感染性休克早期目标治疗课件

感染性休克早期目标治疗&重症医学科李新宇指南、进展、临床实践感染性休克早期目标治疗&重症医学科李新宇指南、进展、临床肛周及右下肢肿痛伴间断发热8天，加重伴呼吸困难的2天；肛周脓肿、严重脓毒症、感染性休克、MODS（呼吸、循环、凝血、肝、肾）肛周及右下肢肿痛伴间断发热8天，加重伴呼吸困难的2天；2Isacomplexcondition-oftenlifethreateningAffects750,000patientsintheUSAccountsfor215,000deathsCosts$16billion/yearMortality40-60%WhatIsSepsisIsacomplexcondition-oftenl3DefinitionofSepsisInfection

OtherBurnsTraumaPancreatiitsFungemiaParisitemiaViremiaOtherBacteremiaBoneetalChest1992SIRSSepsisDefinitionofSepsisInfection4TheContinuumofSepsisBoneetal.Chest1992;101:1644SepsisSIRSSevereSepsisSystemicInflammatoryResponseSyndromeSIRScriteriaTemp<36°or>38°CHR>90RR>20orPCO2<32WBC<4or>12orbands>10%SepticShockTheContinuumofSepsisBoneet5TheContinuumofSepsisSepsisSIRSSevereSepsisSepticShockSystemicInflammatoryResponsetoInfectionSuspectedorconfirmedinfection2ormoreSIRScriteriaBoneetal.Chest1992;101:1644;Balk,RATheContinuumofSepsisSepsisS6TheContinuumofSepsisSepsisSIRSSevereSepsisSepticShockSepsisplusOrganDysfunctionElevatedCreatinineElevatedINRAlteredMentalStatusElevatedLactateHypotensionthatrespondstofluidBoneetal.Chest1992;101:1644TheContinuumofSepsisSepsisS7TheContinuumofSepsisSepsisSIRSSevereSepsisSepticShockSevereSepsisandHypotensionHypotensionthatdoesNOTrespondtofluid(30cc/kgbolus)Boneetal.Chest1992;101:1644TheContinuumofSepsisSepsisS8SepsisSIRSw/presumedorconfirmedinfectionSevereSepsisSepsiswith≥1sign oforganfailure:

RefractoryHypotensionRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosisSEPTICSHOCK16.5%25.4%69.1%PRIMARYSOURCES:PneumoniaUrinaryAbdomenorSurgicalwoundSepsisSIRSw/presumedSevereSE9脓毒症及内毒素血症全身血管扩张及急性肾功能不全液体摄入过多肺水肿、组织缺氧机械通气感染急性呼吸窘迫综合征多器官功能障碍组织间液增多死亡率80％～90％白蛋白渗出增多静水压改变脓毒症及内毒素血症全身血管扩张及急性肾功能不全液体摄入过多肺10感染性休克早期目标治疗课件111强（recommend）2弱（suggest）推荐程度1强（recommend）推荐程12与04年SSC指南的几点不同2004年SSC指南2008年SSC指南11个国际组织46位专家；美国胸科协会、澳大利亚暨新西兰危重病协会参加；参考文献引文135篇；证据的分级标准（GRADE）为A～E；15个学术组织，55位专家，署名作者23位；未参加341篇A～D对既往的各种治疗方案的推荐等级都做了或多或少的“拔高”，比如抗生素和血管活性药物的等级，部分有争议的内容，比如活性蛋白C以及激素应用的推荐等级则维持原状，血糖控制推荐等级有所提高。常规放置漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步否定。与04年SSC指南的几点不同2004年SSC指南2008年S13SSC2008指南第一部分严重脓毒症的治疗早期复苏诊断抗生素感染源的控制液体疗法血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素rhAPC血液制品使用SSC2008指南第二部分

严重脓毒症支持治疗机械通气—保护性肺通气策略镇静、麻醉、神经肌肉阻断血糖控制肾脏替代治疗碳酸氢盐治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化SSC2008指南第一部分SSC第二部分14感染性休克标准初始治疗

（StandardInitialmanagementofsepticshock）ABCD保证充足氧供液体治疗血管活性药和正性肌力药抗感染治疗及感染源控制感染性休克标准初始治疗

（StandardInitial15里程碑式的研究：EarlyGoal-directedTherapy（EGDT）里程碑式的研究：EarlyGoal-directedTh168-12mmHgCVP≥65mmHgMAP≥0.5ml/kg/hUrineOutput≥70%ScvO2EGDTTARGET8-12mmHgCVP≥65mmHgMAP≥0.5ml/k17EGDTEGDT18补液试验补液速度和量补充目标严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞使红细胞压积≥30%，同时/或者给予多巴酚丁胺（2～20μg/kg.min）。30min内给予至少1000mL晶体液或者300～500mL胶体液。只要患者血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）持续改善，就应该继续补液。脓毒症引起的组织低灌注需要更快的补液速度及更大的补液量。CVP或肺动脉楔压增高而血流动力学却无改善时应减慢补液速度和补液量。EGDT补液试验补液速度和量补充目标严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小19EGDTEGDT20SevereSepsisnonoSuspectedinfectionRe-AssessnoSIRSyesRe-AssessnoSBP<90afterbolusLactate≥4mmol/lOr>1organdysfunctionSepsisAntibioticsandRe-AssessSepsisShockEarlyGoal–DirectedTherapyObtainAppropriateCulturesCheckLactateyesWhentoBeginEGDTSeverenonoSuspectedRe-Assessno21EGDT明显降低SevereSepsis/SepticShock的死亡率；但死亡率仍很高；EGDT中的许多问题尚不十分清楚；EGDT中的许多环节尚有改进的余地；RefinementsofEGDTEGDT明显降低SevereSepsis/Septic22FIRST

明确容量状态容量负荷的可能影响容量反应性容量滴定SECOND

评估和监测容量负荷对微循环的影响RefinementsofEGDTFIRST容量滴定SECONDRefinement23CVP最简单但最不可靠的指标！“静态指标”“0-缺”“20-满”期间难解释，deltaCVP亦然；对24项研究的系统回顾：poorcorrelation其它指标肺动脉导管、SvO2、PICCO、超声（经胸、经食道）、下腔静脉直径（经TEE）、脉搏压力呼吸变异度（PPV）评估250ml容量负荷后，每搏量增加不超过10%时，说明心室收缩已不受前负荷影响。容量目标应保持一定的MAP为条件。AssessmentofVolumeStatusCVP最简单但最不可靠的指标！其它指标肺动脉导管、SvO2、24共识绝大部分继往有心力衰竭的患者发生脓毒症后同样需要液体复苏。脓毒症导致血管张力下降（炎性介质、渗漏、电解质丢失），补液是抗休克的前提。血压标准低血压：SBP低于基础40-50mmHg，<90mmHg，MAP<65mmHg。研究表明SBP<110mmHg死亡率增加；且与感染性休克的进展有关。监测动脉压监测很有必要！当患者对容量不再有反应，而此时又未达到MAP的目标值时，就应给予缩血管药！FluidTitrationtoMAP共识绝大部分继往有心力衰竭的患者发生脓毒症后同样需要液体复苏25强心+扩血管

低剂量多巴胺任何剂量的多巴酚丁胺和多倍沙明儿茶酚胺类药VasopressorTitrationtoMAP强心+缩血管

高剂量多巴胺任何剂量的去甲肾上腺素中至高剂量的肾上腺素强心+扩血管儿茶酚胺类药VasopressorTitra26容量复苏无法使血压达到目标值时，推荐首选缩血管药而不是正性肌力药；容量复苏及缩血管药无法纠正周围组织低灌注状态且发现患者存在左室射血分数下降时应及时应用多巴酚丁胺；儿茶酚胺类药物个体差异明显，强烈建议滴定式调整；现目标血压（MAP=65mmHg）似乎偏低，但具体多少尚不得而知；Cohort回顾性研究：死亡患者MAP=67mmHg，生存者MAP=76mmHg另一研究：不同目标血压（65mmHgvs85mmHg），灌注指标改善，但无其它益处。VasopressorTitrationtoMAP容量复苏无法使血压达到目标值时，推荐首选缩血管药而不是正性肌27重视缩血管药在容量不足患者中产生的“面具效应”；失血性休克犬（失血量35ml/kg），不行补液和输血的情况下给予去甲肾上腺素：PPV：28%12%MAP：83mmHg153mmHgCO：1.98l/min3.08l/minpH：7.297.24碳酸氢盐：18.015.8本来能从容量补充中受益的患者，可能因为缩血管药的应用，而使组织灌注恶化。间断停用或减少缩血管药用量并重新评估患者的容量反应性可能会有帮助。VasopressorTitrationtoMAP重视缩血管药在容量不足患者中产生的“面具效应”；Vasop28评价氧供氧耗平衡的指标ScvO2SvO2SaO2－VO2÷(Hb×1.34×CO)缺氧CO下降VO2增加Hb减低TheGoal:TissuePerfusion评价氧供氧耗平衡的指标ScvO2SvO2SaO2－VO2÷291SvO2正常值：68%-77%（+5%forScvO2）2当SvO2下降至40%-50%时出现组织氧化障碍，当组织氧摄取能力受损时，SvO2可保持较高水平。3应仔细寻找其它导致细胞氧供不足的原因，如高乳酸血症。TheGoal:TissuePerfusion1SvO2正常值：2当SvO2下降至40%-50%时出现组织30其它监测组织灌注的方法：激光多谱勒血流测定（内脏微循环、舌下微循环、皮肤微循环）；局部二氧化碳张力仪；正交极性光谱仪（OPS）静脉-动脉二氧化碳分压差[P(v-a)CO2]反映ScvO2达标后全身组织灌注情况的指标以P(v-a)CO2>6mmHg作为评价阈值低于阈值组患者CI、乳酸清除率明显高于P(v-a)CO2>6mmHg组，而SOFA评分低于P(v-a)CO2>6mmHg组TheGoal:TissuePerfusion其它监测组织灌注的方法：TheGoal:Tissue31考虑氧输送问题：氧输送=CO×CaO2（Hb×SaO2×1.34）阈值：HCT=30%？Hb=？以SvO2为阈值可行吗？除外血红蛋白因素，容量状态正常，血压达标时仍存在组织灌注障碍考虑使用正性肌力药物重视超声的作用RedBloodCellTransfusion&InotropeTherapy考虑氧输送问题：RedBloodCellTransf32早期识别广泛教育+EGDT+快速反应小组，5年内使严重脓毒症及感染性休克患者死亡率从40%下降至11%。早控感染早期控制感染灶；早期适当抗感染药物治疗有助于降低死亡率。撤药严密监测下的滴定式撤离儿茶酚胺类药物。OtherIssues早期识别广泛教育+EGDT+快速反应小组，5年内使严重脓毒症33应用糖皮质激素的争议

用与不用，什么时候用，用什么？目前观点无休克的脓毒症患者，不推荐应用激素对液体复苏和血管加压药治疗敏感的患者则不推荐使用激素充分液体复苏和血管加压药治疗后仍存在低血压者，可给予糖皮质激素大剂量皮质激素对严重脓毒症患者或脓毒性休克患者是无效或有害其它疾病需要糖皮质激素治疗时，脓毒症不作为应用激素的禁忌证。

OtherIssues应用糖皮质激素的争议OtherIssues34目前观点药物选择：氢化可的松药物剂量：严重脓毒症或感染性休克者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量。停药时机：患者不再需要血管加压药时，建议停用糖皮质激素。OtherIssues目前观点OtherIssues35重组人类活化蛋白C（rhAPC）应用指征：脓毒症致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险APACHEⅡ≥20或有多器官功能衰竭）的成年患者，如果没有禁忌证，建议接受rhAPC治疗，有助于降低死亡率。严重脓毒症、低死亡危险（APACHEⅡ<20或单个器官衰竭）的成年患者，不推荐rhAPC治疗。目前国内尚缺乏重组人类活化蛋白C（rhAPC）的临床应用经验。OtherIssues重组人类活化蛋白C（rhAPC）OtherIssues36EndothelialActivationofCoagulationandtheProteinCPathwayEndothelialActivationofCoag37肝素的应用应用肝素的病理生理基础：严重脓毒症和感染性休克早期，凝血功能紊乱表现为高凝状态，其病理生理基础是内皮细胞损伤所导致的凝血激活和凝血因子消耗，在积极液体复苏和保护器官功能的同时，可尽早使小剂量肝素有助于阻断凝血紊乱的早期病理过程。肝素的用法：50～100mg/24h，持续泵入根据凝血功能测定和D-二聚体测定调整OtherIssues肝素的应用OtherIssues38病历阿依提拉，女，21岁，维吾尔族。因“脐周阵发性疼痛、腹胀、恶心、呕吐”来我院急诊。2天前有受凉病史及上感症状，1天前有不洁食物饮食史。既往痛经史。病历阿依提拉，女，21岁，维吾尔族。39入院时Temp. 37oCRR 40/minHR 130beatsperminuteBP 70/40mmHgSpO2 95%病历入院时病历40血气分析：PH6.96，PCO2

11mmHg,PO2

114mmHg，HCO3-＜3mmol/L，BE测不出血常规：WBC34.47×109/L，RBC5.2×1012/L，PLT415×109/L，N%86.3%肾功能：Cr197μmol/L，BUN12.5mmol/L肝功能：谷丙48U/L，谷草：49u/L离子：钾6.7mmol/L乳酸：？病历血气分析：PH6.96，PCO211mmHg,PO241妇科B超：盆腔积液腹腔B超：肝胆胰脾未见异常腹部平片、胸部平片：未见异常急诊诊断？病历妇科B超：盆腔积液病历42

病历

脓毒症脓毒性休克急诊诊断

病历

脓毒症急诊诊断435%NaHCO3静滴（100ml）初始补液（1000ml晶体）抗感染（哌拉西林舒巴坦钠）转入ICU

病历

急诊初始治疗5%NaHCO3静滴（100ml）

病历

急诊初始治疗44

病历

转入ICUTemp.

37.6℃RR 21/minHR

147beatsperminuteBP

101/49mmHgOU

减少查体：意识清，精神差，四肢末梢冰凉，脐周及下腹部轻度压痛，无肌卫，反跳痛，肠鸣音活跃血气：PH7.18，PCO218mmHg，PO2168mmHg，HCO3-6.7mmol/L，BE-19.7mmol/L，SaO2:99%乳酸：7.7mmol/L

病历

转入ICU45普外科会诊妇产科会诊

病历

普外科会诊

病历

46

病历

病历

47

病历

转入诊断？

病历

转入诊断？48病史全身炎症反应危险因素感染因素

病历

诊断分析？病史

病历

诊断分析？49脓毒性休克严重脓毒症多脏器功能障碍转入诊断？

病历

脓毒性休克转入诊断？

病历

501.液体复苏（恢复组织灌注，维持正常氧供需平衡）2.加强抗感染（经验治疗，广谱用药）1小时内3.纠正凝血（输血浆）4.加强各脏器功能保护（清除炎症介质，支持并保护脏器功能）5.寻找感染源（血、便）使用抗生素之前转入治疗

病历

转入治疗

病历

51液体复苏

输入液量7855ml

晶体液3600ml

胶体液1000ml

血浆400ml

浓缩红细胞400ml

排出液量3745ml

病历

液体复苏

病历

52PHPCO2mmHgPO2mmHgHCO3-mmol/LBEmmol/LSaO2%血压mmHg乳酸mmol/L3-76.9611114＜3未测出70/403-87.18181686.7-19.7997.73-87.353019916.6-9.01003.93-97.37317917.9-6.6953.03-107.41319219.6-4.4971.6

血气、乳酸变化趋势表

PHPCO2PO2HCO3-mmol/LBESaO2血压乳酸53PHPCO2mmHgPO2mmHgHCO3-mmol/LBEmmol/LSaO2%血压mmHg乳酸mmol/L3-76.9611114＜3未测出3-87.18181686.7-19.799101/497.73-87.353019916.6-9.01003.93-97.37317917.9-6.6953.03-107.41319219.6-4.4971.6

血气、乳酸变化趋势表

PHPCO2PO2HCO3-mmol/LBESaO2血压mm54PHPCO2mmHgPO2mmHgHCO3-mmol/LBEmmol/LSaO2%血压mmHg乳酸mmol/L3-76.9611114＜3未测出3-87.18181686.7-19.7997.73-87.353019916.6-9.0100117/733.93-97.37317917.9-6.6953.03-107.41319219.6-4.4971.6

血气、乳酸变化趋势表

PHPCO2PO2HCO3-mmol/LBESaO2血压乳酸55PHPCO2mmHgPO2mmHgHCO3-mmol/LBEmmol/LSaO2%血压mmHg乳酸mmol/L3-76.9611114＜3未测出3-87.18181686.7-19.7997.73-87.353019916.6-9.01003.93-97.37317917.9-6.695126/843.03-107.41319219.6-4.4971.6

血气、乳酸变化趋势表

PHPCO2PO2HCO3-mmol/LBESaO2血压mm56PHPCO2mmHgPO2mmHgHCO3-mmol/LBEmmol/LSaO2%乳酸mmol/L3-76.9611114＜3未测出3-87.18181686.7-19.7997.73-87.353019916.6-9.01003.93-97.37317917.9-6.6953.03-107.41319219.6-4.4971.6

血气、乳酸变化趋势表

PHPCO2PO2HCO3-mmol/LBESaO2乳酸3-57抗感染

碳氢霉烯（抗阴性菌）

头孢硫脒（抗阳性菌）

病历

抗感染

病历

58体温变化表体温变化表59感染性休克早期目标治疗课件60加强脏器功能保护

乌司他丁

黄芪

血浆

病历

加强脏器功能保护

病历

61感染性休克早期目标治疗课件6203-07-201003-07-201003-08-2010感染源？病历

03-07-201003-07-201003-08-201063粪便常规：潜血（-）；白细胞1-2/HP血培养、便培养：（-）

病历1

感染源？盆腔感染？！粪便常规：潜血（-）；白细胞1-2/HP

病历1

感染源64尿量增多，一般情况好转体温、生化检查逐步好转转科病历治疗效果尿量增多，一般情况好转病历治疗效果65ICU解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科Thanksforattention!ICU解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科Th66感染性休克早期目标治疗&重症医学科李新宇指南、进展、临床实践感染性休克早期目标治疗&重症医学科李新宇指南、进展、临床肛周及右下肢肿痛伴间断发热8天，加重伴呼吸困难的2天；肛周脓肿、严重脓毒症、感染性休克、MODS（呼吸、循环、凝血、肝、肾）肛周及右下肢肿痛伴间断发热8天，加重伴呼吸困难的2天；68Isacomplexcondition-oftenlifethreateningAffects750,000patientsintheUSAccountsfor215,000deathsCosts$16billion/yearMortality40-60%WhatIsSepsisIsacomplexcondition-oftenl69DefinitionofSepsisInfection

OtherBurnsTraumaPancreatiitsFungemiaParisitemiaViremiaOtherBacteremiaBoneetalChest1992SIRSSepsisDefinitionofSepsisInfection70TheContinuumofSepsisBoneetal.Chest1992;101:1644SepsisSIRSSevereSepsisSystemicInflammatoryResponseSyndromeSIRScriteriaTemp<36°or>38°CHR>90RR>20orPCO2<32WBC<4or>12orbands>10%SepticShockTheContinuumofSepsisBoneet71TheContinuumofSepsisSepsisSIRSSevereSepsisSepticShockSystemicInflammatoryResponsetoInfectionSuspectedorconfirmedinfection2ormoreSIRScriteriaBoneetal.Chest1992;101:1644;Balk,RATheContinuumofSepsisSepsisS72TheContinuumofSepsisSepsisSIRSSevereSepsisSepticShockSepsisplusOrganDysfunctionElevatedCreatinineElevatedINRAlteredMentalStatusElevatedLactateHypotensionthatrespondstofluidBoneetal.Chest1992;101:1644TheContinuumofSepsisSepsisS73TheContinuumofSepsisSepsisSIRSSevereSepsisSepticShockSevereSepsisandHypotensionHypotensionthatdoesNOTrespondtofluid(30cc/kgbolus)Boneetal.Chest1992;101:1644TheContinuumofSepsisSepsisS74SepsisSIRSw/presumedorconfirmedinfectionSevereSepsisSepsiswith≥1sign oforganfailure:

RefractoryHypotensionRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosisSEPTICSHOCK16.5%25.4%69.1%PRIMARYSOURCES:PneumoniaUrinaryAbdomenorSurgicalwoundSepsisSIRSw/presumedSevereSE75脓毒症及内毒素血症全身血管扩张及急性肾功能不全液体摄入过多肺水肿、组织缺氧机械通气感染急性呼吸窘迫综合征多器官功能障碍组织间液增多死亡率80％～90％白蛋白渗出增多静水压改变脓毒症及内毒素血症全身血管扩张及急性肾功能不全液体摄入过多肺76感染性休克早期目标治疗课件771强（recommend）2弱（suggest）推荐程度1强（recommend）推荐程78与04年SSC指南的几点不同2004年SSC指南2008年SSC指南11个国际组织46位专家；美国胸科协会、澳大利亚暨新西兰危重病协会参加；参考文献引文135篇；证据的分级标准（GRADE）为A～E；15个学术组织，55位专家，署名作者23位；未参加341篇A～D对既往的各种治疗方案的推荐等级都做了或多或少的“拔高”，比如抗生素和血管活性药物的等级，部分有争议的内容，比如活性蛋白C以及激素应用的推荐等级则维持原状，血糖控制推荐等级有所提高。常规放置漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步否定。与04年SSC指南的几点不同2004年SSC指南2008年S79SSC2008指南第一部分严重脓毒症的治疗早期复苏诊断抗生素感染源的控制液体疗法血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素rhAPC血液制品使用SSC2008指南第二部分

严重脓毒症支持治疗机械通气—保护性肺通气策略镇静、麻醉、神经肌肉阻断血糖控制肾脏替代治疗碳酸氢盐治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化SSC2008指南第一部分SSC第二部分80感染性休克标准初始治疗

（StandardInitialmanagementofsepticshock）ABCD保证充足氧供液体治疗血管活性药和正性肌力药抗感染治疗及感染源控制感染性休克标准初始治疗

（StandardInitial81里程碑式的研究：EarlyGoal-directedTherapy（EGDT）里程碑式的研究：EarlyGoal-directedTh828-12mmHgCVP≥65mmHgMAP≥0.5ml/kg/hUrineOutput≥70%ScvO2EGDTTARGET8-12mmHgCVP≥65mmHgMAP≥0.5ml/k83EGDTEGDT84补液试验补液速度和量补充目标严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞使红细胞压积≥30%，同时/或者给予多巴酚丁胺（2～20μg/kg.min）。30min内给予至少1000mL晶体液或者300～500mL胶体液。只要患者血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）持续改善，就应该继续补液。脓毒症引起的组织低灌注需要更快的补液速度及更大的补液量。CVP或肺动脉楔压增高而血流动力学却无改善时应减慢补液速度和补液量。EGDT补液试验补液速度和量补充目标严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小85EGDTEGDT86SevereSepsisnonoSuspectedinfectionRe-AssessnoSIRSyesRe-AssessnoSBP<90afterbolusLactate≥4mmol/lOr>1organdysfunctionSepsisAntibioticsandRe-AssessSepsisShockEarlyGoal–DirectedTherapyObtainAppropriateCulturesCheckLactateyesWhentoBeginEGDTSeverenonoSuspectedRe-Assessno87EGDT明显降低SevereSepsis/SepticShock的死亡率；但死亡率仍很高；EGDT中的许多问题尚不十分清楚；EGDT中的许多环节尚有改进的余地；RefinementsofEGDTEGDT明显降低SevereSepsis/Septic88FIRST

明确容量状态容量负荷的可能影响容量反应性容量滴定SECOND

评估和监测容量负荷对微循环的影响RefinementsofEGDTFIRST容量滴定SECONDRefinement89CVP最简单但最不可靠的指标！“静态指标”“0-缺”“20-满”期间难解释，deltaCVP亦然；对24项研究的系统回顾：poorcorrelation其它指标肺动脉导管、SvO2、PICCO、超声（经胸、经食道）、下腔静脉直径（经TEE）、脉搏压力呼吸变异度（PPV）评估250ml容量负荷后，每搏量增加不超过10%时，说明心室收缩已不受前负荷影响。容量目标应保持一定的MAP为条件。AssessmentofVolumeStatusCVP最简单但最不可靠的指标！其它指标肺动脉导管、SvO2、90共识绝大部分继往有心力衰竭的患者发生脓毒症后同样需要液体复苏。脓毒症导致血管张力下降（炎性介质、渗漏、电解质丢失），补液是抗休克的前提。血压标准低血压：SBP低于基础40-50mmHg，<90mmHg，MAP<65mmHg。研究表明SBP<110mmHg死亡率增加；且与感染性休克的进展有关。监测动脉压监测很有必要！当患者对容量不再有反应，而此时又未达到MAP的目标值时，就应给予缩血管药！FluidTitrationtoMAP共识绝大部分继往有心力衰竭的患者发生脓毒症后同样需要液体复苏91强心+扩血管

低剂量多巴胺任何剂量的多巴酚丁胺和多倍沙明儿茶酚胺类药VasopressorTitrationtoMAP强心+缩血管

高剂量多巴胺任何剂量的去甲肾上腺素中至高剂量的肾上腺素强心+扩血管儿茶酚胺类药VasopressorTitra92容量复苏无法使血压达到目标值时，推荐首选缩血管药而不是正性肌力药；容量复苏及缩血管药无法纠正周围组织低灌注状态且发现患者存在左室射血分数下降时应及时应用多巴酚丁胺；儿茶酚胺类药物个体差异明显，强烈建议滴定式调整；现目标血压（MAP=65mmHg）似乎偏低，但具体多少尚不得而知；Cohort回顾性研究：死亡患者MAP=67mmHg，生存者MAP=76mmHg另一研究：不同目标血压（65mmHgvs85mmHg），灌注指标改善，但无其它益处。VasopressorTitrationtoMAP容量复苏无法使血压达到目标值时，推荐首选缩血管药而不是正性肌93重视缩血管药在容量不足患者中产生的“面具效应”；失血性休克犬（失血量35ml/kg），不行补液和输血的情况下给予去甲肾上腺素：PPV：28%12%MAP：83mmHg153mmHgCO：1.98l/min3.08l/minpH：7.297.24碳酸氢盐：18.015.8本来能从容量补充中受益的患者，可能因为缩血管药的应用，而使组织灌注恶化。间断停用或减少缩血管药用量并重新评估患者的容量反应性可能会有帮助。VasopressorTitrationtoMAP重视缩血管药在容量不足患者中产生的“面具效应”；Vasop94评价氧供氧耗平衡的指标ScvO2SvO2SaO2－VO2÷(Hb×1.34×CO)缺氧CO下降VO2增加Hb减低TheGoal:TissuePerfusion评价氧供氧耗平衡的指标ScvO2SvO2SaO2－VO2÷951SvO2正常值：68%-77%（+5%forScvO2）2当SvO2下降至40%-50%时出现组织氧化障碍，当组织氧摄取能力受损时，SvO2可保持较高水平。3应仔细寻找其它导致细胞氧供不足的原因，如高乳酸血症。TheGoal:TissuePerfusion1SvO2正常值：2当SvO2下降至40%-50%时出现组织96其它监测组织灌注的方法：激光多谱勒血流测定（内脏微循环、舌下微循环、皮肤微循环）；局部二氧化碳张力仪；正交极性光谱仪（OPS）静脉-动脉二氧化碳分压差[P(v-a)CO2]反映ScvO2达标后全身组织灌注情况的指标以P(v-a)CO2>6mmHg作为评价阈值低于阈值组患者CI、乳酸清除率明显高于P(v-a)CO2>6mmHg组，而SOFA评分低于P(v-a)CO2>6mmHg组TheGoal:TissuePerfusion其它监测组织灌注的方法：TheGoal:Tissue97考虑氧输送问题：氧输送=CO×CaO2（Hb×SaO2×1.34）阈值：HCT=30%？Hb=？以SvO2为阈值可行吗？除外血红蛋白因素，容量状态正常，血压达标时仍存在组织灌注障碍考虑使用正性肌力药物重视超声的作用RedBloodCellTransfusion&InotropeTherapy考虑氧输送问题：RedBloodCellTransf98早期识别广泛教育+EGDT+快速反应小组，5年内使严重脓毒症及感染性休克患者死亡率从40%下降至11%。早控感染早期控制感染灶；早期适当抗感染药物治疗有助于降低死亡率。撤药严密监测下的滴定式撤离儿茶酚胺类药物。OtherIssues早期识别广泛教育+EGDT+快速反应小组，5年内使严重脓毒症99应用糖皮质激素的争议

用与不用，什么时候用，用什么？目前观点无休克的脓毒症患者，不推荐应用激素对液体复苏和血管加压药治疗敏感的患者则不推荐使用激素充分液体复苏和血管加压药治疗后仍存在低血压者，可给予糖皮质激素大剂量皮质激素对严重脓毒症患者或脓毒性休克患者是无效或有害其它疾病需要糖皮质激素治疗时，脓毒症不作为应用激素的禁忌证。

OtherIssues应用糖皮质激素的争议OtherIssues100目前观点药物选择：氢化可的松药物剂量：严重脓毒症或感染性休克者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量。停药时机：患者不再需要血管加压药时，建议停用糖皮质激素。OtherIssues目前观点OtherIssues101重组人类活化蛋白C（rhAPC）应用指征：脓毒症致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险APACHEⅡ≥20或有多器官功能衰竭）的成年患者，如果没有禁忌证，建议接受rhAPC治疗，有助于降低死亡率。严重脓毒症、低死亡危险（APACHEⅡ<20或单个器官衰竭）的成年患者，不推荐rhAPC治疗。目前国内尚缺乏重组人类活化蛋白C（rhAPC）的临床应用经验。OtherIssues重组人类活化蛋白C（rhAPC）OtherIssues102EndothelialActivationofCoagulationandtheProteinCPathwayEndothelialActivationofCoag103肝素的应用应用肝素的病理生理基础：严重脓毒症和感染性休克早期，凝血功能紊乱表现为高凝状态，其病理生理基础是内皮细胞损伤所导致的凝血激活和凝血因子消耗，在积极液体复苏和保护器官功能的同时，可尽早使小剂量肝素有助于阻断凝血紊乱的早期病理过程。肝素的用法：50～100mg/24h，持续泵入根据凝血功能测定和D-二聚体测定调整OtherIssues肝素的应用OtherIssues104病历阿依提拉，女，21岁，维吾尔族。因“脐周阵发性疼痛、腹胀、恶心、呕吐”来我院急诊。2天前有受凉病史及上感症状，1天前有不洁食物饮食史。既往痛经史。病历阿依提拉，女，21岁，维吾尔族。105入院时Temp. 37oCRR 40/minHR 130beatsperminuteBP 70/40mmHgSpO2 95%病历入院时病历106血气分析：PH6.96，PCO2

11mmHg,PO2

114mmHg，HCO3-＜3mmol/L，BE测不出血常规：WBC34.47×109/L，RBC5.2×1012/L，PLT415×109/L，N%86.3%肾功能：Cr197μmol/L，BUN12.5mmol/L肝功能：谷丙48U/L，谷草：49u/L离子：钾6.7mmol/L乳酸：？病历血气分析：PH6.96，PCO211mmHg,PO2107妇科B超：盆腔积液腹腔B超：肝胆胰脾未见异常腹部平片、胸部平片：未见异常急诊诊断？病历妇科B超：盆腔积液病历108

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脓毒症脓毒性休克急诊诊断

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脓毒症急诊诊断1095%NaHCO3静滴（100ml）初始补液（1000ml晶体）抗感染（哌拉西林舒巴坦钠）转入ICU

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急诊初始治疗5%NaHCO3静滴（100ml）

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急诊初始治疗110

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转入ICUTemp.

37.6℃RR 21/minHR

147beatsperminuteBP

101/49mmHgOU

减少查体：意识清，精神差，四肢末梢冰凉，脐周及下腹部轻度压痛，无肌卫，反跳痛，肠鸣音活跃血气：PH7.18，PCO218mmHg，PO2168mmHg，HCO3-6.7mmol/L，BE-19.7mmol/L，SaO2:99%乳酸：7.7mmol/L

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转入ICU111普外科会诊妇产科会诊

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普外科会诊

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转入诊断？

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转入诊断？114病史全身炎症反应危险因素感染因素

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诊断分析？病史

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诊断分析？115脓毒性休克严重脓毒症多脏器功能障碍转入诊断？

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脓毒性休克转入诊断？

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1161.液体复苏（恢复组织灌注，维持正常氧供需平衡）2.加强抗感染（经验治疗，广谱用药）1小时内3.纠正凝血（输血浆）4.加强