术后早期炎症性肠梗阻课件整理

术后早期炎症性肠梗阻6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。术后早期炎症性肠梗阻术后早期炎症性肠梗阻6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。术后早期炎症性肠梗阻

earlypostoperativeinflammatoryileus（EPII）2009-12-14引言2019年，黎介寿院士在《中国实用外科杂志》发表了《认识术后早期炎症性肠梗阻的特性》一文正如黎介寿院士所言，炎性肠梗阻是肠梗阻的一个独特类型，它有着独特的病史、症状、体征、病理生理机制、诊断和治疗方法。“在日常教育过程中，我们的老师，特别是班主任，一个动作，一种眼神，一句话语都会在学生心里产生意想不到的影响，但很少有人去注意这些细节，更不用说去注意由这些细节造成的失误与伤害了。”这段叙述中提到了“细节”这一问题。但我们所说的教学细节这一概念，不是上述的细节概念，而是在学习新知识点处，训练能力点处，体验情感点处的教学细节设计，简称“细节设计”。“细节设计”这一概念强调三个观点：1.教学细节是构成课堂的基本单位，所以，课堂是若干个教学细节组成的。课堂的得失与成败，往往决定于课堂教学中的每个细节的落实上。2.教学细节短小精悍，便于教师钻研和突破。要提高课堂教学实效，从细节设计入手，最为有利。3.在课堂教学实践中，忽视细节，教学不到位，教学效率低下，质量达不到，导致课改表面化，是当前课堂教学的通病。因此，强化教学细节设计的研究――提高课堂教学的实效，是当前教改的深化，是课程改革的深化。那么，什么样的细节设计是好的，是有实效性的呢？我们提出，细节设计必须具备三个特征，才是成功的细节设计，才能很好的完成教学任务，才能提升教学现场的品位，才能开掘教学的深层意蕴，才能实现教学的潜在意义。这三个特征是：教学细节的过程性、完整性特征；教学细节的主导性、互动性特征；教学细节的层次性、深刻性特征。一、教学细节必须是一个相对完整的学习过程，体现学习的过程性和完整性“细”我们可以理解为细小、精细。但是，我们绝对不能忽视教学细节的过程性和完整性。即使怎样细小的教学环节，也必须是一个完整的学习过程，在这个细节中，折射出学生对知识的理解由不懂到懂，对技巧的掌握由不会到会，由不熟练到熟练，对事物的认识由不全面到全面这一发展过程，这样的细节才是富有实效的细节。著名特级教师斯霞老师在引导一年级小学生理解“祖国”一词时设计了这样一个精练的教学细节：师：同学们，能告诉老师什么是祖国吗？生：祖国就是家乡。师：那么，我们的杭州市、长沙市就是我们的祖国了？生：老师，我知道了，祖国就是国家。师：美国、英国都是国家，我们能说美国、英国是我们的祖国吗？生：老师，祖国就是我们自己的国家。师：孩子们，你们说对了，祖国是我们自己的国家，是我们祖祖辈辈生长的地方。“祖国”一词，如果用语言解释，很抽象，学生不易理解，对于一年级孩子来说，难度更大。斯霞老师这一细节设计，用三次对话把祖国由“家乡”――升华到“国家”――再引领到“自己的国家”这一正确的含义。虽然师生只有三次简短的对话交流，却完成了对“祖国”一词正确而深刻地理解。这个细节就是一个完整的学习过程，既体现了学习的过程性，又体现了学习的完整性。二、教学细节必须是师生的互动组合，体现主导性和师生互动性新课程理念倡导“学生是课堂教学的主人”，“以学生为主体”是理想课堂的首要条件。但我们必须懂得教师的教，学生的学，不是空洞无物的，不是放手让学生自主就可以的。切不可以为新课改就是放手让学生去自学，教师可说说“请大家学习”、“请大家汇报”、“请大家收集、整理”就可以了。这样组织教学，师生之间没有真正意义上的互动，缺乏教师对学生思维的点拨，学生不能在师生互动的过程中提升认识水平。所以，我们强调，细节设计既要重视学生的主体性，又绝对不能忽视教师的主导作用。必须体现教师在关键处的指导和点拨，以引领学生的学习和思维不断向深入发展。现在我们来欣赏王崧舟老师对《荷花》一文中“冒”字的教学细节：师：请大家想一想，“冒”字还可以换成什么字？生：可以换成“长”。生：可以换成“钻”。生：可以换成“伸”。生：可以换成“露”。师：自己用心读读前后几句话，体会体会，怎样长出来才可以叫做冒出来。生：使劲地长。生：不停地长。生：笔直地长。师：你们再体会体会荷花长出来时的那种心情、那种状态，你觉得那是一种怎样的长？生：痛痛块块地长。生：争先恐后地长。生：兴高采烈地长。师：太好了！大家看，这就是从挨挨挤挤的荷叶之间喜气洋洋，生机勃勃地冒出来的白荷花（播放荷花课件）。你们想啊，这些白荷花冒出来以后想干什么呢？生：想看看外面这个精彩的世界。生：想吸一口新鲜的空气。生：想尽情展示自己的美丽。师：多么可爱的白荷花呀！一个“冒”字，不但把白荷花写活了，而且使白荷花更美了。这个教学细节，王崧舟老师紧紧抓住一个“冒”字，设计了四个层次反复引导，是教师主导，师生互动，使学生充分理解了白荷花那旺盛的生命力，美丽动人的姿态。这四个层次分别是：理解“冒”字字意；感悟生长状态；体会蓬勃生机；想象美丽心情。在这样层次清晰，步步深入的细节中，文本的思想感情如春风化雨，滋润学生心田，使学生不但受到了潜移默化的人文关爱，又学到了作者独具匠心的言语技能和技巧，实现了工具性和人文性的和谐统一。三、细节设计必须成功引导学生的学习思路，升华认知水平，体现层次性和深刻性有人对教学细节做过这样精僻地描述：细节犹如竹笋，每“剥”一层，便有一段“鲜活”呈现出来。教师若能一层一层“剥”下去，教学活动必将走向深入，课堂就会因此精彩纷呈。这段话生动地告诉我们：教学细节必须体现训练的层次性和深刻性，引领学生的学习思路；必须引领学生的思维，向深层次发展，提升学生的认知水平。在这个过程中，实现由独知向共鸣的转化，把学生的个性理解转化为全体学生的共性认识。一位教师教学《赤壁之战》时有这样一个精彩片段：指一名学生读：这一天，东南风很急，江面上波浪滔天。曹操正在船头迎风眺望，忽然有个士兵报告说：“江南隐隐约约有些船帆，趁着东南风向北岸驶来。”曹操定睛一看，果然有一队帆船直向北岸驶来……生：他把“江南隐隐约约有些船帆”这句中的“船帆”读成了“帆船”。师：是吗？你听得真仔细！谁还听出来了？生：学生纷纷举起手来。师：你们都听出来了！这段话中，前面是船帆，后面却是帆船，很容易读错的。你们想过没有，为什么士兵报告说江南隐隐约约有些船帆，而曹操看见的却是帆船呢？先自己想想，然后同桌交流交流自己的想法。生：我想“船帆”与”帆船”侧重点不同。“船帆”侧重于“帆”，“帆船”侧重于船。生：士兵看时一定是离得很远，只能隐隐约约看到船上的船帆，而曹操看时，他看到了带帆的船，说明船离得很近了。师：“船帆”给人印象远，“帆船”给人感觉近？有什么问题在里面？生：可以这样设想：曹操站在船头迎风眺望，他向远处看，一定没看到什么，可见东吴的船还没有出现；忽然兵士来报，也只是隐隐约约看到了船帆，可见东吴的船在水天相接处刚出现；可是当曹操定睛一看，已经清楚地看到了一队帆船，可见东吴的船速度太快了。师：可见东南风如何？生：风很大，浪很急，是巧借东南风。这个细节，教师在关键处充分发挥了自己的主导作用，以区别“船帆”与“帆船”的不同为切入点，调动学生深入思维，引导学生交流讨论，通过学生与教师的对话，与文本的对话，区别了两个词的不同之处，促进了学生的思维向准确性方向发展。同时又深入理解了课文，提升了认识水平。可以这样说：细节是在师生互动的过程中，培养学生综合素质的过程。细节设计的层次性和深刻性是引领学生的思维向深度和广度发展的重要条件，有利于提升学生的认识水平，提高学习效果。所以，必须重视细节设计的层次性和深刻性。我们再来欣赏一位教师在教学《飞夺卢定桥》最后一句时的精彩细节：师：同学们“浩浩荡荡”这个词你们看见过吗？知道它的意思吗？生：浩浩荡荡是说水势很大。师：不错，通常“浩浩荡荡”是用来说水势很大，汹涌澎湃，奔腾向前。但是在这个句子中，浩浩荡荡用来说谁呢？生：红军队伍。师：浩浩荡荡的红军队伍会有什么特点呢？生：红军人很多。师：人很多就可以说“浩浩荡荡”吗，集市上，赶集的人很多，摩肩接踵，我们可以说浩浩荡荡吗？生：（思考片刻）不能！“浩浩荡荡”有方向一致的意思。师：这回你们说对了，能具体完整地解释吗？生：“浩浩荡荡”是说：人很多，朝着同一方向前进。师：在这个句子中，“浩浩荡荡”是什么意思呢？生：壮大的红军队伍迈着整齐的步伐向抗日最前线出发了。师：从“浩浩荡荡”这个词中，你感觉到什么？生：红军战士精神焕发，信心百倍。生：这样的红军队伍一定会取得抗日战争的最后胜利。这个教学细节，分四个层次，很好地完成了教学任务。1.引导学生根据已有经验理解“浩浩荡荡”的本意――水势大。2.理解“浩浩荡荡”的引申意――形容人多。3.体会“浩浩荡荡”在本句中的意思――抗日的人多，心齐。4.感悟句子内涵――人心所向，抗日必胜！这样的教学设计在不断地提升学生的认知水平，发展了学生的思维品质，具有层次性和深刻性。总之，我们倡导的细节设计之细节，是就解决某一个问题而精心设计或生成的一个相对完整而短小的教学过程或学习过程，而不是教学过程中产生的瞬间的一个动作，一个眼神，一句话，一个亮相这种狭义的理解。细节人人做，但只有符合上述三个特征的细节设计，才有实效，才能叫得上好！我校坐落在红古区的农村地区，是本区最古老的高中，因城镇新的高中学校的修建，使得我校的生源极差，可以说我校招的是其他两所学校招生后剩下的学生。对于学困生就更需要一盏导航的明灯，照亮指引他们前进的方向。让每位学生都学有所得，学有所成，这是我们教师的职责，而农村薄弱高中学困生是一个较大的群体。如何对待“学困生”，提高他们的学习成绩呢？？我经过尝试，只要有针对性、有目的、有计划地去关注，关心他们，并且利用班级的整体力量，对他们实行思想教育、跟踪、督促、辅导，给他们发展的时间和空间，学困生一定会取得阶段性的、不同程度的进步。长此以往，最终能够使他们获得成功，顺利到达知识的彼岸。我主要从以下几方面来进行有效转化。一、对学困生就像对待自己的孩子一样要有――爱心我们平时说的“学困生”，主要是指学习习惯、学习成绩差的学生。因为他们学习成绩，行为习惯等表现不好，影响了班集体，往往在不同程度上受到同学和老师的冷落或薄待，因而感到心灰意冷，无心向学，导致各方面表现越来越差。作为教师，应该清楚地认识到：“学困生”也是自己的学生，人是需要尊重的，教师要学生尊重，反之，教师也要尊重学生。只有教师和学生互相尊重，共同配合才能很好地完成教学任务。一般地说，老师比较关心重视品学兼优的学生，其实“学困生”更需要老师的热情关心。作为教师，要热情地对待每一位“学困生”，不要冷落“学困生”，要让“学困生”体验到老师对自己的热情关心，感受到被关心温暖，从而鼓起学习的风帆。如我所任的班级的学生王丽，由于生活、学习、行为习惯都比较差，受到同学们的冷落，甚至疏远。但我觉得她是比较聪明的，只是她的生活习惯、性格特征、学习习惯和知识基础较差一些而已，只要改变不良的习惯，用心去学，相信她一定会学得好的。于是，我经常她谈心，才得知这孩子是离异家庭长大的，父母小时候离异，而且离异后经常相互攻击辱骂，导致孩子心理上有了障碍，得不到家庭的温暖。对家庭、学校、社会有了敌意，从而导致成绩不理想。我时常找她谈心，疏导她，在她生病时给她买药。利用课余时间辅导她学习，经常和她交流，跟她谈学习、谈将来，谈如何遵守纪律，与同学友好相处。同时，进行家访，得到家长的配合，共同教育她。这样，她感到老师对自己的热心，感到父母?m然离异了但是都对自己抱有美好的期望，慢慢地对学习有了信心。这时，我又发动同学们帮助她，特安排一名学习较好的同学跟她同桌，经常性地帮助她。每当她有的点滴进步，我及时在班上表扬她、鼓励她。这样，她在学习上越来越用功，改变过去那些坏的习惯，后来在学业水平测试中考出了好的成绩，高考成绩得到大幅度提升。二、对学困生就像对待自己一样要有――信心自信是成就大事最重要的条件，教师首先要培养“学困生”的自信心，让“学困生”相信自己一定能学好，有进步。其次，教师本身要对“学困生”有信心，相信经过他们自身的努力，加上老师和同学的帮助，他们一定会有进步。因此，作为教师要善于发现并抓住“学困生”的点滴进步和长处进行鼓励，让其进步。再次，许多“学困生”由于成绩差，在心里有自卑感，作为教师，重要的是让这些“学困生”重拾自信，树立信心。在学习上，给予差生更多的帮助，辅导，如课堂上多设一些让差生能够回答的问题，让他们回答，多让他们做一些较易的练习题，课堂外开小灶，发现他们的微小进步，及时在班上表扬，进行精神鼓励，或者物质奖励，让他们体验成功的喜悦，不断增强对学习的信心。时刻用赏识教育的理论来引导自己，对待学困生就像对待自己一样要有信心。原来我带的学生中有个学生刚入学的时候成绩很不理想。孩子觉得自己笨拙，怕老师、怕和同学交流、家长会、怕考试。看到她这样子。我就和她并肩而行，跟她谈以前毕业的学生。鼓励她树立自信心，学习成绩不理想可以发展特长，比如绘画或者音乐什么的，可以走艺术类考生，文化课成绩较低，以自己一技之长走出一条精彩的道路，结果她考入艺术类本科院校。三、对学困生就像对待自己的孩子一样要有――耐心“冰冻三尺，非一日之寒。”学困生”的不良学习习惯包括学习成绩，不是一朝一夕形成的，加上他们的思想情绪反复无常，要转变他们，也不是一朝一夕的事，要一个较长的时间，这就需要教师的耐心教育。当“学困生”在学习中遇到困难时，作为教师，要给予鼓励和支持，要循循善诱，耐心帮助；当“学困生”做错题时，不能急燥，不要挖苦，要静下心来，耐心地辅导，直到他们学会。在思想上，由于学困生的思想不稳定，变化无常，更需要我们教师耐心地教育。如我班上的吴明同学，他性格倔强，好胜，学习缺少耐心，作业经常完不成，在他的心里感觉是老师和学生都跟他过不去，厌学、逆反心理很重。试想想，假如这个孩子是自己的孩子，你会忍心放弃他，把他当做“朽木不可雕”而不去雕琢？我待他如待自己的孩子一样，我耐心地找他谈心，利用课余时间辅导他，让他做一些比较容易做的练习，一点点地教，一次不懂，教二遍，教三遍，直至弄懂为止。注重教他学习的方法，纠正他错误的学习态度，上课让他回答一些较简单的问题，常在班上表扬他，还让他负责管理班级午休纪律，使他不断进步。经过一个学期的努力，他的学习成绩有了很大的提高，班级工作也做得比较出色。术后早期炎症性肠梗阻6、露凝无游氛，天高风景澈。术后早期炎症1术后早期炎症性肠梗阻

earlypostoperativeinflammatoryileus（EPII）2009-12-14术后早期炎症性肠梗阻

earlypostoperative2术后早期炎症性肠梗阻课件整理3术后早期炎症性肠梗阻课件整理4术后早期炎症性肠梗阻课件整理5术后早期炎症性肠梗阻课件整理6临床症状与其他肠梗阻有共同之处，即腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便。也有其明显特殊性。须注意动态观察。临床症状与其他肠梗阻有共同之处，即腹痛、腹胀、呕吐、停止排气7特殊性

1.必须有近期腹部手术的病史。手术过程对胃肠道功能恢复影响较大，尤其是胃肠道手术、短期内反复手术、广泛分离粘连、肠排列、腹膜炎、异物或坏死组织残留以及其他造成肠管浆膜广泛受损的因素。特殊性

1.必须有近期腹部手术的病史。8特殊性2.

多于术后1~2w内起病，尤其术后5~7d。典型EPII——术后可能有少量排气甚至排少许干便，但进食后即很快梗阻。特殊性2.

多于术后1~2w内起病，尤其术后5~7d。9特殊性3.

多无高热。特殊性3.

多无高热。10特殊性4.

腹痛、腹胀不如机械或麻痹性肠梗阻显著。腹痛可为弥漫或局限性，取决于腹部手术和肠管受累的部位和范围，局限性多见于切口下方。腹胀多对称性，腹部膨胧但不如机械或麻痹性严重，无肠型或胃肠蠕动波。特殊性4.

腹痛、腹胀不如机械或麻痹性肠梗阻显著。11特殊性5.

触诊柔韧感，各部不一，最显著部位即是肠管粘连最严重的部位，多于脐周或切口下方；无明显肠袢或包块。特殊性5.

触诊柔韧感，各部不一，最显著部位即是肠管粘连最12特殊性6.

叩实音；听肠鸣音减弱、稀少或消失，无金属音或气过水声，梗阻缓解则肠鸣音恢复。特殊性6.

叩实音；听肠鸣音减弱、稀少或消失，无金属音或气13特殊性7.腹部X线检查:一般可见多个大小不等液气平面,但很少见到肠管扩张的影像。特殊性7.腹部X线检查:一般可见多个大小不等液气平面,但很少14特殊性8.

全腹CT示：肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液积气，肠管均匀扩张和腹腔内渗出。同时有助于排除腹部其他病变如腹腔感染、机械性梗阻等。——有重要参考价值。特殊性8.

全腹CT示：肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液积15诊断要点根据其病史，独特的临床症状、体征和影像学检查，可对EPII可作出诊断在诊断EPII之前，必须排除机械性梗阻和继发于腹腔内或腹膜后感染、电解质紊乱等原因造成的麻痹性梗阻。诊断要点根据其病史，独特的临床症状、体征和影像学检查，可对E16概念区分术后早期肠梗阻炎症性肠梗阻概念区分术后早期肠梗阻17术后早期肠梗阻“术后早期肠梗阻”这一概念为国内外学者所接受。国际权威外科专著《Sabistontextbookofsurgery:Thebiologicalbasisofmodernsurgicalpractice》(17版)及《Surgery:Basicscienceandclinicalevidence》在论述肠梗阻时均已将“术后早期肠梗阻”作为机械性肠梗阻的特殊类型进行论述,强调术后早期肠梗阻在肠梗阻治疗中的重要地位及治疗的特殊性。

术后早期肠梗阻“术后早期肠梗阻”这一概念为国内外学者所接受。18术后早期肠梗阻1、Ellozy等认为：术后早期肠梗阻是指术后30d内肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学存在肠梗阻的证据,这一概念得到多数学者的认可。

其诊断应具备2个条件:

(1)术后肠功能恢复后再次出现肠梗阻的症状、体征及X线影像学肠梗阻的证据;

(2)经手术或X线证实为机械性肠梗阻。

术后早期肠梗阻1、Ellozy等认为：术后早期肠梗阻是指术后19术后早期肠梗阻2、Pickleman等认为：①术后早期肠梗阻既可以由腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成(不足10%);

②也可以是手术操作范围广,创伤重或已有炎症,特别是曾进行手术的病例,腹腔内有广泛粘连,剥离后肠浆膜层有炎性渗出,肠袢相互粘着,即术后早期炎症性或粘连性肠梗阻（约占90%）。术后早期肠梗阻2、Pickleman等认为：20EPII由此可见，EPII是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式。因此,并非发生在术后早期的肠梗阻均是EPII。EPII多发生在术后2周内,发生的时间较为固定,这是由创伤后炎症反应的病理变化决定的,而其他类型的术后早期肠梗阻时间差异较大。EPII病变范围较广,炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因,其次为肠壁水肿引起肠腔阻塞。EPII由此可见，EPII是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形21治疗禁忌：手术应该是其禁忌证。这类病人如手术，不仅手术难度大，而且可能带来肠瘘、严重腹腔感染等严重并发症。EPII不是肠管某一处的机械性梗阻，为寻找梗阻部位而进行广泛的剥离，除造成更严重的肠管损伤和渗血，由于存在肠壁水肿，愈合能力差，肠蠕动功能断时间不能恢复等因素，极易造成肠瘘，且多为多处。而肠瘘是短肠综合征常见原因。治疗禁忌：手术应该是其禁忌证。这类病人如手术，不仅手术难度大22治疗应采用非手术治疗手段，严密观察、耐心等待。基本原则：禁食、胃肠减压和纠正内稳态。也有其特殊性治疗应采用非手术治疗手段，严密观察、耐心等待。23特殊性1.

应用生长抑素——EPII初期，消化液分泌量可很大，其积聚肠腔，加剧肠壁水肿、肠腔扩张及水电解质紊乱，也影响肠功能恢复。应用生长抑素奥曲肽:抑制胰液及肠液分泌,改善腹腔血运分布,减少肠坏死几率。特殊性1.

应用生长抑素——EPII初期，消化液分泌量可很24特殊性2.

正规全肠外营养支持（TPN）——EPII病程长（平均治愈时间约1个月），营养及内稳态难维持。TPN不仅是支持手段，使病人有条件等待病情缓解，更是一种重要治疗措施。①营养不良造成低蛋白血症，致肠壁水肿，影响肠功能恢复，增加体液从消化道丢失，甚至造成肠腔狭窄或梗阻。②有助于减轻术后高分解代谢，促进切口愈合，纠正水电解质紊乱。特殊性2.

正规全肠外营养支持（TPN）——EPII病程长25TPNTPN26Ⅰ号：20%MCT250ml8.5%乐凡命500ml10%Glucose1500ml水乐维他2支维他利匹特1支安达美1支格利福斯1支15%KCl30mlVitC3.010%NaCl60mlInsulin34U总液量（ml）：2370总热量（KCal）：1050含氮量（g）：6.8氮热比（1:100~150）：1:154脂热量（40-50%）：43%胰糖比（1:4~6）：1:4糖尿病病人胰岛素用量（U）：38公斤体重热量（Kcal/Kg）50Kg:21.060Kg:17.570Kg:15.0糖浓度（<15%）：6.3%NaCl含量(g):6KCl含量(g):4.5注：适用于外周静脉输液需审批的药物：英脱利匹特，乐凡命，水乐维他，维他利匹特，安达美，格利福斯。输TPN开始后1.5小时查血糖，以调整胰岛素用量

Ⅱ号：20%MCT500ml8.5%乐凡命1000ml50%Glucose500ml水乐维他2支维他利匹特1支安达美1支格利福斯1支15%KCl30mlVitC3.010%NaCl60mlInsulin54U总液量（ml）：2120总热量（KCal）：1900含氮量（g）：13.6氮热比（1:100~150）：1:140脂热量（40-50%）：47%胰糖比（1:4~6）：1:5糖尿病病人胰岛素用量（U）：63公斤体重热量（Kcal/Kg）50Kg:38.060Kg:31.770Kg:27.1糖浓度（<15%）：11.8%NaCl含量(g):6KCl含量(g):4.5注：适用于中度分解代谢病人需审批的药物：乐凡命，水乐维他，维他利匹特，安达美，格利福斯，MCT。输TPN开始后1.5小时查血糖，以调整胰岛素用量

Ⅰ号：20%MCT250mlⅡ号：20%27Ⅲ号：20%MCT500ml8.5%乐凡命1000ml50%Glucose600ml水乐维他2支维他利匹特1支安达美1支格利福斯1支15%KCl30mlVitC3.010%NaCl60mlInsulin64U总液量（ml）：2220总热量（KCal）：2100含氮量（g）：13.6氮热比（1:100~150）：1:154脂热量（40-50%）：43%胰糖比（1:4~6）：1:5糖尿病病人胰岛素用量（U）：75公斤体重热量（Kcal/Kg）50Kg:42.060Kg:35.070Kg:30.0糖浓度（<15%）：13.5%NaCl含量(g):6KCl含量(g):4.5注：适用于高度分解代谢病人需审批的药物：英脱利匹特，乐凡命，水乐维他，维他利匹特，安达美，格利福斯输TPN开始后1.5小时查血糖，以调整胰岛素用量。Ⅳ号：20%MCT250ml8.5%乐凡命750ml50%Glucose500ml水乐维他2支维他利匹特1支安达美1支格利福斯1支15%KCl20mlVitC2.010%NaCl60mlInsulin64U

总液量（ml）：1610总热量（KCal）：1450含氮量（g）：10.2氮热比（1:100~150）：1:142脂热量（40-50%）：31%胰糖比（1:4~6）：1:4糖尿病病人胰岛素用量（U）：64公斤体重热量（Kcal/Kg）50Kg:29.060Kg:24.270Kg:20.7糖浓度（<15%）：15.5%NaCl含量(g):6KCl含量(g):4.5注：适用于限制液体入量病人需审批的药物：英脱利匹特，乐凡命，水乐维他，维他利匹特，安达美，格利福斯。输TPN开始后1.5小时查血糖，以调整胰岛素用量

Ⅲ号：20%MCT500mlⅣ号：20%M28特殊性3.

应用肾上腺皮质激素——EPII是肠壁的无菌性炎症。激素可促进肠道炎症和水肿消退。通常地塞米松5mgivQ8h*1W逐渐停药。特殊性3.

应用肾上腺皮质激素——EPII是肠壁的无菌性炎29特殊性4.

温盐水灌肠、洗胃——刺激胃肠蠕动，保护胃黏膜，清除肠腔积粪。应用新斯的明——促进肠蠕动（腹部体征著缓但胃肠动力较差时）。普瑞博思——促胃肠道排空（胃肠道恢复通畅后并维持到能正常进食）。特殊性4.

温盐水灌肠、洗胃——刺激胃肠蠕动，保护胃黏膜，30常规治疗1.有效的胃肠减压通过胃肠减压,一方面减轻肠道负担,另一方面利用胃管注药。注入西沙必利、多潘立酮、甲氧氯普胺、红霉素等,可以促进胃肠蠕动,有利于胃肠功能恢复（有争议）;注入泛影葡胺,不但可以利用其造影剂功能,判断梗阻部位及判断是否存在完全性梗阻,还可以利用其高渗性,减轻肠壁水肿,但泛影葡胺过敏者禁用。在术后早期炎性肠梗阻肠功能再次恢复早期,经胃管可注入中药,如攻下肠、蓖麻油等。常规治疗1.有效的胃肠减压31常规治疗2.抗生素应用:给予广谱抗生素及甲硝唑，防止肠道菌群移位应用红霉素。红霉素是广谱抗生素,可以控制感染;同时利用红霉素良性副作用,促进胃肠道蠕动。（有争议）争议参考文献：GannonRH.Currentstrategiesforpreventingoramelioratingpost-operativeileus:amultimodalapproach[J].AmJHealthSystPharm,2019,64(20Suppl13):S82S12.常规治疗2.抗生素应用:给予广谱抗生素及甲硝唑，防止肠道菌群32常规治疗3.应用质子泵抑制剂:如奥美拉唑,减少胃液及胆汁分泌,减轻肠道负担。常规治疗3.应用质子泵抑制剂:如奥美拉唑,减少胃液及胆汁分泌33常规治疗4.针刺:电针刺激足里穴或足三里穴新斯的明注射,促进肠功能恢复。常规治疗4.针刺:电针刺激足里穴或足三里穴新斯的明注射,促进34其他治疗1.选择性胃肠道类阿片受体阻滞剂。因为非选择性类阿片受体阻滞剂可通过血脑屏障,有可能影响大脑功能,故临床上只能使用选择性类阿片受体阻滞剂,如爱维莫潘。Senagore等发现,术后每天服用12mg的爱维莫潘治疗组较服用安慰剂的对照组第1次排气、第1次肠蠕动和最后可以耐受固体食物的时间均明显缩短。目前该药正在进行临床Ⅲ期试验,还未被批准临床上广泛应用。其不良反应主要是恶心、呕吐和低血压。此药将来很可能成为临床上针对性治疗EPII的第一个特效药物。参考文献：SenagoreAJ,BauerJJ,DuW,etal.Alvimopanacceleratesgastrointestinalrecoveryafterbowelresectionregardlessofage,gender,race,orconcomitantmedicationuse[J].Surgery,2019,142(4):4782486.其他治疗1.选择性胃肠道类阿片受体阻滞剂。35其他治疗2.Ambiru等报道,高压氧治疗腹部术后麻痹性和粘连性肠梗阻,有效率分别为97%和81%,特别对老年患者效果更为明显。参考文献：AmbiruS,FuruyamaN,AonoM,etal.Hyperbaricoxygentherapyforthetreatmentofpostoperativeparalyticileusandadhesiveintestinalobstructionassociatedwithabdominalsurgery:experiencewith626patients[J].Hepatogastroenterology,2019,54(79):192521929.其他治疗2.Ambiru等报道,高压氧治疗腹部术后麻痹性和36黎介寿院士治疗方案要点（1）完全禁食禁水并行胃肠减压；（2）应用生长抑素抑制肠液分泌；（3）使用地塞米松减轻肠壁炎症水肿（4）在肠道功能恢复后经过适当的肠内营养后即可恢复经口饮食。黎介寿院士治疗方案要点（1）完全禁食禁水并行胃肠减压；37缓解标准腹胀消失，排气排便。（梗阻缓解）

尤其解水样便，——临床实践证实为重要指标。

胃液著减、变清、不含胆汁；触诊由坚韧变为柔软；听诊肠鸣音由稀少变为活跃。缓解标准腹胀消失，排气排便。（梗阻缓解）

38预防很多情况下，EPII是可预防的。关键是——提高对本病的认识！预防很多情况下，EPII是可预防的。39预防1.改变手术方式。Saclarides认为,腹腔镜微创手术与传统开腹手术相比,前者对患者腹腔的干扰较小,从而达到减少内源性炎性介质的释放的目的。参考文献SaclaridesTJ.Currentchoices-goodorbad-fortheproactivemanagementofpostoperativeileus:Asurgeon′sview[J].JPerianesthNurs,2019,21(2ASuppl):S7-S15.预防1.改变手术方式。Saclarides认为,腹腔镜微创手40预防2.

减少肠管损伤——手术中注意保护肠管①尽量锐性分离，避免钝性剥离而损伤肠管及肠系膜。②尽量肠管浆膜化，消灭粗糙面。③多用湿纱垫，减少肠管暴露时间和面积，有助保护肠管浆膜面、减少不显性失水。④淘汰外排列，不宜滥用内排列。⑤创面仔细止血，防止血凝块形成至肠粘连、⑥大量生理盐水冲洗腹腔,减少异物、细胞因子、炎症介质等留于腹腔⑦生物复合物,如透明质酸酶、几丁糖等高分子多糖类物质,放入腹腔可预防粘连。预防2.

减少肠管损伤——手术中注意保护肠管41预防3.

大量生理盐水冲洗腹腔（150ml/kg）清除其中的细胞因子、炎性介质、异物和坏死组织。——腹腔内任何异物（包括血液和组织碎屑）都能刺激腹膜单核巨噬细胞系统，产生大量细胞因子和炎性介质，造成无菌性炎症和肠管粘连。预防3.

大量生理盐水冲洗腹腔（150ml/kg）42预防4.术后尽早拔除鼻胃管,鼓励患者早期进食或给予肠内营养治疗,限制每日输液量,均有利于胃肠道功能的恢复。参考文献：GannonRH.Currentstrategiesforpreventingoramelioratingpost-operativeileus:amultimodalapproach[J].AmJHealthSystPharm,2019,64(20Suppl13):S8-S12.LubawskiJ,SaclaridesT.Postoperativeileus:strategiesforreduction[J].TherClinRiskMang,2019,4(5):9132917.预防4.术后尽早拔除鼻胃管,鼓励患者早期进食或给予肠内营养治43预防5.改变手术中麻醉方式和慎重选择镇痛用药。连续硬膜外麻醉方式相对于吸入性全身麻醉来讲,EPII的发生率较低;同时,术中和术后避免使用抑制胃肠道功能的类阿片受体止痛药物如吗啡,也能降低EPII的发生率。预防5.改变手术中麻醉方式和慎重选择镇痛用药。连续44预防6.Chan等系统性回顾发现咀嚼口香糖是一种安全、有效的预防方法,它可以刺激肠道蠕动而降低直结肠切除手术术后EPII的发生率。参考文献：ChanMK,LawWL.Useofchewingguminreducingpostoperativeileusafterelectivecolorectalresection:asystematicreview[J].DisColonRvectum,2019,50(12):214922157.预防6.Chan等系统性回顾发现咀嚼口香糖是一种安全、有效的45小结

若术中腹腔污染严重或广泛分离粘连和其他原因估计会导致术后肠管广泛粘连时，应警惕术后早期肠梗阻的可能性，对术后很早出现的排气应慎重对待，避免过早进食加重肠梗阻。小结

若术中腹腔污染严重或广泛分离粘连和其他46小结腹部手术后都会发生不同程度的腹腔内炎症、粘连,而腹腔内炎症、粘连有其发生、发展、吸收、部分以至完全消退的过程。故术后早期肠梗阻的病人中必然有一部分随炎症或粘连的消退而自愈。小结腹部手术后都会发生不同程度的腹腔内炎症47THANKYOU!THANKYOU!48谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根

22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈

23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思

24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚

25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019)谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻49术后早期炎症性肠梗阻6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。术后早期炎症性肠梗阻术后早期炎症性肠梗阻6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。术后早期炎症性肠梗阻

earlypostoperativeinflammatoryileus（EPII）2009-12-14引言2019年，黎介寿院士在《中国实用外科杂志》发表了《认识术后早期炎症性肠梗阻的特性》一文正如黎介寿院士所言，炎性肠梗阻是肠梗阻的一个独特类型，它有着独特的病史、症状、体征、病理生理机制、诊断和治疗方法。“在日常教育过程中，我们的老师，特别是班主任，一个动作，一种眼神，一句话语都会在学生心里产生意想不到的影响，但很少有人去注意这些细节，更不用说去注意由这些细节造成的失误与伤害了。”这段叙述中提到了“细节”这一问题。但我们所说的教学细节这一概念，不是上述的细节概念，而是在学习新知识点处，训练能力点处，体验情感点处的教学细节设计，简称“细节设计”。“细节设计”这一概念强调三个观点：1.教学细节是构成课堂的基本单位，所以，课堂是若干个教学细节组成的。课堂的得失与成败，往往决定于课堂教学中的每个细节的落实上。2.教学细节短小精悍，便于教师钻研和突破。要提高课堂教学实效，从细节设计入手，最为有利。3.在课堂教学实践中，忽视细节，教学不到位，教学效率低下，质量达不到，导致课改表面化，是当前课堂教学的通病。因此，强化教学细节设计的研究――提高课堂教学的实效，是当前教改的深化，是课程改革的深化。那么，什么样的细节设计是好的，是有实效性的呢？我们提出，细节设计必须具备三个特征，才是成功的细节设计，才能很好的完成教学任务，才能提升教学现场的品位，才能开掘教学的深层意蕴，才能实现教学的潜在意义。这三个特征是：教学细节的过程性、完整性特征；教学细节的主导性、互动性特征；教学细节的层次性、深刻性特征。一、教学细节必须是一个相对完整的学习过程，体现学习的过程性和完整性“细”我们可以理解为细小、精细。但是，我们绝对不能忽视教学细节的过程性和完整性。即使怎样细小的教学环节，也必须是一个完整的学习过程，在这个细节中，折射出学生对知识的理解由不懂到懂，对技巧的掌握由不会到会，由不熟练到熟练，对事物的认识由不全面到全面这一发展过程，这样的细节才是富有实效的细节。著名特级教师斯霞老师在引导一年级小学生理解“祖国”一词时设计了这样一个精练的教学细节：师：同学们，能告诉老师什么是祖国吗？生：祖国就是家乡。师：那么，我们的杭州市、长沙市就是我们的祖国了？生：老师，我知道了，祖国就是国家。师：美国、英国都是国家，我们能说美国、英国是我们的祖国吗？生：老师，祖国就是我们自己的国家。师：孩子们，你们说对了，祖国是我们自己的国家，是我们祖祖辈辈生长的地方。“祖国”一词，如果用语言解释，很抽象，学生不易理解，对于一年级孩子来说，难度更大。斯霞老师这一细节设计，用三次对话把祖国由“家乡”――升华到“国家”――再引领到“自己的国家”这一正确的含义。虽然师生只有三次简短的对话交流，却完成了对“祖国”一词正确而深刻地理解。这个细节就是一个完整的学习过程，既体现了学习的过程性，又体现了学习的完整性。二、教学细节必须是师生的互动组合，体现主导性和师生互动性新课程理念倡导“学生是课堂教学的主人”，“以学生为主体”是理想课堂的首要条件。但我们必须懂得教师的教，学生的学，不是空洞无物的，不是放手让学生自主就可以的。切不可以为新课改就是放手让学生去自学，教师可说说“请大家学习”、“请大家汇报”、“请大家收集、整理”就可以了。这样组织教学，师生之间没有真正意义上的互动，缺乏教师对学生思维的点拨，学生不能在师生互动的过程中提升认识水平。所以，我们强调，细节设计既要重视学生的主体性，又绝对不能忽视教师的主导作用。必须体现教师在关键处的指导和点拨，以引领学生的学习和思维不断向深入发展。现在我们来欣赏王崧舟老师对《荷花》一文中“冒”字的教学细节：师：请大家想一想，“冒”字还可以换成什么字？生：可以换成“长”。生：可以换成“钻”。生：可以换成“伸”。生：可以换成“露”。师：自己用心读读前后几句话，体会体会，怎样长出来才可以叫做冒出来。生：使劲地长。生：不停地长。生：笔直地长。师：你们再体会体会荷花长出来时的那种心情、那种状态，你觉得那是一种怎样的长？生：痛痛块块地长。生：争先恐后地长。生：兴高采烈地长。师：太好了！大家看，这就是从挨挨挤挤的荷叶之间喜气洋洋，生机勃勃地冒出来的白荷花（播放荷花课件）。你们想啊，这些白荷花冒出来以后想干什么呢？生：想看看外面这个精彩的世界。生：想吸一口新鲜的空气。生：想尽情展示自己的美丽。师：多么可爱的白荷花呀！一个“冒”字，不但把白荷花写活了，而且使白荷花更美了。这个教学细节，王崧舟老师紧紧抓住一个“冒”字，设计了四个层次反复引导，是教师主导，师生互动，使学生充分理解了白荷花那旺盛的生命力，美丽动人的姿态。这四个层次分别是：理解“冒”字字意；感悟生长状态；体会蓬勃生机；想象美丽心情。在这样层次清晰，步步深入的细节中，文本的思想感情如春风化雨，滋润学生心田，使学生不但受到了潜移默化的人文关爱，又学到了作者独具匠心的言语技能和技巧，实现了工具性和人文性的和谐统一。三、细节设计必须成功引导学生的学习思路，升华认知水平，体现层次性和深刻性有人对教学细节做过这样精僻地描述：细节犹如竹笋，每“剥”一层，便有一段“鲜活”呈现出来。教师若能一层一层“剥”下去，教学活动必将走向深入，课堂就会因此精彩纷呈。这段话生动地告诉我们：教学细节必须体现训练的层次性和深刻性，引领学生的学习思路；必须引领学生的思维，向深层次发展，提升学生的认知水平。在这个过程中，实现由独知向共鸣的转化，把学生的个性理解转化为全体学生的共性认识。一位教师教学《赤壁之战》时有这样一个精彩片段：指一名学生读：这一天，东南风很急，江面上波浪滔天。曹操正在船头迎风眺望，忽然有个士兵报告说：“江南隐隐约约有些船帆，趁着东南风向北岸驶来。”曹操定睛一看，果然有一队帆船直向北岸驶来……生：他把“江南隐隐约约有些船帆”这句中的“船帆”读成了“帆船”。师：是吗？你听得真仔细！谁还听出来了？生：学生纷纷举起手来。师：你们都听出来了！这段话中，前面是船帆，后面却是帆船，很容易读错的。你们想过没有，为什么士兵报告说江南隐隐约约有些船帆，而曹操看见的却是帆船呢？先自己想想，然后同桌交流交流自己的想法。生：我想“船帆”与”帆船”侧重点不同。“船帆”侧重于“帆”，“帆船”侧重于船。生：士兵看时一定是离得很远，只能隐隐约约看到船上的船帆，而曹操看时，他看到了带帆的船，说明船离得很近了。师：“船帆”给人印象远，“帆船”给人感觉近？有什么问题在里面？生：可以这样设想：曹操站在船头迎风眺望，他向远处看，一定没看到什么，可见东吴的船还没有出现；忽然兵士来报，也只是隐隐约约看到了船帆，可见东吴的船在水天相接处刚出现；可是当曹操定睛一看，已经清楚地看到了一队帆船，可见东吴的船速度太快了。师：可见东南风如何？生：风很大，浪很急，是巧借东南风。这个细节，教师在关键处充分发挥了自己的主导作用，以区别“船帆”与“帆船”的不同为切入点，调动学生深入思维，引导学生交流讨论，通过学生与教师的对话，与文本的对话，区别了两个词的不同之处，促进了学生的思维向准确性方向发展。同时又深入理解了课文，提升了认识水平。可以这样说：细节是在师生互动的过程中，培养学生综合素质的过程。细节设计的层次性和深刻性是引领学生的思维向深度和广度发展的重要条件，有利于提升学生的认识水平，提高学习效果。所以，必须重视细节设计的层次性和深刻性。我们再来欣赏一位教师在教学《飞夺卢定桥》最后一句时的精彩细节：师：同学们“浩浩荡荡”这个词你们看见过吗？知道它的意思吗？生：浩浩荡荡是说水势很大。师：不错，通常“浩浩荡荡”是用来说水势很大，汹涌澎湃，奔腾向前。但是在这个句子中，浩浩荡荡用来说谁呢？生：红军队伍。师：浩浩荡荡的红军队伍会有什么特点呢？生：红军人很多。师：人很多就可以说“浩浩荡荡”吗，集市上，赶集的人很多，摩肩接踵，我们可以说浩浩荡荡吗？生：（思考片刻）不能！“浩浩荡荡”有方向一致的意思。师：这回你们说对了，能具体完整地解释吗？生：“浩浩荡荡”是说：人很多，朝着同一方向前进。师：在这个句子中，“浩浩荡荡”是什么意思呢？生：壮大的红军队伍迈着整齐的步伐向抗日最前线出发了。师：从“浩浩荡荡”这个词中，你感觉到什么？生：红军战士精神焕发，信心百倍。生：这样的红军队伍一定会取得抗日战争的最后胜利。这个教学细节，分四个层次，很好地完成了教学任务。1.引导学生根据已有经验理解“浩浩荡荡”的本意――水势大。2.理解“浩浩荡荡”的引申意――形容人多。3.体会“浩浩荡荡”在本句中的意思――抗日的人多，心齐。4.感悟句子内涵――人心所向，抗日必胜！这样的教学设计在不断地提升学生的认知水平，发展了学生的思维品质，具有层次性和深刻性。总之，我们倡导的细节设计之细节，是就解决某一个问题而精心设计或生成的一个相对完整而短小的教学过程或学习过程，而不是教学过程中产生的瞬间的一个动作，一个眼神，一句话，一个亮相这种狭义的理解。细节人人做，但只有符合上述三个特征的细节设计，才有实效，才能叫得上好！我校坐落在红古区的农村地区，是本区最古老的高中，因城镇新的高中学校的修建，使得我校的生源极差，可以说我校招的是其他两所学校招生后剩下的学生。对于学困生就更需要一盏导航的明灯，照亮指引他们前进的方向。让每位学生都学有所得，学有所成，这是我们教师的职责，而农村薄弱高中学困生是一个较大的群体。如何对待“学困生”，提高他们的学习成绩呢？？我经过尝试，只要有针对性、有目的、有计划地去关注，关心他们，并且利用班级的整体力量，对他们实行思想教育、跟踪、督促、辅导，给他们发展的时间和空间，学困生一定会取得阶段性的、不同程度的进步。长此以往，最终能够使他们获得成功，顺利到达知识的彼岸。我主要从以下几方面来进行有效转化。一、对学困生就像对待自己的孩子一样要有――爱心我们平时说的“学困生”，主要是指学习习惯、学习成绩差的学生。因为他们学习成绩，行为习惯等表现不好，影响了班集体，往往在不同程度上受到同学和老师的冷落或薄待，因而感到心灰意冷，无心向学，导致各方面表现越来越差。作为教师，应该清楚地认识到：“学困生”也是自己的学生，人是需要尊重的，教师要学生尊重，反之，教师也要尊重学生。只有教师和学生互相尊重，共同配合才能很好地完成教学任务。一般地说，老师比较关心重视品学兼优的学生，其实“学困生”更需要老师的热情关心。作为教师，要热情地对待每一位“学困生”，不要冷落“学困生”，要让“学困生”体验到老师对自己的热情关心，感受到被关心温暖，从而鼓起学习的风帆。如我所任的班级的学生王丽，由于生活、学习、行为习惯都比较差，受到同学们的冷落，甚至疏远。但我觉得她是比较聪明的，只是她的生活习惯、性格特征、学习习惯和知识基础较差一些而已，只要改变不良的习惯，用心去学，相信她一定会学得好的。于是，我经常她谈心，才得知这孩子是离异家庭长大的，父母小时候离异，而且离异后经常相互攻击辱骂，导致孩子心理上有了障碍，得不到家庭的温暖。对家庭、学校、社会有了敌意，从而导致成绩不理想。我时常找她谈心，疏导她，在她生病时给她买药。利用课余时间辅导她学习，经常和她交流，跟她谈学习、谈将来，谈如何遵守纪律，与同学友好相处。同时，进行家访，得到家长的配合，共同教育她。这样，她感到老师对自己的热心，感到父母?m然离异了但是都对自己抱有美好的期望，慢慢地对学习有了信心。这时，我又发动同学们帮助她，特安排一名学习较好的同学跟她同桌，经常性地帮助她。每当她有的点滴进步，我及时在班上表扬她、鼓励她。这样，她在学习上越来越用功，改变过去那些坏的习惯，后来在学业水平测试中考出了好的成绩，高考成绩得到大幅度提升。二、对学困生就像对待自己一样要有――信心自信是成就大事最重要的条件，教师首先要培养“学困生”的自信心，让“学困生”相信自己一定能学好，有进步。其次，教师本身要对“学困生”有信心，相信经过他们自身的努力，加上老师和同学的帮助，他们一定会有进步。因此，作为教师要善于发现并抓住“学困生”的点滴进步和长处进行鼓励，让其进步。再次，许多“学困生”由于成绩差，在心里有自卑感，作为教师，重要的是让这些“学困生”重拾自信，树立信心。在学习上，给予差生更多的帮助，辅导，如课堂上多设一些让差生能够回答的问题，让他们回答，多让他们做一些较易的练习题，课堂外开小灶，发现他们的微小进步，及时在班上表扬，进行精神鼓励，或者物质奖励，让他们体验成功的喜悦，不断增强对学习的信心。时刻用赏识教育的理论来引导自己，对待学困生就像对待自己一样要有信心。原来我带的学生中有个学生刚入学的时候成绩很不理想。孩子觉得自己笨拙，怕老师、怕和同学交流、家长会、怕考试。看到她这样子。我就和她并肩而行，跟她谈以前毕业的学生。鼓励她树立自信心，学习成绩不理想可以发展特长，比如绘画或者音乐什么的，可以走艺术类考生，文化课成绩较低，以自己一技之长走出一条精彩的道路，结果她考入艺术类本科院校。三、对学困生就像对待自己的孩子一样要有――耐心“冰冻三尺，非一日之寒。”学困生”的不良学习习惯包括学习成绩，不是一朝一夕形成的，加上他们的思想情绪反复无常，要转变他们，也不是一朝一夕的事，要一个较长的时间，这就需要教师的耐心教育。当“学困生”在学习中遇到困难时，作为教师，要给予鼓励和支持，要循循善诱，耐心帮助；当“学困生”做错题时，不能急燥，不要挖苦，要静下心来，耐心地辅导，直到他们学会。在思想上，由于学困生的思想不稳定，变化无常，更需要我们教师耐心地教育。如我班上的吴明同学，他性格倔强，好胜，学习缺少耐心，作业经常完不成，在他的心里感觉是老师和学生都跟他过不去，厌学、逆反心理很重。试想想，假如这个孩子是自己的孩子，你会忍心放弃他，把他当做“朽木不可雕”而不去雕琢？我待他如待自己的孩子一样，我耐心地找他谈心，利用课余时间辅导他，让他做一些比较容易做的练习，一点点地教，一次不懂，教二遍，教三遍，直至弄懂为止。注重教他学习的方法，纠正他错误的学习态度，上课让他回答一些较简单的问题，常在班上表扬他，还让他负责管理班级午休纪律，使他不断进步。经过一个学期的努力，他的学习成绩有了很大的提高，班级工作也做得比较出色。术后早期炎症性肠梗阻6、露凝无游氛，天高风景澈。术后早期炎症50术后早期炎症性肠梗阻

earlypostoperativeinflammatoryileus（EPII）2009-12-14术后早期炎症性肠梗阻

earlypostoperative51术后早期炎症性肠梗阻课件整理52术后早期炎症性肠梗阻课件整理53术后早期炎症性肠梗阻课件整理54术后早期炎症性肠梗阻课件整理55临床症状与其他肠梗阻有共同之处，即腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便。也有其明显特殊性。须注意动态观察。临床症状与其他肠梗阻有共同之处，即腹痛、腹胀、呕吐、停止排气56特殊性

1.必须有近期腹部手术的病史。手术过程对胃肠道功能恢复影响较大，尤其是胃肠道手术、短期内反复手术、广泛分离粘连、肠排列、腹膜炎、异物或坏死组织残留以及其他造成肠管浆膜广泛受损的因素。特殊性

1.必须有近期腹部手术的病史。57特殊性2.

多于术后1~2w内起病，尤其术后5~7d。典型EPII——术后可能有少量排气甚至排少许干便，但进食后即很快梗阻。特殊性2.

多于术后1~2w内起病，尤其术后5~7d。58特殊性3.

多无高热。特殊性3.

多无高热。59特殊性4.

腹痛、腹胀不如机械或麻痹性肠梗阻显著。腹痛可为弥漫或局限性，取决于腹部手术和肠管受累的部位和范围，局限性多见于切口下方。腹胀多对称性，腹部膨胧但不如机械或麻痹性严重，无肠型或胃肠蠕动波。特殊性4.

腹痛、腹胀不如机械或麻痹性肠梗阻显著。60特殊性5.

触诊柔韧感，各部不一，最显著部位即是肠管粘连最严重的部位，多于脐周或切口下方；无明显肠袢或包块。特殊性5.

触诊柔韧感，各部不一，最显著部位即是肠管粘连最61特殊性6.

叩实音；听肠鸣音减弱、稀少或消失，无金属音或气过水声，梗阻缓解则肠鸣音恢复。特殊性6.

叩实音；听肠鸣音减弱、稀少或消失，无金属音或气62特殊性7.腹部X线检查:一般可见多个大小不等液气平面,但很少见到肠管扩张的影像。特殊性7.腹部X线检查:一般可见多个大小不等液气平面,但很少63特殊性8.

全腹CT示：肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液积气，肠管均匀扩张和腹腔内渗出。同时有助于排除腹部其他病变如腹腔感染、机械性梗阻等。——有重要参考价值。特殊性8.

全腹CT示：肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液积64诊断要点根据其病史，独特的临床症状、体征和影像学检查，可对EPII可作出诊断在诊断EPII之前，必须排除机械性梗阻和继发于腹腔内或腹膜后感染、电解质紊乱等原因造成的麻痹性梗阻。诊断要点根据其病史，独特的临床症状、体征和影像学检查，可对E65概念区分术后早期肠梗阻炎症性肠梗阻概念区分术后早期肠梗阻66术后早期肠梗阻“术后早期肠梗阻”这一概念为国内外学者所接受。国际权威外科专著《Sabistontextbookofsurgery:Thebiologicalbasisofmodernsurgicalpractice》(17版)及《Surgery:Basicscienceandclinicalevidence》在论述肠梗阻时均已将“术后早期肠梗阻”作为机械性肠梗阻的特殊类型进行论述,强调术后早期肠梗阻在肠梗阻治疗中的重要地位及治疗的特殊性。

术后早期肠梗阻“术后早期肠梗阻”这一概念为国内外学者所接受。67术后早期肠梗阻1、Ellozy等认为：术后早期肠梗阻是指术后30d内肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学存在肠梗阻的证据,这一概念得到多数学者的认可。

其诊断应具备2个条件:

(1)术后肠功能恢复后再次出现肠梗阻的症状、体征及X线影像学肠梗阻的证据;

(2)经手术或X线证实为机械性肠梗阻。

术后早期肠梗阻1、Ellozy等认为：术后早期肠梗阻是指术后68术后早期肠梗阻2、Pickleman等认为：①术后早期肠梗阻既可以由腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成(不足10%);

②也可以是手术操作范围广,创伤重或已有炎症,特别是曾进行手术的病例,腹腔内有广泛粘连,剥离后肠浆膜层有炎性渗出,肠袢相互粘着,即术后早期炎症性或粘连性肠梗阻（约占90%）。术后早期肠梗阻2、Pickleman等认为：69EPII由此可见，EPII是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式。因此,并非发生在术后早期的肠梗阻均是EPII。EPII多发生在术后2周内,发生的时间较为固定,这是由创伤后炎症反应的病理变化决定的,而其他类型的术后早期肠梗阻时间差异较大。EPII病变范围较广,炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因,其次为肠壁水肿引起肠腔阻塞。EPII由此可见，EPII是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形70治疗禁忌：手术应该是其禁忌证。这类病人如手术，不仅手术难度大，而且可能带来肠瘘、严重腹腔感染等严重并发症。EPII不是肠管某一处的机械性梗阻，为寻找梗阻部位而进行广泛的剥离，除造成更严重的肠管损伤和渗血，由于存在肠壁水肿，愈合能力差，肠蠕动功能断时间不能恢复等因素，极易造成肠瘘，且多为多处。而肠瘘是短肠综合征常见原因。治疗禁忌：手术应该是其禁忌证。这类病人如手术，不仅手术难度大71治疗应采用非手术治疗手段，严密观察、耐心等待。基本原则：禁食、胃肠减压和纠正内稳态。也有其特殊性治疗应采用非手术治疗手段，严密观察、耐心等待。72特殊性1.

应用生长抑素——EPII初期，消化液分泌量可很大，其积聚肠腔，加剧肠壁水肿、肠腔扩张及水电解质紊乱，也影响肠功能恢复。应用生长抑素奥曲肽:抑制胰液及肠液分泌,改善腹腔血运分布,减少肠坏死几率。特殊性1.

应用生长抑素——EPII初期，消化液分泌量可很73特殊性2.

正规全肠外营养支持（TPN）——EPII病程长（平均治愈时间约1个月），营养及内稳态难维持。TPN不仅是支持手段，使病人有条件等待病情缓解，更是一种重要治疗措施。①营养不良造成低蛋白血症，致肠壁水肿，影响肠功能恢复，增加体液从消化道丢失，甚至造成肠腔狭窄或梗阻。②有助于减轻术后高分解代谢，促进切口愈合，纠正水电解质紊乱。特殊性2.

正规全肠外营养支持（TPN）——EPII病程长74TPNTPN75Ⅰ号：20%MCT250ml8.5%乐凡命500ml10%Glucose1500ml水乐维他2支维他利匹特1支安达美1支格利福斯1支15%KCl30mlVitC3.010%NaCl60mlInsulin34U总液量（ml）：2370总热量（KCal）：1050含氮量（g）：6.8氮热比（1:100~150）：1:154脂热量（40-50%）：43%胰糖比（1:4~6）：1:4糖尿病病人胰岛素用量（U）：38公斤体重热量（Kcal/Kg）50Kg:21.060Kg:17.570Kg:15.0糖浓度（<15%）：6.3%NaCl含量(g):6KCl含量(g):4.5注：适用于外周静脉输液需审批的药物：英脱利匹特，乐凡命，水乐维他，维他利匹特，安达美，格利福斯。输TPN开始后1.5小时查血糖，以调整胰岛素用量

Ⅱ号：20%MCT500ml8.5%乐凡命1000ml50%Glucose500ml水乐维他2支维他利匹特1支安达美1支格利福斯1支15%KCl30mlVitC3.010%NaCl60mlInsulin54U总液量（ml）：2120总热量（KCal）：1900含氮量（g）：13.6氮热比（1:100~150）：1:140脂热量（40-50%）：47%胰糖比（1:4~6）：1:5糖尿病病人胰岛素用量（U）：63公斤体重热量（Kcal/Kg）50Kg:38.060Kg:31.770Kg:27.1糖浓度（<15%）：11.8%NaCl含量(g):6KCl含量(g):4.5注：适用于中度分解代谢病人需审批的药物：乐凡命，水乐维他，维他利匹特，安达美，格利福斯，MCT。输TPN开始后1.5小时查血糖，以调整胰岛素用量

Ⅰ号：20%MCT250mlⅡ号：20%76Ⅲ号：20%MCT500ml8.5%乐凡命1000ml50%Glucose600ml水乐维他2支维他利匹特1支安达美1支格利福斯1支15%KCl30mlVitC3.010%NaCl60mlInsulin64U总液量（ml）：2220总热量（KCal）：2100含氮量（g）：13.6氮热比（1:100~150）：1:154脂热量（40-50%）：43%胰糖比（1:4~6）：