心内窄QRS心动过速鉴别诊断课件

窄QRS心动过速鉴别诊断

窄QRS心动过速鉴别诊断

1概述窄QRS波心动过速是指QRS波时限≤120ms，频率≥100bpm的心动过速

95％为室上速，起源于束支分叉以上5％室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms分叉概述窄QRS波心动过速分叉2心内窄QRS心动过速鉴别诊断3常见窄ORS心动过速窦性心动过速（ST）房性心动过速（AT）房扑（AF）房颤（Af）房室结折返性心动过速（AVNRT）房室折返性心动过速（AVRT）持续性交界区折返性心动过速（PJRT）常见窄ORS心动过速窦性心动过速（ST）4概述窄QRS波心动过速分类

根据房室结参与的程度：房室结依赖性：AVNRT、AVRT、PJRT非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT

根据心电图RP关系

短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F）长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF

概述窄QRS波心动过速分类5窦性心动过速窦性心动过速6窦性心动过速窦性心律：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置；P-R间期固定于0.12～0.20s；频率一般100-150次/分，一般不超过200次/分。逐渐开始和终止。迷走神经刺激可使其逐渐减慢。窦性心动过速窦性心律：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导7心内窄QRS心动过速鉴别诊断8窦性心动过速窦性心动过速9窦性心动过速窦性心动过速10房性心动过速房性心动过速11房性心动过速自律性房性心动过速折返性房性心动过速紊乱性房性心动过速房性心动过速自律性房性心动过速12自律性房性心动过速心率通常是150-200次/分。P’波形态与窦性不同。常出现二度房室传导阻滞，呈现2:1房室传导，但心动过速不受影响。P’波之间存在等电位线。发作及终止时心率逐渐改变。刺激迷走神经不能终止心动过速发作。自律性房性心动过速心率通常是150-200次/分。13自律性房性心动过速自律性房性心动过速14折返性房速P’波与窦性形态不同PR间期通常延长。常见房室传导阻滞，呈2:1下传。突发突停。刺激迷走神经通常不能终止心动过速。折返性房速P’波与窦性形态不同15折返性房速折返性房速16折返性房速折返性房速17紊乱性房性心动过速P’波形态和PR间期不同。心房率100-130次/分。心室率不规则。紊乱性房性心动过速P’波形态和PR间期不同。18紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速19

房性心动过速定位房性心动过速定位20

心房扑动心房扑动21心房扑动

P波消失，代之以大小、形态、间距规则的扑动波（F波）F波频率250-350次/分QRS波群形态多正常R-R间期是否规则，取决于传导比例心房扑动P波消失，代之以大小、形态、间距规则22房扑房扑23房扑房扑24心房颤动心房颤动25心房颤动

P波消失，代之以大小、形态、间距不规则的颤动波（f波）f波频率350-600次/分R-R间期绝对不规则心房颤动P波消失，代之以大小、形态、间距不规则26房颤房颤27房颤房颤28房颤房颤29房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速30房室结折返性心动过速1.最常见的室上性心动过速2.房室结内折返3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路房室结折返性心动过速31折返的三要素：存在传导速度和不应期不同的两条路径其中一条出现单向阻滞激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传折返的三要素：32心房房室结希氏束窦律房早房早诱发AVNRT心房房室结希氏束窦律房早房早诱发AVNRT33一、慢-快型AVNRT折返环路特点：慢径前传快径逆传心房心室一、慢-快型AVNRT折返环路特点：心房心室34一、慢-快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP间期<70ms,表现（1）P波很窄40-50ms（2）假S（II、III、aVF）假q（II、III、aVF）假r（V1）

一、慢-快型AVNRT35假性r波假性r波36心内窄QRS心动过速鉴别诊断37心内窄QRS心动过速鉴别诊断38快慢型房室结折返性心动过速的特点二、快慢型AVNRT

少见，占AVNRT的4％，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路——快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速快慢型房室结折返性心动过速的特点二、快慢型AVNRT39二、快-慢型房室结折返性心动过速心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP>PR3.II、III、aVF导联P波倒置二、快-慢型房室结折返性心动过速40三、慢-慢型房室结折返性心动过速1.罕见2.下壁导联P波倒置3.P波几乎位于RR间期1/2

三、慢-慢型房室结折返性心动过速41房室折返性心动过速房室折返性心动过速42预激综合征在房室之间存在不同的旁路1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%预激综合征在房室之间存在不同的旁路431.顺向型房室折返性心动过速：（1）窄QRS（2）RP≥70ms（3）P波形态与旁路位置相关1.顺向型房室折返性心动过速：44心内窄QRS心动过速鉴别诊断45AVRT和AVNRT的鉴别*RP间期<70ms:房室结折返性心动过速（AVNRT）*RP间期>70ms:房室折返性心动过速（AVRT）AVRT和AVNRT的鉴别*RP间期<70ms:房室结折46房室折返性心动过速发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频电信号左侧旁路：逆传激动首先激动左房，逆行P波在I、avL导联倒置，V1导联直立

（或表现高尖T波）。右侧旁路：逆传激动首先激动右房，逆行P波在I、avL导联直立，V1导联倒置。AVRT和AVNRT的鉴别房室折返性心动过速AVRT和AVNRT的鉴别47房室结折返性心动过速发生与维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。体表心电图（1）常无法看到逆行P波（2）在II、III、avF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波AVRT和AVNRT的鉴别房室结折返性心动过速AVRT和AVNRT的鉴别48心内窄QRS心动过速鉴别诊断49

50IIIIIIIIIIIIII51持续性交界区折返性心动过速持续性交界区折返性心动过速52慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区折返性心动过速（PJRT），可能是最常见的长RP室上速。(1)容易诱发较快窦律，较晚的房早(2)反复发作慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路引起的长RP间期室53较快的窦性心律诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速较快的窦性心律诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速54较晚的房早诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速较晚的房早诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速55(3)靶点处旁路的逆传时间常常>100ms(4)旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁慢旁路逆传房室折返性心动过速(3)靶点处旁路的逆传时间常常>100ms慢旁路逆传房室折56一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT慢旁57心电图的鉴别诊断思路心电图的鉴别诊断思路58根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件根据P波的位置鉴别59

对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。

1.P波位于QRS波之间.

RP<PRAVRTAVNRT(SF)AT(伴AVB)

RP>PRATPJRTAVNRT(F-S)STAF根据P波的位置短RP长RP伴I°房速对比窦律与心动过速时12导联心电图大多60前50%主要为3种心动过速

房室折返性心动过速房室结折返性心动过速房性心动过速伴传导阻滞

根据P波的位置前50%主要为3种心动过速根据P波的位置61后50%（长RP）心动过速5种

窦性心动过速房性心动过速2:1心房扑动快慢型房室结折返性心动过速慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT）根据P波的位置后50%（长RP）心动过速5种根据P波的位置62根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件根据P波的位置鉴别63P:QRS=1

所有心动过速都有可能P:QRS<1

VT

、AVNRTP:QRS>1

AT、AVNRT根据P－QRS数量的关系P:QRS=1根据P－QRS数量的关系64心内窄QRS心动过速鉴别诊断65

661.P波形态：

心率快时P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经或用药有助于使P波显露。

ⅡⅢaVF导联

直立：右房上部房速、窦速、窦房折返性心动过速

倒置：低位房速、快慢型房室结折返性心动过速后间隔旁道根据P－QRS数量的关系1.P波形态：根据P－QRS数量的关系67根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件根据P波的位置鉴别681.易被室早或心室刺激终止和诱发：AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激终止和诱发AT、AVNRT、AF、AVRT根据发作和终止形式1.易被室早或心室刺激终止和诱发：根据发作和终止形式69根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件根据P波的位置鉴别70有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化房速、不良窦速等其他－动态心电图有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。其他－动态心电图71其他－食道调搏1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起始与终止的部位2.可行终止、诱发、拖带、重整3.观察在药物作用下上述变化的关系其他－食道调搏1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察72典型房室结双径路诊断标准程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60msS1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长>60msS1R跳跃延长>60ms；同一起搏周期中有两种S1R1，无QRS波脱落，两种S1R1之差>60ms。其他－食道调搏典型房室结双径路诊断标准其他－食道调搏73其他－食道调搏其他－食道调搏74隐匿性旁道其他－食道调搏隐匿性旁道其他－食道调搏75心内电位图：观察窦律或心动过速时激动顺序心房、心室刺激:分级递增,程序刺激特殊心脏刺激方法:拖带RS2刺激药物：ATP、心律平迷走神经刺激:刺激咽部压迫眼球屏气心内电生理检查心内电位图：心内电生理检查76窄QRS波心动过速的特点心电图特征AVNRTAVRTATAVB（自发或诱发）2:1传导可见终止心动过速可见QRS波电交替罕见常见（特别是快频率）罕见P波位置下壁导联总是负向根据旁路心房插入部位根据心房起源点P波宽度窄根据旁路心房插入部位根据心房起源点差异性传导少见常见少见窄QRS波心动过速的特点心电图特征AVNRTAVRTATAV77窄QRS波心动过速诊断步骤步骤表现诊断存在二度房室阻滞心房率>250bpm心房率<250bpm房扑房速QRS波交替无有不确定AVRTP波位置PR>RPP波与R波相融PR<RPAVRTAVNRTAT、PJRT额面P波电轴向上低位房速、间隔旁路横面P波电轴右向左左向右右房房速、右侧旁路AVRT左房房速、左侧旁路AVRT窄QRS波心动过速诊断步骤步骤表现诊断存在二度房室阻滞心房率78小结窄QRS波心动过速的鉴别

（1）P波位置（2）P－QRS关系（3）发作与终止形式（4）心内电生理检查小结窄QRS波心动过速的鉴别79谢谢！谢谢！80窄QRS心动过速鉴别诊断

窄QRS心动过速鉴别诊断

81概述窄QRS波心动过速是指QRS波时限≤120ms，频率≥100bpm的心动过速

95％为室上速，起源于束支分叉以上5％室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms分叉概述窄QRS波心动过速分叉82心内窄QRS心动过速鉴别诊断83常见窄ORS心动过速窦性心动过速（ST）房性心动过速（AT）房扑（AF）房颤（Af）房室结折返性心动过速（AVNRT）房室折返性心动过速（AVRT）持续性交界区折返性心动过速（PJRT）常见窄ORS心动过速窦性心动过速（ST）84概述窄QRS波心动过速分类

根据房室结参与的程度：房室结依赖性：AVNRT、AVRT、PJRT非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT

根据心电图RP关系

短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F）长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF

概述窄QRS波心动过速分类85窦性心动过速窦性心动过速86窦性心动过速窦性心律：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置；P-R间期固定于0.12～0.20s；频率一般100-150次/分，一般不超过200次/分。逐渐开始和终止。迷走神经刺激可使其逐渐减慢。窦性心动过速窦性心律：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导87心内窄QRS心动过速鉴别诊断88窦性心动过速窦性心动过速89窦性心动过速窦性心动过速90房性心动过速房性心动过速91房性心动过速自律性房性心动过速折返性房性心动过速紊乱性房性心动过速房性心动过速自律性房性心动过速92自律性房性心动过速心率通常是150-200次/分。P’波形态与窦性不同。常出现二度房室传导阻滞，呈现2:1房室传导，但心动过速不受影响。P’波之间存在等电位线。发作及终止时心率逐渐改变。刺激迷走神经不能终止心动过速发作。自律性房性心动过速心率通常是150-200次/分。93自律性房性心动过速自律性房性心动过速94折返性房速P’波与窦性形态不同PR间期通常延长。常见房室传导阻滞，呈2:1下传。突发突停。刺激迷走神经通常不能终止心动过速。折返性房速P’波与窦性形态不同95折返性房速折返性房速96折返性房速折返性房速97紊乱性房性心动过速P’波形态和PR间期不同。心房率100-130次/分。心室率不规则。紊乱性房性心动过速P’波形态和PR间期不同。98紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速99

房性心动过速定位房性心动过速定位100

心房扑动心房扑动101心房扑动

P波消失，代之以大小、形态、间距规则的扑动波（F波）F波频率250-350次/分QRS波群形态多正常R-R间期是否规则，取决于传导比例心房扑动P波消失，代之以大小、形态、间距规则102房扑房扑103房扑房扑104心房颤动心房颤动105心房颤动

P波消失，代之以大小、形态、间距不规则的颤动波（f波）f波频率350-600次/分R-R间期绝对不规则心房颤动P波消失，代之以大小、形态、间距不规则106房颤房颤107房颤房颤108房颤房颤109房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速110房室结折返性心动过速1.最常见的室上性心动过速2.房室结内折返3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路房室结折返性心动过速111折返的三要素：存在传导速度和不应期不同的两条路径其中一条出现单向阻滞激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传折返的三要素：112心房房室结希氏束窦律房早房早诱发AVNRT心房房室结希氏束窦律房早房早诱发AVNRT113一、慢-快型AVNRT折返环路特点：慢径前传快径逆传心房心室一、慢-快型AVNRT折返环路特点：心房心室114一、慢-快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP间期<70ms,表现（1）P波很窄40-50ms（2）假S（II、III、aVF）假q（II、III、aVF）假r（V1）

一、慢-快型AVNRT115假性r波假性r波116心内窄QRS心动过速鉴别诊断117心内窄QRS心动过速鉴别诊断118快慢型房室结折返性心动过速的特点二、快慢型AVNRT

少见，占AVNRT的4％，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路——快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速快慢型房室结折返性心动过速的特点二、快慢型AVNRT119二、快-慢型房室结折返性心动过速心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP>PR3.II、III、aVF导联P波倒置二、快-慢型房室结折返性心动过速120三、慢-慢型房室结折返性心动过速1.罕见2.下壁导联P波倒置3.P波几乎位于RR间期1/2

三、慢-慢型房室结折返性心动过速121房室折返性心动过速房室折返性心动过速122预激综合征在房室之间存在不同的旁路1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%预激综合征在房室之间存在不同的旁路1231.顺向型房室折返性心动过速：（1）窄QRS（2）RP≥70ms（3）P波形态与旁路位置相关1.顺向型房室折返性心动过速：124心内窄QRS心动过速鉴别诊断125AVRT和AVNRT的鉴别*RP间期<70ms:房室结折返性心动过速（AVNRT）*RP间期>70ms:房室折返性心动过速（AVRT）AVRT和AVNRT的鉴别*RP间期<70ms:房室结折126房室折返性心动过速发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频电信号左侧旁路：逆传激动首先激动左房，逆行P波在I、avL导联倒置，V1导联直立

（或表现高尖T波）。右侧旁路：逆传激动首先激动右房，逆行P波在I、avL导联直立，V1导联倒置。AVRT和AVNRT的鉴别房室折返性心动过速AVRT和AVNRT的鉴别127房室结折返性心动过速发生与维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。体表心电图（1）常无法看到逆行P波（2）在II、III、avF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波AVRT和AVNRT的鉴别房室结折返性心动过速AVRT和AVNRT的鉴别128心内窄QRS心动过速鉴别诊断129

130IIIIIIIIIIIIII131持续性交界区折返性心动过速持续性交界区折返性心动过速132慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区折返性心动过速（PJRT），可能是最常见的长RP室上速。(1)容易诱发较快窦律，较晚的房早(2)反复发作慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路引起的长RP间期室133较快的窦性心律诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速较快的窦性心律诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速134较晚的房早诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速较晚的房早诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速135(3)靶点处旁路的逆传时间常常>100ms(4)旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁慢旁路逆传房室折返性心动过速(3)靶点处旁路的逆传时间常常>100ms慢旁路逆传房室折136一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT慢旁137心电图的鉴别诊断思路心电图的鉴别诊断思路138根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件根据P波的位置鉴别139

对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。

1.P波位于QRS波之间.

RP<PRAVRTAVNRT(SF)AT(伴AVB)

RP>PRATPJRTAVNRT(F-S)STAF根据P波的位置短RP长RP伴I°房速对比窦律与心动过速时12导联心电图大多140前50%主要为3种心动过速

房室折返性心动过速房室结折返性心动过速房性心动过速伴传导阻滞

根据P波的位置前50%主要为3种心动过速根据P波的位置141后50%（长RP）心动过速5种

窦性心动过速房性心动过速2:1心房扑动快慢型房室结折返性心动过速慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT）根据P波的位置后50%（长RP）心动过速5种根据P波的位置142根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件根据P波的位置鉴别143P:QRS=1

所有心动过速都有可能P:QRS<1

VT

、AVNRTP:QRS>1

AT、AVNRT根据P－QRS数量的关系P:QRS=1根据P－QRS数量的关系144心内窄QRS心动过速鉴别诊断145

1461.P波形态：

心率快时P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经或用药有助于使P波显露。

ⅡⅢaVF导联

直立：右房上部房速、窦速、窦房折返性心动过速

倒置：低位房速、快慢型房室结折返性心动过速后间隔旁道根据P－QRS数量的关系1.P波形态：根据P－QRS数量的关系147根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件根据P波的位置鉴别1481.易被室早或心室刺激终止和诱发：AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激终止和诱发AT、AVNRT、AF、AVRT根据发作和终止形式