肝脏疾病(DiseasesofLiver)课件

肝脏疾病

（DiseasesofLiver）肝胆外科1肝脏疾病

（DiseasesofLiver）肝胆外解剖生理概要2解剖生理概要233解剖生理概要肝脏分叶左外叶左内叶右后叶右前叶尾状叶4解剖生理概要肝脏分叶4解剖生理概要肝脏分段以肝静脉及门静脉在肝内分布为基础，把肝分为八段5解剖生理概要肝脏分段以肝静脉及门静脉在肝内分布为基础，把肝分667788解剖生理概要肝脏血供门静脉：70％～75％血供肝动脉：２0％～３0％血供、４0％～６0％氧供肝静脉9解剖生理概要肝脏血供9解剖生理概要

分泌胆汁 代谢功能 凝血功能 解毒功能 吞噬和免疫功能10解剖生理概要 分泌胆汁10肝脏再生肝脏切除量肝脏缺血时间其它方面11肝脏再生其它方面11肝脓肿(liverabscess)

一、细菌性肝脓肿(bacteriall.a.)

病因：胆道感染（结石、蛔虫）为主要原

因，细菌沿胆管入肝；

其他部位化脓感染，通过肝动脉或

门静脉侵入肝脏；

此外毗邻感染病灶、创伤，肿瘤坏死。

致病菌：大肠杆菌，金黄色葡萄球菌等12肝脓肿(liverabscess)13131414

临床表现

1、原发病表现：如胆道结石的“夏科氏

三联症(腹痛、高烧寒战与黄疸）”

2、寒战、高热：39-400C,多为弛张热；

3、肝肿大、疼痛：持续胀痛或钝痛，有时向右肩放射；

4、消化道症状：厌食，恶心及呕吐；

5、全身症状:乏力，贫血、消瘦等。15

环靶征强化16环靶征强化16诊断

·寒战高热、肝肿大、肝区疼痛

·B超：液性暗区

·X线：右膈升高

·诊断性穿刺17诊断

·寒战高热、肝肿大、肝区鉴别诊断

·阿米巴肝脓肿

鉴别点

细菌性

阿米巴性

病因

胆道或全身

阿米巴痢疾

化脓感染

病程

急、重、寒战、

缓慢、长、

及表现

高热、脓毒症表现

不规则发热

脓液颜色

黄白色

棕褐色

粪便

/

阿米巴滋养体

脓肿

多发

单发、右叶多见此外血液检查及诊断性治疗18鉴别诊断·阿米巴肝脓肿

鉴别点 细菌性 原发肝癌

病毒性肝炎史、肝硬变表现、AFP多阳性、肝内实质性占位病变右膈下脓肿

继发于弥漫性腹膜炎或大手术后（7-10天）；全身反应相对较轻；膈下液性暗区中有气体（液平面）；胆道感染

Charcot’s

三联征19原发肝癌

病毒性肝炎史、肝硬变表现、AFP多阳治疗

1、原发病灶的处理：

2、引流:脓肿切开或穿刺或切除

3、抗生素：革兰氏阴性杆菌敏感药

4、全身支持治疗：水电解质平衡酸

硷平衡及纠正贫血，营养不良等20治疗

1、原发病灶的处理：

2、引流:脓肿切开或穿刺21212222

二、阿米巴性肝脓肿

（Amebicliverabscess)

·临床表现

1、阿米巴痢疾史

2、见前鉴别诊断表

·诊断

1、脓液穿刺

2、粪便或结肠镜检

3、抗阿米巴治疗有效

(氯喹、甲硝唑、依米丁等）23

二、阿米巴性肝脓肿

（Amebicl·治疗

1、抗阿米巴治疗氯喹、甲硝唑

2、穿刺引流

3、手术切开引流24·治疗

1、抗阿米巴治疗氯喹、甲硝唑

2、穿刺引流

治疗重点

病因治疗25治疗重点

病因治疗25肝肿瘤(tumorofliver)26肝肿瘤(tumorofliver)26

一、原发性肝癌

（PrimaryLiverCancerPLC)

严重危害人民健康的恶性肿瘤之一。

特点是：

发病率高（江苏、广西及沿海地区）

自然生存期短

（出现症状到死亡的平均时间为3个月）、

切除率低（30%）

术后复发率高（术后两年内60-80%）、

死亡率高（我国肿瘤死亡率第二位）27

一、原发性肝癌

28282929BCLC主要包含了四类预后因

（1）病人的一般状态

（2）肿瘤的状态

（3）肝功能状态

（4）可供选择的治疗方法30BCLC主要包含了四类预后因

（1）病人的一般状态

（2）肿3131

病因病理

危险因素：肝炎、肝硬变、黄曲霉素、

饮水污染

大体病理：巨块型（>10cm，单发)

结节型(=3cm，多发)

弥漫型(<1cm，弥漫)

新分类：微小、小、大、巨大肝癌

组织学：肝细胞肝癌（hepatocellular

carcinoma，HCC90%以上）

胆管细胞癌

混合型肝癌32

病因病理

危险因素：肝炎、肝硬变、黄曲霉素、

3333343435353636弥漫型37弥漫型373838HCC的转移血行转移：肝内（门静脉癌栓PVTT）、肺、骨、脑等淋巴转移：肝门淋巴结、胰周等、直接侵犯或种植：邻近器官或盆腔组织器官39HCC的转移血行转移：肝内（门静脉癌栓PVTT）、39门静脉癌栓40门静脉癌栓40肝癌肝内转移41肝癌肝内转移41肝癌肺转移42肝癌肺转移42·临床表现

1、肝区疼痛：

2、消化道及全身症状：厌食，恶心，呕吐，乏力，体重下降明显，腹泻等；

3、不规则形肝肿大：

4、其它：低血糖、红细胞增多、高血钙等

5、并发症：肝昏迷、上消化道出血、感染43·临床表现

1、肝区疼痛：

2、消化道及全身症状：厌食，恶心

·诊断

1、临床表现，

2、血清标志物：

甲胎蛋白(AFP）正常<20ng/ml

>400ng/ml

3、影像学检查，上腹部增强CT，特异性表现，低—高—低

4、细针穿刺及腹腔镜或剖腹探查44

·诊断

1、临床表现，

2、血清标志物：

甲胎蛋白(

3、影像学等检查

B超90%

CT

>90%

核磁共振成像（MRI)

血管造影（Angiography）90%

同位素扫描

X线检查

针吸活检45

3、影像学等检查

B超90%

CT>90464647474848494950505151525253535454·鉴别诊断

1，肝脓肿

2，肝血管瘤

3，转移性肝癌

4，肝硬变局灶再生结节鉴别诊断较为

困难，临床应严密追踪

5，临近器官的肿瘤（胃，胰腺、结肠）55·鉴别诊断

1，肝脓肿

2，肝血管瘤

3，转移鉴别绝招1.病史2.体格检查3.辅助检查，血清学及影像学56鉴别绝招1.病史5657575858595960606161肝癌的治疗多种方法：外科和非外科常用：切除、TACE、PEI、RF

原则：早期、综合、积极判断可切除或不可切除依据三个要素：全身情况、肝功能、肿瘤定位62肝癌的治疗多种方法：外科和非外科62肝癌的治疗方法

外科：

手术切除(肝切除术)

肝动脉结扎(HAL)

肝动脉化疗栓塞(HAE)

肝动脉化疗泵置入(DDS)

微波、激光、射频、冷冻(冷和热)

肝移植

非外科：经皮肝动脉化疗栓塞(放射介入治疗、

TACE)

经皮瘤体内注射无水酒精(PEI)

经皮多极射频和微波固化超声聚焦放疗全身化疗免疫和生物治疗中医中药63肝癌的治疗方法63小肝癌的治疗选择如肝功能代偿，应力争局部切除，左侧者亦可作肝段或肝叶切除；不能切除者可作局部治疗，如术中冷冻治疗、激光治疗、微波治疗、瘤内无水乙醇注射等；肝功能失代偿者而无腹水者可作超声引导反复多次经皮无水乙醇瘤内注射（PEl）、RF，少数可试经导管肝动脉栓塞（TAE）或化疗栓塞（TACE），最好用肝段栓塞。64小肝癌的治疗选择如肝功能代偿，应力争局部切除，左侧者亦可作肝大肝癌的治疗选择肝功能代偿者，单侧可力争作根治性切除；不能作根治性切除者则争取缩小后切除，术中作肝动脉结扎、肝动脉插管（MI）、RF治疗等局部治疗；如术前估计无切除可能则亦可作TACE或合并局部放疗、生物治疗、中药等，待肿瘤缩小后再切除。65大肝癌的治疗选择肝功能代偿者，单侧可力争作根治性切除；65肿瘤累及两侧肝叶者的治疗选择肝功能代偿者，可作肝动脉结扎、TACE等。肝功能失代偿者少数可试TACE，多数只宜中药治疗或合并生物治疗。66肿瘤累及两侧肝叶者的治疗选择66有门静脉主干癌栓者的治疗选择如肿瘤小、单个，可切除并摘除癌栓；如肝功能略差，门静脉尚有部分通畅，可试行TACE；亦有作局部外放射治疗者；但多数只宜保守治疗。67有门静脉主干癌栓者的治疗选择如肿瘤小、单个，可切除并摘除癌栓晚期病人的治疗选择有明显黄疸、腹水者只宜中药治疗、生物治疗、对症治疗、支持疗法等。个别肝门区肝癌压迫导致梗阻性黄疸者，若情况允许也可试肝动脉结扎、经肝动脉化疗、TACE等，有极少数因肿瘤缩小而切除者。68晚期病人的治疗选择有明显黄疸、腹水者只宜中药治疗、生物治疗、1、肝切除术规则性切除根治性局部切除局部切除

691、肝切除术69规则性肝切除

右后叶切除左三叶切除

右三叶切除左外叶切除

右半肝切除左半肝切除70规则性肝切除707171局部根治性肝切除72局部根治性肝切除72切除率：总体30%、小肝癌80%；术后5年生存率：

60-70%（与肿瘤大小成反比）二期切除（序贯切除）61.5%复发再切除53.2%；手术死亡率：<2%；73切除率：总体30%、小肝癌80%；732、TACE

适应征：手术不能切除或切除不能根治者

禁忌征：a.肝功能不全

b.骨髓造血功能抑制

c.门静脉癌栓

d.显著的门静脉高压

e.严重的心、肺、肾功能不全

方法：化疗药物(5-Fu，表阿霉素、卡铂、丝裂霉素)+栓塞剂(碘油、明胶海绵）

疗效：总的3年生存率5.8～48.0%742、TACE747575肝癌TACE治疗76肝癌TACE治疗76777778783、PEI

适应征：肿瘤直径≤3cm和总数≤3个，因肝功能差或肿瘤部位不宜手术者

禁忌征：肝功能严重失代偿、出血倾向、中等量以上腹水为绝对禁忌征，肝包膜下肿瘤为相对禁忌征

方法：B引导下细针穿刺，3～6ml/次，

1～2次/周

疗效：5年生存率19%793、PEI7980808181射频消融（RF)82射频消融（RF)828383二、继发性肝癌

原发病器官：结肠，胃，胰腺、乳腺癌等

临床表现：原发病症状，晚期出现肝痛，肝

肿大及全身症状

鉴别诊断：1）病史及体征

2）血清学检查

3）影象学特征(多发、牛眼征）

治疗：治疗原发癌

局限于半肝的肿瘤均可同时切除

综合治疗84二、继发性肝癌

原发病器官：结肠，胃，胰腺牛眼征85牛眼征85三、肝海绵状血管瘤肝脏最常见的良性肿瘤一、病因：不明。二、临床表现：

隐匿型腹块型内出血型瘤蒂扭转型86三、肝海绵状血管瘤肝脏最常见的良性肿瘤86三、诊断

1、女性，30-50岁

2、B超：强回声

3、CT：充填良好

4、MRI：T1低信号，T2为高信号四、治疗

1、观察随访（小）

2、手术治疗：肝切除，捆扎

3、放射介入：肝动脉栓塞

4、放疗87三、诊断878888四、肝囊肿非寄生虫性囊肿一、病因二、病理三、临床表现

多数无症状压迫症状腹痛、腹块、黄疸89四、肝囊肿非寄生虫性囊肿89四、诊断

B超其他（CT、MRI）五、治疗

观察、随访

B超引导下穿刺抽液手术（囊肿开窗术等）90四、诊断909191A：原发性肝癌的主要诊断依据？

B：AFP阴性的肝占位可否排除HCC？

为什么？

C：对肝区持续疼痛的患者，应考虑哪些

疾病？如何逐一进行鉴别？

D:肝脏功能解剖的含义？右半肝切除包括

哪几叶和哪几段？？92A：原发性肝癌的主要诊断依据？

B：AFP阴性的肝占位可否排THANKS93THANKS93肝脏疾病

（DiseasesofLiver）肝胆外科94肝脏疾病

（DiseasesofLiver）肝胆外解剖生理概要95解剖生理概要2963解剖生理概要肝脏分叶左外叶左内叶右后叶右前叶尾状叶97解剖生理概要肝脏分叶4解剖生理概要肝脏分段以肝静脉及门静脉在肝内分布为基础，把肝分为八段98解剖生理概要肝脏分段以肝静脉及门静脉在肝内分布为基础，把肝分99610071018解剖生理概要肝脏血供门静脉：70％～75％血供肝动脉：２0％～３0％血供、４0％～６0％氧供肝静脉102解剖生理概要肝脏血供9解剖生理概要

分泌胆汁 代谢功能 凝血功能 解毒功能 吞噬和免疫功能103解剖生理概要 分泌胆汁10肝脏再生肝脏切除量肝脏缺血时间其它方面104肝脏再生其它方面11肝脓肿(liverabscess)

一、细菌性肝脓肿(bacteriall.a.)

病因：胆道感染（结石、蛔虫）为主要原

因，细菌沿胆管入肝；

其他部位化脓感染，通过肝动脉或

门静脉侵入肝脏；

此外毗邻感染病灶、创伤，肿瘤坏死。

致病菌：大肠杆菌，金黄色葡萄球菌等105肝脓肿(liverabscess)1061310714

临床表现

1、原发病表现：如胆道结石的“夏科氏

三联症(腹痛、高烧寒战与黄疸）”

2、寒战、高热：39-400C,多为弛张热；

3、肝肿大、疼痛：持续胀痛或钝痛，有时向右肩放射；

4、消化道症状：厌食，恶心及呕吐；

5、全身症状:乏力，贫血、消瘦等。108

环靶征强化109环靶征强化16诊断

·寒战高热、肝肿大、肝区疼痛

·B超：液性暗区

·X线：右膈升高

·诊断性穿刺110诊断

·寒战高热、肝肿大、肝区鉴别诊断

·阿米巴肝脓肿

鉴别点

细菌性

阿米巴性

病因

胆道或全身

阿米巴痢疾

化脓感染

病程

急、重、寒战、

缓慢、长、

及表现

高热、脓毒症表现

不规则发热

脓液颜色

黄白色

棕褐色

粪便

/

阿米巴滋养体

脓肿

多发

单发、右叶多见此外血液检查及诊断性治疗111鉴别诊断·阿米巴肝脓肿

鉴别点 细菌性 原发肝癌

病毒性肝炎史、肝硬变表现、AFP多阳性、肝内实质性占位病变右膈下脓肿

继发于弥漫性腹膜炎或大手术后（7-10天）；全身反应相对较轻；膈下液性暗区中有气体（液平面）；胆道感染

Charcot’s

三联征112原发肝癌

病毒性肝炎史、肝硬变表现、AFP多阳治疗

1、原发病灶的处理：

2、引流:脓肿切开或穿刺或切除

3、抗生素：革兰氏阴性杆菌敏感药

4、全身支持治疗：水电解质平衡酸

硷平衡及纠正贫血，营养不良等113治疗

1、原发病灶的处理：

2、引流:脓肿切开或穿刺1142111522

二、阿米巴性肝脓肿

（Amebicliverabscess)

·临床表现

1、阿米巴痢疾史

2、见前鉴别诊断表

·诊断

1、脓液穿刺

2、粪便或结肠镜检

3、抗阿米巴治疗有效

(氯喹、甲硝唑、依米丁等）116

二、阿米巴性肝脓肿

（Amebicl·治疗

1、抗阿米巴治疗氯喹、甲硝唑

2、穿刺引流

3、手术切开引流117·治疗

1、抗阿米巴治疗氯喹、甲硝唑

2、穿刺引流

治疗重点

病因治疗118治疗重点

病因治疗25肝肿瘤(tumorofliver)119肝肿瘤(tumorofliver)26

一、原发性肝癌

（PrimaryLiverCancerPLC)

严重危害人民健康的恶性肿瘤之一。

特点是：

发病率高（江苏、广西及沿海地区）

自然生存期短

（出现症状到死亡的平均时间为3个月）、

切除率低（30%）

术后复发率高（术后两年内60-80%）、

死亡率高（我国肿瘤死亡率第二位）120

一、原发性肝癌

1212812229BCLC主要包含了四类预后因

（1）病人的一般状态

（2）肿瘤的状态

（3）肝功能状态

（4）可供选择的治疗方法123BCLC主要包含了四类预后因

（1）病人的一般状态

（2）肿12431

病因病理

危险因素：肝炎、肝硬变、黄曲霉素、

饮水污染

大体病理：巨块型（>10cm，单发)

结节型(=3cm，多发)

弥漫型(<1cm，弥漫)

新分类：微小、小、大、巨大肝癌

组织学：肝细胞肝癌（hepatocellular

carcinoma，HCC90%以上）

胆管细胞癌

混合型肝癌125

病因病理

危险因素：肝炎、肝硬变、黄曲霉素、

12633127341283512936弥漫型130弥漫型3713138HCC的转移血行转移：肝内（门静脉癌栓PVTT）、肺、骨、脑等淋巴转移：肝门淋巴结、胰周等、直接侵犯或种植：邻近器官或盆腔组织器官132HCC的转移血行转移：肝内（门静脉癌栓PVTT）、39门静脉癌栓133门静脉癌栓40肝癌肝内转移134肝癌肝内转移41肝癌肺转移135肝癌肺转移42·临床表现

1、肝区疼痛：

2、消化道及全身症状：厌食，恶心，呕吐，乏力，体重下降明显，腹泻等；

3、不规则形肝肿大：

4、其它：低血糖、红细胞增多、高血钙等

5、并发症：肝昏迷、上消化道出血、感染136·临床表现

1、肝区疼痛：

2、消化道及全身症状：厌食，恶心

·诊断

1、临床表现，

2、血清标志物：

甲胎蛋白(AFP）正常<20ng/ml

>400ng/ml

3、影像学检查，上腹部增强CT，特异性表现，低—高—低

4、细针穿刺及腹腔镜或剖腹探查137

·诊断

1、临床表现，

2、血清标志物：

甲胎蛋白(

3、影像学等检查

B超90%

CT

>90%

核磁共振成像（MRI)

血管造影（Angiography）90%

同位素扫描

X线检查

针吸活检138

3、影像学等检查

B超90%

CT>90139461404714148142491435014451145521465314754·鉴别诊断

1，肝脓肿

2，肝血管瘤

3，转移性肝癌

4，肝硬变局灶再生结节鉴别诊断较为

困难，临床应严密追踪

5，临近器官的肿瘤（胃，胰腺、结肠）148·鉴别诊断

1，肝脓肿

2，肝血管瘤

3，转移鉴别绝招1.病史2.体格检查3.辅助检查，血清学及影像学149鉴别绝招1.病史561505715158152591536015461肝癌的治疗多种方法：外科和非外科常用：切除、TACE、PEI、RF

原则：早期、综合、积极判断可切除或不可切除依据三个要素：全身情况、肝功能、肿瘤定位155肝癌的治疗多种方法：外科和非外科62肝癌的治疗方法

外科：

手术切除(肝切除术)

肝动脉结扎(HAL)

肝动脉化疗栓塞(HAE)

肝动脉化疗泵置入(DDS)

微波、激光、射频、冷冻(冷和热)

肝移植

非外科：经皮肝动脉化疗栓塞(放射介入治疗、

TACE)

经皮瘤体内注射无水酒精(PEI)

经皮多极射频和微波固化超声聚焦放疗全身化疗免疫和生物治疗中医中药156肝癌的治疗方法63小肝癌的治疗选择如肝功能代偿，应力争局部切除，左侧者亦可作肝段或肝叶切除；不能切除者可作局部治疗，如术中冷冻治疗、激光治疗、微波治疗、瘤内无水乙醇注射等；肝功能失代偿者而无腹水者可作超声引导反复多次经皮无水乙醇瘤内注射（PEl）、RF，少数可试经导管肝动脉栓塞（TAE）或化疗栓塞（TACE），最好用肝段栓塞。157小肝癌的治疗选择如肝功能代偿，应力争局部切除，左侧者亦可作肝大肝癌的治疗选择肝功能代偿者，单侧可力争作根治性切除；不能作根治性切除者则争取缩小后切除，术中作肝动脉结扎、肝动脉插管（MI）、RF治疗等局部治疗；如术前估计无切除可能则亦可作TACE或合并局部放疗、生物治疗、中药等，待肿瘤缩小后再切除。158大肝癌的治疗选择肝功能代偿者，单侧可力争作根治性切除；65肿瘤累及两侧肝叶者的治疗选择肝功能代偿者，可作肝动脉结扎、TACE等。肝功能失代偿者少数可试TACE，多数只宜中药治疗或合并生物治疗。159肿瘤累及两侧肝叶者的治疗选择66有门静脉主干癌栓者的治疗选择如肿瘤小、单个，可切除并摘除癌栓；如肝功能略差，门静脉尚有部分通畅，可试行TACE；亦有作局部外放射治疗者；但多数只宜保守治疗。160有门静脉主干癌栓者的治疗选择如肿瘤小、单个，可切除并摘除癌栓晚期病人的治疗选择有明显黄疸、腹水者只宜中药治疗、生物治疗、对症治疗、支持疗法等。个别肝门区肝癌压迫导致梗阻性黄疸者，若情况允许也可试肝动脉结扎、经肝动脉化疗、TACE等，有极少数因肿瘤缩小而切除者。161晚期病人的治疗选择有明显黄疸、腹水者只宜中药治疗、生物治疗、1、肝切除术规则性切除根治性局部切除局部切除

1621、肝切除术69规则性肝切除

右后叶切除左三叶切除

右三叶切除左外叶切除

右半肝切除左半肝切除163规则性肝切除7016471局部根治性肝切除165局部根治性肝切除72切除率：总体30%、小肝癌80%；术后5年生存率：

60-70%（与肿瘤大小成反比）二期切除（序贯切除）61.5%复发再切除53.2%；手术死亡率：<2%；166切除率：总体30%、小肝癌80%；732、TACE

适应征：手术不能切除或切除不能根治者

禁忌征：a.肝功能不全

b.骨髓造血功能抑制

c.门静脉癌栓

d.显著的门静脉高压

e.严重的心、肺、肾功