d二聚体检测的临床应用课件

D-二聚体检测的临床应用D-二聚体检测的临床应用d二聚体检测的临床应用课件内容提要一、D-二聚体的产生及检测应用现状二、标准化问题三、D-二聚体检测的临床应用四、D-二聚体检测结果的解释

3内容提要一、D-二聚体的产生及检测应用现状3乳胶凝集ELISA免疫比浊D-Dimer检测技术的发展目前有超过30种检测方法在使用乳胶凝集ELISA免疫比浊D-Dimer检测技术的发展目前有一、D-二聚体的产生及检测应用现状凝血系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X′,Ｙ′,Ｄ,Ｅ等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物纤溶系统纤溶凝固一、D-二聚体的产生及检测应用现状凝血系统内源性凝血外源性凝6FEU(340KD)DDU(190KD)所检测的D二聚体片段6FEU(340KD)DDU(190KD)所检测的D二聚体片D-二聚体检测的应用现状□制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体。□病理过程中可产生多种类型D-二聚体，由于不同检测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部，因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性显著不同。□目前，>30种检测方法（20余种单克隆抗体）被应用于临床，不同试剂间差异非常显著。D-二聚体检测的应用现状□制备单克隆抗体，针对的只是某类型DD-二聚体检验方法的演变□低敏方法导致许多病理状态无法及时反映。□2007年美国医师学会（ACP）和美国家庭医师学会（AAFP）发布了静脉血栓栓塞症的诊断、治疗和预防的临床实践指南。AnnInternMed.2007,5:57-62.AnnInternMed.2007,146:204-210.□2008年欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊疗指南。EurHeartJ,2008;29(18):2276-2315.□《急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识》中华内科杂志2010年1月。□推荐中高敏感度的方法□国际上目前已经普遍采用高敏方法。□原方法敏感度低：阳性率低□新方法敏感度高：阳性率高□临床：与既往的使用经验不符D-二聚体检验方法的演变□低敏方法导致许多病理状态无法及时反D-二聚体临床应用进展随着技术的进步，临床应用也在不断深入早期替代FDP和3P实验用于DIC的诊断和监测高阴性预示能力和高灵敏度，用于静脉血栓栓塞排除、早期DIC的诊断和溶栓治疗监测静脉血栓栓塞复发的监测，抗凝药物停药的风险评估内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测

及预后评估恶性肿瘤的预警信号…...D-二聚体临床应用进展随着技术的进步，临床应用也在不断深入无统一的国际标准目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。存在两种报告单位：D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量(FEU)抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力不同的试剂有不同的干扰情况10二、D-二聚体检测标准化问题无统一的国际标准10二、D-二聚体检测标准化问题11美国临床实验室标准化协会（CLSI）H59-P推荐指南11美国临床实验室标准化协会（CLSI）H59-P推荐指南排除静脉栓塞的试剂要求建立排除诊断的阈值（cutoff值）必须有高的阴性预示值、灵敏度必须在阈值浓度水平有较好的重现性厂家应提供主要特征评估的数据来源CLSI

59-A（2010）推荐的预测值特征：排除静脉栓塞的试剂要求建立排除诊断的阈值（cutoff值）C13D二聚体试剂标准——中国国家标准（讨论稿）4.2阴性预测值结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%。4.3测试范围涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。4.4线性D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。4.5精密度4.5.1重复性用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15％，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10％。……我国正在制定有关D-二聚体检测的质量管理规范13D二聚体试剂标准——中国国家标准（讨论稿）4.2阴性预144.7报告方式

D-二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU）和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU是将D-二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍。在D-二聚体报告方式中还包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常应该直接采用制造商提供的单位，不建议进行形式和量纲的转换144.7报告方式151516三、

D-二聚体检测的临床应用★深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）★

DIC的早期诊断和动态监测★外科手术后的血栓监测★妊高症、先兆子痫的监测★恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓监测★肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）★肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）★溶栓治疗评估及血栓复发的监测★心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）★脑梗死鉴别和治疗监测★严重感染16三、D-二聚体检测的临床应用★深静脉血栓、肺栓塞（早期171.DVT和PE的排除

D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT（深静脉栓塞）和PE（肺栓塞）。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。目前临床结合验前概率（pretestprobability,PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（<0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。171.DVT和PE的排除D-二聚体检测最大的18DVT的临床评估（验前概率）临床表现分值带瘤生存(治疗的前6个月或最初缓解期)1麻痹,轻瘫或下肢石膏固定1绝对卧床3天以上或2级以上手术的12周内1深静脉系统压痛1下肢肿胀1腓肠肌3cm以上或胫骨粗隆下10cm以上肿胀1下肢明显的凹陷性水肿1浅表侧枝静脉症状(非静脉曲张)1曾有DVT病史1DVT不太可能：≤1；DVT可能：≥218DVT的临床评估（验前概率）临床表现分值带瘤生存(治疗的DVT排除诊断流程图19DVT排除诊断流程图19ACCP-9DVT临床可能性测评表(PTP)ACCP-9DVT临床可能性测评表(PTP)21

PE的临床评估临床表现分值具有DVT临床症状(至少存在下肢肿胀和触痛)3已考虑或准备考虑PE诊断3心律超过100次/min1.5卧床或术后4周内1.5曾有DVT或PE病史1.5咯血1恶性肿瘤(治疗中,治疗或缓解前6个月)1低风险：<2分；中风险：2-6分；高风险：>6分21PE的临床评估临床表现分值具有DVT临床症状(至少222.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。222.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断作为继发DIC实验室指标的选择和应用同时有三项以上异常：血小板计数：<100×109/L，或进行性下降血浆纤维蛋白原：<1.5g/L或>4.0g/L,或进行性下降D-二聚体、FDP：进行性增高凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长3sec以上，肝病超过5sec纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低FⅧ活性：<50%（肝病必备）DIC实验室指标的选择和应用同时有三项以上异常：24诊断DIC中应用敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）单用FDPs1006787单用D-D916180联用FDPs+DD919495鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D都↑。24诊断DIC中应用敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）单

血栓是否溶解指标：D-dimer,FDP明显增高出血监测指标：Fbg（1.2-1.5g/l)、TT（大于正常对照的1.5-2.5倍）停药指标：TAT(凝血酶-抗凝血酶复合物)或F1+2正常；（停抗凝药）D-dimer恢复正常（停抗溶栓药）3.溶栓治疗的监测3.溶栓治疗的监测►明显升高（与治疗前比较有数倍变化）►出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效►从峰值下降后可以逐渐停药►升高后维持一个平台期，则提示用药不足用药起效用药不足*对D-dimer检测的要求：快速、定量、宽范围D-dimer检测用于溶栓疗效监测►明显升高（与治疗前比较有数倍变化）用药起效用药不足*对D溶栓治疗的时间窗脑栓塞：3h6h心肌梗塞：6h12h深静脉血栓：7-10天14天27溶栓治疗的时间窗脑栓塞：3h6h27提示会发生出血副作用的指标纤维蛋白原 ≦1.0g/L血小板计数≦50×109/LAPTT＞正常值的2倍以上溶栓过程中，每天至少检测1次。9提示会发生出血副作用的指标纤维蛋白原 ≦1.0g/L94.评估溶栓或抗凝治疗后血栓复发风险一名46岁的近端深静脉血栓病人，第一次发生深静脉血栓，经过6个月抗凝治疗，D二聚体水平降低至正常（0.5mg/LFEU），第9个月D二聚体水平再次升高，至第20个月发生第二次深静脉血栓，经过6个月抗凝治疗，D二聚体水平下降至正常，第28个月，D二聚体水平升高，第32个月发生第3次深静脉血栓，之后一直保持抗凝治疗，D二聚体控制在正常水平，PT-INR控制在2-3.4.评估溶栓或抗凝治疗后血栓复发风险一名46岁的近端深静脉5.孕妇的D二聚体水平孕妇处于高凝状态，常规的DVT/PE排除的cutoff值并不适用于孕妇，如图显示：正常孕妇随着孕期的增长，D二聚体水平逐渐升高，直至产后D二聚体才开始下降。该文章建议：应建立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的cutoff值。Thediagnosticmanagementofacutevenousthromboembolismduringpregnancy:recentadvancementsandunresolvedissues.M.Tan*,M.V.Huisman文中建议INNOVANCED-Dimer对于孕妇的排除诊断DVT的cutoff值为1.5mg/LFEU。5.孕妇的D二聚体水平孕妇处于高凝状态，常规的DVT/PE排妊娠20周D-二聚体与FDP的变化31妊娠20周D-二聚体与FDP的变化31妊娠36周D-二聚体与FDP的变化32妊娠36周D-二聚体与FDP的变化32项目应用范围口服避孕药特征：D-Dimer随用药显著增高。年龄：>35y的妇女尤为明显。禁忌：血栓、心绞痛和TIA、DM、高血压、癌症。抗磷脂综合症早期流产：3次以上，原因不明，常罹患血栓。凝血试验：D-Dimer

增高、

APTT延长、FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性减低，原因不明。围产期D-Dimer：持续增高提示DVT风险。位置：左下肢发病显著多于右下肢。人群：高龄产妇围产期静脉血栓监测重度子痫前期病理基础：血管内皮广泛损伤。实验室检查：D-Dimer↑、vWF↑、AT↓妇产科患者的血栓风险项目应用范围口服避孕药特征：D-Dimer随用药显6.儿科疾病D-二聚体检测的阳性率6.儿科疾病D-二聚体检测的阳性率7.老年人D二聚体水平随着年龄的升高，D二聚体作为DVT排除的cutoff值需要逐渐提高来源：PotentialofanageadjustedD-dimercut-offvaluetoimprovetheexclusionofpulmonaryembolisminolderpatients:aretrospectiveanalysisofthreelargecohorts.Rene´eADouma,physician,1Gre´goireleGal,physician,2MaaikeSo¨hne,physician,1MarcRighini,physician,3PieterWKamphuisen,physician,1ArnaudPerrier,professor,4MariekeJHAKruip,physician,5HenriBounameaux,professor,3HarryRBu¨ller,professor,1Pierre-MarieRoy,professor67.老年人D二聚体水平随着年龄的升高，D二聚体作为DVT排除老年人D二聚体水平大于60岁的年龄组，排除DVT的D二聚体的CUTOFF值为1000ug/LFEU（1.0mg/LFEU）时，灵敏度和阴性预示值均为100%，因此，对于大于60岁的病人，DVT排除的D二聚体cutoff值可以设定在1.0mg/LFEU来源：Anage-adaptedapproachfortheuseofD-dimersintheexclusionofdeepvenousthrombosis.FredJ.L.M.Haas,1*RogerE.G.Schutgens,2andDouweH.Biesma2,3老年人D二聚体水平大于60岁的年龄组，排除DVT的D二聚体的37手术类型D-Dimer峰值时间峰值水平恢复正常时限Ⅰ型腹壁手术多数正常──Ⅱ型腹腔内手术5-7d1500ng/ml<30dⅢ型腹膜后或肝脏手术5-7d4000ng/ml<40d8.外科术后静脉血栓的监测□

术后DVT发生率与年龄、手术类型、创面、手术持续时间相关。□DVT可在术后3d～2w内发生，需连续监测。□手术损伤造成的D-二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高。37手术类型D-Dimer峰值水平恢复正常时限Ⅰ型腹壁手术多血浆D二聚体临床界值为10μg/ml（乳胶免疫比浊法）术后7天行D二聚体检测敏感性和特异性最高全髋关节置换术的敏感性95.5%，特异性96.9%全膝关节置换术的敏感性94.4%，特异性90.0%1D二聚体﹥500ng/ml对脾切除术后脾或门静脉血栓形成的预测敏感性是88.9%，特异性78.2%。21SHIOTAN,etal.JOrthopSci,2002,7(4);444-4502WangL,etal.ThrombRes,2010,125(5):e206-e209术后静脉血栓的预测血浆D二聚体临床界值为10μg/ml（乳胶免疫比浊法）1血栓风险患者范围预防选项低度风险可活动患者的较小手术可完全活动患者的中等手术无特殊的预防措施早期的积极活动中度风险多数普通外科手术开放性妇科手术泌尿外科手术LMWH或低剂量肝素或磺达肝癸钠高度风险膝关节或髋关节整形手术膝关节骨折手术严重创伤脊索损伤LMWH或磺达肝癸钠或华法林（INR2.0-3.0）不同类型手术的血栓风险分层血栓风险患者范围预防选项低度风险可活动患者的较小手术

各种手术与VTE的发生率（1）手术名称VTE发生率（%）神经手术7~45冠脉搭桥术0.7~50瓣膜置换术1.0~50心、肝、肾、胰移植术1.8~11.3疝手术25~50妇科手术7~45人工心脏50普外科手术4~35胸外科手术26~65各种手术与VTE的发生率（1）手术名称VTE发生率（%各种手术与VTE的发生率（2）手术名称VTE发生率（%）剖宫产术22.4髋关节手术37~74髋股V血栓摘取术31~100直/结肠手术35~70泌尿系手术20~40全膝关节置换术40~76股骨骨折手术50各种手术与VTE的发生率（2）手术名称VTE发生率（%

9.D-二聚体与心脑血管疾病42静脉血栓：排除诊断动脉血栓：鉴别诊断和病情监测D-二聚体对于心血管疾病的价值正在被重新认识目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患者病情严重。冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可引起D-二聚体不同程度升高，需动态监测9.D-二聚体与心脑血管疾病42静脉血栓：排除诊断急性大脑内出血急性大脑内出血的病人，神经系统损伤的病人和神经系统未损伤的病人得D二聚体有显著性差异。文章的结论是：对于急性大脑内出血的病人，D二聚体大于1.9mg/LFEU时，神经系统损伤的比值比为OR6.8;病人死亡的比值比为OR8.75.因此，D二聚体可以作为急性大脑出血的神经系统损伤或病人死亡的预测因子。来源：PlasmaD-dimerpredictspooroutcomeafteracuteintracerebralhemorrhage。P.Delgado,MD;J.A´lvarez-Sabı´n,MD,PhD;S.Abilleira,MD,PhD;E.Santamarina,MD;F.Purroy,MD,PhD;J.F.Arenillas,MD,PhD;C.A.Molina,MD,PhD;I.Ferna´ndez-Cadenas,MSc;A.Rosell,PhD;andJ.Montaner,MD,PhD急性大脑内出血急性大脑内出血的病人，神经系统损伤的病人和神经D-二聚体在脑梗塞中应用腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常见。心源性脑栓塞患者：D-二聚体增高常见。D-二聚体水平变化与治疗方式和药物有关

抗凝药物直接凝血酶抑制剂合成凝血酶抑制剂抗血小板药物

溶栓药物D-二聚体在脑梗塞中应用腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常脑血栓形成脑血栓栓塞脑动脉粥样硬化或动脉炎由原发病引发血栓形成血管内皮损伤血小板活化纤溶活性减低血液粘度增加身体其他部位的栓子脱落入血（血栓、气栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌细胞、寄生虫）原发病引起的止凝血系统紊乱。血流缓慢或瘀滞栓子经血流进入颅内血管管腔狭窄或闭塞脑血管闭塞与闭塞血管相关的脑组织缺血、缺氧，严重者脑组织局部损伤或坏死。导致与闭塞血管相关的脑组织损害而发生的急性缺血性脑血管病。（房颤、慢性心力衰竭）脑血栓形成脑血栓栓塞脑动脉粥样硬化或动脉炎由原发病引发血栓形10.恶性肿瘤与止凝血障碍46恶性肿瘤：对于止凝血系统具有促凝效应，无论恶性实体瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓。文献：恶性肿瘤患者血栓发病率约10％～30％，以腺癌并发血栓最为常见。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌等。临床：癌症患者常见术后肺栓塞发生。现状：临床医生的关注点更多集中于：对于癌症患者术后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率，如应用LMWH。10.恶性肿瘤与止凝血障碍46恶性肿瘤：对于止凝血系统具有促10.恶性肿瘤与止凝血障碍□1865年，ArmandTrousseau报道，胃癌患者有自发凝血

倾向，易形成静脉血栓。后被大量临床研究所证实，称为“Trousseau”综合征...。□近年来，随着癌症患者存活时间的延长，患者血栓栓塞发病率却较前明显增高。据统计，约90%的恶性肿瘤患

者存在血栓形成倾向。国外研究显示，肿瘤患者的死亡原因中，血栓仅次于肿瘤本身而位居第二位。□临床表现（1）无症状的高凝状态/血栓栓塞（2）DVT、致死性PE和DIC10.恶性肿瘤与止凝血障碍□1865年，ArmandTro一般来说，恶性肿瘤患者中血栓发生率为10%~30%，其中胰腺癌为17-57%，支气管肿瘤16%，胃癌3.8%，卵巢癌8%，前列腺癌4%，大肠癌3.5%，泌尿道癌3%，造血系统恶性疾病2%。肿瘤导致有明显临床意义的血栓形成主要发生在肿瘤的化疗和外科手术环节上。恶性肿瘤的血栓发生率一般来说，恶性肿瘤患者中血栓发生率为10%~3LevineMN,LeeAY,KakkarAK.Thrombosisandcancer.

AmSocClinOncolEducationalBook,2005,748LevineMN,LeeAY,KakkarAK.●肿瘤细胞可自主分泌TF样物质或CP（癌促凝物质），通过FVIIa或无需FVIIa激活FX；●肿瘤细胞自主分泌FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促使局部高凝而导致血栓；●通过应激反应，使机体产生过多的FVIII、Fg等急性反应相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引发血栓；●改变体内的纤溶活性物质和纤溶抑制物的平衡，调低血液凝固调节系统的活性，促进血栓形成；●治疗过程中药物等因素导致的止血血栓机能改变。●血流变学异常和微循环障碍恶性肿瘤导致血栓形成的机制●肿瘤细胞可自主分泌TF样物质或CP（癌促凝物质），通过F恶性肿瘤与血栓的相互影响□恶性肿瘤的代谢产物或其对组织、血管的损伤激活凝血和血小板系统。□血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于其转移。恶性肿瘤与血栓的相互影响□恶性肿瘤的代谢产物或其对组织、血管肿瘤血栓疾病的不同表现血栓形成虽以静脉栓塞为代表，但与非肿瘤原因的静脉栓塞在临床上和发病机制上都有很大不同。临床上恶性肿瘤引发的静脉栓塞，也以深静脉血栓为主，但不是孤立的，往往呈游走性、多发性，也累及浅静脉。如，在下肢深静脉血栓、肺栓塞基础上，还有胸部静脉和上臂静脉的栓塞。甚至有的患者是在静脉血栓发生后数月至数年才诊断出恶性肿瘤。肿瘤血栓疾病的不同表现血栓形成虽以静53近年来的研究发现□临床实践中：对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑…恶性肿瘤的可能性。□临床观察发现：“不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是癌症发生的预警性征兆。53近年来的研究发现四、D-二聚体阳性结果的解释<0.5mg/LFEU，结合验前概率评估，中、低风险的疑似患者可排除DVT和PE，无需再做进一步检查。>0.5mg/LFEU，不能排除静脉栓塞性疾病，应结合临床表现和其他检查综合评估血栓性疾病的风险，必要时进行动态观察。结合病人群建立D-二聚体检测的医学决定水平（反映某一病种患者罹患血栓的风险程度）D-Dimer水平升高的量化国际血栓与止血科学标准化委员会建议用D-D水平升高的量化来确定DIC的病型。且实际上对于其它相关疾患亦甚实用。、动态监测短期内重复测定D-D不仅对诊断有益，而且可窥测病情的演变。54四、D-二聚体阳性结果的解释<0.5mg/LFEU，结合验数据评估及影响因素D-二聚体的半衰期为8h，当纤维蛋白形成终止后，D-二聚体可能在12~24h内发生较大幅度的水平变化。D-二聚体的出现是血管壁纤维蛋白沉淀的标志，并与继发性纤溶亢进相关联，此过程可能发生在受损血管壁修复过程中或血栓形成的局部。D-二聚体反映出的特异性并不是指在某一种特定的具体疾病中的表现，而是针对有凝血和纤溶过程的这一大类疾病的共同病理特点。数据评估及影响因素D-二聚体的半衰期为8h，当纤维蛋白形成56D-二聚体升高凝血/纤溶亢进血栓形成

D-Dimer虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成？BrotmanDJ研究发现,住院病人检测D-二聚体，有78%的的患者，血浆D-二聚体水平高于临界值（AmJMed2003;114:276-282)56D-二聚体升高凝血/纤溶亢进血栓形成D-病房病人的D二聚体水平对于病房病人，18-44岁年龄组的病人，血栓与非血栓病人的D二聚体有显著性差异。45岁以上的病人，血栓与非血栓病人的D二聚体没有差异，而且60以上的病人不管血栓病人还是非血栓病人，50%以上的病人D二聚体均大于通用的D二聚体cutoff值500ng/mlFEU。病房病人的D二聚体水平对于病房病人，18-44岁年龄组的病人病房病人的D二聚体水平0-3天得住院病人，血栓病人和非血栓病人D二聚体水平有显著性差异。大于4天得住院病人，血栓病人和非血栓病人D二聚体水平没有显著性差异，并且D二聚体水平均值都大于通用的D二聚体cutoff值500ng/mlFEU。病房病人的D二聚体水平0-3天得住院病人，血栓病人和非血栓病D-二聚体升高的临床思维和一般处理原则生理性还是病理性创伤性还是非创伤性血栓类疾病肝脏疾病肿瘤强调对原发性疾病的治疗动态监测：随原发病治疗而下降，无需处理持续维持在一定高度，视临床表现而定进行性升高，需抗凝处理59D-二聚体升高的临床思维和一般处理原则生理性还是病理性59小结60高灵敏度检测D-二聚体是发展趋势（转变临床思维和观念）门急诊病人主要用于排除，住院病人主要用于动态监测；对静脉血栓主要用于排除和血栓风险评估，对动脉血栓主要用于鉴别和病情监测D-二聚体升高是继发性纤溶亢进的标志，是血栓溶解的

标志，但不一定是有临床意义的血栓形成的标志D-二聚体与FDP同时检测可提高诊断效率手术前D-二聚体高不是手术禁忌指标，应综合分析处理不同试剂（检测系统）检测结果可比性低小结60高灵敏度检测D-二聚体是发展趋势（转变临床思维和观念6161后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用后面内容直接删除就行主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划感谢您的观看和下载Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感谢您的观看和下载TheusercandemonstrD-二聚体检测的临床应用D-二聚体检测的临床应用d二聚体检测的临床应用课件内容提要一、D-二聚体的产生及检测应用现状二、标准化问题三、D-二聚体检测的临床应用四、D-二聚体检测结果的解释

68内容提要一、D-二聚体的产生及检测应用现状3乳胶凝集ELISA免疫比浊D-Dimer检测技术的发展目前有超过30种检测方法在使用乳胶凝集ELISA免疫比浊D-Dimer检测技术的发展目前有一、D-二聚体的产生及检测应用现状凝血系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X′,Ｙ′,Ｄ,Ｅ等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物纤溶系统纤溶凝固一、D-二聚体的产生及检测应用现状凝血系统内源性凝血外源性凝71FEU(340KD)DDU(190KD)所检测的D二聚体片段6FEU(340KD)DDU(190KD)所检测的D二聚体片D-二聚体检测的应用现状□制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体。□病理过程中可产生多种类型D-二聚体，由于不同检测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部，因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性显著不同。□目前，>30种检测方法（20余种单克隆抗体）被应用于临床，不同试剂间差异非常显著。D-二聚体检测的应用现状□制备单克隆抗体，针对的只是某类型DD-二聚体检验方法的演变□低敏方法导致许多病理状态无法及时反映。□2007年美国医师学会（ACP）和美国家庭医师学会（AAFP）发布了静脉血栓栓塞症的诊断、治疗和预防的临床实践指南。AnnInternMed.2007,5:57-62.AnnInternMed.2007,146:204-210.□2008年欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊疗指南。EurHeartJ,2008;29(18):2276-2315.□《急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识》中华内科杂志2010年1月。□推荐中高敏感度的方法□国际上目前已经普遍采用高敏方法。□原方法敏感度低：阳性率低□新方法敏感度高：阳性率高□临床：与既往的使用经验不符D-二聚体检验方法的演变□低敏方法导致许多病理状态无法及时反D-二聚体临床应用进展随着技术的进步，临床应用也在不断深入早期替代FDP和3P实验用于DIC的诊断和监测高阴性预示能力和高灵敏度，用于静脉血栓栓塞排除、早期DIC的诊断和溶栓治疗监测静脉血栓栓塞复发的监测，抗凝药物停药的风险评估内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测

及预后评估恶性肿瘤的预警信号…...D-二聚体临床应用进展随着技术的进步，临床应用也在不断深入无统一的国际标准目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。存在两种报告单位：D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量(FEU)抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力不同的试剂有不同的干扰情况75二、D-二聚体检测标准化问题无统一的国际标准10二、D-二聚体检测标准化问题76美国临床实验室标准化协会（CLSI）H59-P推荐指南11美国临床实验室标准化协会（CLSI）H59-P推荐指南排除静脉栓塞的试剂要求建立排除诊断的阈值（cutoff值）必须有高的阴性预示值、灵敏度必须在阈值浓度水平有较好的重现性厂家应提供主要特征评估的数据来源CLSI

59-A（2010）推荐的预测值特征：排除静脉栓塞的试剂要求建立排除诊断的阈值（cutoff值）C78D二聚体试剂标准——中国国家标准（讨论稿）4.2阴性预测值结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%。4.3测试范围涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。4.4线性D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。4.5精密度4.5.1重复性用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15％，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10％。……我国正在制定有关D-二聚体检测的质量管理规范13D二聚体试剂标准——中国国家标准（讨论稿）4.2阴性预794.7报告方式

D-二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU）和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU是将D-二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍。在D-二聚体报告方式中还包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常应该直接采用制造商提供的单位，不建议进行形式和量纲的转换144.7报告方式801581三、

D-二聚体检测的临床应用★深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）★

DIC的早期诊断和动态监测★外科手术后的血栓监测★妊高症、先兆子痫的监测★恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓监测★肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）★肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）★溶栓治疗评估及血栓复发的监测★心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）★脑梗死鉴别和治疗监测★严重感染16三、D-二聚体检测的临床应用★深静脉血栓、肺栓塞（早期821.DVT和PE的排除

D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT（深静脉栓塞）和PE（肺栓塞）。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。目前临床结合验前概率（pretestprobability,PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（<0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。171.DVT和PE的排除D-二聚体检测最大的83DVT的临床评估（验前概率）临床表现分值带瘤生存(治疗的前6个月或最初缓解期)1麻痹,轻瘫或下肢石膏固定1绝对卧床3天以上或2级以上手术的12周内1深静脉系统压痛1下肢肿胀1腓肠肌3cm以上或胫骨粗隆下10cm以上肿胀1下肢明显的凹陷性水肿1浅表侧枝静脉症状(非静脉曲张)1曾有DVT病史1DVT不太可能：≤1；DVT可能：≥218DVT的临床评估（验前概率）临床表现分值带瘤生存(治疗的DVT排除诊断流程图84DVT排除诊断流程图19ACCP-9DVT临床可能性测评表(PTP)ACCP-9DVT临床可能性测评表(PTP)86

PE的临床评估临床表现分值具有DVT临床症状(至少存在下肢肿胀和触痛)3已考虑或准备考虑PE诊断3心律超过100次/min1.5卧床或术后4周内1.5曾有DVT或PE病史1.5咯血1恶性肿瘤(治疗中,治疗或缓解前6个月)1低风险：<2分；中风险：2-6分；高风险：>6分21PE的临床评估临床表现分值具有DVT临床症状(至少872.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。222.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断作为继发DIC实验室指标的选择和应用同时有三项以上异常：血小板计数：<100×109/L，或进行性下降血浆纤维蛋白原：<1.5g/L或>4.0g/L,或进行性下降D-二聚体、FDP：进行性增高凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长3sec以上，肝病超过5sec纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低FⅧ活性：<50%（肝病必备）DIC实验室指标的选择和应用同时有三项以上异常：89诊断DIC中应用敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）单用FDPs1006787单用D-D916180联用FDPs+DD919495鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D都↑。24诊断DIC中应用敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）单

血栓是否溶解指标：D-dimer,FDP明显增高出血监测指标：Fbg（1.2-1.5g/l)、TT（大于正常对照的1.5-2.5倍）停药指标：TAT(凝血酶-抗凝血酶复合物)或F1+2正常；（停抗凝药）D-dimer恢复正常（停抗溶栓药）3.溶栓治疗的监测3.溶栓治疗的监测►明显升高（与治疗前比较有数倍变化）►出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效►从峰值下降后可以逐渐停药►升高后维持一个平台期，则提示用药不足用药起效用药不足*对D-dimer检测的要求：快速、定量、宽范围D-dimer检测用于溶栓疗效监测►明显升高（与治疗前比较有数倍变化）用药起效用药不足*对D溶栓治疗的时间窗脑栓塞：3h6h心肌梗塞：6h12h深静脉血栓：7-10天14天92溶栓治疗的时间窗脑栓塞：3h6h27提示会发生出血副作用的指标纤维蛋白原 ≦1.0g/L血小板计数≦50×109/LAPTT＞正常值的2倍以上溶栓过程中，每天至少检测1次。9提示会发生出血副作用的指标纤维蛋白原 ≦1.0g/L94.评估溶栓或抗凝治疗后血栓复发风险一名46岁的近端深静脉血栓病人，第一次发生深静脉血栓，经过6个月抗凝治疗，D二聚体水平降低至正常（0.5mg/LFEU），第9个月D二聚体水平再次升高，至第20个月发生第二次深静脉血栓，经过6个月抗凝治疗，D二聚体水平下降至正常，第28个月，D二聚体水平升高，第32个月发生第3次深静脉血栓，之后一直保持抗凝治疗，D二聚体控制在正常水平，PT-INR控制在2-3.4.评估溶栓或抗凝治疗后血栓复发风险一名46岁的近端深静脉5.孕妇的D二聚体水平孕妇处于高凝状态，常规的DVT/PE排除的cutoff值并不适用于孕妇，如图显示：正常孕妇随着孕期的增长，D二聚体水平逐渐升高，直至产后D二聚体才开始下降。该文章建议：应建立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的cutoff值。Thediagnosticmanagementofacutevenousthromboembolismduringpregnancy:recentadvancementsandunresolvedissues.M.Tan*,M.V.Huisman文中建议INNOVANCED-Dimer对于孕妇的排除诊断DVT的cutoff值为1.5mg/LFEU。5.孕妇的D二聚体水平孕妇处于高凝状态，常规的DVT/PE排妊娠20周D-二聚体与FDP的变化96妊娠20周D-二聚体与FDP的变化31妊娠36周D-二聚体与FDP的变化97妊娠36周D-二聚体与FDP的变化32项目应用范围口服避孕药特征：D-Dimer随用药显著增高。年龄：>35y的妇女尤为明显。禁忌：血栓、心绞痛和TIA、DM、高血压、癌症。抗磷脂综合症早期流产：3次以上，原因不明，常罹患血栓。凝血试验：D-Dimer

增高、

APTT延长、FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性减低，原因不明。围产期D-Dimer：持续增高提示DVT风险。位置：左下肢发病显著多于右下肢。人群：高龄产妇围产期静脉血栓监测重度子痫前期病理基础：血管内皮广泛损伤。实验室检查：D-Dimer↑、vWF↑、AT↓妇产科患者的血栓风险项目应用范围口服避孕药特征：D-Dimer随用药显6.儿科疾病D-二聚体检测的阳性率6.儿科疾病D-二聚体检测的阳性率7.老年人D二聚体水平随着年龄的升高，D二聚体作为DVT排除的cutoff值需要逐渐提高来源：PotentialofanageadjustedD-dimercut-offvaluetoimprovetheexclusionofpulmonaryembolisminolderpatients:aretrospectiveanalysisofthreelargecohorts.Rene´eADouma,physician,1Gre´goireleGal,physician,2MaaikeSo¨hne,physician,1MarcRighini,physician,3PieterWKamphuisen,physician,1ArnaudPerrier,professor,4MariekeJHAKruip,physician,5HenriBounameaux,professor,3HarryRBu¨ller,professor,1Pierre-MarieRoy,professor67.老年人D二聚体水平随着年龄的升高，D二聚体作为DVT排除老年人D二聚体水平大于60岁的年龄组，排除DVT的D二聚体的CUTOFF值为1000ug/LFEU（1.0mg/LFEU）时，灵敏度和阴性预示值均为100%，因此，对于大于60岁的病人，DVT排除的D二聚体cutoff值可以设定在1.0mg/LFEU来源：Anage-adaptedapproachfortheuseofD-dimersintheexclusionofdeepvenousthrombosis.FredJ.L.M.Haas,1*RogerE.G.Schutgens,2andDouweH.Biesma2,3老年人D二聚体水平大于60岁的年龄组，排除DVT的D二聚体的102手术类型D-Dimer峰值时间峰值水平恢复正常时限Ⅰ型腹壁手术多数正常──Ⅱ型腹腔内手术5-7d1500ng/ml<30dⅢ型腹膜后或肝脏手术5-7d4000ng/ml<40d8.外科术后静脉血栓的监测□

术后DVT发生率与年龄、手术类型、创面、手术持续时间相关。□DVT可在术后3d～2w内发生，需连续监测。□手术损伤造成的D-二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高。37手术类型D-Dimer峰值水平恢复正常时限Ⅰ型腹壁手术多血浆D二聚体临床界值为10μg/ml（乳胶免疫比浊法）术后7天行D二聚体检测敏感性和特异性最高全髋关节置换术的敏感性95.5%，特异性96.9%全膝关节置换术的敏感性94.4%，特异性90.0%1D二聚体﹥500ng/ml对脾切除术后脾或门静脉血栓形成的预测敏感性是88.9%，特异性78.2%。21SHIOTAN,etal.JOrthopSci,2002,7(4);444-4502WangL,etal.ThrombRes,2010,125(5):e206-e209术后静脉血栓的预测血浆D二聚体临床界值为10μg/ml（乳胶免疫比浊法）1血栓风险患者范围预防选项低度风险可活动患者的较小手术可完全活动患者的中等手术无特殊的预防措施早期的积极活动中度风险多数普通外科手术开放性妇科手术泌尿外科手术LMWH或低剂量肝素或磺达肝癸钠高度风险膝关节或髋关节整形手术膝关节骨折手术严重创伤脊索损伤LMWH或磺达肝癸钠或华法林（INR2.0-3.0）不同类型手术的血栓风险分层血栓风险患者范围预防选项低度风险可活动患者的较小手术

各种手术与VTE的发生率（1）手术名称VTE发生率（%）神经手术7~45冠脉搭桥术0.7~50瓣膜置换术1.0~50心、肝、肾、胰移植术1.8~11.3疝手术25~50妇科手术7~45人工心脏50普外科手术4~35胸外科手术26~65各种手术与VTE的发生率（1）手术名称VTE发生率（%各种手术与VTE的发生率（2）手术名称VTE发生率（%）剖宫产术22.4髋关节手术37~74髋股V血栓摘取术31~100直/结肠手术35~70泌尿系手术20~40全膝关节置换术40~76股骨骨折手术50各种手术与VTE的发生率（2）手术名称VTE发生率（%

9.D-二聚体与心脑血管疾病107静脉血栓：排除诊断动脉血栓：鉴别诊断和病情监测D-二聚体对于心血管疾病的价值正在被重新认识目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患者病情严重。冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可引起D-二聚体不同程度升高，需动态监测9.D-二聚体与心脑血管疾病42静脉血栓：排除诊断急性大脑内出血急性大脑内出血的病人，神经系统损伤的病人和神经系统未损伤的病人得D二聚体有显著性差异。文章的结论是：对于急性大脑内出血的病人，D二聚体大于1.9mg/LFEU时，神经系统损伤的比值比为OR6.8;病人死亡的比值比为OR8.75.因此，D二聚体可以作为急性大脑出血的神经系统损伤或病人死亡的预测因子。来源：PlasmaD-dimerpredictspooroutcomeafteracuteintracerebralhemorrhage。P.Delgado,MD;J.A´lvarez-Sabı´n,MD,PhD;S.Abilleira,MD,PhD;E.Santamarina,MD;F.Purroy,MD,PhD;J.F.Arenillas,MD,PhD;C.A.Molina,MD,PhD;I.Ferna´ndez-Cadenas,MSc;A.Rosell,PhD;andJ.Montaner,MD,PhD急性大脑内出血急性大脑内出血的病人，神经系统损伤的病人和神经D-二聚体在脑梗塞中应用腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常见。心源性脑栓塞患者：D-二聚体增高常见。D-二聚体水平变化与治疗方式和药物有关

抗凝药物直接凝血酶抑制剂合成凝血酶抑制剂抗血小板药物

溶栓药物D-二聚体在脑梗塞中应用腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常脑血栓形成脑血栓栓塞脑动脉粥样硬化或动脉炎由原发病引发血栓形成血管内皮损伤血小板活化纤溶活性减低血液粘度增加身体其他部位的栓子脱落入血（血栓、气栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌细胞、寄生虫）原发病引起的止凝血系统紊乱。血流缓慢或瘀滞栓子经血流进入颅内血管管腔狭窄或闭塞脑血管闭塞与闭塞血管相关的脑组织缺血、缺氧，严重者脑组织局部损伤或坏死。导致与闭塞血管相关的脑组织损害而发生的急性缺血性脑血管病。（房颤、慢性心力衰竭）脑血栓形成脑血栓栓塞脑动脉粥样硬化或动脉炎由原发病引发血栓形10.恶性肿瘤与止凝血障碍111恶性肿瘤：对于止凝血系统具有促凝效应，无论恶性实体瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓。文献：恶性肿瘤患者血栓发病率约10％～30％，以腺癌并发血栓最为常见。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌等。临床：癌症患者常见术后肺栓塞发生。现状：临床医生的关注点更多集中于：对于癌症患者术后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率，如应用LMWH。10.恶性肿瘤与止凝血障碍46恶性肿瘤：对于止凝血系统具有促10.恶性肿瘤与止凝血障碍□1865年，ArmandTrousseau报道，胃癌患者有自发凝血

倾向，易形成静脉血栓。后被大量临床研究所证实，称为“Trousseau”综合征...。□近年来，随着癌症患者存活时间的延长，患者血栓栓塞发病率却较前明显增高。据统计，约90%的恶性肿瘤患

者存在血栓形成倾向。国外研究显示，肿瘤患者的死亡原因中，血栓仅次于肿瘤本身而位居第二位。□临床表现（1）无症状的高凝状态/血栓栓塞（2）DVT、致死性PE和DIC10.恶性肿瘤与止凝血障碍□1865年，ArmandTro一般来说，恶性肿瘤患者中血栓发生率为10%~30%，其中胰腺癌为17-57%，支气管肿瘤16%，胃癌3.8%，卵巢癌8%，前列腺癌4%，大肠癌3.5%，泌尿道癌3%，造血系统恶性疾病2%。肿瘤导致有明显临床意义的血栓形成主要发生在肿瘤的化疗和外科手术环节上。恶性肿瘤的血栓发生率一般来说，恶性肿瘤患者中血栓发生率为10%~3LevineMN,LeeAY,KakkarAK.Thrombosisandcancer.

AmSocClinOncolEducationalBook,2005,748LevineMN,LeeAY,KakkarAK.●肿瘤细胞可自主分泌TF样物质或CP（癌促凝物质），通过FVIIa或无需FVIIa激活FX；●肿瘤细胞自主分泌FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促使局部高凝而导致血栓；●通过应激反应，使机体产生过多的FVIII、Fg等急性反应相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引发血栓；●改变体内的纤溶活性物质和纤溶抑制物的平衡，调低血液凝固调节系统的活性，促进血栓形成；●治疗过程中药物等因素导致的止血血栓机能改变。●血流变学异常和微循环障碍恶性肿瘤导致血栓形成的机制●肿瘤细胞可自主分泌TF样