慢性肾衰竭内科护理学课件

1慢性肾衰竭（慢性肾衰）

各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性进展引起GFR下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留以及水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的临床综合征。一、概念1慢性肾衰竭（慢性肾衰）一、概念2分期肾功能GFR(ml/(min·1.73m2))1肾损害，GFR正常或稍高≥902肾损害，GFR轻度降低60~893GFR中度降低30~594GFR重度降低15~295肾衰竭＜15（或透析）CKD分期（NKF-K/DOQI,2002）2分期肾功能GFR(ml/(min·1.73m2))1肾我国慢性肾衰竭分期分期肌酐清除率（ml/min）血肌酐临床症状μmol/Lmg/dl肾功能代偿期50～80133~1771.5~2.0无症状肾功能失代偿期25～50186~4422.1~5.0可有轻度贫血、乏力和夜尿增多肾衰竭期10～25451～7075.1~7.9贫血、消化道症状明显，夜尿增多，可有轻度水、电解质、酸碱平衡紊乱尿毒症期<10≥707≥8.0各种尿毒症症状：明显贫血、恶心、呕吐、水、电解质、酸碱平衡紊乱、神经系统症状我国慢性肾衰竭分期分期肌酐清除率（ml/min）血肌酐临床症4二、病因肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化多囊肾梗阻性肾病4二、病因肾小球肾炎5三、发病机制慢性肾衰竭进行性恶化机制

肾小球高滤过学说

矫枉失衡学说肾小管高代谢学说其他

5三、发病机制慢性肾衰竭进行性恶化机制6肾小球高滤过学说肾脏疾病持续破坏肾单位健存肾单位代偿性肥大健存肾单位血流动力学变化(高滤过、高灌注、高压力)肾单位进行性减少早期肾小球硬化肾功能代偿期肾功能失代偿期晚期6肾小球高滤过学说肾脏疾病健存肾单位健存肾单位肾单位早期肾小7矫枉失衡学说

肾衰竭→GFR↓→磷的滤过、排出↓

骨钙释放↑→血钙↑继发性甲状旁腺功能亢进肾性骨营养不良皮肤瘙痒周围神经炎肾小管排磷↑→血磷↓血磷↑→钙磷乘积↑→PTH↑7矫枉失衡学说肾衰竭→GFR↓→磷的滤过、排出↓8尿毒症症状的发生机制水、电解质和酸碱平衡失调尿毒症毒素在体内的蓄积肾的内分泌功能障碍三、发病机制8尿毒症症状的发生机制水、电解质和酸碱平衡失调三、发病机制9四、临床表现（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱（二）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍（三）各系统症状体征9四、临床表现（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱10（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱水潴留与脱水高钠与低钠血症高钾与低钾血症低钙血症与高磷血症高镁血症代谢性酸中毒10（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱水潴留与脱水11（二）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍糖耐量减低高甘油三酯血症高胆固醇血症蛋白质营养不良11（二）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍糖耐量减低12（三）各系统症状体征消化系统表现心血管系统表现呼吸系统表现血液系统表现皮肤表现6.肾性骨营养不良症7.神经肌肉系统表现8.内分泌失调9.感染12（三）各系统症状体征消化系统表现6.肾性骨营养不良症131.消化系统表现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻呼出气体中有尿味口腔炎、食管炎、消化性溃疡、上消化道出血最常见和最早期表现131.消化系统表现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻最常见142.心血管系统表现高血压心力衰竭心包炎动脉粥样硬化142.心血管系统表现高血压153.呼吸系统表现气促肺水肿尿毒症性胸膜炎、胸腔积液153.呼吸系统表现气促164.血液系统表现贫血：肾性贫血正细胞正色素性贫血主要由于肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少导致出血倾向164.血液系统表现贫血：肾性贫血175.皮肤表现皮肤瘙痒（最常见症状之一）皮肤干燥、脱屑“尿毒症”面容175.皮肤表现皮肤瘙痒（最常见症状之一）186.肾性骨营养不良症纤维囊性骨炎骨软化症骨质疏松症骨硬化症与活性维生素D3不足、继发性甲状腺旁腺功能亢进等有关

186.肾性骨营养不良症纤维囊性骨炎与活性维生素D3不足、继197.神经肌肉系统表现中枢神经系统尿毒症脑病周围神经系统肢体麻木、疼痛，深反射消失肌肉震颤、痉挛、肌无力、肌肉萎缩

197.神经肌肉系统表现中枢神经系统208.内分泌失调性激素紊乱雌激素、雄激素水平下降，催乳素、黄体生成素水平升高女性：闭经、不孕男性：阳痿、不育甲状腺功能低下基础代谢率下降

208.内分泌失调性激素紊乱219.感染原因：免疫功能低下、白细胞功能异常、淋巴细胞减少和功能障碍部位：肺部感染、尿路感染、皮肤感染慢性肾衰竭的主要死亡原因之一219.感染原因：免疫功能低下、白细胞功能异常、淋巴细胞减少22五、实验室及其他检查1.血常规检查2.尿液检查3.肾功能检查4.血生化检查5.影像学检查22五、实验室及其他检查1.血常规检查23Hb↓RBC↓WBC-/↑1.血常规检查五、实验室及其他检查231.血常规检查五、实验室及其他检查24尿比重<1.018渗透压<450mOsm/L

-等比重尿和等渗尿：尿比重和渗透压固定于1.010和300mOsm/L蛋白尿白细胞尿血尿管型尿：颗粒管型、蜡样管型2.尿液检查五、实验室及其他检查24尿比重<1.0182.尿液检查五、实验室及其他检查253.肾功能检查Scr↑、BUN↑、Ccr↓、GFR↓4.血生化检查ALB↓、钾、钠、钙、磷等电解质异常、HCO3-↓5.影像学检查B超、X线平片、CT等示双肾缩小五、实验室及其他检查253.肾功能检查五、实验室及其他检查26典型的症状和体征

Scr升高，GFR降低影像学检查示双肾缩小

六、诊断要点慢性肾衰竭分期明确原发疾病26典型的症状和体征六、诊断要点慢性肾衰竭分期明确原发疾病27七、治疗要点治疗原则：积极治疗基础疾病，防止CRF急剧恶化－及时诊断和治疗CRF的基础疾病－及时去除或避免加重慢性肾衰竭进展的危险因素CRF三级预防、一体化治疗27七、治疗要点治疗原则：CRF三级预防、一体化治疗28CKD分期和治疗计划（NKF-K/DOQI,2002年）分期特征GFR(ml/(min·1.73m2))治疗计划1肾损害，GFR正常或稍高≥90诊断和治疗；治疗合并症；延缓疾病进展；减少心血管患病危险因素2肾损害，GFR轻度降低60~89评估、减慢疾病进展3GFR中度降低30~59评估、治疗并发症4GFR重度降低15~29准备肾脏替代治疗5肾衰竭＜15（或透析）肾脏替代治疗28CKD分期和治疗计划（NKF-K/DOQI,2002年29具体治疗治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素营养治疗对症治疗替代治疗中医中药治疗29具体治疗治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素1.治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素治疗引起慢性肾衰竭的原发疾病如：高血压、糖尿病肾病、狼疮性肾炎纠正某些可逆因素如：循环血容量不足；水、电解质和酸碱平衡紊乱；肾毒性药物；尿路梗阻；感染；严重高血压；心力衰竭1.治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素治疗引起慢性肾衰竭的312.营养治疗饮食治疗

优质低蛋白、低磷饮食必需氨基酸

纠正体内必需氨基酸/非必需氨基酸比例失调，改善蛋白合成α-酮酸为氨基酸前体，可通过转氨基作用利用部分尿素，转变为相应氨基酸312.营养治疗饮食治疗323.对症治疗：高血压、肾小球内高压力血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）利尿剂钙通道阻滞剂（CCB）β受体阻滞剂323.对症治疗：高血压、肾小球内高压力血管紧张素转化酶抑制333.对症治疗：贫血刺激红细胞生成制剂（ESA）重组人类促红细胞生成素（rHuEPO）铁剂蔗糖铁、葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁叶酸血红蛋白靶目标值：110~120g/L333.对症治疗：贫血刺激红细胞生成制剂（ESA）血红蛋白343.对症治疗：水、电解质和酸碱平衡失调维持水钠平衡水肿：限盐限水、利尿剂、透析维持钾平衡纠正代谢性酸中毒口服或静滴碳酸氢钠、透析维持钙磷平衡限制磷的摄入口服碳酸钙、葡萄糖酸钙、活性维生素D3343.对症治疗：水、电解质和酸碱平衡失调维持水钠平衡353.对症治疗：感染结合细菌培养和药物敏感试验，使用无肾毒性或毒性低的抗生素353.对症治疗：感染结合细菌培养和药物敏感试验，使用无肾363.对症治疗：其他措施促进肠道清除尿毒症毒素口服氧化淀粉、活性炭制剂、大黄制剂、甘露醇

皮肤瘙痒外用炉甘石洗剂或乳化油剂抗组胺药物控制磷摄入透析高脂血症

他汀类、贝特类药物363.对症治疗：其他措施促进肠道清除尿毒症毒素374.替代治疗透析疗法半透膜原理常用方法：腹膜透析、血液透析适应证肾移植374.替代治疗透析疗法385.中医中药治疗冬虫夏草、黄芪、川芎等中药有助于保护残存肾功能、延缓病情进展385.中医中药治疗冬虫夏草、黄芪、川芎等中药有助于保护残39八、护理评估病史

患病及治疗经过，诱因、症状特点、治疗经过及效果、家族史、心理社会状况身体评估

生命体征、精神意识状态、皮肤黏膜心肺、腹部实验室及其他检查

血常规、尿液检查、肾功能、血生化影像学检查39八、护理评估病史九、常用护理诊断/问题及护理措施营养失调：低于机体需要量潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。有皮肤完整性受损的危险活动无耐力有感染的危险九、常用护理诊断/问题及护理措施营养失调：低于机体需要量411.营养失调：低于机体需要量评估营养状况饮食指导合理饮食计划改善病人食欲必须氨基酸、α-酮酸的用药护理

监测营养状况

411.营养失调：低于机体需要量评估营养状况42合理饮食计划优质蛋白

≥60ml/min每天0.8g/kg

＜60ml/min每天0.6g/kg

＜25ml/min每天0.4g/kg

HD/PD每天1.2g/kg

高热量：126~147kJ/(kg·d)低磷:＜800mg/d低盐:2~3g/d低钾：1200~1600mg/d丰富维生素B、Ｃ、叶酸GFR42合理饮食计划优质蛋白≥60ml/min每432.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调维持、监测水平衡监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调432.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调维持、监测水平衡443.有皮肤完整性受损的危险评估皮肤情况皮肤的一般护理

保持皮肤清洁、避免过于干燥、防抓伤

水肿的护理443.有皮肤完整性受损的危险评估皮肤情况454.活动无耐力评估活动耐受情况充分休息，适量活动纠正和去除导致活动无耐力的因素454.活动无耐力评估活动耐受情况465.有感染的危险监测感染征象采取预防感染的措施环境、无菌操作、生活护理用药护理合理使用对肾无毒性或毒性低的抗生素

465.有感染的危险监测感染征象47十、健康指导疾病预防指导疾病知识指导饮食指导病情监测指导治疗指导47十、健康指导疾病预防指导十一、预后慢性肾衰竭为不可逆病变,发展至尿毒症时死亡率较高预后与原发疾病治疗情况、是否存在加重肾功能损害的危险因素、血压控制情况、营养状况、并发症、替代治疗及病人的经济条件等有关十一、预后慢性肾衰竭为不可逆病变,发展至尿毒症时死亡率较高休息一下休息一下50慢性肾衰竭（慢性肾衰）

各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性进展引起GFR下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留以及水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的临床综合征。一、概念1慢性肾衰竭（慢性肾衰）一、概念51分期肾功能GFR(ml/(min·1.73m2))1肾损害，GFR正常或稍高≥902肾损害，GFR轻度降低60~893GFR中度降低30~594GFR重度降低15~295肾衰竭＜15（或透析）CKD分期（NKF-K/DOQI,2002）2分期肾功能GFR(ml/(min·1.73m2))1肾我国慢性肾衰竭分期分期肌酐清除率（ml/min）血肌酐临床症状μmol/Lmg/dl肾功能代偿期50～80133~1771.5~2.0无症状肾功能失代偿期25～50186~4422.1~5.0可有轻度贫血、乏力和夜尿增多肾衰竭期10～25451～7075.1~7.9贫血、消化道症状明显，夜尿增多，可有轻度水、电解质、酸碱平衡紊乱尿毒症期<10≥707≥8.0各种尿毒症症状：明显贫血、恶心、呕吐、水、电解质、酸碱平衡紊乱、神经系统症状我国慢性肾衰竭分期分期肌酐清除率（ml/min）血肌酐临床症53二、病因肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化多囊肾梗阻性肾病4二、病因肾小球肾炎54三、发病机制慢性肾衰竭进行性恶化机制

肾小球高滤过学说

矫枉失衡学说肾小管高代谢学说其他

5三、发病机制慢性肾衰竭进行性恶化机制55肾小球高滤过学说肾脏疾病持续破坏肾单位健存肾单位代偿性肥大健存肾单位血流动力学变化(高滤过、高灌注、高压力)肾单位进行性减少早期肾小球硬化肾功能代偿期肾功能失代偿期晚期6肾小球高滤过学说肾脏疾病健存肾单位健存肾单位肾单位早期肾小56矫枉失衡学说

肾衰竭→GFR↓→磷的滤过、排出↓

骨钙释放↑→血钙↑继发性甲状旁腺功能亢进肾性骨营养不良皮肤瘙痒周围神经炎肾小管排磷↑→血磷↓血磷↑→钙磷乘积↑→PTH↑7矫枉失衡学说肾衰竭→GFR↓→磷的滤过、排出↓57尿毒症症状的发生机制水、电解质和酸碱平衡失调尿毒症毒素在体内的蓄积肾的内分泌功能障碍三、发病机制8尿毒症症状的发生机制水、电解质和酸碱平衡失调三、发病机制58四、临床表现（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱（二）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍（三）各系统症状体征9四、临床表现（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱59（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱水潴留与脱水高钠与低钠血症高钾与低钾血症低钙血症与高磷血症高镁血症代谢性酸中毒10（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱水潴留与脱水60（二）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍糖耐量减低高甘油三酯血症高胆固醇血症蛋白质营养不良11（二）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍糖耐量减低61（三）各系统症状体征消化系统表现心血管系统表现呼吸系统表现血液系统表现皮肤表现6.肾性骨营养不良症7.神经肌肉系统表现8.内分泌失调9.感染12（三）各系统症状体征消化系统表现6.肾性骨营养不良症621.消化系统表现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻呼出气体中有尿味口腔炎、食管炎、消化性溃疡、上消化道出血最常见和最早期表现131.消化系统表现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻最常见632.心血管系统表现高血压心力衰竭心包炎动脉粥样硬化142.心血管系统表现高血压643.呼吸系统表现气促肺水肿尿毒症性胸膜炎、胸腔积液153.呼吸系统表现气促654.血液系统表现贫血：肾性贫血正细胞正色素性贫血主要由于肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少导致出血倾向164.血液系统表现贫血：肾性贫血665.皮肤表现皮肤瘙痒（最常见症状之一）皮肤干燥、脱屑“尿毒症”面容175.皮肤表现皮肤瘙痒（最常见症状之一）676.肾性骨营养不良症纤维囊性骨炎骨软化症骨质疏松症骨硬化症与活性维生素D3不足、继发性甲状腺旁腺功能亢进等有关

186.肾性骨营养不良症纤维囊性骨炎与活性维生素D3不足、继687.神经肌肉系统表现中枢神经系统尿毒症脑病周围神经系统肢体麻木、疼痛，深反射消失肌肉震颤、痉挛、肌无力、肌肉萎缩

197.神经肌肉系统表现中枢神经系统698.内分泌失调性激素紊乱雌激素、雄激素水平下降，催乳素、黄体生成素水平升高女性：闭经、不孕男性：阳痿、不育甲状腺功能低下基础代谢率下降

208.内分泌失调性激素紊乱709.感染原因：免疫功能低下、白细胞功能异常、淋巴细胞减少和功能障碍部位：肺部感染、尿路感染、皮肤感染慢性肾衰竭的主要死亡原因之一219.感染原因：免疫功能低下、白细胞功能异常、淋巴细胞减少71五、实验室及其他检查1.血常规检查2.尿液检查3.肾功能检查4.血生化检查5.影像学检查22五、实验室及其他检查1.血常规检查72Hb↓RBC↓WBC-/↑1.血常规检查五、实验室及其他检查231.血常规检查五、实验室及其他检查73尿比重<1.018渗透压<450mOsm/L

-等比重尿和等渗尿：尿比重和渗透压固定于1.010和300mOsm/L蛋白尿白细胞尿血尿管型尿：颗粒管型、蜡样管型2.尿液检查五、实验室及其他检查24尿比重<1.0182.尿液检查五、实验室及其他检查743.肾功能检查Scr↑、BUN↑、Ccr↓、GFR↓4.血生化检查ALB↓、钾、钠、钙、磷等电解质异常、HCO3-↓5.影像学检查B超、X线平片、CT等示双肾缩小五、实验室及其他检查253.肾功能检查五、实验室及其他检查75典型的症状和体征

Scr升高，GFR降低影像学检查示双肾缩小

六、诊断要点慢性肾衰竭分期明确原发疾病26典型的症状和体征六、诊断要点慢性肾衰竭分期明确原发疾病76七、治疗要点治疗原则：积极治疗基础疾病，防止CRF急剧恶化－及时诊断和治疗CRF的基础疾病－及时去除或避免加重慢性肾衰竭进展的危险因素CRF三级预防、一体化治疗27七、治疗要点治疗原则：CRF三级预防、一体化治疗77CKD分期和治疗计划（NKF-K/DOQI,2002年）分期特征GFR(ml/(min·1.73m2))治疗计划1肾损害，GFR正常或稍高≥90诊断和治疗；治疗合并症；延缓疾病进展；减少心血管患病危险因素2肾损害，GFR轻度降低60~89评估、减慢疾病进展3GFR中度降低30~59评估、治疗并发症4GFR重度降低15~29准备肾脏替代治疗5肾衰竭＜15（或透析）肾脏替代治疗28CKD分期和治疗计划（NKF-K/DOQI,2002年78具体治疗治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素营养治疗对症治疗替代治疗中医中药治疗29具体治疗治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素1.治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素治疗引起慢性肾衰竭的原发疾病如：高血压、糖尿病肾病、狼疮性肾炎纠正某些可逆因素如：循环血容量不足；水、电解质和酸碱平衡紊乱；肾毒性药物；尿路梗阻；感染；严重高血压；心力衰竭1.治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素治疗引起慢性肾衰竭的802.营养治疗饮食治疗

优质低蛋白、低磷饮食必需氨基酸

纠正体内必需氨基酸/非必需氨基酸比例失调，改善蛋白合成α-酮酸为氨基酸前体，可通过转氨基作用利用部分尿素，转变为相应氨基酸312.营养治疗饮食治疗813.对症治疗：高血压、肾小球内高压力血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）利尿剂钙通道阻滞剂（CCB）β受体阻滞剂323.对症治疗：高血压、肾小球内高压力血管紧张素转化酶抑制823.对症治疗：贫血刺激红细胞生成制剂（ESA）重组人类促红细胞生成素（rHuEPO）铁剂蔗糖铁、葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁叶酸血红蛋白靶目标值：110~120g/L333.对症治疗：贫血刺激红细胞生成制剂（ESA）血红蛋白833.对症治疗：水、电解质和酸碱平衡失调维持水钠平衡水肿：限盐限水、利尿剂、透析维持钾平衡纠正代谢性酸中毒口服或静滴碳酸氢钠、透析维持钙磷平衡限制磷的摄入口服碳酸钙、葡萄糖酸钙、活性维生素D3343.对症治疗：水、电解质和酸碱平衡失调维持水钠平衡843.对症治疗：感染结合细菌培养和药物敏感试验，使用无肾毒性或毒性低的抗生素353.对症治疗：感染结合细菌培养和药物敏感试验，使用无肾853.对症治疗：其他措施促进肠道清除尿毒症毒素口服氧化淀粉、活性炭制剂、大黄制剂、甘露醇

皮肤瘙痒外用炉甘石洗剂或乳化油剂抗组胺药物控制磷摄入透析高脂血症

他汀类、贝特类药物363.对症治疗：其他措施促进肠道清除尿毒症毒素864.替代治疗透析疗法半透膜原理常用方法：腹膜透析、血液透析适应证肾移植374.替代治疗透析疗法875.中医中药治疗冬虫夏草、黄芪、川芎等中药有助于保护残存肾功能、延缓病情进展385.中医中药治疗冬虫夏草、黄芪、川芎等中药有助于保护残88八、护理评估病史

患病及治疗经过，诱因、症状特点、治疗经过及效果、家族史、心理社会状况身体评估

生命体征、精神意识状态、皮肤黏膜心肺、腹部实验室及其他检查

血常规、尿液检查、肾