原发性肝癌的诊断及治疗课件

原发性肝癌的诊断及治疗进展

山东大学齐鲁医院消化内科袁孟彪周涛原发性肝癌的诊断及治疗进展

山东大学齐鲁医院消化内科1

概述

原发性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）简称

肝癌，是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌。其主要病理类型

有三种，即肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）、

胆管细胞癌（cholangiocellularcarcinoma）和混合型肝癌，

其中HCC约占90%以上，胆管细胞癌不足5%，多见于泰国以及我

国香港、广东等肝吸虫较多的地区。

概述

原发性肝癌（pri2

流行病学

□在世界恶性肿瘤的发病中男性为第七位，女性为第九位；在我国是

第三位，仅次于胃癌和食管癌。

□每年约有26万人死于肝癌，我国每年死于肝癌的人数约为11万，占

世界死亡人数的40%左右。

□本病可发生于任何年龄，以40-49岁居多，男女之比为2-5：1

□世界各地发病率呈上升趋势，我国高发区位于东南沿海,而湖南、

四川亦居恶性肿瘤首位

流行病学

□在世界恶性肿瘤的发3病因及发病机制病因及发病机制4

一、病毒性肝炎

1.肝癌中HBsAg及其它乙型病毒性肝炎阳性率达90%，提示乙型肝炎病毒与肝癌的高发有关。HBV-DNA可整合到宿主肝细胞的DNA中，HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达。

2.5%-8%患者抗HCV阳性，提示丙型病毒肝炎与肝癌的发病密切有关。

3.乙型和丙型肝炎病毒作为肝癌的直接病因目前尚未得到证实，但肯定是促癌因素之一。

4.丁型肝炎病毒（HDV）和庚型肝炎病毒（HGV）感染也可能与肝癌相关联。一、病毒性肝炎

1.肝癌中HBsAg及其5

二、肝硬化

1.原发性肝癌合并肝硬化者占50%-90%，多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。

2.丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。

3.在欧美地区，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。

4.肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或不典型增生。

二、肝硬化

1.原发性肝癌合并肝硬化者占56

三、

黄曲霉毒素(AFB1)

1.动物实验证明，黄曲霉菌的代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。

2.流行病学调查发现在粮油、食品受黄曲霉毒素B1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示黄曲霉毒素B1可能是某些地区肝癌高发的因素。

3.黄曲霉毒素B1与HBV感染对肝癌的发生可能有协同作用。

三、

黄曲霉毒素(AFB1)

7

四、饮用水污染

1.肝癌高发区启东报道，饮池塘水的居民与饮井水的居民肝癌死亡率(/10万)有明显差别(塘水141.4、泯沟水72.3、河水43.5、浅井水22.3、深井水22.3)。

2.池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，可能与肝癌有关。

四、饮用水污染

1.肝8五、

其它

1.一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、乙醇等均是可疑的致癌物质。

2.肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管细胞上皮增生，为导致原发性肝癌的原因之一。

3.微量元素铜、锌高,钼、硒低可能与肝癌发生有关。

4.家族聚集现象提示遗传因素也可能起一定作用。

五、

其它

1.一些化学物质如亚硝胺类、偶9病理病理10

一、大体形态分型

1、块状形

最多见。癌块直径在5cm以上，大于10cm者称巨块，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，成膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织容易发生坏死，引起肝破裂。

2、结节型

为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm左右，结节多数在肝右叶，与四周组织的分解不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。

3、弥漫型

有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。

4、小癌型

孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。

一、大体形态分型

1、块11

二、细胞分型

1、肝细胞型

癌细胞由肝细胞发展而来，此型约占肝癌的90%。癌细胞曾多角星或圆形，排列成巢或索间有丰富的血窦而无间质成分。

2、胆管细胞型

由胆管细胞发展而来，此型少见。癌细胞呈立方型或柱状。排列呈腺体，纤维组织较多，血窦较少。

3、混合型

上述二型同时存在，或呈过渡类型，及不完全像肝细胞，又不完全像胆管细胞，此型更少见。

二、细胞分型

1、肝细胞型癌12

三、新分型

1、膨胀形

边界清，多发或单发，常伴有肝硬化。

2、浸润型

边界不清，多无肝硬化。

3、混合型

4、弥漫型

5、特殊型

如带蒂外生型、门脉癌栓型。6、纤维板层型癌巢中板状纤维基质及嗜酸颗粒胞浆，周围纤维膜。好发于年轻人，多无肝硬化及HBV感染，单个，AFP常阴性，病程长，转移少，切除率高，预后较好。

三、新分型

1、膨胀形边13原发性肝癌的诊断及治疗课件14原发性肝癌的诊断及治疗课件15原发性肝癌的诊断及治疗课件16原发性肝癌的诊断及治疗课件17原发性肝癌的诊断及治疗课件18原发性肝癌的诊断及治疗课件19原发性肝癌的诊断及治疗课件20原发性肝癌的诊断及治疗课件21

临床表现

肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。经AFP普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。自行就诊多属中晚期，其主要特征如下：

临床表现

肝癌起病隐匿22

一、肝区疼痛

半数以上(68.5%)患者有肝区疼痛，多为持续性肿痛或钝痛，当肝表面的癌结节破裂，可产生急腹症的表现。

一、肝区疼痛

半数以上(68.5%)患23

二、肝大

呈进行性大(84.7%)，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。于肝区肿瘤部位，可以听到响亮的连续性吹风样血管杂音。

二、肝大

呈进行性大(84.7%)，质地24

三、黄疸

一般在晚期出现(9.1%)，可因肝细胞损害而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。三、黄疸

一般在晚期出现(9.1%)，可因25

四、肝硬化征象

肝癌伴有肝硬化门脉高压可有脾大、腹水、静脉侧枝循环形成等表现。四、肝硬化征象

肝癌伴有肝硬化门脉高压可有脾26

五、恶性肿瘤的全身性表现

1.有进行性消瘦(42.0%)、发热(15.3)、食欲不振(34.2%)、乏力(27.9%)、营养不良和恶病质等表现。

2.伴癌综合征，以自发性低血糖症(4.6%-30%）、红细胞增多症(11.7%)较常见，其他罕见的有高血钙(4.26%-10%)、高血脂(11.0%)、类癌综合征等。五、恶性肿瘤的全身性表现

1.有进行性消瘦27

六、转移灶症状

如发生肺、骨、胸腔等处的转移，可产生相应的症状。胸腔转移以右侧多见，可有胸水征。骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移可有神经定位体征。六、转移灶症状

如发生肺、骨、胸腔等处的转移28

七、并发症

1.肝性脑病，约1/3因此死亡。

2.消化道出血，约占肝癌死亡原因的15%。

3.肝癌癌结节破裂,约10%因此致死。

4.各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等。

七、并发症

1.肝性脑病29实验室检查

实验室检查30

一、肿瘤标记物的检测

（一）一线AFP阳性率70~90%。

（二）二线γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ（γ-GT2），对肝癌诊断的敏感性优于AFP，但特异性较差，是AFP以外的最优肝癌标志物；异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ），又称γ-羧基凝血酶原(DCP)，阳性率58%~80%，特异性95%，对小肝癌、肝癌的早期诊断不够敏感；α-L-岩藻糖苷酶（AFU），诊断敏感性为75%，特异性为90%；β2微球蛋白（β2–MG）。

一、肿瘤标记物的检测

（一）一31

（三）三线

酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶（5’-NPDV）、谷胱甘肽-S-转移酶（GST）、葡萄糖异构酶（GPI）、丙酮酸激酶（PYK）、乳酸脱氢酶（LDH）、组织多肽抗原（t-PA）、糖链抗原（CA19-9，CA242，CA125），癌基因蛋白（erbB-2）等在肝癌时增高，特异性强，AFP阴性时也升高，肝癌时阳性率均在70%以上，碱性磷酸酶同工酶Ⅰ（ALP-Ⅰ）几乎仅见于肝细胞癌，但阳性率低，仅24.8%。

国内邹雄等的研究表明，临床检测肝癌的最佳标志群为AFP、AFU、t-PA，这一标志群的敏感性可达97.06%，特别后两个标志物对AFP阴性患者也有较高的阳性率，对于普查无症状肝癌及小肝癌都有很好的价值，这一标志群的特异性稍差，但如以其中两项作判断指标，或其中一项持续升高，特异性可提高至95%以上。

（三）三线酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（32

二、病毒性肝炎标志物的检测

主要指HBV和HCV，我国肝癌患者HBsAg

阳性率69.1%，抗HBc阳性率72%，抗HCV阳性率8.3%，肝癌患者HBsAg、HBeAb、HBcAb均阳性者（小三阳）占56%。

二、病毒性肝炎标志物的检测

33

三、肝功能实验

有助于判断肝癌伴发的肝炎或肝硬化的严重程度，以及肝癌本身对肝脏的损害程度。

三、肝功能实验

有助于判断肝癌伴发的肝炎或34

四、免疫功能检查

有助于判断病情和预后。检测指标有补体、免疫球蛋白、CD4+/CD8+、LAK、NK、MHC-Ⅰ、MHC-Ⅱ、IL-1、IL-2、IL-5、IL-6、MIF、IFN-α、IFN-β、TNF-α、TNF-β等四、免疫功能检查

有助于判断病情35影像学检查

影像学检查36

一、

超声显像（B-US）

实时B型超声显像可显示癌实质性暗区或光团，当癌坏死液化时，相应部位可出现液性暗区，超声检查可显示2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大的价值，结合AFP检测已经广泛用于普查肝癌，有助于早期诊断。最近发展的彩色多普勒血流成像可分析测量进出肿瘤的血液，根据病灶的血供情况，有助于鉴别病变的良恶性质。

一、

超声显像（B-US）

37肝癌超声影象模式图肝癌超声影象模式图38原发性肝癌的诊断及治疗课件39原发性肝癌的诊断及治疗课件40小肝癌小肝癌41小肝癌低回声光团型小肝癌低回声光团型42肝癌结节的侧壁效应肝癌结节的侧壁效应43镶嵌型(结中结型)镶嵌型(结中结型)44镶嵌型(结中结型)镶嵌型(结中结型)45多结节(周围声晕)多结节(周围声晕)46巨块型巨块型47肝动脉CDFI肝动脉CDFI48肝癌CDFI肝癌CDFI49肝癌CDFI肝癌CDFI50肝癌CDFI肝癌CDFI51二、电子计算机体层显像（CT）

CT通常表现为局灶性周界比较清楚的密度减低区，但也可呈边缘模糊、大小不等的多发阴影，阳性率在90%以上。CT可显示直径2cm以上的肿瘤。如结合肝动脉造影（CTA）或注射碘油的肝动脉造影（lipoidol-CTA），对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。动态扫描（dynamicscan）可鉴别血管瘤。

二、电子计算机体层显像（CT）

52肝癌的CT强化扫描肝癌的CT强化扫描53肝癌的动态扫描肝癌的动态扫描54肝尾叶低密度癌肝尾叶低密度癌55弥漫型肝癌弥漫型肝癌56弥漫型肝癌弥漫型肝癌57原发性肝癌的诊断及治疗课件58弥漫型肝癌腹腔转移弥漫型肝癌腹腔转移59肝右叶巨块型肝癌肝右叶巨块型肝癌60肝右叶巨块型肝癌(中心坏死)肝右叶巨块型肝癌(中心坏死)61肝右叶巨块型肝癌肝右叶巨块型肝癌62肝癌CT动态扫描肝癌CT动态扫描63三、X线肝血管造影

（SHA）

能显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率达87%，结合AFP检测的阳性结果，常用于诊断小肝癌。数字减影肝动脉造影（DSA）是近年用于临床的血管造影新方法，可清楚显示1.5cm的小肝癌。

三、X线肝血管造影（SHA）

能显64肝癌的血管造影影像肝癌的血管造影影像65原发性肝癌的诊断及治疗课件66原发性肝癌的诊断及治疗课件67原发性肝癌的诊断及治疗课件68原发性肝癌的诊断及治疗课件69原发性肝癌的诊断及治疗课件70

四、放射性核素（SPECT）

肝显像

用99m锝-植酸钠等制剂进行肝γ照相能显示直径在3~5cm以上的肿瘤，用99m锝-红细胞作肝血池显像有助于肝癌与良性占位性病变的鉴别。应用趋肿瘤的放射性核素67镓或169镱，或核素标记的特异性抗体、肝胆显像剂99mTc-PMT也有助于肿瘤性质的鉴别诊断。

四、放射性核素（SPECT）

71肝癌核素扫描(骨转移)肝癌核素扫描(骨转移)72原发性肝癌的诊断及治疗课件73原发性肝癌的诊断及治疗课件74五、

磁共振显像（MRI）

能清楚显示肝细胞癌内部的结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。五、

磁共振显像（MRI）

能75原发性肝癌的诊断及治疗课件76原发性肝癌的诊断及治疗课件77原发性肝癌的诊断及治疗课件78

六、肝穿刺活检

肝穿刺活检有一定的局限性和危险性。近年来在超声或CT引导下用细针穿刺癌结节，细胞学检查阳性者即可确诊，提高了安全性和准确性。

六、肝穿刺活检

肝穿刺活检有79

七、剖腹探查

经上述检查仍不能证实或否定，如患者情况许可，应进行剖腹探查以争取早期诊断和手术治疗。七、剖腹探查

经上述检查仍不能证80治疗

治疗

81

在各种治疗方法中，目前仍以手术切除的效果最好，特别是早期发现的小肝癌，手术死亡率低（0~2.2%），5年生存率达38~75%。随着诊断技术的进步以及高危人群普查和重点随访，早期肝癌和小肝癌的检出率和手术根治切除率逐年增加。加之手术方法的改进和多种综合措施的综合运用，肝癌的治疗效果明显提高。但总的来说，肝癌尚缺乏“特异疗法”。

在各种治疗方法中，目前仍以手术切除的效果最82

一、

手术治疗

（一）手术切除

目前仍是根治原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除。即使是小肝癌根治切除，术后5年复发率也达43.5%，因此术后应加强综合治疗和随访。近年对小肝癌采取局部切除代替肝叶切除，使多数合并肝硬化者能耐受手术。对术后复发或有转移者要积极进行再手术，对大肝癌可采用二步切除术。

一、

手术治疗

（一）手术切83（二）肝癌的非切除手术治疗

包括肝动脉插管化疗（HAI）、肝动脉结扎（HAL）和术中栓塞、灌注化疗药物、液氮冷冻、高功率激光气化、微波治疗、术中酒精注射、电化学疗法等，主要适用于无法一次性切除的大肝癌，有可能使肿瘤缩小而获二期切除。

（三）肝移植

研究认为可选择恶性程度较低的晚期肝癌作肝移植，如AFP定量较低的纤维板层型肝癌或肝门区癌。又有研究指出可用于有明显肝硬化的某些类型的早期肝癌。慎重选择符合指征的病例是影响肝移植疗效的关键。

（二）肝癌的非切除手术治疗包括肝动脉插管化疗（84二

、放射治疗

1、原发性肝癌对放射治疗不甚敏感，过去的治疗效果常不够满意。近年由于定位方法、设备和技术的改进，疗效明显提高，如同时联合化疗、中药及其他支持治疗，效果更佳。

2、目前国内外正试用肝动脉内注射Y-90微球、131I-碘化油或放射性核素标记的单克隆抗体或其它导向物质作内放射治疗，疗效将会继续提高。

二、放射治疗

1、原发性肝癌对放射85

三

、化学抗肿瘤药物治疗

1、研究表明，除阿霉素（ADM）等少数药物外，其他单一药物的全身治疗大多无效。联合应用多种药物作全身治疗也无肯定的效果。

2、研究表明肝动脉栓塞化疗（TACE）1、3、5年生存率分别为100%、73%、53%，已经成为肝癌非手术治疗中的首选方法。

3、经皮穿刺乙醇注射疗法（PEI）1、2、3年生存率分别为88.7%、66.5%、25.0%，对较小的肝癌可能有根治效果。

三、化学抗肿瘤药物治疗

86原发性肝癌的诊断及治疗课件87原发性肝癌的诊断及治疗课件88PEIPEI89TAETAE90

四、中医治疗

多采用辨证施治，攻补兼使的方法，治则为活血化瘀、软坚散结、清热解毒等。中药与放疗、化疗合用时，以扶正、健脾、滋阴为主，可改善症状，调动机体免疫功能，减少副反应，从而提高疗效。

四、中医治疗

多采用辨证施治，91

五、生物和免疫治疗

1、在手术切除或放疗、化疗后，应用生物和免疫治疗可巩固和增强疗效。

2、多采用细胞因子和细胞因子激活的细胞进行过继免疫治疗，通过激活体内杀伤细胞而起攻击肿瘤细胞的作用。

3、近年来基因治疗的探索为肝癌的治疗提供了新的思路。

五、生物和免疫治疗

1、在手术92

六、综合治疗

1、综合治疗的一般原则为：（1）增效而不增加不良反应；（2）最大限度地消灭肿瘤；（3）最大限度地保存机体；（3）根据患者状况、肿瘤、肝功能等不同情况采用不同的综合治疗方案。

2、综合治疗的目标一为根治，二为延长生命，三为减轻痛苦。

3、在多种疗法的综合应用中，还有不同疗法的序贯应用。综合及序贯治疗方案的具体设计，要依据具体病情而定；同一方案的治疗效果，又因所选择治疗对象的不同而有差别。实践证明，如综合得当，二联疗法疗效大于单用，三联、四联疗法疗效又会大于二联疗法。

4、对中期大肝癌进行综合治疗有时可使大肝癌缩小变得可以切除。一般以TAE为基础，联用放射治疗和免疫治疗，肿瘤缩小后再手术治疗。

六、综合治疗

1、综合治疗的93

七、并发症的治疗

肝癌结节破裂时，应考虑肝动脉结扎、大网膜包裹填塞、喷洒止血药或紧急肝动脉栓塞等治疗。对不耐受手术的患者，只宜作补液、输血、止痛等对症处理。其他并发症如上消化道出血、肝性脑病、感染等也应积极治疗。

七、并发症的治疗

肝癌结节破裂94预后

预后951、近年来由于诊断和治疗方法的进步，早期肝癌的根治切除率和术后5年生存率明显提高。

2、影响预后的因素有：（1）瘤体小于5cm，能早期手术者预后好；（2）癌肿包膜完整，尚无癌栓形成者预后好；（3）机体免疫状态良好者预后好;（4）合并肝硬化或有肝外转移者预后较差；发生消化道出血、肝癌破裂者预后很差；（5）ALT显著升高者预后差。1、近年来由于诊断和治疗方法的进步，早期肝癌96护理查房护理查房97目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意98基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的99“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问100护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方101护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1021、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料103护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房护理查房方法案例启发式护理教学查房104查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

查房的分类组织形105按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

按性质和护理教学查房护理业务106护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的107护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护士长每天评价性查房护理行政查房108护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房109制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准110查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护111制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划112物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌113查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生114查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；115查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2116查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及117病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容118评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任119评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解120查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段121英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查122中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas123中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为124中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。125举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列126按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

按护理查房的个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查127健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在128护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，129护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本130举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增131科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房全院查房按组织形式分类132科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。133查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论知识的储备科学134

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不135ThankYou!谢谢！ThankYou!www.themegallery.co136三级护理查房及内科护理查房示例三级护理查房及内科护理查房示例137三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房138三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房.139三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房.140三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房三级护理查房.141三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长三级护理查房护理查房按护理能级分类三级查房责任护士142三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，143

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房.1、新收危重患者144

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

查房.5、疑难或护理效果不佳的患者145

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡分管责任护146三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备三级查房的组织查房前.物品准备：147

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的148

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织查房.查：三级查房的组织149

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织查房.讲：三级查房的组织150

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织查房.总结：三级查房的组织151

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织查房.记录：三级查房的组织152原发性肝癌的诊断及治疗课件153

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。原发性肝癌的诊断及治疗课件154脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）155基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料

156主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉157现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史158既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往史

159功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态160功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态161功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态162家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史163心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史

164客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。客观资料165客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客观资料166主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍主要的护理诊断167调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征168低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善169营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病170排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：171皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破172便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-173躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯174谢谢！谢谢！175原发性肝癌的诊断及治疗进展

山东大学齐鲁医院消化内科袁孟彪周涛原发性肝癌的诊断及治疗进展

山东大学齐鲁医院消化内科176

概述

原发性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）简称

肝癌，是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌。其主要病理类型

有三种，即肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）、

胆管细胞癌（cholangiocellularcarcinoma）和混合型肝癌，

其中HCC约占90%以上，胆管细胞癌不足5%，多见于泰国以及我

国香港、广东等肝吸虫较多的地区。

概述

原发性肝癌（pri177

流行病学

□在世界恶性肿瘤的发病中男性为第七位，女性为第九位；在我国是

第三位，仅次于胃癌和食管癌。

□每年约有26万人死于肝癌，我国每年死于肝癌的人数约为11万，占

世界死亡人数的40%左右。

□本病可发生于任何年龄，以40-49岁居多，男女之比为2-5：1

□世界各地发病率呈上升趋势，我国高发区位于东南沿海,而湖南、

四川亦居恶性肿瘤首位

流行病学

□在世界恶性肿瘤的发178病因及发病机制病因及发病机制179

一、病毒性肝炎

1.肝癌中HBsAg及其它乙型病毒性肝炎阳性率达90%，提示乙型肝炎病毒与肝癌的高发有关。HBV-DNA可整合到宿主肝细胞的DNA中，HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达。

2.5%-8%患者抗HCV阳性，提示丙型病毒肝炎与肝癌的发病密切有关。

3.乙型和丙型肝炎病毒作为肝癌的直接病因目前尚未得到证实，但肯定是促癌因素之一。

4.丁型肝炎病毒（HDV）和庚型肝炎病毒（HGV）感染也可能与肝癌相关联。一、病毒性肝炎

1.肝癌中HBsAg及其180

二、肝硬化

1.原发性肝癌合并肝硬化者占50%-90%，多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。

2.丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。

3.在欧美地区，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。

4.肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或不典型增生。

二、肝硬化

1.原发性肝癌合并肝硬化者占5181

三、

黄曲霉毒素(AFB1)

1.动物实验证明，黄曲霉菌的代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。

2.流行病学调查发现在粮油、食品受黄曲霉毒素B1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示黄曲霉毒素B1可能是某些地区肝癌高发的因素。

3.黄曲霉毒素B1与HBV感染对肝癌的发生可能有协同作用。

三、

黄曲霉毒素(AFB1)

182

四、饮用水污染

1.肝癌高发区启东报道，饮池塘水的居民与饮井水的居民肝癌死亡率(/10万)有明显差别(塘水141.4、泯沟水72.3、河水43.5、浅井水22.3、深井水22.3)。

2.池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，可能与肝癌有关。

四、饮用水污染

1.肝183五、

其它

1.一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、乙醇等均是可疑的致癌物质。

2.肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管细胞上皮增生，为导致原发性肝癌的原因之一。

3.微量元素铜、锌高,钼、硒低可能与肝癌发生有关。

4.家族聚集现象提示遗传因素也可能起一定作用。

五、

其它

1.一些化学物质如亚硝胺类、偶184病理病理185

一、大体形态分型

1、块状形

最多见。癌块直径在5cm以上，大于10cm者称巨块，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，成膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织容易发生坏死，引起肝破裂。

2、结节型

为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm左右，结节多数在肝右叶，与四周组织的分解不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。

3、弥漫型

有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。

4、小癌型

孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。

一、大体形态分型

1、块186

二、细胞分型

1、肝细胞型

癌细胞由肝细胞发展而来，此型约占肝癌的90%。癌细胞曾多角星或圆形，排列成巢或索间有丰富的血窦而无间质成分。

2、胆管细胞型

由胆管细胞发展而来，此型少见。癌细胞呈立方型或柱状。排列呈腺体，纤维组织较多，血窦较少。

3、混合型

上述二型同时存在，或呈过渡类型，及不完全像肝细胞，又不完全像胆管细胞，此型更少见。

二、细胞分型

1、肝细胞型癌187

三、新分型

1、膨胀形

边界清，多发或单发，常伴有肝硬化。

2、浸润型

边界不清，多无肝硬化。

3、混合型

4、弥漫型

5、特殊型

如带蒂外生型、门脉癌栓型。6、纤维板层型癌巢中板状纤维基质及嗜酸颗粒胞浆，周围纤维膜。好发于年轻人，多无肝硬化及HBV感染，单个，AFP常阴性，病程长，转移少，切除率高，预后较好。

三、新分型

1、膨胀形边188原发性肝癌的诊断及治疗课件189原发性肝癌的诊断及治疗课件190原发性肝癌的诊断及治疗课件191原发性肝癌的诊断及治疗课件192原发性肝癌的诊断及治疗课件193原发性肝癌的诊断及治疗课件194原发性肝癌的诊断及治疗课件195原发性肝癌的诊断及治疗课件196

临床表现

肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。经AFP普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。自行就诊多属中晚期，其主要特征如下：

临床表现

肝癌起病隐匿197

一、肝区疼痛

半数以上(68.5%)患者有肝区疼痛，多为持续性肿痛或钝痛，当肝表面的癌结节破裂，可产生急腹症的表现。

一、肝区疼痛

半数以上(68.5%)患198

二、肝大

呈进行性大(84.7%)，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。于肝区肿瘤部位，可以听到响亮的连续性吹风样血管杂音。

二、肝大

呈进行性大(84.7%)，质地199

三、黄疸

一般在晚期出现(9.1%)，可因肝细胞损害而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。三、黄疸

一般在晚期出现(9.1%)，可因200

四、肝硬化征象

肝癌伴有肝硬化门脉高压可有脾大、腹水、静脉侧枝循环形成等表现。四、肝硬化征象

肝癌伴有肝硬化门脉高压可有脾201

五、恶性肿瘤的全身性表现

1.有进行性消瘦(42.0%)、发热(15.3)、食欲不振(34.2%)、乏力(27.9%)、营养不良和恶病质等表现。

2.伴癌综合征，以自发性低血糖症(4.6%-30%）、红细胞增多症(11.7%)较常见，其他罕见的有高血钙(4.26%-10%)、高血脂(11.0%)、类癌综合征等。五、恶性肿瘤的全身性表现

1.有进行性消瘦202

六、转移灶症状

如发生肺、骨、胸腔等处的转移，可产生相应的症状。胸腔转移以右侧多见，可有胸水征。骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移可有神经定位体征。六、转移灶症状

如发生肺、骨、胸腔等处的转移203

七、并发症

1.肝性脑病，约1/3因此死亡。

2.消化道出血，约占肝癌死亡原因的15%。

3.肝癌癌结节破裂,约10%因此致死。

4.各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等。

七、并发症

1.肝性脑病204实验室检查

实验室检查205

一、肿瘤标记物的检测

（一）一线AFP阳性率70~90%。

（二）二线γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ（γ-GT2），对肝癌诊断的敏感性优于AFP，但特异性较差，是AFP以外的最优肝癌标志物；异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ），又称γ-羧基凝血酶原(DCP)，阳性率58%~80%，特异性95%，对小肝癌、肝癌的早期诊断不够敏感；α-L-岩藻糖苷酶（AFU），诊断敏感性为75%，特异性为90%；β2微球蛋白（β2–MG）。

一、肿瘤标记物的检测

（一）一206

（三）三线

酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶（5’-NPDV）、谷胱甘肽-S-转移酶（GST）、葡萄糖异构酶（GPI）、丙酮酸激酶（PYK）、乳酸脱氢酶（LDH）、组织多肽抗原（t-PA）、糖链抗原（CA19-9，CA242，CA125），癌基因蛋白（erbB-2）等在肝癌时增高，特异性强，AFP阴性时也升高，肝癌时阳性率均在70%以上，碱性磷酸酶同工酶Ⅰ（ALP-Ⅰ）几乎仅见于肝细胞癌，但阳性率低，仅24.8%。

国内邹雄等的研究表明，临床检测肝癌的最佳标志群为AFP、AFU、t-PA，这一标志群的敏感性可达97.06%，特别后两个标志物对AFP阴性患者也有较高的阳性率，对于普查无症状肝癌及小肝癌都有很好的价值，这一标志群的特异性稍差，但如以其中两项作判断指标，或其中一项持续升高，特异性可提高至95%以上。

（三）三线酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（207

二、病毒性肝炎标志物的检测

主要指HBV和HCV，我国肝癌患者HBsAg

阳性率69.1%，抗HBc阳性率72%，抗HCV阳性率8.3%，肝癌患者HBsAg、HBeAb、HBcAb均阳性者（小三阳）占56%。

二、病毒性肝炎标志物的检测

208

三、肝功能实验

有助于判断肝癌伴发的肝炎或肝硬化的严重程度，以及肝癌本身对肝脏的损害程度。

三、肝功能实验

有助于判断肝癌伴发的肝炎或209

四、免疫功能检查

有助于判断病情和预后。检测指标有补体、免疫球蛋白、CD4+/CD8+、LAK、NK、MHC-Ⅰ、MHC-Ⅱ、IL-1、IL-2、IL-5、IL-6、MIF、IFN-α、IFN-β、TNF-α、TNF-β等四、免疫功能检查

有助于判断病情210影像学检查

影像学检查211

一、

超声显像（B-US）

实时B型超声显像可显示癌实质性暗区或光团，当癌坏死液化时，相应部位可出现液性暗区，超声检查可显示2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大的价值，结合AFP检测已经广泛用于普查肝癌，有助于早期诊断。最近发展的彩色多普勒血流成像可分析测量进出肿瘤的血液，根据病灶的血供情况，有助于鉴别病变的良恶性质。

一、

超声显像（B-US）

212肝癌超声影象模式图肝癌超声影象模式图213原发性肝癌的诊断及治疗课件214原发性肝癌的诊断及治疗课件215小肝癌小肝癌216小肝癌低回声光团型小肝癌低回声光团型217肝癌结节的侧壁效应肝癌结节的侧壁效应218镶嵌型(结中结型)镶嵌型(结中结型)219镶嵌型(结中结型)镶嵌型(结中结型)220多结节(周围声晕)多结节(周围声晕)221巨块型巨块型222肝动脉CDFI肝动脉CDFI223肝癌CDFI肝癌CDFI224肝癌CDFI肝癌CDFI225肝癌CDFI肝癌CDFI226二、电子计算机体层显像（CT）

CT通常表现为局灶性周界比较清楚的密度减低区，但也可呈边缘模糊、大小不等的多发阴影，阳性率在90%以上。CT可显示直径2cm以上的肿瘤。如结合肝动脉造影（CTA）或注射碘油的肝动脉造影（lipoidol-CTA），对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。动态扫描（dynamicscan）可鉴别血管瘤。

二、电子计算机体层显像（CT）

227肝癌的CT强化扫描肝癌的CT强化扫描228肝癌的动态扫描肝癌的动态扫描229肝尾叶低密度癌肝尾叶低密度癌230弥漫型肝癌弥漫型肝癌231弥漫型肝癌弥漫型肝癌232原发性肝癌的诊断及治疗课件233弥漫型肝癌腹腔转移弥漫型肝癌腹腔转移234肝右叶巨块型肝癌肝右叶巨块型肝癌235肝右叶巨块型肝癌(中心坏死)肝右叶巨块型肝癌(中心坏死)236肝右叶巨块型肝癌肝右叶巨块型肝癌237肝癌CT动态扫描肝癌CT动态扫描238三、X线肝血管造影

（SHA）

能显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率达87%，结合AFP检测的阳性结果，常用于诊断小肝癌。数字减影肝动脉造影（DSA）是近年用于临床的血管造影新方法，可清楚显示1.5cm的小肝癌。

三、X线肝血管造影（SHA）

能显239肝癌的血管造影影像肝癌的血管造影影像240原发性肝癌的诊断及治疗课件241原发性肝癌的诊断及治疗课件242原发性肝癌的诊断及治疗课件243原发性肝癌的诊断及治疗课件244原发性肝癌的诊断及治疗课件245

四、放射性核素（SPECT）

肝显像

用99m锝-植酸钠等制剂进行肝γ照相能显示直径在3~5cm以上的肿瘤，用99m锝-红细胞作肝血池显像有助于肝癌与良性占位性病变的鉴别。应用趋肿瘤的放射性核素67镓或169镱，或核素标记的特异性抗体、肝胆显像剂99mTc-PMT也有助于肿瘤性质的鉴别诊断。

四、放射性核素（SPECT）

246肝癌核素扫描(骨转移)肝癌核素扫描(骨转移)247原发性肝癌的诊断及治疗课件248原发性肝癌的诊断及治疗课件249五、

磁共振显像（MRI）

能清楚显示肝细胞癌内部的结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。五、

磁共振显像（MRI）

能250原发性肝癌的诊断及治疗课件251原发性肝癌的诊断