后要洗干净进行消毒并悬挂，晾干备用。2、用拖把对地面进行有序地擦拭，做到每个房间擦拭后进行涮洗，并尽量做到换水，不准用一桶水多次涮洗拖把。两个小房间换一次水，一个大房间换一次水3、使用后用500-1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒。地面消毒注意事项：血液、呕吐物、体液污染的地面清洁准备工作：

1.做好个人防护：带好口罩、手套

2.配好消毒液：含氯消毒液1000mg/L（2片健之素泡腾片（500mg）+水1000ml）

3.备好物品：纸巾、毛巾、医疗垃圾袋、防滑警示牌立即处理：

1.立即用纸巾裹住血液、体液等污染物，去除污染

2.污染区域倒入适量消毒液，用浸有消毒液的毛巾覆盖，消毒作用30分钟，地上放置“小心地滑”警示牌后期处理：

1.带上手套清理污染物区域，

2.呕吐物区域局部用含消毒液毛巾擦二遍，再用清水拖一遍；

3.完成污物处理，脱下手套勿忘洗手（六部洗手法）血液、呕吐物、体液污染的地面清洁准备工作：以呕吐物为例一、准备物品1.戴口罩手套配消毒液2.准备一次性纸巾3.黄色垃圾袋4.警示牌以呕吐物为例一、准备物品1.戴口罩手套配消毒液2.准备一次性二、立刻去除污染倒消毒液湿润地面用一次性纸巾覆盖并擦拭将擦拭过的纸巾装入黄色垃圾袋并封口二、立刻去除污染倒消毒液湿润地面用一次性纸巾覆盖并擦拭将擦拭三、污染区域消毒将抹布在消毒液里浸湿覆盖在污染面30分钟将防滑标志物放在污染区域周边三、污染区域消毒将抹布在消毒液里浸湿覆盖在污染面将防滑标志物四、三十分钟后处理用消毒过的清洁抹布二次擦拭污染地面将抹布在桶里清洗后晾干备用四、三十分钟后处理用消毒过的清洁抹布二次擦拭污染地面将抹布在消毒隔离基本知识病人出院、转科或死亡后床单位必须进行终末消毒处理。终末消毒：定义：终末消毒是指传染源住院、转移、死亡而离开疫点或终止传染状态后，对疫点进行的一次彻底消毒。目的是完全消灭病人所播散的、遗留在居室和各种物体上的存活的病原体，使疫点无害化。1、普通病房消毒：整理用物，将污被服撤下送洗衣房消毒清洗----床垫、褥、枕心、棉胎用紫外线照射1小时---床单元用500mg/L有效氯溶液擦拭---病室开门窗通风---铺好备用床，准备迎接新病人。2、传染病病房消毒：将门窗紧闭，打开床旁桌，将棉被抖开挂好，床垫竖起，用0.5%过氧乙酸进行喷雾消毒----2000mg/L有效氯溶液擦拭病床、床旁桌、椅、地面------打开门窗通风换气-----按普通病房消毒步骤消毒。消毒隔离基本知识病人出院、转科或死亡后床单位必须进行终末消毒保洁员医院感染知识培训-课件4保洁员医院感染知识培训-课件4卫生工具的摆放卫生工具的摆放保洁员医院感染知识培训-课件4墙面和门窗清洁要求：

1、应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。

2、通常使用清水擦洗即可，但有血液或体液污染时，应立即使用消毒剂擦拭，墙面消毒一般为2.0米--2.5米高即可。

3、各室抹布应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置注意事项：清洁用具分区使用，标记明确：一桌一椅一抹布、使用后清洗干净并晾干，使用后用500-1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒。墙面和门窗清洁要求：床单位清洁床单位清洁医疗废物的管理医疗废物：指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。医疗废弃物若处理不当，将引起二次感染和污染环境，对人类健康产生极大威胁。因此，要求工勤人员掌握垃圾分类收集、分类储存处理的方法，严格依法处理医疗废弃物，严禁私自处理或贩卖医疗废物。医疗废物的管理医疗废物：指医疗卫生机构在医疗、预防、医疗废物管理生活废物——黑色袋医疗垃圾——有警示标识的黄色专用包装袋要求——垃圾袋坚韧耐用，不漏水；并建立严格的污物入袋制度．医疗废物管理损伤性废物√感染性废物√化学性废物药物性废物病理性废物√医疗废物分类

损伤性废物√医疗废物分类

医疗废物分类、收集医疗废物分类、收集保洁员医院感染知识培训-课件4医疗废弃物的处理将医疗废物按标识分别放入医疗垃圾箱内，收集玻璃类的容器应套双层黄塑料袋（规范要求放入大利器盒中，我院暂未执行）；针头、刀片等放入利器盒内，盒盖在初次使用前需盖好，在使用过程中不得打开。医疗废弃物的处理将医疗废物按标识分别放入医疗垃圾箱内，收集玻保洁员医院感染知识培训-课件4错误操作示范图例生活垃圾里混入医疗废物错误的封口和标识错误操作示范图例生活垃圾里混入医疗废物错误的封口和标识医疗废物的运送盛装医疗废物时，不得超过包装物或者容器的3/4，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。包装物或者容器的外表面被感染性废物污染（比如血液）时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。医疗废物运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物放入专门的运送桶加盖后送至暂时贮存地点。每天运送结束，应当对运送医疗废物的专用桶进行清洁、消毒（用500mg/L含氯消毒液擦拭）。医疗废物的运送盛装医疗废物时，不得超过包装物或者容器的3/4医疗废物的运送注意：1.医疗垃圾必须保证密闭运送，用专用的污物电梯2、运送人员需进行适当防护：运送医疗废物人员在运送时，应做好个人防护，穿长袖工作衣、裤，橡胶靴、戴口罩、帽子、双层塑料手套，必要时穿隔离衣或防护服。3、运送过程中，运送车辆需防渗漏，同时应防止包装物或容器破损和医疗废物流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。医疗废物的运送注意：医疗废物的运送4.运送医疗废物人员每天按规定的时间、路线运送至暂存地。运送时间应避开人流高峰；离开每个病区时应及时脱去手套，污染的手套不得接触公共设施如电梯按钮等医疗废物的运送4.运送医疗废物人员每天按规定的时间、路线运送√√医疗机构分类收集运送贮存站医疗机构科室院内交接回收银川市医疗废物管理处置中心院内外交接回收回收人员医疗废物的运送医疗机构分类收集运送贮存站医疗机构科室院内交接回收银川市医疗医疗废物的登记医疗废物的登记医疗废物的交接和暂存交接：医疗废物产生地医务人员和运送人员应共同清点废物种类、数量，由运送人员统一记录，记录内容包括：日期、部门及医疗废物类别、数量，填好三联单，交接人员分别签名，由院感科、科室及医疗废物管理人员各保留一份，保存三年。暂存：暂存地必须与生活垃圾存放地、医疗区、食品区和人员活动密集区分开；防雨淋、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂；医疗废弃物处置公司每2天回收医疗废物1次，并填写医疗废物转移联单，医疗废物在暂存地放置不能超过2天；工作结束后消毒暂存地。医疗废物的交接和暂存交接：医疗废物产生地医务人员和运送人员应保洁员医院感染知识培训-课件4医疗废物的管理三不准三禁止

三不准：不准混合放置医疗废物不准取出已放入容器中的医疗废物不准运出未达包装要求的医疗废物

三禁止：禁止买卖医疗废物禁止在非存放地点倾倒医疗废物禁止将医疗废物混入生活垃圾医疗废物的管理三不准三禁止要不要洗手???一双手套从上班到下班？！要不要洗手???脱掉手套后应立即洗手！！脱掉手套后应立即洗手！！手卫生的方法：洗手：(1)湿手：用水打湿双手；(2)涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤；(3)揉搓：认真揉搓双手,步骤包括：手卫生的方法：六步洗手法六步洗手法职业防护在清洁时应做好必要的个人防护：穿工作衣裤、工作靴、戴圆帽、一次性手套，必要时戴口罩。在每个不同的工作区域工作时应洗手、更换手套；接触清洁后的门把手等物品需脱去手套；离开病区前应脱去手套，认真洗手，以防污染公共区域。职业防护在清洁时应做好必要的个人防护：防护技术包括手卫生、口罩、手套、防护服等的使用防护技术包括手卫生、口罩、手套、防护服等的使用发生职业暴露后的处理措施1、皮肤若意外接触到血液或体液，应立即以肥皂和清水冲洗;若是患者的血液或体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗干净。2、如有伤口，应当在伤口近端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗;禁止进行伤口的局部挤压。3、刺伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液如75%酒精或0.5%的碘伏进行消毒，并包扎伤口;被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。4、可疑暴露于HBV感染的血液、体液时，注射乙肝高价免役球蛋白和乙肝疫苗。发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4-6小时内实施，最迟不得超过24小时;即使超过24小时，也应当实施预防性用药。发生职业暴露后的处理措施1、皮肤若意外接触到血液或体液，应立伤口近端挤压伤口伤口近端挤压伤口流动水冲洗碘伏消毒流动水冲洗碘伏消毒送给大家一句话：我们赞美医生，是因为医生可以给我们带来健康；我们尊敬老师是因为老师可以给予我们知识；我们歌颂父母，是因为父母给了我们伟大的爱；我们讴歌清洁工人，是因为你们为我们创造了一个清新的世界。送给大家一句话：我们赞美医生，是因为医生可以给我们带来健康；保洁员医院感染知识培训-课件4护理记录书写要求

护理记录书写要求

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）

4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

五、护理记录的陈述要以存在问题(现存现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.2019-2-1310Am

患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华2-1511AM患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖4次口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测血糖值7.8mmol/L。刘华2-2110AM术前记录患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（—），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-221pm术后记录患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第1页例：

一般患者护理记录姓名王娜性别女年龄

40科别外科床号

15病案号

286322019-2-1310Am患者主诉因胃疼[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10AM由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之间，遵医嘱继续给予0.9%盐水500ml胰岛素36u静脉慢滴维持。[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切除术，于12N手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入4L／分钟。接心电监护示波窦率，体温36.2℃、脉搏88次／分钟、呼吸20次／分钟、血压130／80mmHg、血氧饱合度97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅65滴／分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4小时测量血糖一次观察血糖变化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切练习题1.护理记录书写的原则2.病历书写的基本规范3.护理记录的分类及基本要求练习题1.护理记录书写的原则保洁员医院感染知识培训-课件4保洁员医院感染知识培训保洁员医院感染知识培训学习要点医疗废弃物的管理手卫生概述2清洁消毒环境卫生3医疗废物的管理451手卫生职业防护学习要点医疗废弃物的管理手卫生概述2清洁消毒环境卫生3医疗清洁卫生的重要性清洁卫生是控制医院感染的基础，保洁人员在日常操作过程中，不仅要清扫垃圾，擦掉尘埃，同时还必须做好消毒隔离，预防交叉感染，是提高医护质量的要求，是医院管理的需要，也是提高医院整体水平的重要环节。清洁卫生的重要性清洁卫生是控制医院感染的基础，保洁人员在日常清洁卫生的重要性有专家指出,我国医院感染的重要原因之一就是医院总体卫生管理水平差。在环境脏,乱,差的情况下,就谈不上医院感染的具体措施.如果把降低医院感染率看做一个整体工程,医院环境卫生就是基础工程之一。清洁卫生的重要性有专家指出,我国医院感染的重要原因之一就是医以下是我们在工作中要做到的：一、自身要求：1.严格遵守消毒和卫生制度。2.勤剪指甲、工作服脏污时及时更换。以下是我们在工作中要做到的：一、自身要求：以下是我们在工作中要做到的：二、清洁范围和清洁要素：以下是我们在工作中要做到的：物体表面、门把手、水池、床单元地面清洁墙壁、门窗、暖水瓶、空调表面、消毒机表面器械消毒桶、垃圾桶1.清洁范围物体表面、门把手、水池、床单元1.清洁范围保洁员医院感染知识培训-课件4我们需要明确的三个概念-——清洁、消毒、灭菌清洁：去除物体表面有机物、无机物及肉眼可见污染物的过程。是任何消毒或灭菌措施必要的第一步。消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。我们需要明确的三个概念-——清洁、消毒、灭菌清洁：去除物体表问题一：消毒和灭菌哪个要求更高呢？灭菌问题一：消毒和灭菌哪个要求更高呢？灭菌病人床头柜、床、设备带等：

1片健之素泡腾片+水1000ml（配置为有效氯500mg/L的溶液）遇血液、体液、分泌物、呕吐物、排泄物污染：

2片健之素泡腾片+水1000ml（配置为有效氯1000mg/L）病人床头柜、床、设备带等：浓度健之素片水量500mg/L2片（250mg）1升500mg/L1片（500mg）1升1000mg/L4片（250mg）1升1000mg/L2片（500mg）1升浓度健之素片水量500mg/L2片（250mg）1升500m保洁员医院感染知识培训-课件4保洁员医院感染知识培训-课件4保洁员医院感染知识培训-课件4物体表面清洁一般情况下每天用干净湿抹布擦拭两次，有污染时用500mg/L含氯消毒液浸泡后的抹布擦拭物体表面清洁一般情况下每天用干净湿抹布擦拭两次，有污染时用5地面清洁地面消毒方法：(1)、当地面无明显污染的情况下，通常采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1-2次，清除地面的污秽和部分病原微生物。(2)、当地面受到病原菌污染时，通常采用含氯消毒剂(500mg/L)拖地或喷洒消毒地面。(3)、如果地面被血液、呕吐物、排泄物等污染时，先用1000mg／L的含氯消毒液适量倒在污染的地面30分钟，再用拖把拖干净；拖把用500mg／L的含氯消毒液浸泡30分钟后，清洗干净，晾干备用地面清洁地面消毒方法：保洁员医院感染知识培训-课件4地面消毒地面消毒地面消毒地面清洁的要求：1、所有地面包括走道、病房、洗手间、医护办公室，每天用清水或清洁剂湿式擦拭；2、多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，使用消毒剂拖扫，每天至少2次；3、不同区域（污染与半污染区、清洁区）使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次；4、地面被呕吐物、分泌物或粪便污染时，应立即使用消毒剂擦拭5、每日清洁消毒应按顺序进行：从治疗室即清洁区开始，依次为办公室、值班室、病房、走廊、厕所。地面消毒地面清洁的要求：地面消毒注意事项：1、不同区域的拖把如病房、走廊、厕所不得混用，同时做好明确标识，然后定点放置；拖把分池清洗，禁止在洗漱池冲洗，拖把及水桶用后要洗干净进行消毒并悬挂，晾干备用。2、用拖把对地面进行有序地擦拭，做到每个房间擦拭后进行涮洗，并尽量做到换水，不准用一桶水多次涮洗拖把。两个小房间换一次水，一个大房间换一次水3、使用后用500-1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒。地面消毒注意事项：血液、呕吐物、体液污染的地面清洁准备工作：

1.做好个人防护：带好口罩、手套

2.配好消毒液：含氯消毒液1000mg/L（2片健之素泡腾片（500mg）+水1000ml）

3.备好物品：纸巾、毛巾、医疗垃圾袋、防滑警示牌立即处理：

1.立即用纸巾裹住血液、体液等污染物，去除污染

2.污染区域倒入适量消毒液，用浸有消毒液的毛巾覆盖，消毒作用30分钟，地上放置“小心地滑”警示牌后期处理：

1.带上手套清理污染物区域，

2.呕吐物区域局部用含消毒液毛巾擦二遍，再用清水拖一遍；

3.完成污物处理，脱下手套勿忘洗手（六部洗手法）血液、呕吐物、体液污染的地面清洁准备工作：以呕吐物为例一、准备物品1.戴口罩手套配消毒液2.准备一次性纸巾3.黄色垃圾袋4.警示牌以呕吐物为例一、准备物品1.戴口罩手套配消毒液2.准备一次性二、立刻去除污染倒消毒液湿润地面用一次性纸巾覆盖并擦拭将擦拭过的纸巾装入黄色垃圾袋并封口二、立刻去除污染倒消毒液湿润地面用一次性纸巾覆盖并擦拭将擦拭三、污染区域消毒将抹布在消毒液里浸湿覆盖在污染面30分钟将防滑标志物放在污染区域周边三、污染区域消毒将抹布在消毒液里浸湿覆盖在污染面将防滑标志物四、三十分钟后处理用消毒过的清洁抹布二次擦拭污染地面将抹布在桶里清洗后晾干备用四、三十分钟后处理用消毒过的清洁抹布二次擦拭污染地面将抹布在消毒隔离基本知识病人出院、转科或死亡后床单位必须进行终末消毒处理。终末消毒：定义：终末消毒是指传染源住院、转移、死亡而离开疫点或终止传染状态后，对疫点进行的一次彻底消毒。目的是完全消灭病人所播散的、遗留在居室和各种物体上的存活的病原体，使疫点无害化。1、普通病房消毒：整理用物，将污被服撤下送洗衣房消毒清洗----床垫、褥、枕心、棉胎用紫外线照射1小时---床单元用500mg/L有效氯溶液擦拭---病室开门窗通风---铺好备用床，准备迎接新病人。2、传染病病房消毒：将门窗紧闭，打开床旁桌，将棉被抖开挂好，床垫竖起，用0.5%过氧乙酸进行喷雾消毒----2000mg/L有效氯溶液擦拭病床、床旁桌、椅、地面------打开门窗通风换气-----按普通病房消毒步骤消毒。消毒隔离基本知识病人出院、转科或死亡后床单位必须进行终末消毒保洁员医院感染知识培训-课件4保洁员医院感染知识培训-课件4卫生工具的摆放卫生工具的摆放保洁员医院感染知识培训-课件4墙面和门窗清洁要求：

1、应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。

2、通常使用清水擦洗即可，但有血液或体液污染时，应立即使用消毒剂擦拭，墙面消毒一般为2.0米--2.5米高即可。

3、各室抹布应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置注意事项：清洁用具分区使用，标记明确：一桌一椅一抹布、使用后清洗干净并晾干，使用后用500-1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒。墙面和门窗清洁要求：床单位清洁床单位清洁医疗废物的管理医疗废物：指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。医疗废弃物若处理不当，将引起二次感染和污染环境，对人类健康产生极大威胁。因此，要求工勤人员掌握垃圾分类收集、分类储存处理的方法，严格依法处理医疗废弃物，严禁私自处理或贩卖医疗废物。医疗废物的管理医疗废物：指医疗卫生机构在医疗、预防、医疗废物管理生活废物——黑色袋医疗垃圾——有警示标识的黄色专用包装袋要求——垃圾袋坚韧耐用，不漏水；并建立严格的污物入袋制度．医疗废物管理损伤性废物√感染性废物√化学性废物药物性废物病理性废物√医疗废物分类

损伤性废物√医疗废物分类

医疗废物分类、收集医疗废物分类、收集保洁员医院感染知识培训-课件4医疗废弃物的处理将医疗废物按标识分别放入医疗垃圾箱内，收集玻璃类的容器应套双层黄塑料袋（规范要求放入大利器盒中，我院暂未执行）；针头、刀片等放入利器盒内，盒盖在初次使用前需盖好，在使用过程中不得打开。医疗废弃物的处理将医疗废物按标识分别放入医疗垃圾箱内，收集玻保洁员医院感染知识培训-课件4错误操作示范图例生活垃圾里混入医疗废物错误的封口和标识错误操作示范图例生活垃圾里混入医疗废物错误的封口和标识医疗废物的运送盛装医疗废物时，不得超过包装物或者容器的3/4，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。包装物或者容器的外表面被感染性废物污染（比如血液）时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。医疗废物运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物放入专门的运送桶加盖后送至暂时贮存地点。每天运送结束，应当对运送医疗废物的专用桶进行清洁、消毒（用500mg/L含氯消毒液擦拭）。医疗废物的运送盛装医疗废物时，不得超过包装物或者容器的3/4医疗废物的运送注意：1.医疗垃圾必须保证密闭运送，用专用的污物电梯2、运送人员需进行适当防护：运送医疗废物人员在运送时，应做好个人防护，穿长袖工作衣、裤，橡胶靴、戴口罩、帽子、双层塑料手套，必要时穿隔离衣或防护服。3、运送过程中，运送车辆需防渗漏，同时应防止包装物或容器破损和医疗废物流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。医疗废物的运送注意：医疗废物的运送4.运送医疗废物人员每天按规定的时间、路线运送至暂存地。运送时间应避开人流高峰；离开每个病区时应及时脱去手套，污染的手套不得接触公共设施如电梯按钮等医疗废物的运送4.运送医疗废物人员每天按规定的时间、路线运送√√医疗机构分类收集运送贮存站医疗机构科室院内交接回收银川市医疗废物管理处置中心院内外交接回收回收人员医疗废物的运送医疗机构分类收集运送贮存站医疗机构科室院内交接回收银川市医疗医疗废物的登记医疗废物的登记医疗废物的交接和暂存交接：医疗废物产生地医务人员和运送人员应共同清点废物种类、数量，由运送人员统一记录，记录内容包括：日期、部门及医疗废物类别、数量，填好三联单，交接人员分别签名，由院感科、科室及医疗废物管理人员各保留一份，保存三年。暂存：暂存地必须与生活垃圾存放地、医疗区、食品区和人员活动密集区分开；防雨淋、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂；医疗废弃物处置公司每2天回收医疗废物1次，并填写医疗废物转移联单，医疗废物在暂存地放置不能超过2天；工作结束后消毒暂存地。医疗废物的交接和暂存交接：医疗废物产生地医务人员和运送人员应保洁员医院感染知识培训-课件4医疗废物的管理三不准三禁止

三不准：不准混合放置医疗废物不准取出已放入容器中的医疗废物不准运出未达包装要求的医疗废物

三禁止：禁止买卖医疗废物禁止在非存放地点倾倒医疗废物禁止将医疗废物混入生活垃圾医疗废物的管理三不准三禁止要不要洗手???一双手套从上班到下班？！要不要洗手???脱掉手套后应立即洗手！！脱掉手套后应立即洗手！！手卫生的方法：洗手：(1)湿手：用水打湿双手；(2)涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤；(3)揉搓：认真揉搓双手,步骤包括：手卫生的方法：六步洗手法六步洗手法职业防护在清洁时应做好必要的个人防护：穿工作衣裤、工作靴、戴圆帽、一次性手套，必要时戴口罩。在每个不同的工作区域工作时应洗手、更换手套；接触清洁后的门把手等物品需脱去手套；离开病区前应脱去手套，认真洗手，以防污染公共区域。职业防护在清洁时应做好必要的个人防护：防护技术包括手卫生、口罩、手套、防护服等的使用防护技术包括手卫生、口罩、手套、防护服等的使用发生职业暴露后的处理措施1、皮肤若意外接触到血液或体液，应立即以肥皂和清水冲洗;若是患者的血液或体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗干净。2、如有伤口，应当在伤口近端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗;禁止进行伤口的局部挤压。3、刺伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液如75%酒精或0.5%的碘伏进行消毒，并包扎伤口;被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。4、可疑暴露于HBV感染的血液、体液时，注射乙肝高价免役球蛋白和乙肝疫苗。发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4-6小时内实施，最迟不得超过24小时;即使超过24小时，也应当实施预防性用药。发生职业暴露后的处理措施1、皮肤若意外接触到血液或体液，应立伤口近端挤压伤口伤口近端挤压伤口流动水冲洗碘伏消毒流动水冲洗碘伏消毒送给大家一句话：我们赞美医生，是因为医生可以给我们带来健康；我们尊敬老师是因为老师可以给予我们知识；我们歌颂父母，是因为父母给了我们伟大的爱；我们讴歌清洁工人，是因为你们为我们创造了一个清新的世界。送给大家一句话：我们赞美医生，是因为医生可以给我们带来健康；保洁员医院感染知识培训-课件4护理记录书写要求

护理记录书写要求

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）

4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也◆条例规定“在特殊情况下