野战外科基本技能课件

野战外科基本操作技能

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野战外科基本操作技能

1学习内容训练科目一：外科换药和伤口拆线外科换药的目的伤口拆线的原则及各手术部位的拆线时间训练科目二：清创术清创术的目的清创术的原则及时机2学习内容训练科目一：外科换药和伤口拆线训练科目二：清创术2学习内容训练科目三：组织切开、分离手术切口的选择组织分离的基本操作训练科目四：外科止血常见的外科止血方法3学习内容训练科目三：组织切开、分离训练科目四：外科止血3学习内容训练科目五：缝合和打结常见的外科缝合方式打结方法4学习内容训练科目五：缝合和打结4课程目标通过对“单元一：外科换药和伤口拆线”的学习，您应该能够：了解外科换药的目的和伤口拆线的原则掌握各手术部位皮肤拆线的时间5课程目标通过对“单元一：外科换药和伤口拆线”的学习，5换药和拆线外科换药的目的观察伤口愈合情况，以便酌情给予相应的治疗和处理清洁伤口，去除异物、渗液或脓液，减少细菌的繁殖和分泌物对局部组织的刺激伤口局部外用药物，促使炎症局限，或加速伤口肉芽生长及上皮组织扩展，促进伤口尽早愈合包扎固定患部，使局部得到充分休息，减少病人痛苦保持局部温度适宜，促进局邵血液循环，改善局部环境，为伤口愈合创造有利条件。

各手术部位皮肤的拆线时间头面颈4－5天下腹部、会阴部6－7天胸部、上腹部、背部、臀部7－9天四肢10－12天（近关节处可适当延长）减张缝合后14天拆线6换药和拆线6外科换药法

换药术又称为更换辅料，其目的是为创面提供一个相对无菌的环境，促进伤口愈合

包括：伤口的观察消毒清除坏死组织及异物通畅引流防止伤口受损和外来感染促进组织生长7外科换药法 换药术又称为更换辅料，其目的是为创面提供一个相

换药指征需要观察伤口情况无菌伤口3-5天一次感染伤口1天一次或多次新鲜肉芽创面1~2天一次敷料浸湿或有出血倾向敷料松脱或被污染伤口内引流物需拔除愈合伤口拆线换药法8 换药指征换药法8

基本技术树立无菌观念原敷料的拆除换药物品的传递方法创面及周围皮肤的消毒方法敷料覆盖、包扎及胶布固定污物的处理换药法9 基本技术换药法9准备工作换药室环境良好穿工作服，洗手、带口罩帽子备物无菌治疗碗2个（分别盛放棉球及无菌敷料）无菌镊子2把，剪刀1把弯盘1个（盛放污物）无菌酒精棉球、盐水棉球、纱布、干棉球、引流条，胶布。向患者告知换药操作，取卧位或坐位，利于暴露伤口，注意保暖换药法10准备工作换药室环境良好换药法101、拆除原敷料外层敷料：用手拆除（勿用镊子）内层（中层）敷料：镊子拆除底层（最里层）敷料：纱布与伤口多有粘连，用盐水棉球浸湿后再揭去，以免损伤肉芽或引起出血敷料拆除方向与切口纵轴一致，污物弃置弯盘2、两把镊子的分工一把镊子接触伤口一把镊子接触无菌物品（棉球、敷料）换药法操作步骤111、拆除原敷料换药法操作步骤113、消毒及清洁伤口3.1酒精棉球清洁伤口周围皮肤无菌伤口由内向外消毒、范围15cm，或达到伤口周围5cm外。棉球一面用过后可翻转用另一面，然后弃去污染伤口或开放伤口由外向内消毒、范围15cm，酒精不能进入伤口内3.2盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物换药法操作步骤123、消毒及清洁伤口换药法操作步骤123、消毒及清洁伤口3.3特殊伤口的清洁分泌物多且创面深，可用NS冲洗坏死组织多，可用双氧水或碘伏等冲洗高出皮肤或失活的肉芽组织，可用剪刀修整或碘酒烧灼组织或肉芽水肿明显，可用高渗盐水湿敷开放创面及肉芽可先用凡士林纱布覆盖料保护换药法操作步骤133、消毒及清洁伤口换药法操作步骤134、覆盖敷料选择合适大小的敷料伤口覆盖单层纱布至少6-8层敷料应完全覆盖切口，且距离切口至少2-3cm底层敷料干洁切口可直接覆盖纱布（光面向下）中层敷料、外层敷料视切口分泌情况选择纱布或棉垫覆盖（光面向上）粘贴胶布：顺皮肤纹理或与肢体纵轴垂直包扎：注意松紧要适度换药法操作步骤144、覆盖敷料换药法操作步骤14无菌手术切口，已到拆线时间，局部及全身无异常表现，切口愈合良好者面颈部4-5天下腹及会阴6-7天胸部、上腹部、背部、臀部7-9天四肢10-12天减张缝合14天切口红、肿、热、痛或明显感染者，需要提前拆线拆线指征拆线法15无菌手术切口，已到拆线时间，局部及全身无异常表现，切口愈合良穿工作服、洗手、带口罩帽子按换药术拆除原敷料并消毒切口拆线

用镊子（接触伤口的镊子）提起缝线的线头，使埋于皮肤内的缝线部分露出少许，用线剪将露出部分剪断，顺原缝合方向拉出缝线拆完全部缝线后用碘伏或酒精再消毒一次覆盖敷料并胶布固定拆线法操作步骤16穿工作服、洗手、带口罩帽子拆线法操作步骤16操作步骤拆线法17操作步骤拆线法17缝线拉出方向错误方向拆线法18缝线拉出方向错误方向拆线法18清创术清创术定义：通过外科技术将已被污染(contamination)的开放性伤口变为清洁的伤口，为伤口的早期愈合(healing)创造条件概念1开放性损伤：指机体遭受到外力作用，局部皮肤或黏膜破损，深部组织与外界相通的机械性损伤。（如：皮肤擦伤，切割伤，撕裂伤，咬伤等等。）19清创术清创术定义：通过外科技术将已被污染(contamina清创术开放性伤口一般分为清洁、污染和感染3类。创口由内向外分为三区一区为中心部位，直接污染区，大量细菌带入，伴各种异物存留二区为挫伤坏死缺血区，极易成为细菌生长繁殖基地三区为最外层的组织震荡区，局部抵抗力差，易使感染扩散20清创术开放性伤口一般分为清洁、污染和感染3类。20清创术概念2引起创面感染的因素：创口污染的程度创口组织血液循环情况患者本身抵抗力抗菌素的早期使用创口的引流21清创术概念221清创术清创术的目的:

旨在细菌感染形成前充分清除坏死或失活组织及血块、异物等有害物质，控制伤口出血，尽可能的将已被污染的伤口变为清洁伤口，争取为伤口早期愈合创造良好的环境。22清创术清创术的目的:22一定义与概念早期清创的意义：在细菌繁殖及侵袭人体之前清除其存在的场所时限各种类型开放性的新鲜伤伤后6-8小时内污染较轻者12小时内头面部24-48小时内23一定义与概念早期清创的意义：在细菌繁殖及侵袭人体之前清除

在气候炎热、伤员体质差和伤口污染严重的情况下，伤后3～4小时也可能发生感染。当气候寒冷、伤员体质好和伤口污染较轻时，感染发生时间可推迟12小时以上。如果给予抗生素，甚至可延迟至伤后24小时以上。24在气候炎热、伤员体质差和伤口污染严重的情况下，伤后3～4二主要原则1全面了解局部与全身伤情

充分的检查：避免漏诊、先重后轻

2时限：根据具体情况一般在受伤后6~10小时内尽早进行、已经感染的伤口不宜再行清创术4一般要尽量清除坏死及污染组织，同时特殊功能部位与重要组织要尽量保留。4应用抗生素和TAT。25二主要原则1全面了解局部与全身伤情25三、基本步骤1皮肤与创口的清洗与灭菌2清创3修复26三、基本步骤1皮肤与创口的清洗与灭菌26创口缝合创口清理主刀创周清洁主刀创周清洗主刀创口清洗主刀创口检查助手消毒铺巾主刀、助手泡手、穿衣、戴手套27创口缝合创口清理主刀创周清洁主刀创周清洗主刀创口清洗主刀创口创周清洁先无菌纱布覆盖伤口剃去创周毛发去除创周污垢：汽油或乙醚擦除28创周清洁先无菌纱布覆盖伤口剃去创周毛发去除创周污垢：汽油或乙手术者洗手、泡手、戴无菌手套一般反复3次，注意勿使冲洗肥皂水流入伤口肥皂水和无菌毛刷刷洗创口周围皮肤，继以无菌盐水冲洗(flushing)无菌纱布覆盖伤口创周清洗29手术者洗手、泡手、戴无菌手套一般反复3次，注意勿使冲洗肥皂水术者不摘下手套，去除覆盖伤口的纱布无菌生理盐水冲洗伤口，并以嵌子夹持小纱布轻轻擦拭伤口内的组织用3%的双氧水冲洗伤口，待创面呈现泡沫后再用生理盐水冲洗创口清洗洗必泰、生理盐水30术者不摘下手套，去除覆盖伤口的纱布无菌生理盐水冲洗伤口，并以

利用机械冲击力和双氧水形成的气泡以清除伤口内的血块、组织碎片、异物和细菌等。冲洗伤口时，以灌洗用吊桶高度1米较为理想，压力过大易使细菌扩散，过小则冲洗不干净。脉冲震荡式冲洗可以使细菌或异物借弹跳作用而与组织脱离，故冲洗较彻底。

31利用机械冲击力和双氧水形成的气泡以清除伤口内的血块、组织创口检查擦干创口及创周检查有无血肿、异物创口深度有无合并神经、血管、肌腱、骨骼损伤遇有大的出血点予以止血，大量出血止血带无菌纱布覆盖伤口32创口检查擦干创口及创周检查有无血肿、异物创口深度有无合并神经助手消毒铺巾助手洗手、泡手后戴无菌手套以0.75%碘酊消毒皮肤铺巾注意勿使消毒液流入伤口33助手消毒铺巾助手洗手、泡手后戴无菌手套33术者、助手泡手、穿衣、戴手套34术者、助手泡手、穿衣、戴手套34创口清理擦干创口及创周由浅入深仔细清除坏死组织尽量取尽异物彻底止血如外口过小应扩大伤口以充分显露切除创口周围不整齐的皮肤1-2mm，失去活力的皮肤应予切除35创口清理擦干创口及创周由浅入深仔细清除坏死组织尽量取尽异物彻三、基本步骤扩创：为了处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，直至清洁和显露血循环较好的组织。36三、基本步骤36一般组织的处理脂肪组织易坏死、液化而致感染失去活力的筋膜组织会影响伤口愈合，应尽量切除去除坏死和失去活力的肌肉组织：夹捏不收缩；切开不出血；颜色改变；37一般组织的处理37三、基本步骤3.修复彻底清创后必须再次用生理盐水清洗伤口，同时更换手套、器械、消毒巾单方可实施修复。38三、基本步骤3.修复38三、基本步骤3.修复a、根据伤情决定是否一期缝合或引流。逐层缝合，不留死腔松紧适度，不影响血运对齐皮缘，挤出皮下积血b、未超过12小时的清洁伤口可一期缝合；c、大而深的伤口，一期缝合时放置引流；d、污染重或不能彻底清创的伤口，暂不予缝合，应待伤口组织红润后再作延期缝合。e、特殊伤口如咬伤等39三、基本步骤3.修复39三、基本步骤40三、基本步骤40四特殊组织损伤的处理1血管：尽量保留，断裂的重要血管必须吻合或一期移植。2神经：尽量保留，一期吻合，或吊线标记，缺损者不宜一期行神经移植3肌腱：明显污染坏死者必须去除；有条件者尽量一期吻合4骨与关节：已与骨膜游离的小骨片则应予清除，否则应尽量保留；骨端皮质仅需去除0.5-1毫米，松质骨则需去除1厘米左右；慎用或有限使用内固定；关节腔内不放置引流。

41四特殊组织损伤的处理1血管：尽量保留，断裂的重要五注意事项

1.反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。

2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。

3.组织缝合不应留有死腔，避免张力太大，以免造成缺血或坏死。

42五注意事项

1.反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后六术后处理

1.根据全身情况输液或输血。

2.合理应用抗生素

3.注射破伤风抗毒素等。

4.抬高伤肢，促使血液回流。

5.注意伤肢血运及渗血等。

6.术后24～48小时内拔除引流条。

7.发生感染时，应即拆除缝线处理。

43六术后处理

1.根据全身情况输液或输血。

2.合理应用抗课程目标通过对“单元三：组织切开和组织分离”的学习，您应该能够：熟悉手术切口选择的原则了解组织分离的基本操作44课程目标通过对“单元三：组织切开和组织分离”的学习，44手术切口的选择和组织分离手术切口选择的原则最容易到达病变所在位置，能够充分暴露手术部位既便于延长或扩大切口，又能最大程度减少损伤，特别是肌肉、血管和神经的损伤缝合后张力不大，具有足够的强度，并且愈合牢固愈合后疤痕较小，美容效果好

组织分离在手术操作中，必须操作轻柔，减少组织损伤手术医生必须尽可能保持神经，血管及肌肉组织的完整性保护相关脏器的血运充分止血，保证术野的干净和操作的准确清除所有的失活组织及导致刺激的异物如果手术时间较长，需要保持组织的湿润45手术切口的选择和组织分离45切开（dissection）

切开是外科手术的重要步骤，正确选择切口是做好手术的重要因素之一。组织切开应逐层进行，切开皮肤时，应尽量与该部血管、神经径路相平行，在切开各种组织时，应顺着其本身纤维方向，以便术后使局部组织功能得到充分恢复。46切开（dissection）

切开是外科手术的重要步骤，正确切口选择原则

切口应选择在病变附近，要够大，便于显露和通过最短途径达到病变部位而不损伤重要解剖结构，愈合后不影响生理功能；还要考虑手术中必要时延伸切口。47切口选择原则

切口应选择在病变附近，47皮肤切开的方法

切皮时术者右手持刀，左手拇指和食指分开固定切口上下端(或由助手固定切开上端)，使切口两侧的皮肤绷紧，执刀与皮肤呈垂直切开，适当用力一刀切开皮肤全层，避免多次切割，不可使皮肤随刀移动。48皮肤切开的方法

切皮时术者右手持刀，左手拇分离（decollement）

锐性分离（sharpdecollement）钝性分离（bluntdecollement）电刀分离49分离（decollement）

锐性分离（sharpdeco锐性分离（sharpdecollement）

锐性分离常用器械有刀、剪，主要用于对致密组织如腱鞘、腱膜或瘢痕组织，对较大的肿瘤组织和粘连较牢固的组织也常用此法。应用锐性分离必要在直视下进行，动作要精细、准确、以免误伤其他组织和器官。用剪刀分离时，可将锐性分离与钝性分离结合起来，先将剪刀闭合伸入欲分离的组织中，将剪刀分开在直视下看准无重要组织，再用剪刀尖端将组织切开。50锐性分离（sharpdecollement）

锐性分离常用器钝性分离（bluntdecollement）

常用器械：刀柄，血管钳，剥离子，手指等。钝性分离，多用于分离疏松的组织，正常解剖间隙疏松的粘连、良性肿瘤等。钝性分离时，动作要轻柔，不要粗暴。硬性勉强的分离易造成组织器官的撕裂和损伤。手指分离，可用于在非直视情况下深部组织的分离。借助于手指的“感觉”，分离病变周围的组织，动作不宜过大，否则可导致器官严重损伤或大出血。51钝性分离（bluntdecollement）

常用器械：刀柄电刀分离

优点：分离速度快，止血效果好，手术野显露清楚。缺点：电刀分离易发生意外损伤。52电刀分离

优点：分离速度快，止血效果好，手术野显露清楚。52课程目标通过对“单元五：外科止血”的学习，您应该能够：熟悉外科止血的常用方法53课程目标通过对“单元五：外科止血”的学习，53外科止血的常用方法机械法压迫止血钳夹止血：血管钳、钛夹、可吸收夹结扎：单纯结扎和缝扎物理法超声速即纱

生物化学法药物生物蛋白胶凝血粉热力学电刀双级电凝

54外科止血的常用方法54止血（hemostasia）

在手术过程中止血是一个重要步骤，出血多可威胁病人生命，手术野出血，使术野组织界限模糊不清，造成手术困难和术后出现血肿，影响组织愈合，造成切口感染。55止血（hemostasia）

在手术过程中止血是一个重要步骤压迫止血

毛细血管渗血时刻用纱布直接按压渗血部位以达到止血的目的。用热盐水纱布按压有促进血凝作用，可增强止血效果。亦可用可吸收行明胶海绵、止血纱布、止血粉、骨蜡填塞止血。

用纱布按压止血在手术结束时要将纱布取出，切不可遗留。若出血较多，如较大血管破裂出血时，亦可用纱布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手术取出。例如，在有些肝外伤严重出血的患者可采用这种方法止血。56压迫止血

毛细血管渗血时刻用纱布直接按压渗血部位以达到止血的止血带止血

用于四肢手术，减少术中出血。分为驱血和加压两步进行。首先用驱血带将手术肢体侧的血液经挤压包扎，使血液回流到手术部位的近端，然后加压包扎近端肢体，暂时阻断手术肢体的血供。注意用止血带时间不宜过长，否则可导致肢体缺血坏死。57止血带止血

用于四肢手术，减少术中出血。分为驱血和加压两步进电凝止血

对于较多较小的出血可用电凝法。即在直视下应用高频电刀直视点灼出血点，多用于皮肤切开后的皮下止血。其优点是可节省手术时间。58电凝止血

对于较多较小的出血可用电凝法。即在直视下应用高频电止血剂止血

（一）纤维蛋白粘合剂

有粘合蛋白和凝血酶组成，它含有适当比例的纤维蛋白原，凝血酶，第VIII因子，钙离子等成分，有效发挥止血作用。此外，它还有封闭缺损组织，促进创伤愈和，防止组织粘连等功效。（二）细微纤维胶原由哺乳动物体内提取的变性胶原纤维制成的薄膜和绒片。（三）合成粘合剂

a-氰基丙烯酸，正辛脂，PW雾胶等。59止血剂止血

（一）纤维蛋白粘合剂59

结扎止血

是手术进行过程中最常用的止血方法，不仅可以减少失血，而且还能保持手术野的清晰。

此法的优点是经济，止血可靠。止血应该分层次进行。皮下组织完全切开后即可进行止血，首先用纱布压迫出血点，用血管钳尖端斜着夹住出血点，应尽量少夹住出血点周围的组织，然后用单纯结扎或缝合结扎的方法止血。60

结扎止血

是手术进行过程中最常用的止血方法，不仅可以减少失结扎（ligation）

结扎的目的是封闭管腔或异常开口，防止其内容物的继续移动。以出血点的结扎为例：出血点夹住后即可开始结扎。助手先把血管钳竖起以便术者将线绕过，随即放低血管钳使尖端翘起。待第一个结打好后，在助手松开移去血管钳的同时，将结继续扎紧，再打第二个结，打成方结，剪线。61结扎（ligation）

结扎的目的是封闭管腔或异常开口，防课程目标通过对训练科目五：缝合和打结您应该能够：常见的外科缝合方式打结方法62课程目标通过对训练科目五：缝合和打结62结的类型单结方结

外科结三叠结滑结假结

63结的类型单结63打结方法及技术单手打结法双手打结法器械打结法13264打结方法及技术单手打结法13264正确的剪线方法打完结剪线时，应在直视下将剪刀尖端稍张开，沿拉紧的缝线滑到结扎处，剪刀头稍向上倾斜，然后剪线。剪刀倾斜角度一般为25~45度，但取决于留下线头的长短，剪刀与缝线的倾斜角度越大,留的线头越长

65正确的剪线方法打完结剪线时，应在直视下将剪刀尖端稍张开，沿拉缝合缝合的目的和基本原则将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行闭合或重建其通道，恢复其功能，是保证良好愈合的基本条件。伤口止血和消除伤口死腔无张力或减张原则

66缝合66常见的缝合方式连续缝合：单纯连续缝合、连续锁边缝合间断缝合：单纯间断缝合、间断垂直襦式缝合、间断水平襦式缝合荷包缝合贯穿减张缝合皮内连续缝合

67常见的缝合方式67连续缝合皮内连续缝合：美容，减少皮肤针眼连续锁边缝合：止血充分，间距可大些荷包缝合：包埋

12368连续缝合12368间断缝合单纯间断缝合间断垂直襦式缝合间断水平襦式缝合腹壁减张缝合

2133469间断缝合2133469缝合材料的选择缝合材料选择的基本原则根据手术层次的性质、病人的自身因素、缝合部位的组织特性等因素，选择合适的缝合线外科医生也应该了解，手术后缝合材料在体内组织生化反应通常选择与缝合组织天然强度相匹配的最细的缝线对于潜在污染的组织，因选用不容易被细菌附着的单股缝线或抗菌剂涂层的可吸收线

70缝合材料的选择70缝针的选择缝针选择的基本原则根据手术部位、缝合组织的特性等因素，选择合适的缝针的针型、粗细、大小和弧度理想的手术缝针的选择最重要的是缝合组织时所致的损失尽可能的小锋利的程度足以在最小的阻力下穿透组织；刚性和韧性完美的平衡，即能抗弯曲，又不致断裂

71缝针的选择71

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野战外科基本操作技能

1学习内容训练科目一：外科换药和伤口拆线外科换药的目的伤口拆线的原则及各手术部位的拆线时间训练科目二：清创术清创术的目的清创术的原则及时机73学习内容训练科目一：外科换药和伤口拆线训练科目二：清创术2学习内容训练科目三：组织切开、分离手术切口的选择组织分离的基本操作训练科目四：外科止血常见的外科止血方法74学习内容训练科目三：组织切开、分离训练科目四：外科止血3学习内容训练科目五：缝合和打结常见的外科缝合方式打结方法75学习内容训练科目五：缝合和打结4课程目标通过对“单元一：外科换药和伤口拆线”的学习，您应该能够：了解外科换药的目的和伤口拆线的原则掌握各手术部位皮肤拆线的时间76课程目标通过对“单元一：外科换药和伤口拆线”的学习，5换药和拆线外科换药的目的观察伤口愈合情况，以便酌情给予相应的治疗和处理清洁伤口，去除异物、渗液或脓液，减少细菌的繁殖和分泌物对局部组织的刺激伤口局部外用药物，促使炎症局限，或加速伤口肉芽生长及上皮组织扩展，促进伤口尽早愈合包扎固定患部，使局部得到充分休息，减少病人痛苦保持局部温度适宜，促进局邵血液循环，改善局部环境，为伤口愈合创造有利条件。

各手术部位皮肤的拆线时间头面颈4－5天下腹部、会阴部6－7天胸部、上腹部、背部、臀部7－9天四肢10－12天（近关节处可适当延长）减张缝合后14天拆线77换药和拆线6外科换药法

换药术又称为更换辅料，其目的是为创面提供一个相对无菌的环境，促进伤口愈合

包括：伤口的观察消毒清除坏死组织及异物通畅引流防止伤口受损和外来感染促进组织生长78外科换药法 换药术又称为更换辅料，其目的是为创面提供一个相

换药指征需要观察伤口情况无菌伤口3-5天一次感染伤口1天一次或多次新鲜肉芽创面1~2天一次敷料浸湿或有出血倾向敷料松脱或被污染伤口内引流物需拔除愈合伤口拆线换药法79 换药指征换药法8

基本技术树立无菌观念原敷料的拆除换药物品的传递方法创面及周围皮肤的消毒方法敷料覆盖、包扎及胶布固定污物的处理换药法80 基本技术换药法9准备工作换药室环境良好穿工作服，洗手、带口罩帽子备物无菌治疗碗2个（分别盛放棉球及无菌敷料）无菌镊子2把，剪刀1把弯盘1个（盛放污物）无菌酒精棉球、盐水棉球、纱布、干棉球、引流条，胶布。向患者告知换药操作，取卧位或坐位，利于暴露伤口，注意保暖换药法81准备工作换药室环境良好换药法101、拆除原敷料外层敷料：用手拆除（勿用镊子）内层（中层）敷料：镊子拆除底层（最里层）敷料：纱布与伤口多有粘连，用盐水棉球浸湿后再揭去，以免损伤肉芽或引起出血敷料拆除方向与切口纵轴一致，污物弃置弯盘2、两把镊子的分工一把镊子接触伤口一把镊子接触无菌物品（棉球、敷料）换药法操作步骤821、拆除原敷料换药法操作步骤113、消毒及清洁伤口3.1酒精棉球清洁伤口周围皮肤无菌伤口由内向外消毒、范围15cm，或达到伤口周围5cm外。棉球一面用过后可翻转用另一面，然后弃去污染伤口或开放伤口由外向内消毒、范围15cm，酒精不能进入伤口内3.2盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物换药法操作步骤833、消毒及清洁伤口换药法操作步骤123、消毒及清洁伤口3.3特殊伤口的清洁分泌物多且创面深，可用NS冲洗坏死组织多，可用双氧水或碘伏等冲洗高出皮肤或失活的肉芽组织，可用剪刀修整或碘酒烧灼组织或肉芽水肿明显，可用高渗盐水湿敷开放创面及肉芽可先用凡士林纱布覆盖料保护换药法操作步骤843、消毒及清洁伤口换药法操作步骤134、覆盖敷料选择合适大小的敷料伤口覆盖单层纱布至少6-8层敷料应完全覆盖切口，且距离切口至少2-3cm底层敷料干洁切口可直接覆盖纱布（光面向下）中层敷料、外层敷料视切口分泌情况选择纱布或棉垫覆盖（光面向上）粘贴胶布：顺皮肤纹理或与肢体纵轴垂直包扎：注意松紧要适度换药法操作步骤854、覆盖敷料换药法操作步骤14无菌手术切口，已到拆线时间，局部及全身无异常表现，切口愈合良好者面颈部4-5天下腹及会阴6-7天胸部、上腹部、背部、臀部7-9天四肢10-12天减张缝合14天切口红、肿、热、痛或明显感染者，需要提前拆线拆线指征拆线法86无菌手术切口，已到拆线时间，局部及全身无异常表现，切口愈合良穿工作服、洗手、带口罩帽子按换药术拆除原敷料并消毒切口拆线

用镊子（接触伤口的镊子）提起缝线的线头，使埋于皮肤内的缝线部分露出少许，用线剪将露出部分剪断，顺原缝合方向拉出缝线拆完全部缝线后用碘伏或酒精再消毒一次覆盖敷料并胶布固定拆线法操作步骤87穿工作服、洗手、带口罩帽子拆线法操作步骤16操作步骤拆线法88操作步骤拆线法17缝线拉出方向错误方向拆线法89缝线拉出方向错误方向拆线法18清创术清创术定义：通过外科技术将已被污染(contamination)的开放性伤口变为清洁的伤口，为伤口的早期愈合(healing)创造条件概念1开放性损伤：指机体遭受到外力作用，局部皮肤或黏膜破损，深部组织与外界相通的机械性损伤。（如：皮肤擦伤，切割伤，撕裂伤，咬伤等等。）90清创术清创术定义：通过外科技术将已被污染(contamina清创术开放性伤口一般分为清洁、污染和感染3类。创口由内向外分为三区一区为中心部位，直接污染区，大量细菌带入，伴各种异物存留二区为挫伤坏死缺血区，极易成为细菌生长繁殖基地三区为最外层的组织震荡区，局部抵抗力差，易使感染扩散91清创术开放性伤口一般分为清洁、污染和感染3类。20清创术概念2引起创面感染的因素：创口污染的程度创口组织血液循环情况患者本身抵抗力抗菌素的早期使用创口的引流92清创术概念221清创术清创术的目的:

旨在细菌感染形成前充分清除坏死或失活组织及血块、异物等有害物质，控制伤口出血，尽可能的将已被污染的伤口变为清洁伤口，争取为伤口早期愈合创造良好的环境。93清创术清创术的目的:22一定义与概念早期清创的意义：在细菌繁殖及侵袭人体之前清除其存在的场所时限各种类型开放性的新鲜伤伤后6-8小时内污染较轻者12小时内头面部24-48小时内94一定义与概念早期清创的意义：在细菌繁殖及侵袭人体之前清除

在气候炎热、伤员体质差和伤口污染严重的情况下，伤后3～4小时也可能发生感染。当气候寒冷、伤员体质好和伤口污染较轻时，感染发生时间可推迟12小时以上。如果给予抗生素，甚至可延迟至伤后24小时以上。95在气候炎热、伤员体质差和伤口污染严重的情况下，伤后3～4二主要原则1全面了解局部与全身伤情

充分的检查：避免漏诊、先重后轻

2时限：根据具体情况一般在受伤后6~10小时内尽早进行、已经感染的伤口不宜再行清创术4一般要尽量清除坏死及污染组织，同时特殊功能部位与重要组织要尽量保留。4应用抗生素和TAT。96二主要原则1全面了解局部与全身伤情25三、基本步骤1皮肤与创口的清洗与灭菌2清创3修复97三、基本步骤1皮肤与创口的清洗与灭菌26创口缝合创口清理主刀创周清洁主刀创周清洗主刀创口清洗主刀创口检查助手消毒铺巾主刀、助手泡手、穿衣、戴手套98创口缝合创口清理主刀创周清洁主刀创周清洗主刀创口清洗主刀创口创周清洁先无菌纱布覆盖伤口剃去创周毛发去除创周污垢：汽油或乙醚擦除99创周清洁先无菌纱布覆盖伤口剃去创周毛发去除创周污垢：汽油或乙手术者洗手、泡手、戴无菌手套一般反复3次，注意勿使冲洗肥皂水流入伤口肥皂水和无菌毛刷刷洗创口周围皮肤，继以无菌盐水冲洗(flushing)无菌纱布覆盖伤口创周清洗100手术者洗手、泡手、戴无菌手套一般反复3次，注意勿使冲洗肥皂水术者不摘下手套，去除覆盖伤口的纱布无菌生理盐水冲洗伤口，并以嵌子夹持小纱布轻轻擦拭伤口内的组织用3%的双氧水冲洗伤口，待创面呈现泡沫后再用生理盐水冲洗创口清洗洗必泰、生理盐水101术者不摘下手套，去除覆盖伤口的纱布无菌生理盐水冲洗伤口，并以

利用机械冲击力和双氧水形成的气泡以清除伤口内的血块、组织碎片、异物和细菌等。冲洗伤口时，以灌洗用吊桶高度1米较为理想，压力过大易使细菌扩散，过小则冲洗不干净。脉冲震荡式冲洗可以使细菌或异物借弹跳作用而与组织脱离，故冲洗较彻底。

102利用机械冲击力和双氧水形成的气泡以清除伤口内的血块、组织创口检查擦干创口及创周检查有无血肿、异物创口深度有无合并神经、血管、肌腱、骨骼损伤遇有大的出血点予以止血，大量出血止血带无菌纱布覆盖伤口103创口检查擦干创口及创周检查有无血肿、异物创口深度有无合并神经助手消毒铺巾助手洗手、泡手后戴无菌手套以0.75%碘酊消毒皮肤铺巾注意勿使消毒液流入伤口104助手消毒铺巾助手洗手、泡手后戴无菌手套33术者、助手泡手、穿衣、戴手套105术者、助手泡手、穿衣、戴手套34创口清理擦干创口及创周由浅入深仔细清除坏死组织尽量取尽异物彻底止血如外口过小应扩大伤口以充分显露切除创口周围不整齐的皮肤1-2mm，失去活力的皮肤应予切除106创口清理擦干创口及创周由浅入深仔细清除坏死组织尽量取尽异物彻三、基本步骤扩创：为了处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，直至清洁和显露血循环较好的组织。107三、基本步骤36一般组织的处理脂肪组织易坏死、液化而致感染失去活力的筋膜组织会影响伤口愈合，应尽量切除去除坏死和失去活力的肌肉组织：夹捏不收缩；切开不出血；颜色改变；108一般组织的处理37三、基本步骤3.修复彻底清创后必须再次用生理盐水清洗伤口，同时更换手套、器械、消毒巾单方可实施修复。109三、基本步骤3.修复38三、基本步骤3.修复a、根据伤情决定是否一期缝合或引流。逐层缝合，不留死腔松紧适度，不影响血运对齐皮缘，挤出皮下积血b、未超过12小时的清洁伤口可一期缝合；c、大而深的伤口，一期缝合时放置引流；d、污染重或不能彻底清创的伤口，暂不予缝合，应待伤口组织红润后再作延期缝合。e、特殊伤口如咬伤等110三、基本步骤3.修复39三、基本步骤111三、基本步骤40四特殊组织损伤的处理1血管：尽量保留，断裂的重要血管必须吻合或一期移植。2神经：尽量保留，一期吻合，或吊线标记，缺损者不宜一期行神经移植3肌腱：明显污染坏死者必须去除；有条件者尽量一期吻合4骨与关节：已与骨膜游离的小骨片则应予清除，否则应尽量保留；骨端皮质仅需去除0.5-1毫米，松质骨则需去除1厘米左右；慎用或有限使用内固定；关节腔内不放置引流。

112四特殊组织损伤的处理1血管：尽量保留，断裂的重要五注意事项

1.反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。

2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。

3.组织缝合不应留有死腔，避免张力太大，以免造成缺血或坏死。

113五注意事项

1.反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后六术后处理

1.根据全身情况输液或输血。

2.合理应用抗生素

3.注射破伤风抗毒素等。

4.抬高伤肢，促使血液回流。

5.注意伤肢血运及渗血等。

6.术后24～48小时内拔除引流条。

7.发生感染时，应即拆除缝线处理。

114六术后处理

1.根据全身情况输液或输血。

2.合理应用抗课程目标通过对“单元三：组织切开和组织分离”的学习，您应该能够：熟悉手术切口选择的原则了解组织分离的基本操作115课程目标通过对“单元三：组织切开和组织分离”的学习，44手术切口的选择和组织分离手术切口选择的原则最容易到达病变所在位置，能够充分暴露手术部位既便于延长或扩大切口，又能最大程度减少损伤，特别是肌肉、血管和神经的损伤缝合后张力不大，具有足够的强度，并且愈合牢固愈合后疤痕较小，美容效果好

组织分离在手术操作中，必须操作轻柔，减少组织损伤手术医生必须尽可能保持神经，血管及肌肉组织的完整性保护相关脏器的血运充分止血，保证术野的干净和操作的准确清除所有的失活组织及导致刺激的异物如果手术时间较长，需要保持组织的湿润116手术切口的选择和组织分离45切开（dissection）

切开是外科手术的重要步骤，正确选择切口是做好手术的重要因素之一。组织切开应逐层进行，切开皮肤时，应尽量与该部血管、神经径路相平行，在切开各种组织时，应顺着其本身纤维方向，以便术后使局部组织功能得到充分恢复。117切开（dissection）

切开是外科手术的重要步骤，正确切口选择原则

切口应选择在病变附近，要够大，便于显露和通过最短途径达到病变部位而不损伤重要解剖结构，愈合后不影响生理功能；还要考虑手术中必要时延伸切口。118切口选择原则

切口应选择在病变附近，47皮肤切开的方法

切皮时术者右手持刀，左手拇指和食指分开固定切口上下端(或由助手固定切开上端)，使切口两侧的皮肤绷紧，执刀与皮肤呈垂直切开，适当用力一刀切开皮肤全层，避免多次切割，不可使皮肤随刀移动。119皮肤切开的方法

切皮时术者右手持刀，左手拇分离（decollement）

锐性分离（sharpdecollement）钝性分离（bluntdecollement）电刀分离120分离（decollement）

锐性分离（sharpdeco锐性分离（sharpdecollement）

锐性分离常用器械有刀、剪，主要用于对致密组织如腱鞘、腱膜或瘢痕组织，对较大的肿瘤组织和粘连较牢固的组织也常用此法。应用锐性分离必要在直视下进行，动作要精细、准确、以免误伤其他组织和器官。用剪刀分离时，可将锐性分离与钝性分离结合起来，先将剪刀闭合伸入欲分离的组织中，将剪刀分开在直视下看准无重要组织，再用剪刀尖端将组织切开。121锐性分离（sharpdecollement）

锐性分离常用器钝性分离（bluntdecollement）

常用器械：刀柄，血管钳，剥离子，手指等。钝性分离，多用于分离疏松的组织，正常解剖间隙疏松的粘连、良性肿瘤等。钝性分离时，动作要轻柔，不要粗暴。硬性勉强的分离易造成组织器官的撕裂和损伤。手指分离，可用于在非直视情况下深部组织的分离。借助于手指的“感觉”，分离病变周围的组织，动作不宜过大，否则可导致器官严重损伤或大出血。122钝性分离（bluntdecollement）

常用器械：刀柄电刀分离

优点：分离速度快，止血效果好，手术野显露清楚。缺点：电刀分离易发生意外损伤。123电刀分离

优点：分离速度快，止血效果好，手术野显露清楚。52课程目标通过对“单元五：外科止血”的学习，您应该能够：熟悉外科止血的常用方法124课程目标通过对“单元五：外科止血”的学习，53外科止血的常用方法机械法压迫止血钳夹止血：血管钳、钛夹、可吸收夹结扎：单纯结扎和缝扎物理法超声速即纱

生物化学法药物生物蛋白胶凝血粉热力学电刀双级电凝

125外科止血的常用方法54止血（hemostasia）

在手术过程中止血是一个重要步骤，出血多可威胁病人生命，手术野出血，使术野组织界限模糊不清，造成手术困难和术后出现血肿，影响组织愈合，造成切口感染。126止血（hemostasia）

在手术过程中止血是一个重要步骤压迫止血

毛细血管渗血时刻用纱布直接按压渗血部位以达到止血的目的。用热盐水纱布按压有促进血凝作用，可增强止血效果。亦可用可吸收行明胶海绵、止血纱布、止血粉、骨蜡填塞止血。

用纱布按压止血在手术结束时要将纱布取出，切不可遗留。若出血较多，如较大血管破裂出血时，亦可用纱布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手术取出。例如，在有些肝外伤严重出血的患者可采用这种方法止血。127压迫止血

毛细血管渗血时刻用纱布直接按压渗血部位以达到止血的止血带止血

用于四肢手术，减少术中出血。分为驱血和加压两步进行。首先用驱血带将手术肢体侧的血液经挤