消化系统课件

消化系统疾病病人的护理护士执业资格考试精讲课程LOGO第一节口炎病人的护理病因

鹅口疮又称雪口病，为白色念珠菌感染所致。疱疹性口腔炎由单纯疱疹病毒感染所致。溃疡性口腔炎主要由链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等感染引起临床表现（高频考点）鹅口疮

本病特征是口腔黏膜表面出现白色乳凝块样物疱疹性口腔炎

牙龈、舌、唇、颊黏膜等处出现散在或成簇的小疱疹，水疱迅速破溃后形成浅溃疡，上面覆盖黄白色纤维素性渗出物。本病应与由柯萨奇病毒引起的疱疹性咽峡炎鉴别。后者常发生于夏秋季，疱疹主要在咽部和软腭，不累及牙龈和颊黏膜，颌下淋巴结不肿大临床表现溃疡性口腔炎

初起时口腔黏膜充血、水肿，继而形成大小不等的糜烂面或浅溃疡，散在或融合成片，表面有纤维性炎性渗出物形成的灰白色假膜，易拭去

护理措施（高频考点）促进口腔黏膜愈合 1.保持口腔清洁用3%过氧化氢溶液或0.1％依沙吖啶（利凡诺）溶液清洗溃疡面。鹅口疮患儿宜用2%碳酸氢钠溶液清洁口腔，以餐后１小时左右为宜

温馨提示：不同学科中碳酸氢钠的作用总结如下：1%～2%的碳酸氢钠可提高沸点，去污防锈；1%～4%的碳酸氢钠可用于口腔真菌感染；2%～4%的碳酸氢钠可用于外阴阴道假丝酵母菌病的阴道灌洗；2%的碳酸氢钠可用于鹅口疮患儿口腔的清洗。美曲膦酯（敌百虫）农药中毒者禁忌使用1%～4%的碳酸氢钠洗胃 2.按医嘱正确涂药涂药前应先清洗口腔，涂药后嘱患儿不可立即漱口、饮水或进食护理措施防止继发感染及交叉感染 护士为患儿进行护理前后要洗手，患儿的食具、玩具、毛巾等要及时消毒，鹅口疮患儿使用过的奶瓶、水瓶及奶头应放于5%碳酸氢钠溶液浸泡30分钟后洗净再煮沸消毒。疱疹性口腔炎具有较强的传染性，应注意与健康儿隔离，以防传染 温馨提示：丹毒和疱疹性口腔炎都具有传染性，需隔离第二节慢性胃炎病人的护理病因幽门螺杆菌（Hp）感染自身免疫反应以富含壁细胞的胃体和胃底部黏膜萎缩为主临床表现部分病人有消化不良的表现，多数为上腹部隐痛或不适、反酸、上腹部饱胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等辅助检查胃镜检查是最可靠的确诊方法

温馨提示：胃镜是急慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、胃癌等疾病确诊首选的检查方法 治疗原则幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎常应用两种抗生素如阿莫西林、克拉霉素、替硝唑等和（或）枸橼酸铋钾二联或三联治疗根据病因给予相应处理硫糖铝在餐前1小时与睡前服用效果最好，如需同时使用制抑药，抑酸药应在硫糖铝服前半小时或服后1小时给予。还可用吗丁琳或西沙必利等胃肠动力药，加速胃排空，应在饭前服用，不宜与阿托品等解痉剂合用护理措施休息急性发作期，应卧床休息；恢复期，病人生活要有规律，避免过度劳累，注意劳逸结合饮食护理急性发作期病人可给予无渣、半流质的温热饮食，如病人有少量出血可给予牛奶、米汤等，以中和胃酸，利于黏膜的恢复。剧烈呕吐、呕血的病人应禁食。恢复期给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免食用过咸、过甜、辛辣、生冷等刺激性食物。定时进餐、少量多餐、细嚼慢咽，养成良好的饮食卫生习惯第三节消化性溃疡病人的护理病因研究表明，与幽门螺杆菌感染、胃酸分泌过多、胃黏膜保护作用减弱等因素有关。胃、十二指肠局部黏膜损害因素和黏膜保护因素之间失去平衡是溃疡发生的基本原理幽门螺杆菌感染胃酸和胃蛋白酶在损害因素中，胃蛋白酶的蛋白水解作用和胃酸都对胃和十二指肠黏膜有侵袭作用，胃酸的作用占主导地位临床表现（高频考点）

消化性溃疡病程以慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛为特点，一般春秋季节易发作，容易复发，其发作常与不良精神刺激、情绪波动饮食失调等情况有关症状 （1）上腹痛为消化性溃疡的主要症状。胃溃疡疼痛的典型节律为进食-疼痛-缓解。十二指肠溃疡病人疼痛节律为疼痛-进食-缓解

温馨提示：胃溃疡疼痛的特点是餐后痛，即进食—疼痛—缓解；十二指肠溃疡的特点是饥饿痛，即疼痛-进食-缓解

（2）全身症状可表现为失眠、多汗等自主神经功能失调的症状，也可有消瘦、贫血等症状临床表现并发症（高频考点） （1）出血：是消化性溃疡最常见的并发症，十二指肠溃疡比胃溃疡易发生。可表现为呕血与黑便 （2）穿孔：常发生于十二指肠溃疡，主要表现腹部剧痛和具有急性腹膜炎的体征 （3）幽门梗阻：主要表现为餐后上腹部饱胀，频繁呕吐宿食，严重时可引起水和电解质紊乱，并有营养不良和体重下降症状 （4）癌变：少数胃溃疡可发生癌变

温馨提示：胃溃疡引起出血的主要表现为呕血和黑便，穿孔的主要表现为腹膜刺激征，幽门梗阻的主要表现为呕吐宿食辅助检查胃镜检查与黏膜活检可直接观察溃疡病变部位、大小、性质，并可进行幽门螺杆菌检测，对消化性溃疡有确诊价值。X线钡餐检查溃疡的X线直接征象为龛影，是诊断溃疡的重要依据。

治疗原则首先给予根除幽门螺杆菌治疗质子泵阻滞剂或胶体铋剂和两种抗菌药物如氨苄西林、克拉霉素、甲硝唑等三联治疗抑制胃内酸度的药物 （1）H2受体拮抗剂：能阻止组胺与H2其受体相结合，使壁细胞分泌胃酸减少。常用药物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。主要副反应为乏力、头昏、嗜睡和腹泻 （2）质子泵阻滞剂：以奥美拉唑为代表的，是目前最强的胃酸分泌抑制剂，作用时间长，可以抑制壁细胞分泌H离子的最后环节H离子、K离子、ATP酶（质子泵），减少了胃酸分泌。常用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑等 （3）制酸剂：使胃内酸度降低，常用药物有氢氧化铝、碳酸氢钠、铝碳酸镁等保护黏膜的药物包括枸橼酸铋钾、硫糖铝、前列腺素类药物 护理措施注意病情观察，观察病人疼痛的特点嘱病人定时进餐，少量多餐。进餐时应细嚼慢咽，不宜过快、过饱，溃疡活动期病人每天可进餐5～6顿。同时以清淡、富有营养的饮食为主，应以面食为主食，或软饭、米粥。避免粗糙、过冷、过热、刺激性食物或饮料，如油煎食物、浓茶、咖啡、辛辣调味品等。两餐之间可给适量的脱脂牛奶，但不宜多饮遵医嘱正确服用药物，如抗酸药应在餐后1小时及睡前服用，避免与牛奶同时服用；抗胆碱能药及胃动力药如吗丁琳、西沙必利等应在餐前1小时及睡前1小时服用第三节溃疡性结肠炎病人的护理临床表现症状 （1）消化系统表现：腹泻，轻者每日排便2～3次，重者可达每日10余次，粪便呈黏液、脓血便，甚至血便，常有里急后重感觉。轻度、中度腹痛，局限于左下腹或下腹部。排便后疼痛可减轻或缓解。 温馨提示：有三种疾病可出现里急后重的临床表现：溃疡性结肠炎、直肠癌、盆腔脓肿。考生在复习时应将这三种疾病的其他表现进行对比。

（2）全身表现：发热、重症可有高热，贫血、消瘦、水与电解质平衡失调、低蛋白血症及营养不良。临床表现体征病人呈慢性病容，精神差，重者呈消瘦、贫血貌。轻型病人有左下腹轻压痛；重症者常有明显腹膜刺激征。如出现反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱等，应警惕中毒性结肠扩张、肠穿孔的发生并发症中毒性巨结肠，直肠结肠癌变，直肠、结肠大量出血，肠梗阻、肠穿孔等治疗原则柳氮磺吡啶：简称SASP，一般作为首选药物，适用于轻、中型或重型，使用糖皮质激素治疗已有缓解者第四节小儿腹泻病人的护理病因和发病机制易感因素

婴幼儿消化系统发育不完善，生长发育快，机体防御功能较差，肠道菌群失调，人工喂养患儿不能从母乳中获得SIgA等成分感染因素

以轮转病毒感染最为常见临床表现

根据病程分为急性腹泻（病程<2周）、迁延性腹泻（病程在2周～2个月）和慢性腹泻（病程>2个月）轻型腹泻

以胃肠道症状为主，表现为食欲不振、偶有呕吐，大便次数增多，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫重型腹泻（高频考点） 1.胃肠道症状：常有呕吐，腹泻频繁，大便每日10余次至数10次，多为黄水样便或蛋花汤样便 2.水、电解质和酸碱平衡紊乱表现：主要表现为脱水、代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症等

脱水

1）由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量减少，导致不同程度的脱水

表2-6-1不同程度脱水的临床表现轻度中度重度失水占体重百分比3%～5%5%～10%>10%精神状态稍差，略烦躁烦躁或萎靡昏睡甚至昏迷皮肤弹性稍差差极差口腔黏膜稍干燥干燥极干燥眼窝及前囟稍凹陷明显凹陷深凹陷，眼睑不能闭合眼泪有少无尿量稍少少无休克症状无无有2）由于水和电解质丢失的比例不同而导致不同性质的脱水，以等渗性、低渗性脱水多见。

表2-6-2不同性质脱水的临床表现低渗性等渗性高渗性血钠（mmol/L）<130130～150>150口渴不明显明显极明显皮肤弹性极差稍差尚可血压明显下降下降正常/稍低神志嗜睡/昏迷萎靡烦躁/惊厥

代谢性酸中毒

表2-6-3代谢性酸中毒的分度及临床表现轻度中度重度精神状态正常精神萎靡、烦躁不安昏睡、昏迷呼吸改变呼吸稍快呼吸深大呼吸深快、节律不整、有烂苹果味口唇颜色正常樱桃红发绀临床表现低钾血症：主要表现为：①神经肌肉兴奋性降低：精神不振、无力、腱反射减弱或消失，腹胀、肠鸣音减弱或消失；②心脏损害：心音低钝，心律失常，心电图出现U波等低钙和低镁血症：出现低钙症状，表现为抽搐或惊厥

温馨提示：下列几种情况下可出现低钾血症：小儿腹泻、急性肾衰竭等。低血钾首要的表现为疲乏无力。下列几种情况下可出现低钙血症：小儿腹泻、维生素D缺乏性搐搦症、甲状旁腺误切、枸橼酸钠中毒等治疗原则（高频考点）调整饮食：腹泻时进食和吸收减少，而营养需要量增加，强调继续饮食，满足生理需要预防和纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱： 1.口服补液：口服补液盐（ORS）溶液：氯化钠2.6g，枸橼酸钠2.9g，氯化钾1.5g，葡萄糖13.5g，用前以温开水1000ml溶解之，总渗透压为245mOsm/L。一般用于轻、中度脱水无明显呕吐者

温馨提示：关于口服补液盐中氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾的含量，考生可简单地记为“价格越高，含量越低”治疗原则2.静脉补液：适用于中度以上脱水、呕吐或腹胀明显的患儿 （1）常用液体种类、成分及配制 1）非电解质溶液：常用5%或10%葡萄糖溶液 2）电解质溶液：主要用于补充损失的液体、电解质和纠正酸碱失衡。①生理盐水（0.9%氯化钠溶液）。②氯化钾溶液：用于补充缺钾、生理需要和继续丢失的钾。常用的有10%和15%氯化钾溶液，均不能直接应用，须稀释成0.15～0.3%溶液静脉滴注，含钾溶液不能静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。③碳酸氢钠溶液。④混合溶液：常用混合液的组成见下表： 温馨提示：补钾“五不宜”，即不宜过早、不宜过浓、不宜静推、不宜过量、不宜过快 表2-6-4几种常用混合液组成混合溶液生理盐水5%～10%葡萄糖1.4碳酸氢钠（1.87%乳酸钠）张力应用1:111—1/2轻、中度等渗性脱水2:12—1等张低渗性或重度脱水2:3:12311/2轻、中度等渗性脱水4:3:24322/3中度、低渗性脱水1:212—1/3高渗性脱水1:414—1/5生理需要温馨提示：关于液体的张力，不需要考生记忆。考生只需理解葡萄糖进入体内后被氧化成水和二氧化碳不产生张力即可。如4︰3︰2溶液的张力为(4+2)/（4+3+2）=2/3张。治疗原则 （2）补液原则：第一天的补液总量包括累计损失量、继续损失量和生理需要量三方面 1）补充累计损失量：①定输液量（定量）：补液量根据脱水的程度而定。原则上婴幼儿轻度脱水<50ml/kg，中度脱水50～100ml/kg，重度脱水100～120ml/kg，实际应用时先按上述量的2/3给予，学龄前儿童及学龄儿童应酌减1/4～1/3。②定输液种类（定性）：一般情况下是低渗脱水补2/3张～等张含钠液，等渗脱水补1/2张～2/3张含钠液，高渗脱水补1/3～1/4张含钠液。如临床判断脱水性质有困难，可先按等渗脱水处理。③定输液速度（定速）：补液的速度取决于脱水的程度，原则上先快后慢。累计损失量应在8～12小时内补足。滴速约为每小时8～10ml/kg。重度脱水或有周围循环衰竭者应首先静脉推注或快速滴入2:1等张含钠液20ml/kg，总量不超过300ml，于30～60分钟内静脉输入 2）补充继续损失量：继续损失量是补液开始后继续丢失的液体量。补充继续损失量一般用1/3～1/2张含钠液 3）供给生理需要量：供给基础代谢需要的水60～80ml/kg，实际用量应除去口服部分，用1/4～1/5张含钠液补充 继续损失量和生理需要量在后12～16小时内输入。滴速约为5ml/kg/h 在实际补液过程中，要对以上三部分需要进行综合分析，对补液量的计算为以上三部分合计，一般轻度脱水约90～120ml/kg，中度脱水约120～150ml/kg，重度脱水约150～180ml/kg，并根据治疗效果，随时进行调整护理措施补液的护理 1.口服补液：应注意：（1）服用期间应让患儿照常饮水，防止高钠血症的发生；（2）如患儿出现眼睑浮肿，应停止服用，改为口服白开水 2.静脉补液（高频考点） （1）输液前全面了解患儿的病情，熟悉所输液体的组成、张力、配制方法 （2）输液中按先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾的原则分批输入液体 （3）观察补液效果：准确记录第一次排尿时间，若补液合理，3～4小时应排尿，表明血容量恢复；若24小时患儿皮肤弹性及前囟、眼窝凹陷恢复，说明脱水已纠正；若仅是尿量多而脱水未纠正，可能是输入的液体中葡萄糖比例过高；若补液后患儿出现眼睑水肿，可能是电解质溶液比例过高护理措施合理喂养，调整饮食

呕吐严重者可暂禁食4～6小时（不禁水），好转后尽早恢复喂养；母乳喂养的患儿继续母乳喂养，缩短每次哺乳时间，少量多次喂哺，暂停辅食；人工喂养的患儿可喂稀释的牛奶或米汤、脱脂奶等，腹泻次数减少后给予半流质饮食如粥、面条；饮食调整原则为由少到多，由稀到稠，逐渐过渡到正常饮食护理措施维持皮肤的完整性 1.原则保持臀部及会阴部皮肤的清洁、干爽。患儿每次大便后，都要用温水清洗臀部，有条件的也可使用婴儿湿巾。清洗臀部时，应用手蘸水进行清洗，避免用毛巾直接擦洗，然后用柔软的毛巾或纸巾轻轻吸干。清洁后，可涂鞣酸软膏等，以预防臀红发生。应选择柔软、吸水性好的棉织品，勤更换，避免使用不透气的塑料布或橡胶布 2.臀红的护理 （1）在季节或室温条件允许情况下，使臀部暴露于空气中，保持皮肤干燥 （2）局部用红外线灯或鹅颈灯照射。每次照射时间15～20分钟，每日2～3次。照射灯距一般为35～45cm第五节肠梗阻病人的护理病因及分类按梗阻发生的基本病因可分为机械性肠梗阻：最常见。由于肠腔堵塞、肠壁病变、肠管受压等原因引起肠腔狭窄，使肠内容物通过发生障碍 1）粘连性肠梗阻：常在腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起肠粘连的基础上发生 2）肠扭转：小肠扭转多见于青壮年，常在饱食后剧烈运动而发病。表现为突发脐周剧烈绞痛，腹痛常牵涉腰背痛，频繁呕吐，腹胀不对称，病人早期即可发生休克。因肠扭转极易发生绞窄性肠梗阻，故应及时手术治疗 3）肠套叠：多见于2岁以内的儿童，常为突然发作剧烈的阵发性腹痛，伴有呕吐和果酱样血便。早期可用空气或钡剂灌肠复位病因及分类动力性肠梗阻：是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱导致肠内容物不能正常运行血运性肠梗阻：较少见，由于肠系膜血管受压、栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹

按肠壁有无血运障碍分为：单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻：绞窄性肠梗阻指不仅有肠内容物通过受阻，同时发生肠管血运障碍临床表现症状（高频考点）腹痛：阵发性剧烈腹痛是机械性肠梗阻的腹痛特点，绞窄性肠梗阻表现为腹痛发作间隙时间缩短，呈持续性剧烈腹痛伴阵发性加重。麻痹性肠梗阻呈持续性胀痛呕吐：高位肠梗阻时呕吐出现早且频繁，呕吐物主要为胃及十二指肠内容物；低位肠梗阻时呕吐迟而少，呕吐物为粪样；麻痹性肠梗阻时呕吐呈溢出性；若呕吐物呈棕褐色或血性，表明肠管有血运障碍临床表现腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显；低位肠梗阻腹胀明显；麻痹性肠梗阻为均匀性全腹胀；腹胀不对称为绞窄性肠梗阻的特征停止排便排气：见于急性完全性肠梗阻，但发病早期，尤其是高位肠梗阻，其梗阻以下的肠腔内尚残留的气体或粪便，可以自行或灌肠后排出；不完全性肠梗阻可有多次少量的排气、排便；绞窄性肠梗阻，可排出血性黏液样粪便临床表现体征

单纯性肠梗阻可见肠型和蠕动波，麻痹性肠梗阻时全腹膨隆，肠扭转时腹胀不对称。单纯性肠梗阻腹部轻压痛，无腹膜刺激征，绞窄性肠梗阻腹部有固定性压痛和腹膜刺激征，有时可触及有压痛的肠袢包块。绞窄性肠梗阻时腹腔内有渗液，可有移动性浊音。机械性肠梗阻时，可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻时则肠鸣音减弱或消失护理措施维持体液平衡 （1）合理输液并记录出入量：根据病人脱水情况及有关的血生化指标安排合理的输液计划 （2）营养支持：肠梗阻病人应禁食，给予胃肠外营养。若经治疗肠梗阻解除，肠蠕动恢复正常，则可经口进流质饮食，以后逐渐过渡为半流质及普食有效缓解疼痛 （1）禁食、胃肠减压：清除肠腔内积气、积液，有效缓解腹胀、腹痛 （2）腹部按摩：若病人为不全性、痉挛性或单纯蛔虫所致的肠梗阻，可适当顺时针轻柔按摩腹部 （3）应用解痉剂：腹痛病人在明确诊断后可遵医嘱适当予解痉剂治疗，如阿托品肌内注射维持体温正常：遵医嘱正确、合理地应用抗菌药控制感染并观察病人在用药过程中的反应护理措施并发症的预防和护理(1)腹腔感染及肠瘘 1）避免感染：注意保持腹腔引流通畅，严格无菌技术操作 2）营养：根据病人情况合理补充营养 3）观察：观察病人术后腹痛、腹胀症状是否改善，肛门恢复排气、排便的时间等若腹腔引流管周围流出液体带粪臭味、同时病人出现局部或弥漫性腹膜炎的表现，应警惕腹腔内感染及肠瘘的可能 护理措施（2）肠粘连： 1）术后早期活动：协助病人翻身并活动肢体；鼓励病人尽早下床活动，以促进肠蠕动恢复，预防粘连 2）密切观察病情：病人有否再次出现腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻症状。一旦出现，应及时报告医生并协助处理，包括按医嘱给予并让人口服液体石蜡、胃肠减压或做好再次手术的准备第六节急性阑尾炎病人的护理 病因

阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的原因 临床表现 症状（高频考点） 大多数病人具有典型的转移性右下腹疼痛，腹痛多始于脐周或上腹部，数小时后疼痛转移并局限于右下腹部 体征

右下腹固定的压痛是最常见的重要体征，压痛部位常在麦氏（McBureny）点，即右髂前上棘与脐连线中外1/3交界处。右下腹触及边界不清和较为固定的压痛性包块时，提示阑尾周围脓肿形成 治疗原则 绝大多数急性阑尾炎确诊后，应及早施行阑尾切除术。非手术治疗仅适用于早期单纯性阑尾炎或有手术禁忌证者；阑尾周围脓肿先使用抗生素控制症状，一般3个月后手术切除阑尾护理措施

减轻或控制疼痛：根据疼痛的程度，采取非药物或药物方法止痛 采取适当卧位 1）协助病人采取半卧位或斜坡卧位，以减轻腹壁张力，有助于环解疼痛 2）指导病人进行有节律地深呼吸，达到放松和减轻疼痛的作用护理措施禁食或合理饮食 1）拟手术治疗的病人予以禁食，必要时遵医嘱给予胃肠减压 2）非手术治疗的病人，应在严密的病情观察下，指导病人进食清淡饮食，防止腹胀而引起疼痛 （3）药物止痛：对诊断明确的疼痛剧烈病人，可遵医嘱给予解痉或止痛药，以缓解疼痛 （4）控制感染：遵医嘱应用足量有效抗菌药，以有效控制感染的目的护理措施并发症的预防和护理（高频考点）内出血：多因阑尾系膜结扎线松脱所致，常发生在术后24小时内，故手术后当天应严密观察脉搏、血压。患者如有面色苍白、脉速、血压下降等内出血的表现，或是腹腔引流管有血液流出。应立即将病人平卧，静脉快速输液、输血切口感染：是术后最常见的并发症。表现为术后3～5天体温升高，切口疼痛且局部有红肿、压痛或波动感腹腔脓肿：炎症渗液积聚于膈下、肠间、盆腔而形成。表现为术后5～7天体温升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹胀、腹部包块或排便排尿改变等肠瘘：多因阑尾残端结扎线松脱，或术中误伤盲肠所致，表现为发热、腹痛、少量粪性肠内容物从腹壁伤口流出健康教育指导手术后病人应摄入营养丰富易消化的食物，注意饮食卫生，避免腹部受凉，防止发生胃肠功能紊乱鼓励病人早期床上或下床活动，促进肠蠕动恢复，防止发生肠粘连 温馨提示：肠道手术的患者，术后应早期下床活动，防止肠粘连。而实质性脏器部分切除的病人，术后禁止早期下床活动，防止断面出血。如肾脏部分切除术、肝脏部分切除术阑尾周围脓肿患者出院后3个月，再次住院作阑尾切除术 第七节腹外疝病人的护理病因及分类病因

腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发病的两个主要原因病因及分类分类易复性疝：凡疝内容物很容易回纳入腹腔的，称为易复性疝难复性疝：疝内容物不能或不能完全回纳入腹腔内，称难复性疝嵌顿性疝：疝环较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，称为嵌顿性疝绞窄性疝：嵌顿若未能及时解除，肠管及其系膜受压程度不断加重，可使动脉血流减少，最后导致全阻断，即为绞窄性疝临床表现腹股沟斜疝 易复性斜疝：除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。常在站立、行走、咳嗽或用力时出现肿块。如病人平卧休息用手将肿块推送向腹腔回纳而消失 难复性斜疝：除胀痛稍重外，主要特点是疝块不能完全回纳

嵌顿性疝：多发生于斜疝，其主要原因是强体力劳动或用力排便等腹内压骤增。表现为疝块突然增大，伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使之回纳 绞窄性疝：临床症状多较严重，因疝内容物发生感染，侵及周围组织，会引起疝块局部软组织的急性炎症和腹膜炎的表现，严重者可发生脓毒症临床表现腹股沟直疝 病人站立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节外上方出现一半球形肿块，不伴有疼痛或其他症状；因疝囊颈宽大，平卧后肿块多能自行消失；直疝不进入阴囊，故极少发生嵌顿。常见于年老体弱者鉴别点斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年

多见于老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多较少 表3-9-1斜疝与直疝的区别治疗原则非手术治疗

婴幼儿疝有自行消失的可能，故半岁以下婴幼儿可暂不手术。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出治疗原则嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位（1）嵌顿时间在3～4小时内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者（2）年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者手法复位后，必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现，应尽早手术探查。绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术治疗护理措施提供病人预防腹内压增高的相关知识。 （1）术前护理 1)凡术前有咳嗽、便秘、排尿困难等腹压升高因素者，均应给予对症处理 2）活动与休息疝块较大者减少活动，多卧床休息；离床活动时使用疝带压住疝环口 3）病情观察观察病人的腹部情况，若出现明显腹痛，伴疝块突然增大、紧张发硬且触痛明显、不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿疝发生的可能 4）灌肠与排尿术前晚灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及排便困难 5）急诊手术病人应予禁食、静脉输液、胃肠减压、抗感染护理措施（2）术后护理 1）病情观察观察伤口渗血情况，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量 2）体位取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力和减少腹腔内压力 3）饮食病人一般于术后6～12小时若无恶心、呕吐可进水及流食，次日可进半流食、软食或普食。肠切除吻合术者术后应禁食，待肠道功能恢复后方可进食 4）活动采用无张力疝修补术的病人可以早期离床活动。 5）防止腹内压升高护理措施减轻或有效缓解疼痛 术前 术后：平卧3日，髋关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力维持体液平衡：若发生嵌顿或绞窄，应予禁食、胃肠减压。肠切除吻合术者术后禁食期间，应继续给予补液和支持治疗护理措施并发症的预防和护理 预防阴囊水肿：术后可用丁字带将阴囊托起，并密切观察阴囊肿胀情况 预防切口感染： 1）术前皮肤准备：手术前应做好阴囊及会阴部的皮肤准备，避免损伤皮肤 2）应用抗菌药：术后须及时、合理应用抗菌药 3）切口护理：术后须严格无菌操作，保持敷料清洁、干燥，避免大小便污染 4）注意观察：体温和脉搏的变化及切口有无红、肿、疼痛，一旦发现切口感染，应尽早处理健康教育活动出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物避免腹内压升高的因素需注意保暖，防止受凉而引起咳嗽；指导病人在咳嗽时用手掌按压切口部位，以免缝线撕脱。保持排便通畅，给予便秘者通便药物，嘱病人避免用力排便 第八节痔病人的护理临床表现（高频考点）内痔：主要表现为排便时无痛性出血和痔块脱出，分为4期：Ⅰ期：以排便时无痛性出血，痔块不脱出肛门外Ⅱ期：便血加重，严重时呈喷射状，排便时痔块脱出，但便后能自行回纳Ⅲ期：便血量常减少，痔块脱出不能自行回纳，需用手托回Ⅳ期：痔块长期脱出于肛门外或回纳后又即脱出 温馨提示：内痔的分期考生可简单地记为：Ⅰ期有便血，无脱出；Ⅱ期有便血，脱出后自行回纳；Ⅲ期便血少，脱出后需手托回；Ⅳ期痔块长期脱出临床表现外痔：主要表现为肛门不适、潮湿、有时伴局部瘙痒。若形成血栓性外痔，则有肛门剧痛，排便、咳嗽时加剧；在肛门表明可见红色或暗红色硬结混合痔：临床上兼有内、外痔的临床表现护理措施有效缓解疼痛 局部热敷或温水坐浴：便后及时清洗，保持局部清洁舒适，必要时用1：5000高锰酸钾溶液温水坐浴。 遵医嘱用药：血栓性外痔者局部应用抗菌药软膏。护理措施保持大便通畅 术前 1）调节饮食结构：嘱病人多饮水，多吃新鲜水果蔬菜和粗粮，少饮酒，少吃辛辣刺激食物 2）定时排便：养成定时排便习惯 3）活动：适当增加运动量，以促进肠蠕动；避免久站、久坐、久蹲 术后：术后1～2天应以无渣或少渣流食、半流食为主，之后应保持大便通畅，防止用力排便，崩裂伤口若有便秘，可口服液体石蜡或其他缓泻剂，但忌灌肠第九节肝硬化病人的护理

病因 引起肝硬化有多种病因，在我国以病毒性肝炎引起肝硬化为主要原因临床表现（高频考点）代偿期症状轻、无特异性，常以疲乏无力、食欲减退为主要表现，可伴腹胀、恶心、轻微腹泻等 体征肝轻度肿大，质变硬，无或轻度压痛，脾轻度肿大临床表现失代偿期

主要为肝功能减退和门脉高压症： 肝功能减退的表现：①全身症状：营养状况较差，可有不规则低热，消瘦乏力，精神不振，重者衰弱而卧床不起，皮肤干枯，面色晦暗无光泽（肝病面容）②消化道症状：食欲减退，畏食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心、呕吐③出血倾向和贫血：常有皮肤紫癜、牙龈出血、鼻出血、胃肠出血等倾向，病人常有程度不同的贫血。主要与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进、等因素有关④内分泌紊乱：由于肝功能减退对雌激素灭活能力减退，在病人面部、颈、上胸、肩背、上肢等上腔静脉引流部位可见蜘蛛痣和（或）血管扩张，在手掌大小鱼际及指端腹侧有红斑，称之为肝掌临床表现门脉高压症的三大表现

①脾大：由于脾脏淤血，可有轻、中度脾脏肿大。晚期可伴有脾功能亢进，表现为白细胞、血小板和红细胞计数减少 ②侧支循环的建立和开放：临床上重要的侧支循环包括：a.食管下段和胃底静脉曲张，破裂时，可发生呕血、黑便及休克症状；b.腹壁和脐周静脉曲张，表现在脐周与腹壁迁曲的静脉，以脐为中心向上及下腹延伸；c.痔静脉扩张，是门静脉的直肠上静脉与下腔静脉的直肠中、下静脉吻合，可扩张形成痔核，破裂时引起便血

③腹水：约75％以上失代偿期病人有腹水，是肝硬化最突出的临床表现。病人常有腹胀感、呼吸困难、脐疝、下肢水肿。腹壁叩诊有移动性浊音 温馨提示：在上述四个交通支中，其中最重要的是胃底-食管下段交通支，因为其可引起上消化道出血临床表现并发症

上消化道出血：为最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑粪

肝性脑病：是晚期肝硬化最严重的并发症，亦是常见死亡原因

肝硬化病人若在短期内出现肝增大，且表面有肿块，持续肝区疼痛，应考虑并发原发性肝癌的可能辅助检查血常规脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少血生化检查血清总蛋白可正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高。凝血酶原时间在代偿期可正常，失代偿期可有不同程度的延长。胆固醇酯常低于正常治疗原则休息代偿期病人适当减少活动，但仍可参加轻体力工作；失代偿期病人则应以卧床休息为主，避免劳累饮食给予高热量、高蛋白质、维生素丰富，易消化食物。肝功能损害显著或有肝性脑病先兆者，应限制或进食蛋白质；腹水者应限制盐摄入；避免进食粗糙、坚硬食物，忌酒治疗原则腹水的治疗 限制钠、水的摄入：限制盐在1～2g/d，进水量限制在1000ml/d左右 增加钠、水的排泄：利尿治疗以每天体重减轻不超过0.5kg为宜，利尿剂使用不宜过猛，避免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。每次放腹水在4000～6000ml，亦可一次放10000ml，甚至放完，同时静脉点滴白蛋白40～60g 提高血浆胶体渗透压：每周输注新鲜血、白蛋白、血浆护理措施休息代偿期病人可参加轻体力活动，避免过度疲劳。失代偿期患者，应卧床休息饮食护理给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，应忌酒，避免进食粗糙、尖锐或刺激性食物。如肝功能损害显著或有肝昏迷先兆者、血氨偏高者应限制或禁食蛋白质；有腹水时应给予低盐或无盐饮食，限制进水量病情观察注意观察生命体征、尿量等情况，准确记录出入量，观察腹围、体重，注意有无呕血及黑便，有无精神行为异常表现护理措施皮肤护理每日可用温水擦浴，保持皮肤清洁，避免用力搓擦。病人衣着宜宽大柔软、宜吸汗，床铺应平整洁净。长期卧床病人应定时更换体位，以防发生褥疮，皮肤瘙痒者可给予止痒处理，嘱病人勿用手抓挠，以免皮肤破损引起感染腹腔穿刺放腹水的护理： （1）术前向病人解释操作过程及注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱 （2）术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应 （3）术后用无菌敷料覆盖穿刺部位，并观察穿刺部位是否有溢液。术毕应缚紧腹带，防止腹穿后腹内压骤降。记录抽出腹水的量、性质、颜色，标本及时送检第十节细菌性肝脓肿病人的护理 细菌性肝脓肿系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。最常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等 温馨提示：三种疾病的最常见致病菌为大肠杆菌：细菌性肝脓肿、肾盂肾炎、继发性腹膜炎病因 由于肝有双重血液供应，又通过胆道与肠道相通，因而受细菌感染的机会多。胆道系统是最主要的入侵途径和最常见的病因临床表现症状

寒战和高热：是最常见的早期症状，体温可高达39～40℃，一般为稽留热或弛张热体征

最常见为肝区压痛和肝大，右下胸部和肝区有叩击痛。严重者可出现黄疸第十一节肝性脑病病人的护理病因各型肝硬化及门体分流手术后是引起肝性脑病最常见原因。其中又以病毒性肝炎后肝硬化最多见肝性脑病常见的诱因有：

上消化道出血引起血氨升高，从而促发肝性脑病

大量排钾利尿、放腹水

高蛋白饮食

感染 药物：利尿剂、安眠药（如安定）、镇静药、麻醉药等

便秘

临床表现（高频考点）一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病分为四期：一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠、随地便溺。病人应答尚准确，但有时吐字不清且较缓慢。可有扑翼样震颤二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力均减退，不能完成简单计算。言语不清，举止反常，多有睡眠时间倒错。甚至有幻觉、恐惧、躁狂三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，大部分时间呈昏睡状态，但可唤醒四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒 温馨提示：肝性脑病的临床表现可总结为顺口溜：

一期（前驱期）：性格改变行失常；二期（昏迷前期）：意乱行失睡眠障；三期（昏睡期）：昏睡神乱神经征；四期（昏迷期）：不能唤醒神志丧治疗原则（高频考点）消除诱因积极防治感染和上消化道出血，避免快速、大量排钾利尿和放腹水。不用或慎用镇静安眠药、麻醉药减少肠内毒物的生成和吸收 减少或临时停止蛋白质饮食 灌肠或导泻：清除肠内含氮物质或积血，保持大便通畅，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠。对急性门体分流性脑病昏迷病人以33.3%乳果糖500ml灌肠作为首选治疗 抑制肠道细菌生长：口服抗生素如甲硝唑、新霉素等，抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖，减少氨的形成和吸收；口服乳果糖，在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生、吸收。保持每日2～3次软便为宜促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸的代谢紊乱 降氨药物：谷氨酸钾或谷氨酸钠与游离氨结合形成谷氨酰胺，从而降低血氨 支链氨基酸：口服或静脉滴注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成护理措施 严密监测病情密切注意肝性脑病的早期征象，观察病人思维及认知改变，识别意识障碍的程度，观察并记录病人的生命体征、瞳孔大小、对光反射等 护理措施避免各种诱发因素 （1）禁止给病人应用安眠药和镇静药物 （2）防止感染：加强基础护理，观察体温变化，保持口腔、会阴部、皮肤的清洁，注意预防肺部感染 （3）防止大量进液或输液：过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠、脑水肿等 （4）避免快速利尿和大量放腹水，及时纠正频繁的腹泻和呕吐，防止有效循环血容量减少、水电解质紊乱和酸碱失衡 （5）保持大便通畅：便秘者，可口服或鼻饲50％硫酸镁30～50ml导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液灌肠。忌用肥皂水灌肠 温馨提示：肝性脑病的患者禁忌肥皂水灌肠，以免加重肝性脑病的症状护理措施饮食护理

限制蛋白质摄入，发病开始数日内禁食蛋白质，供给足够的热量和维生素，以糖类为主要食物。昏迷者应忌食蛋白质，可鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量。清醒后可逐步增加蛋白饮食，每天控制在在20g以内，最好给予植物蛋白，如豆制品。显著腹水病人应限制钠、水量，限钠应250mg/d，水入量一般为尿量加1000ml/d意识障碍病人的护理

对于躁动不安者须加床档，必要时宜用保护带，以防坠床第十二节胆道感染病人的护理胆囊炎病人的护理临床表现急性胆囊炎症状 1）腹痛：多数病人有上腹部疼痛史，表现为右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射至右肩及右肩下 温馨提示：在做病例分析题时，如果题干中出现患者进食油腻食物后出现右上腹疼痛基本可考虑为急性胆囊炎；如果病例中患者暴饮暴食后出现中上腹疼痛并呈带状放射，可考虑为急性胰腺炎

2）消化道症状：恶心、呕吐、厌食等消化道症状 3）发热或中毒症状：体温升高和脉搏加速体征

右上腹可有不同程度和不同范围的压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性临床表现慢性胆囊炎症状常不典型，主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良的症状以及右上腹和肩背部隐痛处理原则

主要为手术治疗护理措施减轻或控制疼痛： 卧床休息：协助病人采取舒适体位，指导其进行有节律的深呼吸 合理饮食：病情较轻者，指导其清淡饮食，忌油腻食物；病情严重且拟急诊手术的病人予以禁食和胃肠减压 药物止痛：对诊断明确的剧烈疼痛者，可遵医嘱给予消炎利胆、解痉或止痛药，以缓解疼痛 控制感染：遵医嘱及时合理应用抗菌药护理措施维持体液平衡：禁食期间，根据医嘱经静脉补充足够的水、电解质能量和维生素等并发症的预防及护理

严密监测病人生命体征及腹痛程度、性质和腹部体征变化。若腹痛进行性加重，且范围扩大，出现压痛、反跳痛、肌紧张等，同时伴有寒战、高热的症状，提示胆囊穿孔。

急性梗阻性化脓性胆管炎病因 急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致。胆管结石是最常见的梗阻因素，造成化脓性感染的致病细菌有大肠埃希菌、变形杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等革兰氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现 对本病的诊断，主要是在Charcot三联征的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联征(Reynolds五联征)即可诊断急性梗阻性化脓性胆管炎治疗原则 治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并减压第十三节胆道蛔虫病病人的护理病因 寄生在人体小肠中下段内的蛔虫，当寄生环境发生变化时，喜爱钻孔习性的蛔虫可上达胃、十二指肠内，再加上Oddi括约肌功能失调，蛔虫即可钻入胆道惹起症状 临床表现

本病的特点是剧烈的腹部绞痛与不相称的轻微腹部体征，即症状与体征不符症状：突发性剑突下阵发性“钻顶样”剧烈绞痛，可向右肩背部放射。发作时辗转不安，呻吟不止，大汗淋漓，可伴有恶心、呕吐或呕吐蛔虫

温馨提示：蛔虫进入胆道后，刺激Oddi括约肌痉挛，引起“钻顶样”剧烈绞痛体征：剑突下或偏右有轻度深压痛 辅助检查

B超检查是本病的首选检查方法治疗原则 治疗原则：解痉、镇痛、利胆、驱虫、控制感染、纠正水电解质失调。绝大多数病人可用非手术疗法治愈，仅在出现严重并发症时才考虑手术治疗第十四节胆石症病人的护理胆囊结石临床表现症状：

腹痛是主要的临床表现，起病常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、畏食等病情重的还会有畏寒和发热；部分患者可有轻度黄疸体征：

右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性（深压胆囊区，嘱患者深吸气，可有触痛反应），可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊；如胆囊壁发生坏死、穿孔，则出现弥漫性腹膜炎的体征胆囊结石辅助检查实验室检查：血白细胞计数及中性粒细胞比例增高B超检查：提示胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可见到胆囊结石影像 胆管结石病因 胆管结石根据病因不同，分为原发性和继发性胆管结石。在胆管内形成的结石，称为原发性胆管结石，以胆色素结石或混合性结石为主。胆管内结石来自于胆囊者，称为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见胆管结石临床表现

病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适、呃逆、嗳气等。当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状：急腹痛、寒战高热和黄疸，成为Charcot三联征 1.腹痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧。疼痛向右后肩背部放射，伴有恶心、呕吐 2.寒战、高热：于剧烈腹痛后，出现寒战、高热。体温可高达39～40℃，呈弛张热 3.黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸 温馨提示：考生应理解胆管结石时为什么会出现腹痛、高热和黄疸，胆管结石引起胆管炎时，结石嵌顿于胆总管下端，引起Oddi括约肌痉挛，出现腹痛；胆管梗阻，胆汁和细菌逆流入肝静脉引起高热；结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，引起黄疸胆管结石辅助检查 实验室检查：合并感染时，白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高；肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高 影像学检查：B超检查可显示胆管内有结石影，近段扩张 其他检查：必要时可行PTC、ERCP检查，了解结石的部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等胆管结石护理措施

手术前护理

胆绞痛发作时，按医嘱给予解痉、镇静和止痛，常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌内注射，但勿使用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重。肌注维生素K110mg，每日2次。纠正凝血机能障碍胆管结石术后护理 病情观察： 1）生命体征：尤其是心率和心律的变化 2）观察、记录有无出血和胆汁渗出：包括量、速度、有无休克征象。胆道手术后易发生出血，量小时，表现为柏油样便或大便隐血；量大时，可导致出血性休克。若有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎3）黄疸程度、消退情况：观察和记录大便的颜色，了解胆汁是否流入十二指肠胆管结石 T形引流管的护理： 1）妥善固定，保持通畅：在改变体位或活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度，以免引流液反流。如观察胆汁引流量突然减少，应注意是否有胆红素沉淀阻塞或蛔虫堵塞，是否管道扭曲、压迫。如有阻塞，可用手由近向远挤压引流管或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗，切勿用力推注胆管结石

2）观察记录胆汁的量及性状：胆汁引流一般每天约300～700ml。量过少可能因T形管阻塞或肝功能衰竭所致；量多可能是胆总管下端不够通畅。正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰无沉淀物。颜色过淡，过于稀薄（表示肝功能不佳）、混浊（感染）或有泥沙样沉淀（结石）均不正常 温馨提示：“T”形管有两个开口，一端通向十二指肠，一端通向体外，在拔管前试行夹管后，如果胆总管通畅，胆汁可顺利地流入肠道，患者不会出现黄疸。如果胆总管不通畅，夹管后患者会出现黄疸。因此，在拔管前应试行夹管1～2天以判断胆总管是否通畅胆管结石 3）保持清洁：每日更换一次外接的连接管和引流瓶 4）拔管：一般术后12～14天，无特殊情况，可以拔除T形管。拔管指征为：黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，就可以考虑拔管。拔管前先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前1～2天全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，可予拔管第十五节急性胰腺炎病人的护理病因胆道疾病急性胰腺炎约50％由胆道结石、炎症或胆道蛔虫引起，其中胆石症最为常见 温馨提示：胆总管与胰管共同开口于十二指肠壶腹，当胆道结石引起Oddi括约肌痉挛时，胆汁流入胰管引起胰腺的自身消化。胰管梗阻如胰管结石、肿瘤、狭窄等引起的胰管梗阻造成胰液排泄障碍 临床表现症状 腹痛：为本病主要表现和首发症状。突然发作，疼痛性质不一，可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛，疼痛剧烈而持续，可有阵发性加剧。腹痛常位于中上腹，常向腰背部呈带状放射

恶心、呕吐与腹胀：起病后常出现频繁恶心、呕吐，可吐出胆汁或咖啡渣样液体，呕吐后腹痛并不减轻临床表现

低血压或休克：常见于出血坏死型病人，由于胰腺发生大片坏死，病人烦躁不安、皮肤苍白、湿冷，少数病人可在起病数小时突然出现，甚至发生猝死

水电解质及酸碱平衡紊乱：呕吐频繁病人可有代谢性碱中毒。出血坏死型者常有脱水和代谢性酸中毒，并常伴有低血钾、低血镁、低血钙。低钙血症引起手足抽搐，为预后不佳的表现临床表现体征 水肿型病人腹部体征轻微，表现为上腹有轻度压痛，无腹紧张与反跳痛，可有不同程度的腹胀和肠鸣音减少。出血坏死型病人上腹压痛明显，并发急性腹膜炎时全腹显著压痛与肌紧张，有反跳痛。肠鸣音减弱或消失，可出现移动性浊音 辅助检查血象白细胞计数增高，中性粒细胞明显增高、核左移血淀粉酶测定急性胰腺炎时，血清和尿淀粉酶常明显升高，血清（胰）淀粉酶起病后6～12小时开始升高，48小时下降，持续3～5天，血清（胰）淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病 温馨提示：血清淀粉酶测定是急性胰腺炎最有意义的检查项目治疗原则（高频考点）抑制或减少胰液分泌（1）禁食：多数病人需要禁食1～3天，减少胃酸与食物刺激胰液分泌（2）胃肠减压：明显腹胀的病人应进行胃肠减压，减轻呕吐与腹胀治疗原则（3）药物治疗： ①为减少胃酸分泌，从而减少对胰腺分泌的刺激。可用H2受体拮抗剂，如西咪替丁、雷尼替丁等 ②为抑制胃肠分泌，从而减少胃酸分泌，可用抗胆碱能药如阿托品或盐酸消旋山莨菪碱注射液肌注 ③生长抑素类药物：如施他宁等，具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用。常用于重症胰腺炎治疗原则解痉镇痛可用阿托品或盐酸消旋山莨菪碱注射液肌注。疼痛剧烈病人可用哌替啶50～100mg肌内注射。但因吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，加重疼痛，因此禁用吗啡应用抗生素酌情使用抗生素，以防感染补充血容量、抗休克治疗输全血、血浆、白蛋白或血浆代用品护理措施监护密切监测病人生命体征和血氧，准确记录出入量，观察尿量变化，注意观察腹部情况休息给病人提供安静的休养环境，协助病人采取舒适卧位，以减轻疼痛，如屈膝侧卧位饮食护理禁食并给予胃肠减压。腹痛和呕吐基本消失后，可进食少量糖类流食，尔后逐步恢复饮食，但仍忌油脂食品，以便使胰腺分泌减少第十六节上消化道大量出血病人的护理 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。大出血是指在数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20%，主要表现为呕血和（或）黑便病因上消化道疾病 （1）胃十二指肠疾病：临床最常见的病因是消化性溃疡，急性糜烂出血性胃炎、促胃液素瘤。 （2）食管、空肠疾病：可见食管炎、食管癌、食管损伤等各种原因而致的门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂临床表现呕血与黑便为上消化道出血特征性表现。呕血多呈咖啡色，黑便呈柏油样，黏稠而发亮 温馨提示：考生应理解为什么上消化道出血的患者会出现黑便。上消化道出血时，当血中的红细胞在肠道内分解时，血红蛋白铁在胃酸和肠道大肠杆菌等细菌的作用下，与粪便中的硫化物结合成为黑色的硫化铁，使粪便变黑临床表现失血性周围循环衰竭急性大量出血，循环血容量可迅速减少，致使周围循环衰竭，心排出量降低，可出现一系列周围循环衰竭表现氮质血症血尿素氮常增高，称其为肠源性氮质血症，一般在大出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时可达高峰，一般不超过14.3mmol/L（40mg/dl），3～4天后降至正常发热在上消化道大量出血后，多数病人在24小时内出现低热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天辅助检查实验室检查测血红蛋白、白细胞及血小板计数、网织红细胞、肝功能、肾功能、血尿素氮、大便潜血试验等内镜检查是上消化道出血病因诊断的首选检查措施。一般在上消化道出血后24～48小时内进行急诊内镜检查，不但可以明确病因，还可作紧急止血治疗治疗原则（高频考点）一般抢救措施应卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时误吸引起窒息。出血期间应禁食积极补充血容量上消化道出血伴休克时，首要的治疗措施是立即建立有效静脉通道、立即配血、迅速补充血容量，必要时及早输入全血，以恢复有效血容量，保持血红蛋白在90～100g/L为佳。肝硬化病人需输新鲜血，因库存血含氨多易诱发肝性脑病治疗原则止血措施 （1）药物治疗：对于胃、十二指肠出血，可遵医嘱应用去甲肾上腺素胃内灌注治疗。对于食管静脉曲张破裂出血，对消化性溃疡，急性胃黏膜损害出血，可应用垂体后叶素止血治疗。但有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、孕妇者禁用。对于急性胃黏膜损害及消化性溃疡引起的出血，可应用H2受体阻断剂如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。还可用质子泵抑制剂减少胃酸分泌，如奥美拉唑。生长抑素对上消化道出血止血效果较好，可减少内脏血流量30％～40%，临床上多用于食管胃底静脉曲张出血 （2）气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血护理措施休息与体位大量出血病人应绝对卧床休息，采取舒适体位或平卧位，可将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕血时头偏向一侧，避免误吸，保证呼吸道通畅治疗护理迅速建立有效静脉通道，注意监测输液速度，及时、准确地补充血容量、给予止血类药物，输液开始时宜快，必要时测定中心静脉压来调整输液量和速度，避免引起急性肺水肿严密观察病情变化密切观察生命体征的变化，并注意观察皮肤颜色及肢端温度变化。观察呕血与黑便的次数、性状及量。注意观察尿量，准确记录出入量护理措施三（四）腔管的护理对肝硬化引起食管、胃底静脉曲张破裂出血者，可应用气囊压迫止血 （1）插管前向病人解释操作的全过程、目的、配合方法等，以减轻病人的恐惧心理，取得更好地配合 （2）仔细检查三（四）腔管，确保管腔通畅，气囊无漏气，然后抽尽囊内气体，备用护理措施

（3）协助医师进行插管，尽量减少病人的不适感。同时插管后在病人床前备有剪刀，以防气囊破裂而造成的窒息，紧急抢救使用 （4）放置三（四）腔管24小时后应放气数分钟再注气加压，以免食管胃底黏膜受压过久而致黏膜糜烂、缺血性坏死。间断应用气囊压迫一般以3～4天为限，继续出血者可适当延长 （5）出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时，未再出血可考虑拔管。拔管前口服石蜡油20～30ml，润滑黏膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管护理措施饮食护理对急性大出血病人应禁食。对少量出血，无呕吐、无明显活动出血病人，可选用温凉、清淡无刺激性流食。止血后应给予病人营养丰富、易消化的半流食、软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。同时应嘱咐病人定时进餐，避免过饥、过饱，避免食用过冷、过热食物，避免粗糙、刺激性食物。劝病人戒烟、酒第十七节急腹症病人的护理病因及腹痛的分类病因 感染性疾病：如急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎等。 出血性疾病：肝脾破裂、腹腔内动脉瘤破裂、肝癌破裂、异位妊娠等。 空腔脏器梗阻：如肠梗阻、肠套叠、泌尿系结石等。 缺血性疾病：如肠扭转、肠系膜动脉栓塞等。病因及腹痛的分类分类 1.内脏痛： （1）内脏感觉纤维分布稀少，纤维较细，兴奋的刺激阈较高，传导速度慢，支配的范围又不明显 （2）疼痛特点：痛觉迟钝，对刺、割、灼等刺激不敏感，一般只对较强的张力（牵拉、膨胀、痉挛）及缺血、炎症等刺激较敏感 （3）疼痛过程：缓慢、持续，常伴有