肝功能损害诊断思路

肝功能损害诊疗思路病史特点患者，55岁，男性发现皮肤黄染1月余，加重1周。入院前1月余服用坦洛新、前列安栓、迈之灵等药物。否认吸烟史，饮酒史10余年，每日黄酒500g，已戒酒1年。查体皮肤巩膜重度黄疸辅助检查

入院前血常规：WBC4.19*10^9/l,中性粒细胞百分数51%，RBC4.46*10^9/l,PLT124*10^9/l,HB140g/l。肝功能：白蛋白，ALT649u/l，AST435u/l，总胆红素，肾功能未见明显异常。腹部B超：肝曲回声改变，肝右叶稍高回声，随访，胆囊壁增厚，胆囊息肉可能，脾脏未见明显异常。如何诊断肝功能损害（Child-Pugh改良分级B级）下一步如何诊治？肝脏损害的原因常见的导致肝脏损害的原因有：感染药物性肝病酒精性肝病自身免疫性肝病非酒精性脂肪性肝病其他原因感染：

我国最常见，排第一病种病毒：最常见，我国是病毒性肝炎大国，包括各型肝炎病毒，甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒；巨细胞病毒细菌感染：大肠杆菌、金葡菌、结核杆菌等寄生虫：血吸虫、肝吸虫、疟疾等其他病原体：阿米巴、真菌药物性肝病近几年越来越受到重视使用的药物品种越来越多，医生和病人对药物的依赖也越来越重，尤其是滥用药物的问题越趋严重在这种背景下，药物性肝损害的比例不断上升治病致病药物性肝病全球药物不良反应中，药物性肝损害的总发生率为10%-15%，暴发型肝衰竭5%。常见的药物如中草药、抗感染药、心血管系统药物、抗甲状腺药物、化疗药、抗结核药等与西方国家不同的是，西方国家NSAIDs最普遍，在中国则是抗结核药物及CAMs（补充和替代药物）ZhouY,YangL,LiaoZ,HeX,ZhouY,GuoH.Epidemiologyofdrug-inducedliverinjuryinChina:asystematicanalysisoftheChineseliteratureincluding21789patients.EurJGastroenterolHepatol2013Mar。酒精性肝病据估计，世界上约有1500万～2000万人酗酒，其中10%～20％有不同程度的酒精性肝病西方国家十分常见，随着我国国民经济的发展，近年来酒精性肝病的发病及死亡情况在我国呈迅速增长趋势，成为第二大肝病病种酒精对肝脏的损害后果包括：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化自身免疫性肝病：包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）基本的发病机制为：对自身抗原耐受被打破，激发自身免疫反应，导致组织损伤其中AIH全世界范围发病率为（13～20）/10万，以青少年女性多见非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化通常合并肥胖症和（或）2型糖尿病、高脂血症西欧、美国、日本普通人群NAFLD患病率为10％～24％，其中肥胖症患者NAFLD患病率高达％～74％我国发达地区NAFLD的患病率可能与西方国家相似其他原因：原发和继发的肝脏肿瘤心功能不全导致肝脏淤血某些先天性肝脏疾病：肝豆状核变性等都可以造成不同程度的肝损害病史职业、出生地、长住地使用药物和饮酒史、与环境或职业有关的化学品和毒物接触史既往手术史、静脉药瘾史、输血史、共用注射器、剃须刀史，接受纹身、针灸或血液透析史是否接触急性肝炎患者或病毒携带者，是否曾到过甲型和戊型肝炎流行地区旅游和居住有无食生鱼、火锅或烧烤史有无肝脏及胆道疾病的家族史症状（1）与原发病相关的症状：发热、寒战、关节痛、皮疹、腹痛消化功能障碍――食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹泻胆红素代谢异常――黄疸、瘙痒、大便或尿液颜色改变热量不足――疲倦乏力、体重减轻症状（2）白蛋白合成障碍――浮肿、腹胀（腹水）、气促（胸水）维生素类代谢障碍――夜盲、皮肤出血凝血因子合成障碍――牙龈出血、鼻衄、呕血、黑便、月经过多等出血倾向激素代谢异常――性欲减退、月经失调肝性脑病――精神改变、性格异常体征：肝脏检查（1）叩诊：沿着右锁骨中线，成人肝脏上下界限在女性为9±2cm，男性为11±2cm肝浊音界突然减少可见于：大量肝坏死、横结肠腔积气触诊：肝脏的大小、质地、边缘厚薄及是否光滑或不规则、有无结节及压痛等叩击痛与触痛：提示进行性肝细胞坏死或并发肝炎和肝周围炎体征：肝脏检查（2）轻度肝肿大：病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、胆管结石和肝外胆道感染肝缘变钝、变厚：肝内浸润性、充血性或肿瘤性病变肝左叶肿大：肝脏血吸虫病肝脏明显增大，右肋缘下＞10cm：原发性或继发性肝癌、淋巴瘤、酒精性肝病、严重充血性心力衰竭、肝浸润性病变、慢性粒细胞白血病体征：脾脏检查：正常人脾脏扪不到脾脏增大协助以下疾病的诊断分析：门脉高压（肝硬化或其它原因），慢性血吸虫病，感染，白血病，淋巴瘤皮肤粘膜改变：黄疸、血管蜘蛛痣、肝掌、黄疣、皮下淤点和淤斑、皮肤色泽（黝黑）、皮肤搔痕

体征：腹部检查：注意腹部有无膨隆，腹壁皮肤的侧支循环及血流方向，手术疤痕，腹部有无叩痛和肿块腹水的检查：脐疝、移动性浊音肝臭其他：男性乳房发育，掌挛缩等神经精神改变：定向力计算力、扑翼样震颤辅助检查生化检查病原学检查影像学检查内镜检查肝脏活组织检查生化检查（1）：反映肝细胞有无受损及严重程度的指标：谷丙转氨酶ALT（GPT）、谷草转氨酶AST（GOT）、腺苷脱氨酶（ADA）、乳酸脱氢酶（LDH）反映肝细胞生物合成和代偿能力的指标：总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、胆碱酯酶（CHE）、凝血酶原时间（PT）、胆固醇（CHOL）生化检查（2）：反映肝脏排泄、分泌及解毒功能的指标：总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、总胆汁酸（TBA）、血氨（NH3）反映胆汁淤积的指标：碱性磷酸酶（ALP）、r－谷氨酸转肽酶（GGT）、5′－核苷酸酶（5′－NT）生化检查（3）：反映肝脏慢性炎症和纤维化的指标：Ⅲ型前胶原氨基肽（PⅢP）、Ⅳ型胶原（Ⅳ/PC）、层黏蛋白（LN）、透明质酸（HA）肝细胞异常增生的检测：甲胎蛋白（AFP）、GGT同工酶辅助检查病原学检查：病毒标记物（乙肝两对半、HBVDNA定量、甲肝或戊肝抗体、HCVRNA定量等），细菌培养，大便找肝吸虫卵影像学检查：肝脏B超，CT，MRI，MRCP、血管造影、胆管造影辅助检查内镜检查：胃镜（食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病），超声内镜（门脉系统有否栓塞），腹腔镜肝脏活组织检查：

协助诊断和治疗：如慢性肝炎的分期、分级的评估，肝内占位病变的性质注意适应证、禁忌证肝酶ALP胆红素中华医学会第九次全国消化系统疾病学术会议入院后辅助检查指标2014.06.09凝血酶原时间测定16.2s（正常上限13s），其余未见明显异常；甲、乙、丙、丁、戊肝指标均正常；乙肝病毒DNA<500IU/mL;2014.06.07肝功能：谷草转氨酶223U/L,总胆红素343.5umol/L,谷丙转氨酶381U/L,谷草转氨酶同工酶56U/L,总蛋白57g/l,球蛋白22g/L,γ-谷氨酰转肽酶135U/L,碱性磷酸酶95u/U，甲胎蛋白83.42ng/mL，糖类抗原19-989.81U/mL,其余正常；2014.06.11肝功能:谷草转氨酶263U/L,白蛋白37g/L,球蛋白21g/L,乳酸脱氢酶189U/L,谷草转氨酶同工酶65U/L,直接胆红素351.9umol/l,总蛋白58g/l,谷丙转氨酶259U/L,γ-谷氨酰转肽酶103U/L,总胆红素449.1umol/L；2014.06.09中上腹部增强CT（00915693）:1、肝右叶异常强化影，异常灌注可能，建议MR进一步检查除外其他；2、慢性胆囊炎。2014.06.09下腹部CT（00915694）:前列腺增生。2014.06.11磁共振扫描(00917560)1.肝大、脾大，结合病史，符合弥漫性肝损改变；肝右叶两枚结节状异常信号，不典型血管瘤首先考虑。2.余肝实质内多发小囊肿可能。少量腹水。3.胆囊炎。初步诊断用药后出现黄疸、转氨酶升高

－－－药物性肝病？长期大量饮酒史，有AST、GGT升高