再灌注流程课件

急性心肌梗死的再灌注治疗宁德市医院心内科占德进2017年3月2日急性心肌梗死的再灌注治疗宁德市医院心内科1ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死2再灌注流程3传统及基层治疗主要方法传统及基层4血液凝固

¤实质就是血浆中可溶性的纤维蛋白原变成不溶性纤维蛋白

¤由内源性和外源性凝血途径所生成的FⅩa，在Ca离子存在情况下可与FⅤa在磷脂膜表面形成FⅩa－FⅤa－Ca－磷脂复合物，即凝血酶原复合物

血液凝固¤实质就是血浆中可溶性的纤维蛋白原变成不溶性纤维蛋5凝血过程凝血酶原复合物↓凝血酶原→→→→凝血酶↓纤维蛋白原→→→纤维蛋白凝血过程凝血酶原复合物6纤溶过程

激活物（溶栓剂）↓纤溶酶原→→→→→→纤溶酶↓

纤维蛋白（纤维蛋白原）→→降解产物纤溶过程7急性冠状动脉综合症（ACS）发病机制

斑块破裂＋血栓形成ST段抬高者：基础病变常较轻，血栓持续闭塞，“红血栓”ST段压低者：基础病变常较重，血栓断续闭塞，“白血栓”急性冠状动脉综合症（ACS）发病机制斑块破裂＋8斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定斑块外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore9斑块破裂→冠脉闭塞冠脉内易损斑块破裂→暴露内皮下胶原→

vWF诱导血小板粘附、激活、聚集→形成血小板血栓（白血栓）；以聚集血小板的磷脂为基础，激活凝血瀑布→凝血酶原生成凝血酶→催化纤维蛋白原为纤维蛋白，“网络”红细胞形成红血栓→冠脉急性闭塞。斑块破裂→冠脉闭塞冠脉内易损斑块破裂→暴露内皮下胶原→v10急性心肌梗塞大量血栓急性心肌梗塞大量血栓11急性心肌梗塞大量血栓急性心肌梗塞大量血栓12血栓血栓13溶栓剂分类¤按对纤溶酶激活方式分为：直接：t-PA(阿替普酶)及其衍生物,UK(尿激酶),scu-PA,APSAC间接：SK(链激酶),SAK(葡激酶)¤按对纤维蛋白的选择性分为：选择性：t-PA,scu-PA,SAK非选择性：SK，UK,APSAC溶栓剂分类¤按对纤溶酶激活方式分为：14溶栓剂分代￡第一代：尿激酶UK，链激酶SK￡第二代：组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)，阿替普酶(rt-PA)、阿尼链酶（APSAC）和尿激酶原（Pro-UK）￡第三代：瑞替普酶(r-PA)、替奈普酶(TNK-tPA)、葡激酶(Sak)、拉诺替普酶(n-PA)和去氨普酶(bat-PA)溶栓剂分代￡第一代：尿激酶UK，链激酶SK15不同溶栓药物特征比较不同溶栓药物特征比较16哪些病人适合溶栓？AMI患者来院早(发病<=3小时)不能行PCI(如导管室被占用等)PCI耽误时间(如门~囊时间大于90分钟)而溶栓时间相对较快(门囊-门针时间>60分钟)医院不具备急诊PCI条件。哪些病人适合溶栓？AMI患者来院早(发病<=3小时)17溶栓适应证①发病12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高肢导≥0.1mv、胸导≥0.2mv

，或病史提示AMI伴新发左束支传导阻滞，年龄<75岁；②发病已12～24h，仍有进行性缺血性胸痛，ST段广泛抬高者；③ST段显著抬高患者，年龄虽>75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。溶栓适应证①发病12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高肢18溶栓禁忌证（第8版教科书）①既往有出血性卒中，6个月内有缺血性卒中或脑血管事件；②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形；③近期（2-4周）有活动性内脏出血；④怀疑主动脉夹层⑤目前正使用治疗量抗凝药或已知出血倾向；⑥近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、长时间心肺复苏；⑦血压>180/110mmHg⑧近期（<3周）外科大手术；⑨近期（<2周）曾有不能压迫部位大血管穿刺。溶栓禁忌证（第8版教科书）①既往有出血性卒中，6个月内有缺血19溶栓治疗绝对禁忌症（指南）

既往脑出血史或不明原因卒中；已知脑血管结构异常；颅内恶性肿瘤；3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中）；可疑主动脉夹层；活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；2个月内颅内或脊柱外科手术；严重未控制高血压（180/110mmHg，对紧急治疗无反应）溶栓治疗绝对禁忌症（指南）既往脑出血史或不明原因卒中；20溶栓治疗相对禁忌症（指南）

年龄>75岁；3个月前缺血性卒中；创伤（3周内）或>10分钟的心肺复苏；3周内接受大手术；4周内有内脏出血；近期（2周内）不能压迫部位大血管穿刺；妊娠；其他颅内病变；活动性消化性溃疡；正在使用抗凝药物。溶栓治疗相对禁忌症（指南）年龄>75岁；21溶栓禁忌症①②③④神经系统病变外伤、手术史（包括大动脉穿刺）出血倾向、活动性出血缺血性卒中出血性卒中占位、血管畸形夹层、高血压溶栓禁忌症神经系统病变外伤、手术史（包括大动脉穿刺）出血倾向22常用药物及用法①尿激酶：静脉给药，150～200万U，30min滴注完②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注15mg，继而50mg30min滴完，再35mg1h滴完常用药物及用法①尿激酶：静脉给药，150～200万U，30m23溶栓过程中注意事项

争分夺秒，越早越好迅速询问病史，有无禁忌症查相关化验，凝血系统、血型等溶栓过程中密切观察症状和体征变化查心肌酶变化（动态）定期复查肌钙蛋白心电图变化（入院，溶栓前，溶栓后0.5h-1h-2h）溶栓过程中注意事项争分夺秒，越早越好24冠状动脉再通指标

胸痛2h内基本缓解

2h内（60-90min）抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位

血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内（肌钙蛋白峰值提前至发病12h）2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流冠状动脉再通指标胸痛2h内基本缓解25溶栓后处理无论临床判断是否再通，均应早期（3-24h）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机有待进一步研究；无PCI条件医院，溶栓后应转运至有PCI条件的医院（ⅠA）。溶栓后处理无论临床判断是否再通，均应早期（3-24h）进行旨26再灌注心律失常室早，尤其是频发、成对、多源性、R-ON-T→β受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因；加速性室性自主心律：观察，必要时阿托品或利多卡因；室速：血流动力学不稳定→电转复；血流动力学稳定→胺碘酮、利多卡因；再灌注心律失常室早，尤其是频发、成对、多源性、R-ON-T27再灌注心律失常缓慢型心律失常:

→观察（很多为一过性或自限性）；

→阿托品；

→纠正低血压（多巴胺）；

→临时起搏器；

再灌注心律失常缓慢型心律失常:28常用药物：胺碘酮：150-300mg静推后1mg/kg.h(300mg+GS44ml，10ml/h泵入)，6h后改为5ml/h；利多卡因：1mg/kg静推，1-4mh/min维持；阿托品β受体阻滞剂多巴胺常用药物：胺碘酮：150-300mg静推后1mg/kg.h29溶栓治疗并发症①溶栓的最大副作用(危险)是出血，尤其是颅内出血（0.9-1.0%），但更大的危险是溶栓失败(约35%-55%)易出血影响因素：年龄、剂型、女性、消瘦及高血压、既往脑血管病史②过敏反应：主要见于SK溶栓患者，表现寒战、发热、哮喘、皮疹、低血压、休克等③低血压：可以是再灌注表现或是过敏反应所致。溶栓治疗并发症①溶栓的最大副作用(危险)是出血，尤其是颅内出30溶栓治疗的局限性尽管溶栓治疗已有较大进展，但充分而满意的再灌注率，即使用最好的药物，90分钟内TIMI3级血流者不超过60％，而颅内出血发生率在1％左右，严重出血并发症在5％左右。溶栓治疗的局限性尽管溶栓治疗已有较大进展，但充分而满意31再灌注流程32直接PCI适应症①发病12h内，有持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞；②发病超过12h，仍有进行性缺血证据或仍有胸痛和ECG变化。直接PCI适应症①发病12h内，有持续新发的ST段抬高或新发33直接PCI适应症※如果在首次医疗接触后120min内实施，与溶栓比较，优先实施PCI；※严重心源性休克、严重心衰患者，建议直接PCI而非溶栓，除非预计PCI延迟时间长且发病就诊早；※直接PCI优先考虑支架植入；※症状超过24h，没有缺血表现患者，不建议PCI；※与裸支架相比，优先选择药物洗脱支架，除非有双抗禁忌。直接PCI适应症※如果在首次医疗接触后120min内实施，与34PCI指征补救性PCI：溶栓失败后及早施行；溶栓再通后造影及PCI：3-24h实行；转运PCI：转运时间小于120min施行；如果转运时间大于120min，于30内溶栓；也可请有资质的医生的有PCI设备的医院行直接PCI（小于120min）。PCI指征补救性PCI：溶栓失败后及早施行；35病例一造影病例一造影36再灌注流程37再灌注流程38再灌注流程39病例2病例240再灌注流程41再灌注流程42再灌注流程43再灌注流程44再灌注流程45再灌注流程46病例3病例347再灌注流程48再灌注流程49再灌注流程50ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死51再灌注流程52再灌注流程53不溶栓！非ST段抬高型ACS不溶栓！不溶栓！不溶栓！不溶栓！非ST段抬高型ACS不溶栓！不溶栓！不溶栓！54三：CABG三：CABG55再灌注流程56

评分SYNTAX 评分SYNTAX57再灌注流程58SYNTAX评分SYNTAX评分59参考资料：内科学（第8版）急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2015）中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2012）非ST段抬高型ACS诊断和治疗指南（ESC，2015）阜外心血管内科手册（第6版）如何选择溶栓药物和用药方案？-青岛大学医学院附属医院，周长勇急性心肌梗死溶栓药物疗效的循证医学评价-蚌埠市第三人民医院

姚光辉参考资料：内科学（第8版）60再灌注流程61急性心肌梗死的再灌注治疗宁德市医院心内科占德进2017年3月2日急性心肌梗死的再灌注治疗宁德市医院心内科62ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死63再灌注流程64传统及基层治疗主要方法传统及基层65血液凝固

¤实质就是血浆中可溶性的纤维蛋白原变成不溶性纤维蛋白

¤由内源性和外源性凝血途径所生成的FⅩa，在Ca离子存在情况下可与FⅤa在磷脂膜表面形成FⅩa－FⅤa－Ca－磷脂复合物，即凝血酶原复合物

血液凝固¤实质就是血浆中可溶性的纤维蛋白原变成不溶性纤维蛋66凝血过程凝血酶原复合物↓凝血酶原→→→→凝血酶↓纤维蛋白原→→→纤维蛋白凝血过程凝血酶原复合物67纤溶过程

激活物（溶栓剂）↓纤溶酶原→→→→→→纤溶酶↓

纤维蛋白（纤维蛋白原）→→降解产物纤溶过程68急性冠状动脉综合症（ACS）发病机制

斑块破裂＋血栓形成ST段抬高者：基础病变常较轻，血栓持续闭塞，“红血栓”ST段压低者：基础病变常较重，血栓断续闭塞，“白血栓”急性冠状动脉综合症（ACS）发病机制斑块破裂＋69斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定斑块外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore70斑块破裂→冠脉闭塞冠脉内易损斑块破裂→暴露内皮下胶原→

vWF诱导血小板粘附、激活、聚集→形成血小板血栓（白血栓）；以聚集血小板的磷脂为基础，激活凝血瀑布→凝血酶原生成凝血酶→催化纤维蛋白原为纤维蛋白，“网络”红细胞形成红血栓→冠脉急性闭塞。斑块破裂→冠脉闭塞冠脉内易损斑块破裂→暴露内皮下胶原→v71急性心肌梗塞大量血栓急性心肌梗塞大量血栓72急性心肌梗塞大量血栓急性心肌梗塞大量血栓73血栓血栓74溶栓剂分类¤按对纤溶酶激活方式分为：直接：t-PA(阿替普酶)及其衍生物,UK(尿激酶),scu-PA,APSAC间接：SK(链激酶),SAK(葡激酶)¤按对纤维蛋白的选择性分为：选择性：t-PA,scu-PA,SAK非选择性：SK，UK,APSAC溶栓剂分类¤按对纤溶酶激活方式分为：75溶栓剂分代￡第一代：尿激酶UK，链激酶SK￡第二代：组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)，阿替普酶(rt-PA)、阿尼链酶（APSAC）和尿激酶原（Pro-UK）￡第三代：瑞替普酶(r-PA)、替奈普酶(TNK-tPA)、葡激酶(Sak)、拉诺替普酶(n-PA)和去氨普酶(bat-PA)溶栓剂分代￡第一代：尿激酶UK，链激酶SK76不同溶栓药物特征比较不同溶栓药物特征比较77哪些病人适合溶栓？AMI患者来院早(发病<=3小时)不能行PCI(如导管室被占用等)PCI耽误时间(如门~囊时间大于90分钟)而溶栓时间相对较快(门囊-门针时间>60分钟)医院不具备急诊PCI条件。哪些病人适合溶栓？AMI患者来院早(发病<=3小时)78溶栓适应证①发病12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高肢导≥0.1mv、胸导≥0.2mv

，或病史提示AMI伴新发左束支传导阻滞，年龄<75岁；②发病已12～24h，仍有进行性缺血性胸痛，ST段广泛抬高者；③ST段显著抬高患者，年龄虽>75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。溶栓适应证①发病12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高肢79溶栓禁忌证（第8版教科书）①既往有出血性卒中，6个月内有缺血性卒中或脑血管事件；②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形；③近期（2-4周）有活动性内脏出血；④怀疑主动脉夹层⑤目前正使用治疗量抗凝药或已知出血倾向；⑥近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、长时间心肺复苏；⑦血压>180/110mmHg⑧近期（<3周）外科大手术；⑨近期（<2周）曾有不能压迫部位大血管穿刺。溶栓禁忌证（第8版教科书）①既往有出血性卒中，6个月内有缺血80溶栓治疗绝对禁忌症（指南）

既往脑出血史或不明原因卒中；已知脑血管结构异常；颅内恶性肿瘤；3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中）；可疑主动脉夹层；活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；2个月内颅内或脊柱外科手术；严重未控制高血压（180/110mmHg，对紧急治疗无反应）溶栓治疗绝对禁忌症（指南）既往脑出血史或不明原因卒中；81溶栓治疗相对禁忌症（指南）

年龄>75岁；3个月前缺血性卒中；创伤（3周内）或>10分钟的心肺复苏；3周内接受大手术；4周内有内脏出血；近期（2周内）不能压迫部位大血管穿刺；妊娠；其他颅内病变；活动性消化性溃疡；正在使用抗凝药物。溶栓治疗相对禁忌症（指南）年龄>75岁；82溶栓禁忌症①②③④神经系统病变外伤、手术史（包括大动脉穿刺）出血倾向、活动性出血缺血性卒中出血性卒中占位、血管畸形夹层、高血压溶栓禁忌症神经系统病变外伤、手术史（包括大动脉穿刺）出血倾向83常用药物及用法①尿激酶：静脉给药，150～200万U，30min滴注完②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注15mg，继而50mg30min滴完，再35mg1h滴完常用药物及用法①尿激酶：静脉给药，150～200万U，30m84溶栓过程中注意事项

争分夺秒，越早越好迅速询问病史，有无禁忌症查相关化验，凝血系统、血型等溶栓过程中密切观察症状和体征变化查心肌酶变化（动态）定期复查肌钙蛋白心电图变化（入院，溶栓前，溶栓后0.5h-1h-2h）溶栓过程中注意事项争分夺秒，越早越好85冠状动脉再通指标

胸痛2h内基本缓解

2h内（60-90min）抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位

血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内（肌钙蛋白峰值提前至发病12h）2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流冠状动脉再通指标胸痛2h内基本缓解86溶栓后处理无论临床判断是否再通，均应早期（3-24h）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机有待进一步研究；无PCI条件医院，溶栓后应转运至有PCI条件的医院（ⅠA）。溶栓后处理无论临床判断是否再通，均应早期（3-24h）进行旨87再灌注心律失常室早，尤其是频发、成对、多源性、R-ON-T→β受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因；加速性室性自主心律：观察，必要时阿托品或利多卡因；室速：血流动力学不稳定→电转复；血流动力学稳定→胺碘酮、利多卡因；再灌注心律失常室早，尤其是频发、成对、多源性、R-ON-T88再灌注心律失常缓慢型心律失常:

→观察（很多为一过性或自限性）；

→阿托品；

→纠正低血压（多巴胺）；

→临时起搏器；

再灌注心律失常缓慢型心律失常:89常用药物：胺碘酮：150-300mg静推后1mg/kg.h(300mg+GS44ml，10ml/h泵入)，6h后改为5ml/h；利多卡因：1mg/kg静推，1-4mh/min维持；阿托品β受体阻滞剂多巴胺常用药物：胺碘酮：150-300mg静推后1mg/kg.h90溶栓治疗并发症①溶栓的最大副作用(危险)是出血，尤其是颅内出血（0.9-1.0%），但更大的危险是溶栓失败(约35%-55%)易出血影响因素：年龄、剂型、女性、消瘦及高血压、既往脑血管病史②过敏反应：主要见于SK溶栓患者，表现寒战、发热、哮喘、皮疹、低血压、休克等③低血压：可以是再灌注表现或是过敏反应所致。溶栓治疗并发症①溶栓的最大副作用(危险)是出血，尤其是颅内出91溶栓治疗的局限性尽管溶栓治疗已有较大进展，但充分而满意的再灌注率，即使用最好的药物，90分钟内TIMI3级血流者不超过60％，而颅内出血发生率在1％左右，严重出血并发症在5％左右。溶栓治疗的局限性尽管溶栓治疗已有较大进展，但充分而满意92再灌注流程93直接PCI适应症①发病12h内，有持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞；②发病超过12h，仍有进行性缺血证据或仍有胸痛和ECG变化。直接PCI适应症①发病12h内，有持续新发