参七汤干预冠心病支架植入术后再狭窄研究

参七汤干预冠心病支架植入术后再狭窄研究【内容摘要】目的观察参七汤对冠心病支架植入术后炎症免疫反应、机体免疫状况以及再狭窄的影响,并讨论其作用机理。方法冠心病支架植入术后患者88例,采取随机、对照方法分为治疗组45例和对照组43例。对照组采取西医惯例治疗,治疗组在其基础上加用参七汤,疗程6个月,观察再狭窄发生率、超敏c-反应蛋白(hscrp)、活化的t淋巴细胞(cd3+/hla-dr+)、可溶性白细胞介素-2受体(sil-2r)及血瘀证、气虚证积分。结果治疗组再狭窄率低于对照组(p0.05)。冠状动脉参与术后,cd3+/hla-dr+较术前降低,sil-2r、hscrp较术前升高,治疗组治疗后cd3+/hla-dr+水平较对照组升高(p0.01),sil-2r、hscrp水平较对照组降低(p0.01),血瘀证积分和气虚证积分亦显著低于对照组(p0.01),且连续到术后6个月。结论参七汤能有效减少冠心病冠状动脉参与术后再狭窄的发生。减少支架引起的炎症免疫反应,调节机体免疫状况,是其预防冠状动脉参与术后再狭窄的机制之一。【本文关键词语】参七汤;冠心病;支架内再狭窄;炎症免疫反应;t淋巴细胞活化clinicalstudyofshenqidecoctionintreatingrestenosisafterimplantationofstentsinpatientswithcoronaryarterydiseasezhaohua-yun,wangwen-hui,langjiang-ming,etal(cardiovascularinternalmedicine,foshanhospitaloftcm,foshan528000,china)abstract：objectivetoobservetheeffectofshenqidecoctiononinflammationandimmunereaction,immunestate,restenosis(rs)afterimplantationofstentsinpatientswithcoronaryarterydisease,andtoinvestigateitsmechanism.methodseighty-eightpatientswithcoronaryarterydiseaseafterimplantationofstentswererandomlydividedintothetreatmentgroup(45cases)andthecontrolgroup(43cases).thecontrolgroupwastreatedwithroutinetreatment,andthetreatmentgroupwastreatedwithshenqidecoctionadditionallyforsixmonths.rsrate,thelevelofhs-crp,themarkerofactivationoftlymphocytes(cd3+/hla-dr+),sil-2randthescoresofblood-stasissyndromeanddeficiencyofqisyndromewereobserved.resultsthersrateinthetreatmentgroupwaslowerthanthatinthecontrolgroup(p0.05).afterpci,thelevelofcd3+/hla-dr+waslowerwhilehs-crpandsil-2rwashigherthanbefore.aftertreatmentwithshenqidecoction,thelevelofcd3+/hla-dr+andhs-crpwasobviouslyadvanced,andsil-2rwasobviouslydegradedthanthatofcontrolgroup(p0.01).thescoresofblood-stasissyndromeanddeficiencyofqisyndromeinthetreatmentgroupwassignificantlyloweredcomparedwiththatinthecontrolgroup(p0.01),andremainedto6months.conclusionshenqidecoctioncaneffectivelyreducetheoccurrenceofrsafterpci.reducingtheinflammationandimmunereactionofthestentsandregulatingtheimmunestateisoneofitsmechanisms.keywords：shenqidecoction;coronaryarterydisease;in-stentrestenosis;inflammationandimmunereaction;tlymphocytesactivation经皮冠状动脉参与治疗(percutaneouscoronaryintervention,pci)的成功开展和药物洗脱支架的应用是当前冠心病治疗领域的重大进展,但术后血管再狭窄(restenosis,rs)以及支架内再狭窄(in-stentrestenosis)发生率仍高达10%～50%[1],严重影响了pci的远期疗效。冠心病支架术后再狭窄引起的心绞痛当属“胸痹〞范畴,其基本病机为本虚标实、气虚血瘀,治疗以益气活血为主。本研究应用具有益气活血成效的参七汤治疗冠心病pci术后患者45例,并设对照组43例,通过观察其对冠心病pci术后再狭窄及机体炎症免疫反应的影响,讨论其预防pci术后再狭窄的机制。1资料与方法1.1一般资料选择2007年1月-2008年10月本院心血管冠状动脉内支架置入术成功的患者88例,根据随机数字编制随机分配卡并用信封密封,按其进入顺序拆开序号一样的信封,根据其中卡片规定的分组和方法给予治疗。分为参七汤+西医惯例治疗组(治疗组)和西医惯例治疗组(对照组)。其中治疗组45例,男25例(55.6%),女20例(44.4%),平均年龄(64.6±5.8)岁,平均病程(4.6±0.8)年;对照组43例,男24例(55.8%),女19例(44.2%),平均年龄(65.8±7.5)岁,平均病程(4.5±0.5)年。2组患者治疗前一般情况相比,差别无统计学意义(p0.05),具有可比性。临床资料见表1。表12组冠心病支架植入术后患者临床一般资料比较1.2诊断标准冠心病诊断标准参考who缺血性心脏病的有关标准[2]。中医辨证标准参照学会“冠心病中医辨证标准〞[3]。血瘀证诊断标准参照中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会制订的“血瘀证诊断标准〞[4]。气虚证诊断标准参照“中医虚证辨证参考标准〞中关于气虚证的诊断[5]。1.3入选标准年龄35～85岁,有心绞痛和(或)心肌缺血的客观证据,中医辨证属血瘀型或气虚型(包含气虚血瘀等复合证型),最近冠状动脉造影证明冠状动脉有显著狭窄(50%),行pci且冠脉内支架置入术成功的冠心病患者。1.4排除标准再狭窄病变和移植血管病变(包含桥血管病变),严重左骨干病变,严重心功能不全(ef35%),未控制的严重高血压,严重瓣膜性心脏病,胰岛素依靠型糖尿病,合并严重肝、肾、造血系统、神经系统等原发性疾病及精神病、恶性肿瘤患者,妊娠或哺乳期妇女,严重感染和创伤,回绝签署知情同意书。1.5治疗方案1.5.1对照组经皮腔内冠状动脉成形术及冠状动脉内支架置入术根据患者情况采取桡动脉或股动脉径路,按惯例标准方法进行。冠状动脉参与治疗成功的标准：术后即刻病变血管的直径狭窄百分数减少20%,而且残存余留狭窄50%。术前、术中及术后惯例应用阿司匹林、氯吡格雷、肝素、低分子肝素、单硝酸异山梨酯、降脂药、血管转化酶抑制剂等药物。同时,控制好血压、血糖等其他相关疾病指标。1.5.2治疗组在对照组基础上,于手术日开始加服参七汤(红参10g,三七10g),水煎服,每日1剂,3个月后,隔日1剂,均于餐后1h服用,疗程6个月。住院期间,采取本院药剂科自动浓缩煎药机,加水500ml,水煮沸1h,浓缩成100ml。出院后,患者可用药煲加水400ml,水煮沸1h,至煎出约100ml药汁。1.6观察指标1.6.1安全性观察术前惯例行血惯例、尿惯例、肝功能、肾功能、心电图、凝血功能等检查,术后2周门诊复查,需要时可根据病情变化随时复查。1.6.2疗效性观测①再狭窄：经冠状动脉造影证明的血管再次狭窄,通常较多使用的定义是参与治疗术后残存余留狭窄50%,随访时冠状动脉造影(cag)显示管腔直径狭窄≥50%。假如患者不承受cag复查,根据心绞痛复发、已下降的st段从新抬高、血清心肌ck同功酶(ck-mb)或心肌钙蛋白水平再次升高、心肌负荷试验阳性、再次血运重建及心肌梗死、心源性休克、猝死等可判定为临床再狭窄。②超敏c-反应蛋白(hscrp)：采取免疫速率散射比浊法检测。活化的t淋巴细胞(cd3+/hla-dr+)、可溶性白细胞介素-2受体(sil-2r)：采取流式细胞仪检测,规格为xl-epics,由美国库尔特公司生产。③血瘀证积分：按〔活血化瘀研究与临床〕方法[6]进行计分。④气虚证积分：按“中医虚证辨证参考标准〞[5]中关于气虚证的诊断标准并参考有关文献[7]计分。第2、3、4项于手术前,手术后72h,手术后3个月、6个月各测定或评分1次。1.7统计学方法采取spss11.0统计软件。计量资料以x±s表示,计量组间资料比较,方差齐性用方差分析,方差不齐用秩和检验;计数资料采取χ2检验或四格表确切概率法;等级资料用ridit分析。2结果2.12组超敏c-反应蛋白、活化的t淋巴细胞、可溶性白细胞介素-2受体比较(见表2)表22组冠心病支架植入术后患者hscrp、cd3+/hla-dr+、sil-2r比较注：与本组治疗前比较,#p0.01;与对照组同时点比较,*p0.01;与对照组治疗前比较,△p0.05;与本组术后72h比较,▲p0.05(下同)表2结果表示清楚,治疗前,2组患者的hscrp、cd3+/hla-dr+、sil-2r无明显差别,具有可比性。术后72h,cd3+/hla-dr+较术前降低,sil-2r、hscrp较术前升高,具有统计学意义(p0.01),加用参七汤后,治疗组cd3+/hla-dr+较对照组明显升高,一直连续到术后6个月(p0.01),而sil-2r、hscrp水平较对照组明显降低(p0.01)。但术后6个月时,2组hscrp水平与术前已无明显差异不同(p0.05)。2.22组血瘀证、气虚证积分值比较(见表3)表32组冠心病支架植入术后患者血瘀证、气虚证积分值比较(x±s,分)表3结果表示清楚,治疗前,2组患者气虚证、血瘀证积分无明显差别,具有可比性。术后72h,2组患者血瘀证、气虚证积分不同水平下降,具有统计学意义,但治疗组下降较对照组明显,且连续至术后6个月,具有统计学意义(p0.01)。2.3再狭窄发生情况比较(见表4)表42组冠心病支架植入术后患者再狭窄发生情况比较(例)注：与对照组比较,*p0.052.4药物不良反应研究经过中,治疗组有3例患者自诉服药后口舌生疮,热毒盛,不肯再服药,后退出试验(未纳入最后统计),考虑为辨证气虚证时有误。其余患者未有药物不良反应报告。3讨论在冠心病的参与治疗经过中,由于球囊扩张对血管内膜的损伤和金属支架的刺激,进而引起炎症反应,血管内皮损伤,血小板活化、聚集、粘附,导致pci术后急性血管闭塞、冠状动脉微栓塞构成可能是导致血管再狭窄的重要原因[8]。支架作为一种“异已〞物,会引起部分和全身的免疫反应和t淋巴细胞的活化。cd3+t细胞代表血液中成熟的t细胞,其中cd3+/hla-dr+代表活化的t淋巴细胞。sil-2r是引起t细胞增殖的重要因子,它竞争地与il-2结合,进而抑制t细胞的增殖反应,使机体免疫反应降低,在t细胞激活中起关键作用。通过测定sil-2r水平可判定t淋巴细胞的活化情况,亦是支架植入术后再狭窄的预测因子[9]。mullerkm等[10]对颈动脉支架植入术后狭窄部分的形态学研究发现,部分的cd3+t淋巴细胞和巨噬细胞表达增长,连续时间跨越6个月,表现为一种慢性的异物反应。crp是一种急性炎症时相反应蛋白,是炎症经过中最具标记性因子,在排除其他引起增高的因素外,crp血浆水平的增高可能是机体对冠脉支架具有较高炎症反应性的标记。已有研究表示清楚,pci术后48h血浆crp水平显著增高,是单支冠状动脉病变支架置入术后6个月内预后的强预测指标,提示术后近、远期的临床疗效与支架置入术后血管壁的炎症反应有关[11]。本研究结果显示,pci术后,2组患者炎症反应较术前明显升高,加用中药参七汤后,患者的炎症反应指标在术后3个月时已基本接近术前水平,但对照组一直连续至术后6个月。pci术后,2组患者的t淋巴细胞活性较术前降低,机体免疫功能低下,加用中药参七汤后,患者的t淋巴细胞活化水平较术后明显升高,一直连续到术后6个月,较对照组差别有统计学意义。说明参七汤可减轻早期术后机体对冠脉支架的炎症、免疫反应,降低早期因血管内皮损伤引起的血小板活化,调节pci术对冠心病患者造成的免疫功能低下状况,进而到达减少再狭窄的目的。已有研究表示清楚,具有活血化瘀作用的芎芍胶囊和具有益气活血作用的益心祛瘀冲剂可预防冠心病支架术后血管再狭窄的发生率[12-13]。参七汤中,红参为君药,大补元气,帅血而行;三七为臣药,活血化瘀,使心脉之瘀去,通则不痛。两药合用可到达益气活血、标本兼治的效果。最近临床研究发现,复方参七制剂对冠心病心绞痛有较好的治疗作用,对血浆脂蛋白、前列环素、血栓素a2、心钠素、内皮素、丙二醛水安然平静超氧化物歧化酶活性均有良好的调节作用[14]。另外,参七汤对心肌缺血和缺血后再灌注导致的心肌细胞损伤均有很好的保卫作用[15-16]。本研究结果显示,在参七汤作用下,pci术后患者血瘀证和气虚证积清楚显下降,且连续至术后6个月,与对照组比较差别有统计学意义。本研究结果表示清楚,参七汤有减少术后再狭窄发生的作用,且无明显不良反应。改善患者pci术后的气虚血瘀状况,减轻早期术后机体对冠脉支架的炎症、免疫反应,增长t淋巴细胞活化水平,提升机体免疫功能是其减少再狭窄的机制之一。但再狭窄的发生发展是一个渐进的、复杂的、多病机参与的经过,预示减少再狭窄的发生可能还有其他机制,值得进一步研究。【以下为参考文献】[1]garzal,audeyw,saucedojf.canwepreventin-stentrestenosis[j].curropincardiol,2002,17(5)：518.[2]陈灏珠.内科学[m].第3版.北京：人民卫生出版社,1995.263-264.[3]中国中西医结合学会心血管病学会.冠心病中医诊断标准[j].中西医结合杂志,1991,11(5)：257.[4]中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会.血瘀证诊断标准[j].中西医结合杂志,1987,7(3)：129.[5]沈自尹,王文健.中医虚证辨证参考标准[j].中西医结合杂志,1986,6(10)：598.[6]王阶.活血化瘀研究与临床[m].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1993.7.[7]潘毅.心气虚证计量诊断再探[j].广州中医学院学报,1995,12(1)：10.[8]李晓涛,夏岳.炎症反应在冠脉支架置入术后再狭窄中