酮症酸中毒课件

酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒诊治新进展

DiabeticKetoAcidosis

（DKA）马力中国中医科学院广安门医院南区内分泌科糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一可作为糖尿病的首发表现是内科重要急症之一要求迅速、合理的治疗对内科医师(或全科医师)专业知识的要求对医师职业精神的高度要求对医师工作锻炼和考验在新课程改革不断深入发展的社会背景下，教师在初中语文的教学中，应当注重教学的改革和创新，不断提高课堂教学的效率，构建高效的初中语文教学课堂，为初中语文教学改革的有序进行提供强大的动力支持。以下，笔者立足于自己多年的初中语文教学实践经验，探讨新课程改革背景下初中语文高效课堂的构建策略。1、激发学生的学习兴趣众所周知，兴趣是学生维持学习的动力，换而言之学生在整个学习过程所表现出来的积极性与热情直接取决于他们对学习项目的感兴趣程度，为此当代初中语文教师应当高度关注与重视学生的兴趣爱好，利用课上与课外的时间来了解与掌握学生的兴趣，并将他们的兴趣爱好和教学方案有效地结合起来，从而行之有效地激发起学生参与语文学习的热情。而且学生的热情一旦被调动起来，他们就会对未知的语文知识领域表现出积极主动的态度，他会更愿意参与整个教学项目的各个环节，从而让他们自己能够在学习的过程中认识更多、了解更多。2、不断提升学生的自主学习能力自主、合作、探究式的学习方式，是新课程标谁的要求，同时也是提升学生自主学习能力的有效方式之一，为此，在初中语文课堂当中教师也可以充分利用这种学习方式，积极引导学生进行“自主、合作、探究”的学习。在学生养成自主学习的意识之后，其就会在语文课程的学习中充分发挥自身的优势，积极主动的进行知识的探究学习，会主动去寻找不懂的问题并在同老师的互动或者同学之的互动过程中得到有效的解决。学生会在这种学习方式中形成自我的知识框架和结构，在日后的学习中不断的填充，形成自己的知识体系，这种教学方式的应用，不但能够提高初中语文课堂的教学质量，最重要的是能够提高学生的学习能力，并迁移到其它科目的学习当中。3、不断优化教学方案教学方案能够反映出教师对课程所做出的前期准备，在打造高效初中语文课堂方面发挥出决定性与关键性的影响作用，而且如何有针对性、目的性地设计整个课堂全过程是制定特色化教学方案的重中之重，为此初中语文教师在制定教学方案的过程中，务必要系统性、全面性、科学性、合理性地考虑到目前学生实际的学习基础、学生学习的实际接受能力、教学物资资源等方面。例如，教师应当慎重地决定教学过程哪几环节应当让学生分组讨论，或者哪几环节应当让学生上台展示，又或者哪部分教学内容需要增添比赛项目等，唯有事前认真地考虑教学项目的各个方面，方能更为有效地改善教学质量、激发学生参与学习的兴趣。初中语文教师在制定教学方案的过程中务必要注意的一点是，务必要为教学方案配置能够实现的教学目标，具体表现为如下几方面：第一，提出能够激发学生潜能、促进教学项目落实的问题，为进一步增强初中语文教学效果提供一定的可行性；第二，对于每一教学方案而言，发生突发事件的可能性均会存在，为此教师务必要针对每一教学环节、每一教学步骤，科学合理地做出应急措施。学生通过有针对性、特色化的教学方案，能够更有效、快速地了解、掌握初中语文知识，能够更深入地发掘自身潜在能力，为建设高效社会提供有力的人才支撑。4、不断创新教学方法对于初中语文课程而言，丰富多彩、形象生动、行之有效的教学方法可以在一定程度上优化语文知识结构、营造良好课堂氛围、调动学生积极性性、增强语文教学效果，使广大初中生自主积极地参与到课堂教学过程当中，其为完善当代初中语文课程教学质量提供途径。为此，初中语文教师在开展教学项目期间，务必要依据当前的教材内容和学生实际需求，坚持传统教学方法与新型教学方法相结合的原则，有针对性、科学性地选择教学方法，比如情景式教学方法、课堂合作小组教学方法、课外教学方法、项目式教学方法等。与此同时，初中语文教师在落实教学工作时，应当灵活运用教学技巧，并借助特色化的教学技巧来吸引学生，让学生主动参与到学习队伍当中，让学生完成在学习中了解、在了解中掌握、在掌握中应用的教学目标。除此以外，初中语文教师积极地落实初中语文课外实践项目，充分运用学校内部所能够使用的教学资源材料，加深学生对语文知识与语文技能的认识，加强学生实际的语文应用技能，从而为建设高效、良好的初中语文课堂提供丰富的落实渠道。5、强化教学评价的使用初中语文教师在开展教学项目的过程中，能够有效地通过学生互评、教师评价、学生自评等教学评价方式来检验整个课堂教学效果，这不仅能够有效地对教学项目做出合理地总结，而且还能在一定程度上加深学生对好坏的辨别意识，有效地纠正学生的学习误区。良好的教学评价方式可以有效地发挥学生主观能动性，充分展现学生在教学过程中积极性作用，可以进一步地激发起学生参与学习过程积极性与热情。总而言之，随看新课改的不断深入发展，时于初中语文的教学提出了更加产格的要未，传统的教学方式已经无法满足时代的发展要求，特别是语丈学科，对于学生的绿合素养有看至关重要的基础作用，打造高效的学习课堂，能够有效地激发起学生参与学习的积极性，能够让学生在短行的学习过程中准确地掌握知识点、认真地完成学习任务，而且其已成为当代教师不断完善教学方案的目标之一。为了有效地增强初中语文教学效果、提高当代初中生的语文知识水平，该文深入探讨了能够有效打造初中语文高效课堂的几点途径，期望能对当代初中语丈课程改革有所稗益。小学阶段数学知识“空间与图形”主要讲授常见图形的性质、规律、测量、变换、位置等，培养学生的空间想象能力和常见图形的实际应用能力。在对“空间与图形”的学习过程中，可通过几何画板强大的交互功能（实时度量图形并显示长度、面积和角度等，还具备平移、旋转、缩放和反射的几何变换功能），制作出丰富多彩的辅助教学课件。在数学教学中，通过几何画板快速呈现图形的本质特征，使静态图形对象转化为动态演示，辅助学生认知图形、独立探究、总结规律，通过学生的观察、操作、想象、推理等一系列“做数学”的活动，获取对图形的认识，建构空间观念和图形特征，较好地把学生引入思考、探索、创新的情境之中，引导学生在亲身学习体验中掌握数学知识，达成教学目标。笔者结合多年小学数学教学实践经验，谈谈如何灵活应用几何画板提高小学空间与图形教学的有效性。1准确绘图，帮助小学生建立正确的图形概念几何画板的绘制图形功能强大，可通过基本元素“点、线、圆”以及构造菜单、变换菜单里的多样化绘图选项，绘制出严格数量关系和几何约束的图形，让小学生在准确的直观感受、观察中抓住图形基础特征和本质规律，进一步挖掘抽象的数学知识。如认识线段、直线和射线，最简单的线段绘制演示过程，通过几何画板绘制两点一线，不论如何拖动任一端点，线段都是严格约束在两个端点中间、可度量的。再通过演示绘制射线、直线，帮助小学生建立正确的无限概念，掌握图形的性质。这种动态生成的绘图演示是几何画板独特的功能，也是其他课件制作软件所不及的。又如，认识平行四边形等图形时，通过几何画板的构造菜单，构造两组对边平行的四边形，或者通过变换菜单平移构造对边平行相等的四边形，通过让学生观察平行四边形的几何画板绘制过程，并让学生动手实践即使改变相应四边形端点，由于绘制时满足平行四边形的图形性质特征，怎么调整都不会更改通过几何画板绘制出平行四边形的事实，从而帮助小学生建立正确的图形概念，也为进一步探究图形性质和规律打下坚实基础。2实时计算度量，辅助小学生快速建立数形表象几何画板的计算、度量功能强大，很方便就计算出图形的相应数值，并度量常见图形的长度、角度、周长、面积等数据，为学生提供有效参考数据和直观感性表象，也可以快速检验数学题目的正确性，提高课堂教学的有效性。如探究三角形内角和时，通过平移变换验证三角形内角和为180°后，还可以直接利用几何画板的度量角的功能，度量出三角形任意三个角的数值，通过几何画板的计算功能可直接验证学生探究的结论：三角形内角和等于180°。又如在讲方位和方向时，通过几何画板创建“直角坐标系”，把相应的东南西北方位标识出来，通过板演教材上的习题，直接可在几何画板里度量出方位角，观察得出如何移动、移动多少步长、角度如何偏移等，大大提升数学教学的有效性。3平移变换动手实践，创设问题探究情境几何画板可创建交互性强的问题探究情境，让学生在动手实践中总结、理解、内化抽象、枯燥的数学公式和法则，深刻领会数学知识之间的数量关系和复杂联系，从而帮助学生构建完整的数学知识体系。如探究三角形的面积公式，可充分利用几何画板的平移、对称、反射等变换功能，为学生提供问题探究情境，通过电子交互式白板或网络信息技术教室，让学生亲自移一移、拼一拼、摆一摆、动一动、量一量，通过几何画板这个分析、解决、问题的强有力工具和教学助手，进一步巩固平行四边形的面积公式，在学生亲身推导体验过程中总结三角形面积计算公式，强化数学转化思想，增强数学探索能力。又如在初步探究三角形三边关系时，可提供不同长度的三条线段，让学生拼摆成三角形，通过学生动手实践增强感性认识，深刻揭示三角形三边关系和三角形三边规律，大大提高小学数学教学中问题解决的有效性。4化难为易、化繁为简，突破数学教学重难点通过几何画板创设的数学教学实验情境，可有效突破数学教学重难点，化难为易、化繁为简，能更好地调动学生的创新能力和想象力，帮助学生克服数学认识误区，走出理解误区，真正抓住数学知识的本质。如在教学“角的认识”时，学生通过观察静态图片，建立不了正确的知识感性表象，很容易陷入“角的大小与构成角的两边长短有关”的概念性误区。笔者通过几何画板呈现不同角度的边长相等的角和相同角度不同边长的角，并且度量角度值进行列表对比，把角的本质属性板演出来，通过直观验证学生的判断错误，让学生观察所度量的角。当在几何画板中拖动角的边长，改变边长长度时，让学生注意边的长短变化与角的度量值的关系。学生通过观察几何画板演示，有效地获得丰富的感性数学素材，总结出角的大小与边的长短没有关系的结论，从而有效地克服了对这一错误的数学认识，高效突破了数学教学重难点。5贴近生活情境，增强应用数学的意识几何画板可创设具体的生活情境，开拓学生视野，增强学生数学的应用意识，促进学生数学认知过程逐步理性、具体化，提高学生利用所学数学解决实际问题的能力。在实际生活情境中，引导和启发学生对所学习的图形进行探索、思考、发现，能够化抽象为具体，联系生活实际数学现象去发现、体验、总结数学知识和数学规律。这样能使学生在今后的生活中更好地运用图形的特性去解决问题，增强应用数学的意识。例如，在讲解三角形稳定性时，通过几何画板显现生活场景中三角形的利用，如自行车三角框架、电线杆固定支架、篮球架的篮板设计、桌椅固定维修等，显示出三角形的稳定性在生活场景中无处无在。特别是通过几何画板绘制出生活场景中的稳定性的几何图形关系，让学生通过观察对比，更深刻体会到三角形的稳定性以及为生活带来的便利。又如，讲到圆的认识时，从汽车轮胎入手，演示圆的特性，为学生发散思维提供了丰富的感性素材。学生通过观察，理解了圆的基础特征和图形规律，更增强了生活体验和应用“圆”形服务生活的数学意识。6结语综上所述，几何画板功能强大，操作简便，不像Flash等需要小学数学教师具有一定的美术功底和AS编程知识，只需灵活应用几何画板的工具栏和菜单选项就可以制作出一个个精彩的数学课件，来高效辅助数学教学。通过几何画板制作的课件形式多样、内容丰富，有效地应用在“空间与图形”等数学辅助教学中，可使抽象的几何图形、复杂的空间图形直观形象化。通过几何画板交互式演示功能和强大的变换、度量功能，便复杂的数学思维过程具体再现出来，还原数学探究过程，促进师生共同探讨数学问题，寻求未知数学结论，能更有效地优化数学教学过程，提高数学课堂教学效率。酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒诊治新进展

D1酮症酸中毒课件2酮症酸中毒课件3酮症酸中毒课件4酮症酸中毒课件5

酮体的生成酮体三种成份乙酰乙酸最先生成丙酮是乙酰乙酸脱羧的产物β-羟丁酸是乙酰乙酸的还原产物，酸性最强乙酰乙酸和β-羟丁酸是酮酸酮体主要在肝脏生成酮体的生成酮体三种成份6

酮体生成的意义酮体是供能物质是一种有效的代偿机制酮体生成超过氧化能力，形成酮症大量消耗碱储，引起DKA酮体生成的意义酮体是供能物质7DKA

发病基本环节胰岛素↓↓↓，糖的利用↓，肝内糖异生↑，脂肪酸生成酮体↑↑胰岛素反调节激素↑，周围组织糖和酮体利用↓糖和脂肪代谢紊乱DKA发病基本环节8DKA

主要病理生理改变失水：高渗利尿、呕吐血浆渗透压↑代谢性酸中毒：脂肪分解加速，大量产生乙酰乙酸、-羟丁酸电解质紊乱：渗透性利尿大量钠、钾、氯、磷酸根丢失；酸中毒时，钾离子由细胞内移向细胞外循环障碍：微循环障碍及脱水,引起低血容量

DKA主要病理生理改变失水：高渗利尿、呕吐9

DKA

诱因感染创伤手术妊娠分娩心肌梗塞胰岛素治疗中断或不足饮食失调饮酒药物精神刺激DKA诱因感染胰岛素治疗中断或不足10

DKA

临床表现烦渴、多尿加重食欲减退、恶心、呕吐极度乏力、头痛、嗜睡腹痛DKA临床表现烦渴、多尿加重11

DKA

临床体征轻、中度脱水（皮肤干燥、眼眶下陷、舌绛红）酸中毒（Kussmaul呼吸，烂苹果味）不同程度意识障碍、昏迷循环衰竭（尿量减少、脉细数、血压下降、四肢厥冷）DKA临床体征轻、中度脱水（皮肤干燥、眼眶下陷、舌绛红）12

DKA

几个特殊表现腹痛急腹症低体温及异常的“正常体温”外周血管扩张白细胞数↑

＞25×109高度提示感染血淀粉酶、转氨酶、肌酸激酶↑DKA几个特殊表现腹痛13

DKA

实验室检查血糖升高16.7-33.3mmol/L(300-600mg/dl)血酮体增高，尿酮体阳性酸中毒(血气分析)

轻度：pH＜7.3，HCO3-＜15mmol/L

中度：pH＜7.2，HCO3-

＜10mmol/L

重度：pH＜7.1，HCO3-

＜5mmol/L电解质、血CRE、WBC异常

血钠（校正）=1.6×【（GLU-5.6）/5.6】+Na

DKA实验室检查血糖升高16.7-33.3mmol/L(14DKA

诊断血糖＞11mmol/L血酮体＞5mmol/L、尿酮体（+）糖尿病酮症：pH正常，无酸中毒表现糖尿病酮症酸中毒：pH＜7.3

或HCO3-

＜15mmol/LDKA诊断血糖＞11mmol/L15DKA鉴别诊断DKA:高血糖、酮症和酸中毒高血糖高渗透状态

（Hyperosmolarhyperglycemicstate，HHS）乳酸性酸中毒（Lacticacidosis，LA）其他原因引起的酸中毒饥饿性酮症DKA鉴别诊断DKA:高血糖、酮症和酸中毒16HHS血糖﹥33.3mmol/L血气：pH﹥7.3，HCO3-

﹥15mmol/L小量酮尿、微量或无酮血症有效血浆渗透压﹥320mOsm/L意识障碍或昏迷与DKA并存：pH﹤7.3，

尿酮体（+）血酮体升高HHS血糖﹥33.3mmol/L17LA口服苯乙双胍或二甲双胍、有心肾肺疾病、近期使用造影剂病史血LA﹥5mmol/LDKA可与LA合并LA口服苯乙双胍或二甲双胍、有心肾肺疾病、近期使用造影剂病史18其他原因伴阴离子间隙增加的酸中毒肾功能不全、乙醇性和甲醇性酸中毒等相应病史血糖不高其他原因伴阴离子间隙增加的酸中毒肾功能不全、乙醇性和甲醇性酸19饥饿性酮症进食不足造成脂肪分解加强血酮体增高尿糖（-）血糖不高无酸中毒，HCO3-

﹥18mmol/L饥饿性酮症进食不足造成脂肪分解加强20特殊类型DKA正常血糖性DKA10%起病时血糖可正常或轻度升高（﹤11.1-16.7mmol/L）年轻空腹时间长、DKA发生后仍在使用胰岛素治疗、合并妊娠正常pH性DKA43-50%混合性酸碱平衡紊乱呼吸性或代谢性碱中毒部分抵消代谢性酸中毒AG=Na-(CL+HCO3-)特殊类型DKA正常血糖性DKA21

DKA

治疗目的：

—纠正急性代谢紊乱—防治并发症—降低病死率原则：

—及时—合理—个别化DKA治疗目的：22

DKA

治疗准备

立即测血糖、血酮体、尿酮体立即取静脉血测血糖、电解质、肌酐、尿素氮和动脉血气分析血、尿常规，胸片，心电图开放静脉DKA治疗准备立即测血糖、血酮体、尿酮体23

DKA治疗原则

补液纠正脱水小剂量胰岛素持续静脉滴注纠正电解质紊乱纠正酸中毒祛除诱因DKA治疗原则补液纠正脱水24

输液是首要的治疗措施恢复血容量重建器官有效灌注利于胰岛素发挥作用降低血糖降低血酮降低胰岛素对抗激素浓度输液是首要的治疗措施恢复血容量25

补液补液量按体重的10%估算24h内纠正，前4h补充计算所得失水量的1/3，

前8h补充到1/2，余下的1/2在后16h补足开始NS，血糖<13.9mmol/L改5%GS/5%GNS先快后慢补液补液量按体重的10%估算26

胰岛素治疗小剂量胰岛素

0.1u/kg/h，每2h测血糖一次血糖下降幅度每小时2.8-4.2mmol/L为好

2h血糖下降不理想，重新评估脱水程度，充分补液

补液充分血糖下降不理想，胰岛素计量加倍当血糖<13.9mmol/L改5%GS或

5%GNSGS（g）：RI（U）=2–4：1血糖达11.1mmol/L，尿酮体转阴可停输液停液前1h可皮下RI8U胰岛素治疗小剂量胰岛素0.1u/kg/h，每2h测血27纠正电解质紊乱

肾功能不全、无尿或高血钾时暂缓补钾血钾﹤3.3mmol/L，立即补钾20-30mmol/L(KCL1.5-2g)

暂不予胰岛素血钾3.3-5.2mmol/L，尿量﹥40ml/h以上，同时补钾尿量﹤30ml/h暂缓补钾，尿量增加后补钾血钾﹥5.2mmol/L,暂不补钾每小时补钾量限20mmol/L(KCL1.5g)，6-10gKCL/日目标：血钾维持在4-5mmol/L恢复饮食后继续口服KCL1-3g/d,1周纠正电解质紊乱肾功能不全、无尿或高血钾时暂缓补钾28纠正酸中毒轻、中度酸中毒随输液胰岛素治疗后纠正快速补碱后，血pH↑，CSFpH仍低，易发生脑水肿补碱过多、过快，不利于氧合血红蛋白释放氧，导致组织缺氧快速补碱后，易引起低钙血症纠正酸中毒轻、中度酸中毒随输液胰岛素治疗后纠正29纠正酸中毒重度酸中毒的治疗如血pH﹤7.1，HCO3-﹤5mmol/L给碱性液等渗碳酸氢钠1.25-1.4%50mmol/L

（5％NaHCO384ml+注射用水300ml）1-2次当pH﹥7.2或HCO3-﹥10mmol/L时停止补碱禁输乳酸钠溶液

纠正酸中毒重度酸中毒的治疗30其它消除诱因积极控制并发症其它消除诱因31ADA2004推荐治疗流程静脉补液评估脱水低血容量休克心源性休克轻度低血压0.9%盐水或血浆代用品血液动力学监测下补液使用升压药低Na：0.9%盐水4-14ml/kg/hivgtt血Na正常或升高0.45%盐水4-14ml/kg/h监测血糖第1hGLU下降是否达到2.8-3.9mmol/L/h?否是GLU降到12.9mmol/L改GNS或GS150-250ml/hivgttINS:0.05-0.1u/kg/hivgtt或5-10u/2hih

使GLU维持8.3-12.9mmol/LINS4-6u/h增加INS8-10u/h补钾成人<3.3mmol/L;<20岁<2.5mmol/L暂不补INS;静脉补K40mEq/h,直至K≥3.3mmol/L监测每2-4h查1次BUNCRE电解质和GLU直至稳定DKA纠正后：如无法进食，继iv予INS；进食后INS分次ihIv给予INS需持续到ihINS开始1-2h以后寻找DKA诱因治疗监测血钾每1-2h1次K3.3-5mmol/L*继续补K浓度20-30mEq/L*维持K4.0-5mmol/LK≥5mmol/L停止补K，每2h复查1次纠正酸碱失衡pH<6.9：*SB100mmol/L加入400ml，200ml/hivgtt*每2h重复1次，至pH>7,监测血Na（不应高于155mEq/L）

pH6.9-7：上述剂量减半pH>7:停止SBADA2004推荐治疗流程静脉补液评估脱水低血容量32DKA

中医治疗气阴两虚、湿热中阻型：酮症酸中毒早期或酮症证候烦渴引饮，乏力倦怠，恶心呕吐，纳呆头晕，舌暗红，苔薄黄或黄厚腻，脉细数或濡滑治法益气养阴，清热化湿方剂生脉饮合白虎汤太子参30麦冬10五味子10

生石膏30生甘草5DKA中医治疗气阴两虚、湿热中阻型：酮症酸中毒早期或酮症33DKA

中医治疗胃肠热盛、津液亏损型：酮症酸中毒中期证候唇干舌燥，口渴饮水无度，皮肤干燥，恶心呕吐，口中异味，大便不通，或腹痛腹胀，舌绛红，苔黄腻或黄燥，脉数或濡滑治法养阴生津，清热导滞方药增液承气汤生军10芒硝10枳实10生地10

麦冬10玄参10DKA中医治疗胃肠热盛、津液亏损型：酮症酸中毒中期34DKA

中医治疗阴脱阳亡型：酮症酸中毒后期证候皮肤干瘪皱褶，目光呆滞，或烦躁不安，或昏睡或昏迷，呼吸深快，四肢厥逆，舌暗红无苔或少苔，脉细数或脉微欲绝治法回阳固脱，益气养阴方药生脉散合参附汤人参10麦冬10五味子10制附子10DKA中医治疗阴脱阳亡型：酮症酸中毒后期35DKA

预防糖尿病教育坚持正规系统治疗严格控制血糖发生感染等应激情况时早期治疗DKA预防糖尿病教育36谢谢谢谢37谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根

22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈

23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思

24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚

25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019)谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻38酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒诊治新进展

DiabeticKetoAcidosis

（DKA）马力中国中医科学院广安门医院南区内分泌科糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一可作为糖尿病的首发表现是内科重要急症之一要求迅速、合理的治疗对内科医师(或全科医师)专业知识的要求对医师职业精神的高度要求对医师工作锻炼和考验在新课程改革不断深入发展的社会背景下，教师在初中语文的教学中，应当注重教学的改革和创新，不断提高课堂教学的效率，构建高效的初中语文教学课堂，为初中语文教学改革的有序进行提供强大的动力支持。以下，笔者立足于自己多年的初中语文教学实践经验，探讨新课程改革背景下初中语文高效课堂的构建策略。1、激发学生的学习兴趣众所周知，兴趣是学生维持学习的动力，换而言之学生在整个学习过程所表现出来的积极性与热情直接取决于他们对学习项目的感兴趣程度，为此当代初中语文教师应当高度关注与重视学生的兴趣爱好，利用课上与课外的时间来了解与掌握学生的兴趣，并将他们的兴趣爱好和教学方案有效地结合起来，从而行之有效地激发起学生参与语文学习的热情。而且学生的热情一旦被调动起来，他们就会对未知的语文知识领域表现出积极主动的态度，他会更愿意参与整个教学项目的各个环节，从而让他们自己能够在学习的过程中认识更多、了解更多。2、不断提升学生的自主学习能力自主、合作、探究式的学习方式，是新课程标谁的要求，同时也是提升学生自主学习能力的有效方式之一，为此，在初中语文课堂当中教师也可以充分利用这种学习方式，积极引导学生进行“自主、合作、探究”的学习。在学生养成自主学习的意识之后，其就会在语文课程的学习中充分发挥自身的优势，积极主动的进行知识的探究学习，会主动去寻找不懂的问题并在同老师的互动或者同学之的互动过程中得到有效的解决。学生会在这种学习方式中形成自我的知识框架和结构，在日后的学习中不断的填充，形成自己的知识体系，这种教学方式的应用，不但能够提高初中语文课堂的教学质量，最重要的是能够提高学生的学习能力，并迁移到其它科目的学习当中。3、不断优化教学方案教学方案能够反映出教师对课程所做出的前期准备，在打造高效初中语文课堂方面发挥出决定性与关键性的影响作用，而且如何有针对性、目的性地设计整个课堂全过程是制定特色化教学方案的重中之重，为此初中语文教师在制定教学方案的过程中，务必要系统性、全面性、科学性、合理性地考虑到目前学生实际的学习基础、学生学习的实际接受能力、教学物资资源等方面。例如，教师应当慎重地决定教学过程哪几环节应当让学生分组讨论，或者哪几环节应当让学生上台展示，又或者哪部分教学内容需要增添比赛项目等，唯有事前认真地考虑教学项目的各个方面，方能更为有效地改善教学质量、激发学生参与学习的兴趣。初中语文教师在制定教学方案的过程中务必要注意的一点是，务必要为教学方案配置能够实现的教学目标，具体表现为如下几方面：第一，提出能够激发学生潜能、促进教学项目落实的问题，为进一步增强初中语文教学效果提供一定的可行性；第二，对于每一教学方案而言，发生突发事件的可能性均会存在，为此教师务必要针对每一教学环节、每一教学步骤，科学合理地做出应急措施。学生通过有针对性、特色化的教学方案，能够更有效、快速地了解、掌握初中语文知识，能够更深入地发掘自身潜在能力，为建设高效社会提供有力的人才支撑。4、不断创新教学方法对于初中语文课程而言，丰富多彩、形象生动、行之有效的教学方法可以在一定程度上优化语文知识结构、营造良好课堂氛围、调动学生积极性性、增强语文教学效果，使广大初中生自主积极地参与到课堂教学过程当中，其为完善当代初中语文课程教学质量提供途径。为此，初中语文教师在开展教学项目期间，务必要依据当前的教材内容和学生实际需求，坚持传统教学方法与新型教学方法相结合的原则，有针对性、科学性地选择教学方法，比如情景式教学方法、课堂合作小组教学方法、课外教学方法、项目式教学方法等。与此同时，初中语文教师在落实教学工作时，应当灵活运用教学技巧，并借助特色化的教学技巧来吸引学生，让学生主动参与到学习队伍当中，让学生完成在学习中了解、在了解中掌握、在掌握中应用的教学目标。除此以外，初中语文教师积极地落实初中语文课外实践项目，充分运用学校内部所能够使用的教学资源材料，加深学生对语文知识与语文技能的认识，加强学生实际的语文应用技能，从而为建设高效、良好的初中语文课堂提供丰富的落实渠道。5、强化教学评价的使用初中语文教师在开展教学项目的过程中，能够有效地通过学生互评、教师评价、学生自评等教学评价方式来检验整个课堂教学效果，这不仅能够有效地对教学项目做出合理地总结，而且还能在一定程度上加深学生对好坏的辨别意识，有效地纠正学生的学习误区。良好的教学评价方式可以有效地发挥学生主观能动性，充分展现学生在教学过程中积极性作用，可以进一步地激发起学生参与学习过程积极性与热情。总而言之，随看新课改的不断深入发展，时于初中语文的教学提出了更加产格的要未，传统的教学方式已经无法满足时代的发展要求，特别是语丈学科，对于学生的绿合素养有看至关重要的基础作用，打造高效的学习课堂，能够有效地激发起学生参与学习的积极性，能够让学生在短行的学习过程中准确地掌握知识点、认真地完成学习任务，而且其已成为当代教师不断完善教学方案的目标之一。为了有效地增强初中语文教学效果、提高当代初中生的语文知识水平，该文深入探讨了能够有效打造初中语文高效课堂的几点途径，期望能对当代初中语丈课程改革有所稗益。小学阶段数学知识“空间与图形”主要讲授常见图形的性质、规律、测量、变换、位置等，培养学生的空间想象能力和常见图形的实际应用能力。在对“空间与图形”的学习过程中，可通过几何画板强大的交互功能（实时度量图形并显示长度、面积和角度等，还具备平移、旋转、缩放和反射的几何变换功能），制作出丰富多彩的辅助教学课件。在数学教学中，通过几何画板快速呈现图形的本质特征，使静态图形对象转化为动态演示，辅助学生认知图形、独立探究、总结规律，通过学生的观察、操作、想象、推理等一系列“做数学”的活动，获取对图形的认识，建构空间观念和图形特征，较好地把学生引入思考、探索、创新的情境之中，引导学生在亲身学习体验中掌握数学知识，达成教学目标。笔者结合多年小学数学教学实践经验，谈谈如何灵活应用几何画板提高小学空间与图形教学的有效性。1准确绘图，帮助小学生建立正确的图形概念几何画板的绘制图形功能强大，可通过基本元素“点、线、圆”以及构造菜单、变换菜单里的多样化绘图选项，绘制出严格数量关系和几何约束的图形，让小学生在准确的直观感受、观察中抓住图形基础特征和本质规律，进一步挖掘抽象的数学知识。如认识线段、直线和射线，最简单的线段绘制演示过程，通过几何画板绘制两点一线，不论如何拖动任一端点，线段都是严格约束在两个端点中间、可度量的。再通过演示绘制射线、直线，帮助小学生建立正确的无限概念，掌握图形的性质。这种动态生成的绘图演示是几何画板独特的功能，也是其他课件制作软件所不及的。又如，认识平行四边形等图形时，通过几何画板的构造菜单，构造两组对边平行的四边形，或者通过变换菜单平移构造对边平行相等的四边形，通过让学生观察平行四边形的几何画板绘制过程，并让学生动手实践即使改变相应四边形端点，由于绘制时满足平行四边形的图形性质特征，怎么调整都不会更改通过几何画板绘制出平行四边形的事实，从而帮助小学生建立正确的图形概念，也为进一步探究图形性质和规律打下坚实基础。2实时计算度量，辅助小学生快速建立数形表象几何画板的计算、度量功能强大，很方便就计算出图形的相应数值，并度量常见图形的长度、角度、周长、面积等数据，为学生提供有效参考数据和直观感性表象，也可以快速检验数学题目的正确性，提高课堂教学的有效性。如探究三角形内角和时，通过平移变换验证三角形内角和为180°后，还可以直接利用几何画板的度量角的功能，度量出三角形任意三个角的数值，通过几何画板的计算功能可直接验证学生探究的结论：三角形内角和等于180°。又如在讲方位和方向时，通过几何画板创建“直角坐标系”，把相应的东南西北方位标识出来，通过板演教材上的习题，直接可在几何画板里度量出方位角，观察得出如何移动、移动多少步长、角度如何偏移等，大大提升数学教学的有效性。3平移变换动手实践，创设问题探究情境几何画板可创建交互性强的问题探究情境，让学生在动手实践中总结、理解、内化抽象、枯燥的数学公式和法则，深刻领会数学知识之间的数量关系和复杂联系，从而帮助学生构建完整的数学知识体系。如探究三角形的面积公式，可充分利用几何画板的平移、对称、反射等变换功能，为学生提供问题探究情境，通过电子交互式白板或网络信息技术教室，让学生亲自移一移、拼一拼、摆一摆、动一动、量一量，通过几何画板这个分析、解决、问题的强有力工具和教学助手，进一步巩固平行四边形的面积公式，在学生亲身推导体验过程中总结三角形面积计算公式，强化数学转化思想，增强数学探索能力。又如在初步探究三角形三边关系时，可提供不同长度的三条线段，让学生拼摆成三角形，通过学生动手实践增强感性认识，深刻揭示三角形三边关系和三角形三边规律，大大提高小学数学教学中问题解决的有效性。4化难为易、化繁为简，突破数学教学重难点通过几何画板创设的数学教学实验情境，可有效突破数学教学重难点，化难为易、化繁为简，能更好地调动学生的创新能力和想象力，帮助学生克服数学认识误区，走出理解误区，真正抓住数学知识的本质。如在教学“角的认识”时，学生通过观察静态图片，建立不了正确的知识感性表象，很容易陷入“角的大小与构成角的两边长短有关”的概念性误区。笔者通过几何画板呈现不同角度的边长相等的角和相同角度不同边长的角，并且度量角度值进行列表对比，把角的本质属性板演出来，通过直观验证学生的判断错误，让学生观察所度量的角。当在几何画板中拖动角的边长，改变边长长度时，让学生注意边的长短变化与角的度量值的关系。学生通过观察几何画板演示，有效地获得丰富的感性数学素材，总结出角的大小与边的长短没有关系的结论，从而有效地克服了对这一错误的数学认识，高效突破了数学教学重难点。5贴近生活情境，增强应用数学的意识几何画板可创设具体的生活情境，开拓学生视野，增强学生数学的应用意识，促进学生数学认知过程逐步理性、具体化，提高学生利用所学数学解决实际问题的能力。在实际生活情境中，引导和启发学生对所学习的图形进行探索、思考、发现，能够化抽象为具体，联系生活实际数学现象去发现、体验、总结数学知识和数学规律。这样能使学生在今后的生活中更好地运用图形的特性去解决问题，增强应用数学的意识。例如，在讲解三角形稳定性时，通过几何画板显现生活场景中三角形的利用，如自行车三角框架、电线杆固定支架、篮球架的篮板设计、桌椅固定维修等，显示出三角形的稳定性在生活场景中无处无在。特别是通过几何画板绘制出生活场景中的稳定性的几何图形关系，让学生通过观察对比，更深刻体会到三角形的稳定性以及为生活带来的便利。又如，讲到圆的认识时，从汽车轮胎入手，演示圆的特性，为学生发散思维提供了丰富的感性素材。学生通过观察，理解了圆的基础特征和图形规律，更增强了生活体验和应用“圆”形服务生活的数学意识。6结语综上所述，几何画板功能强大，操作简便，不像Flash等需要小学数学教师具有一定的美术功底和AS编程知识，只需灵活应用几何画板的工具栏和菜单选项就可以制作出一个个精彩的数学课件，来高效辅助数学教学。通过几何画板制作的课件形式多样、内容丰富，有效地应用在“空间与图形”等数学辅助教学中，可使抽象的几何图形、复杂的空间图形直观形象化。通过几何画板交互式演示功能和强大的变换、度量功能，便复杂的数学思维过程具体再现出来，还原数学探究过程，促进师生共同探讨数学问题，寻求未知数学结论，能更有效地优化数学教学过程，提高数学课堂教学效率。酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒诊治新进展

D39酮症酸中毒课件40酮症酸中毒课件41酮症酸中毒课件42酮症酸中毒课件43

酮体的生成酮体三种成份乙酰乙酸最先生成丙酮是乙酰乙酸脱羧的产物β-羟丁酸是乙酰乙酸的还原产物，酸性最强乙酰乙酸和β-羟丁酸是酮酸酮体主要在肝脏生成酮体的生成酮体三种成份44

酮体生成的意义酮体是供能物质是一种有效的代偿机制酮体生成超过氧化能力，形成酮症大量消耗碱储，引起DKA酮体生成的意义酮体是供能物质45DKA

发病基本环节胰岛素↓↓↓，糖的利用↓，肝内糖异生↑，脂肪酸生成酮体↑↑胰岛素反调节激素↑，周围组织糖和酮体利用↓糖和脂肪代谢紊乱DKA发病基本环节46DKA

主要病理生理改变失水：高渗利尿、呕吐血浆渗透压↑代谢性酸中毒：脂肪分解加速，大量产生乙酰乙酸、-羟丁酸电解质紊乱：渗透性利尿大量钠、钾、氯、磷酸根丢失；酸中毒时，钾离子由细胞内移向细胞外循环障碍：微循环障碍及脱水,引起低血容量

DKA主要病理生理改变失水：高渗利尿、呕吐47

DKA

诱因感染创伤手术妊娠分娩心肌梗塞胰岛素治疗中断或不足饮食失调饮酒药物精神刺激DKA诱因感染胰岛素治疗中断或不足48

DKA

临床表现烦渴、多尿加重食欲减退、恶心、呕吐极度乏力、头痛、嗜睡腹痛DKA临床表现烦渴、多尿加重49

DKA

临床体征轻、中度脱水（皮肤干燥、眼眶下陷、舌绛红）酸中毒（Kussmaul呼吸，烂苹果味）不同程度意识障碍、昏迷循环衰竭（尿量减少、脉细数、血压下降、四肢厥冷）DKA临床体征轻、中度脱水（皮肤干燥、眼眶下陷、舌绛红）50

DKA

几个特殊表现腹痛急腹症低体温及异常的“正常体温”外周血管扩张白细胞数↑

＞25×109高度提示感染血淀粉酶、转氨酶、肌酸激酶↑DKA几个特殊表现腹痛51

DKA

实验室检查血糖升高16.7-33.3mmol/L(300-600mg/dl)血酮体增高，尿酮体阳性酸中毒(血气分析)

轻度：pH＜7.3，HCO3-＜15mmol/L

中度：pH＜7.2，HCO3-

＜10mmol/L

重度：pH＜7.1，HCO3-

＜5mmol/L电解质、血CRE、WBC异常

血钠（校正）=1.6×【（GLU-5.6）/5.6】+Na

DKA实验室检查血糖升高16.7-33.3mmol/L(52DKA

诊断血糖＞11mmol/L血酮体＞5mmol/L、尿酮体（+）糖尿病酮症：pH正常，无酸中毒表现糖尿病酮症酸中毒：pH＜7.3

或HCO3-

＜15mmol/LDKA诊断血糖＞11mmol/L53DKA鉴别诊断DKA:高血糖、酮症和酸中毒高血糖高渗透状态

（Hyperosmolarhyperglycemicstate，HHS）乳酸性酸中毒（Lacticacidosis，LA）其他原因引起的酸中毒饥饿性酮症DKA鉴别诊断DKA:高血糖、酮症和酸中毒54HHS血糖﹥33.3mmol/L血气：pH﹥7.3，HCO3-

﹥15mmol/L小量酮尿、微量或无酮血症有效血浆渗透压﹥320mOsm/L意识障碍或昏迷与DKA并存：pH﹤7.3，

尿酮体（+）血酮体升高HHS血糖﹥33.3mmol/L55LA口服苯乙双胍或二甲双胍、有心肾肺疾病、近期使用造影剂病史血LA﹥5mmol/LDKA可与LA合并LA口服苯乙双胍或二甲双胍、有心肾肺疾病、近期使用造影剂病史56其他原因伴阴离子间隙增加的酸中毒肾功能不全、乙醇性和甲醇性酸中毒等相应病史血糖不高其他原因伴阴离子间隙增加的酸中毒肾功能不全、乙醇性和甲醇性酸57饥饿性酮症进食不足造成脂肪分解加强血酮体增高尿糖（-）血糖不高无酸中毒，HCO3-

﹥18mmol/L饥饿性酮症进食不足造成脂肪分解加强58特殊类型DKA正常血糖性DKA10%起病时血糖可正常或轻度升高（﹤11.1-16.7mmol/L）年轻空腹时间长、DKA发生后仍在使用胰岛素治疗、合并妊娠正常pH性DKA43-50%混合性酸碱平衡紊乱呼吸性或代谢性碱中毒部分抵消代谢性酸中毒AG=Na-(CL+HCO3-)特殊类型DKA正常血糖性DKA59

DKA

治疗目的：

—纠正急性代谢紊乱—防治并发症—降低病死率原则：

—及时—合理—个别化DKA治疗目的：60

DKA

治疗准备

立即测血糖、血酮体、尿酮体立即取静脉血测血糖、电解质、肌酐、尿素氮和动脉血气分析血、尿常规，胸片，心电图开放静脉DKA治疗准备立即测血糖、血酮体、尿酮体61

DKA治疗原则

补液纠正脱水小剂量胰岛素持续静脉滴注纠正电解质紊乱纠正酸中毒祛除诱因DKA治疗原则补液纠正脱水62

输液是首要的治疗措施恢复血容量重建器官有效灌注利于胰岛素发挥作用降低血糖降低血酮降低胰岛素对抗激素浓度输液是首要的治疗措施恢复血容量63

补液补液量按体重的10%估算24h内纠正，前4h补充计算所得失水量的1/3，

前8h补充到1/2，余下的1/2在后16h补足开始NS，血糖<13.9mmol/L改5%GS/5%GNS先快后慢补液补液量按体重的10%估算64

胰岛素治疗小剂量胰岛素

0.1u/kg/h，每2h测血糖一次血糖下降幅度每小时2.8-4.2mmol/L为好

2h血糖下降不理想，重新评估脱水程度，充分补液

补液充分血糖下降不理想，胰岛素计量加倍当血糖<13.9mmol/L改5%GS或

5%GNSGS（g）：RI（U）=2–4：1血糖达11.1mmol/L，尿酮体转阴可停输液停液前1h可皮下RI8U胰岛素治疗小剂量胰岛素0.1u/kg/h，每2h测血65纠正电解质紊乱

肾功能不全、无尿或高血钾时暂缓补钾血钾﹤3.3mmol/L，立即补钾20-30mmol/L(KCL1.5-2g)

暂不予胰岛素血钾3.3-5.2mmol/L，尿量﹥40ml/h以上，同时补钾尿量﹤30ml/h暂缓补钾，尿量增加后补钾血钾﹥5.2mmol/L,暂不补钾每小时补钾量限20mmol/L(KCL1.5g)，6-10gKCL/日目标：血钾维持在4-5mmol/L恢复饮食后继续口服KCL1-3g/d,1周纠正电解质紊乱肾功能不全、无尿或高血钾时暂缓补钾66纠正酸中毒轻、中度酸中毒随输液胰岛素治疗后纠正快速补碱后，血pH↑，CSFpH仍低，易发生脑水肿补碱过多、过快，不利于氧合血红蛋白释放氧，导致组织缺氧快速补碱后，易引起低钙血症纠正酸中毒轻、中度酸中毒随