皮肤性病学等多个文件-外科学椎管内麻醉

湖北医药学院第五临床学院麻醉学教研室刘超红

椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉是将局部麻醉药注入椎管内某一腔隙，从而使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的一种麻醉方法包括：蛛网膜下腔阻滞（又称腰麻，Subarachnoidblock）硬脊膜外腔阻滞（又称硬膜外麻醉，Epiduralblock）腰硬联合麻醉（Combinedspinal-epiduralanesthesia，CSEA）一、椎管内麻醉的解剖基础脊柱和椎管脊柱由脊椎重叠而成椎管由椎孔连接而成上——枕骨大孔，下——骶裂孔。4个生理弯曲韧带棘上韧带、棘间韧带和黄韧带脊髓、脊膜与腔隙脊髓下端成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘脊髓的被膜由内自外为软膜、蛛网膜和硬脊膜软膜和蛛网膜之间的腔隙--蛛网膜下隙硬脊膜与椎管内壁之间的腔隙—硬膜外间隙硬脊膜与蛛网膜之间的潜在腔隙—硬膜下间隙一、椎管内麻醉的解剖基础根硬膜、根蛛网膜和根软膜骶管骶管是硬膜外间隙的一部分骶管是骶骨内的椎管腔骶裂孔和骶角为骶管穿刺重要解剖标志脊神经脊神经有31对：C8、T12、L5、S5和Co1一、椎管内麻醉的解剖基础二、椎管内麻醉的机制及生理脑脊液pH7.35，无色透明，比重1.003~1.009总容量成人约120~150ml,脊蛛网膜下隙约25~30ml压力侧卧位70~170mmH2O,坐位200~300mmH2O药物作用部位腰麻直接作用于脊神经根和脊髓表面硬膜外阻滞通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下隙作用于脊神经根药物渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经透过硬脊膜、蛛网膜进入蛛网膜下隙直接作用于脊神经根和脊髓表面二、椎管内麻醉的机制及生理麻醉平面与阻滞作用麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围脊神经节段在体表的分布T2—胸骨柄上缘，T4—双乳头连线，T6—剑突下，T8—季肋部肋缘，T10—平脐线，T12—耻骨联合上2~3cm,L1~3—大腿前面，L4~5—小腿前面和足背，S1~5大腿和小腿背面以及肛门会阴区二、椎管内麻醉的机制及生理椎管内麻醉对生理的影响对呼吸的影响主要取决于阻滞平面，尤以运动神经阻滞范围更重要膈神经（C3~5)未阻滞能保持基本的肺通气量高位硬膜外阻滞时，应降低局麻药浓度对循环的影响低血压心动过缓对其他系统的影响恶心呕吐尿潴留二、椎管内麻醉的机制及生理分类：根据给药方式、麻醉平面和局麻药比重分类给药方式：单次法和连续法麻醉平面

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达到或低于T10为低平面高于T10而低于T4为中平面

T4及以上者为高平面局麻药的比重：轻比重、等比重和重比重二、椎管内麻醉的机制及生理三、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）腰麻穿刺术侧卧位，屈髋屈膝，呈弓背状成人常选L3,4或L2,3间隙垂直法：垂直病人背部进针侧入法：棘突中线旁开1~1.5cm进针，约与皮肤呈75°角可感觉2次落空：刺破黄韧带和硬脊膜时针芯有脑脊液溢出为最确切标志腰麻常用药普鲁卡因成人一次量100~150mg,作用时间1~1.5h丁卡因成人一次量8~15mg,5~10min起效，作用时间2~2.5h布比卡因成人一次量8~15mg,起效时间和作用时间与丁卡因类似左布比卡因、罗哌卡因用法和用量参照布比卡因三、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）麻醉平面的调节影响因素：局麻药的比重、剂量、容积、病人身高、脊柱生理弯曲和腹腔压力等，除此之外，影响平面调节的重要因素有穿刺间隙:与脊柱的生理弯曲关系密切病人体位：平面调节应在5~10min完成注药速度：速度越快，平面越广三、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）腰麻常见的术中并发症BP↓HR↓：多见于麻醉平面高者呼吸抑制：常与腰麻平面过高有关恶心呕吐：常见原因有麻醉平面过高迷走神经亢进，胃肠蠕动增强牵拉腹腔脏器对术中辅助用药敏感对术中并发症一般需对症处理，可提前干预三、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）腰麻的术后并发症头痛：发生率3%~30%，常出现于麻醉后2~7天，半数病人4天内症状消失抬头或坐立时头痛加重，平卧是减轻或消失预防及处理使用改进型细穿刺针，避免反复、多次穿刺围术期输入足量液体平卧休息，口服镇痛或安定类药物硬膜外腔注入生理盐水、5%葡萄糖或右旋糖酐15~30ml,必要时注入自体血三、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）腰麻的术后并发症尿潴留原因：腰麻阻滞后支配膀胱的副交感神经恢复较晚、术后切口痛和病人不习惯卧床排尿等处理：热敷、针灸或肌注卡巴胆碱，必要时留置导尿管三、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）腰麻后的神经并发症脑神经麻痹一般在腰麻后一周发病，常先有剧烈头痛、畏光、眩晕，继而出现斜视和复视发病机制与腰麻后头痛相似治疗：纠正低颅内压，给予VitB及对症治疗粘连性蛛网膜炎病程发展较慢，先出现感觉障碍，后发展至感觉丧失和瘫痪是软膜和蛛网膜的慢性增生性炎性反应发生原因不明三、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）腰麻后的神经并发症马尾丛综合征会阴区和下肢远端的感觉和运动障碍轻症者尿潴留，严重则可大小便失禁穿刺损伤者一般数周或数月自愈；化学损伤则恢复较困难化脓性脑脊膜炎直接原因：如皮肤感染间接原因：如脓毒血症后果严重，可危及病人生命，应加强预防三、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）腰麻的适应症

适用于2~3h内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术，如阑尾切除术、疝修补、剖宫产和痔切除等三、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）腰麻的禁忌症中枢神经系统疾患凝血功能障碍休克穿刺部位皮肤感染脓毒症脊柱外伤或结核、肿瘤急性心力衰竭或冠心病发作三、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）硬膜外穿刺术特点颈、胸、腰、骶各段间隙都可穿刺，选择范围广常选择置管连续硬脊膜外隙阻滞，可满足较长时间手术穿刺有直入法和侧入法穿刺成功的判断方法：阻力消失法毛细管负压法三、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）四、硬脊膜外隙阻滞常用局麻药与注药方法利多卡因：浓度1.5%~2%，5~8分钟起效，维持时间约1小时丁卡因：浓度0.25%~0.33%，10~20分钟起效，维持时间约1.5~2小时布比卡因：浓度0.5%~0.75%，7~10分钟起效，维持时间约2~3小时罗哌卡因：常用浓度0.75%

穿刺成功后，先注入局麻药3~5ml,无腰麻现象，根据试验量追加剂量麻醉平面的调节硬脊膜外隙阻滞麻醉平面呈节段性，其主要影响因素有局麻药容积穿刺间隙导管方向注药方式病人情况

药液浓度、注药速度和病人体位也有一定影响四、硬脊膜外隙阻滞术中并发症全脊柱麻醉局麻药毒性反应血压下降呼吸抑制恶心呕吐术后并发症神经损伤硬膜外血肿脊髓前动脉综合征硬膜外脓肿导管拔出困难或折断四、硬脊膜外隙阻滞适应症最常用于腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间限制某些颈部、上肢和胸壁手术，应慎用四、硬脊膜外隙阻滞禁忌症穿刺点皮肤感染凝血功能障碍休克脊柱结核、肿瘤或严重畸形中枢神经系统疾患

老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等病人应谨慎，减少局麻药剂量，加强监测管理四、硬脊膜外隙阻滞骶管实际是硬膜外间隙的终末部分骶管阻滞属于特殊的硬膜外阻滞解剖特点不同阻滞技术不同麻醉作用的表现不同主要适用于肛门、直肠、会阴、阴道及尿道（包括膀胱镜检查）等手术五、骶管阻滞骶管穿刺术病人取侧卧位或俯卧位骶裂孔—V型或U型凹陷，为穿刺标志穿透骶尾韧带时有落空感不超过髂后上棘连线（避免进入蛛网膜下隙）穿刺成功后回抽无血及脑脊液即可注入局麻药五、骶管阻滞常用局麻药及用法利多卡因、布比卡因、罗哌卡因及左布比卡因局麻药20ml，先注入5ml,观察5分钟，如无不良反应，将剩下的15ml局麻药注入五、骶管阻滞并发症局麻药毒性反应全脊