超声引导下的临床麻醉操作课件

超声引导下的临床麻醉操作刘刚超声引导下的临床麻醉操作刘刚1超声引导下中心静脉穿刺超声引导下动脉穿刺超声引导下神经阻滞超声引导下中心静脉穿刺2

中心静脉穿刺的临床应用

1迅速开通大静脉通道，便于输液、输血2监测中心静脉的压力3进行静脉营养治疗时使用4给予血管活性药物和强心药物5静脉造影或经静脉的介入治疗6肿瘤病人通过中心静脉进行化疗

3

传统解剖定位

传统的中心静脉穿刺主要依靠可见的或可触及的解剖标志，穿刺的成功与否取决于操作者的技术与经验，以及患者自身情况。传统解剖定位4

超声引导中心静脉穿刺的优势解剖标志不清，难以定位，如小儿、肥胖、水肿、低血压、脱水等患者。解剖变异休克病人，动脉搏动微弱，甚至摸不到动脉颈部畸形、颈部僵硬、插管部位有外科手术史以及高度驼背，无法平卧降低并发症的发生率超声引导中心静脉穿刺的优势5颈内静脉的位置变异相当常见

VariablelocationofInternalJugularVein如颈内静脉不在颈总动脉外侧,那以动脉为标志的穿刺法难于确定穿刺方向,成功率将难以保证。颈内静脉随着颈部旋转而移动。左侧颈内静脉右侧颈内静脉0%14%18%14%1%1%66%14%1%70%LeftRight颈内静脉的位置变异相当常见

Variablelocatio6传统方法下的静脉导管

置入可能发生的并发症气胸血肿血胸乳糜胸气体栓塞臂丛神经损伤急性脑缺血导管错位导管打结心律失常右侧气胸传统方法下的静脉导管

置入可能发生的并发症气胸臂丛神经损伤右7特征静脉动脉表现

黑色

黑色管壁

薄

厚（三层结构）波动

无

有多普勒频谱

血流信号连续、低速，随呼吸而变化

脉冲式血流信号，有明显峰值按压探头

可压缩，可完全塌陷

不可压缩乏氏运动

显著增粗

不显著增粗超声下如何区分动静脉乏氏运动：病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作特征静脉动脉表现黑色黑色超声引导下的临床麻醉操作课件引导插管的钢丝针即将突入颈内静脉针即将突入颈内静脉10

超声实时引导的方法消毒铺巾探头置入无菌套声学耦合显示血管和穿刺针显示针尖压迫血管前壁造成的切迹确认针尖进入血管确认导引钢丝进入血管确认导管进入血管

超声实时引导的方法消毒铺巾11

显示穿刺针压迫静脉前壁的切迹

显示穿刺针压迫静脉前壁的切迹12超声引导下的临床麻醉操作课件13操作注意事项穿刺时需保持头低位20°，使静脉充盈。由于穿刺针和超声探头的压迫，静脉容易塌陷,给穿刺带来困难。因此超声探头应轻触皮肤。若进针已超过静脉深度还未抽吸到血液,即缓慢地边吸边退,直至回抽到血液。操作注意事项穿刺时需保持头低位20°，使静脉充盈。14动脉穿刺临床应用

1.重大手术：麻醉或手术期如体外循环下心内直视手术、大血管手术、脑膜瘤、嗜铬细胞瘤切除术，术中拟行控制性降压或需持续监测动脉血压者。

2.危重病人：如严重休克、心功能不全、严重高血压、心肌梗塞等血流动力学不稳定者。

3.需反复动脉采血者。

4.施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择性血管造影和治疗，心导管置入，血液透析治疗等。动脉穿刺临床应用1.重大手术：麻醉或手术期如体外循环下15超声引导下桡动脉穿刺超声引导下桡动脉穿刺16超声引导下的动脉置管超声引导下的动脉置管17

神经阻滞的定位方法

解剖定位异感定位神经刺激器定位超声和放射学定位神经阻滞的定位方法解剖定位18

解剖定位神经解剖变异神经分布不规则解剖标志不明确或不易辨认临床操作难度较大解剖定位神经解剖变异19异感定位是否需要寻找异感尚有争议找到“异感”，麻醉效果并非一定完善神经分布变异，可无法引出异感寻找异感可能损伤神经、血管异感定位是否需要寻找异感尚有争议20神经刺激器用于神经阻滞优点

阻滞成功率高适用于无法准确说明异感或定位困难病人(小儿、老年、肥胖及不合作用镇静药)适度镇静可减少病人的不适感减少神经损伤局限性周围神经病变装有心脏起搏器者费用肌群收缩致患者不适和疼痛仍有阻滞不全神经刺激器用于神经阻滞优点局限性21超声和放射学定位优点

神经神经直接可视直接可见局麻药注射时的扩散减少局麻药剂量避免血管内或神经内注射避免创伤病人疼痛性肌收缩神经阻滞起效更快，作用更持久提高阻滞效果局限性一定的设备和技术培训高度操作者依赖设备价格昂贵需要全面的解剖学知识有伪差超声和放射学定位优点局限性22超声引导技术原理-频率

高频超声高清晰度(分辨率),低穿透力低频超声低清晰度、高穿透力位置较浅神经肌间沟、锁骨上、腋路臂丛:10－13MHz位置较深神经锁骨下、腘、腰丛:5－7MHz超声引导技术原理-频率高频超声23不同组织超声成像特点

动脉无回声，有搏动静脉无回声，可压缩肌肉筋膜高回声，肌肉低回升肌腱管状高回声线条（纤维状）神经横向-高回声晕包绕的多个园或椭圆低回声区纵向-管状非连续低回声线条，高回声线条分隔骨骼明亮高回声骨膜，后方有黑色阴影不同组织超声成像特点动脉无回声，有搏动静脉无回声，可压缩肌平面内和平面外平面内和平面外25探头的准备：

无菌、保证探头与皮肤间无气体存在探头的准备：

无菌、保证探头与皮肤间无气体存在26超声下肌间沟臂丛阻滞颈动脉三角肌间沟锁骨臂丛上干臂丛中干臂丛下干胸锁乳突肌前斜角肌短轴平面内技术典型的臂丛三干超声图超声下肌间沟臂丛阻滞颈动脉三角肌间沟锁骨臂丛上干臂丛中干臂丛27超声引导下的临床麻醉操作课件28超声下肌间沟臂丛阻滞

臂丛

穿刺针超声下肌间沟臂丛阻滞

臂丛29超声引导下的临床麻醉操作课件301、肌间沟中轴斜面2、锁骨上冠状斜面3、锁骨下矢状面4、腋部横断面5、肱骨中部横断面超声探头的位置

PerlasA,etal.Anesthesiology,2003;99:429.

1、肌间沟中轴斜面超声探头的位置PerlasA,et31展望在过去的20年，可视化技术的成功应用是全球麻醉学最重要的进步之一，可视化技术已成为发达国家麻醉医师必须掌握的基本技术。可以预言，在今后的20年，现代可视化技术也将成为中国每位麻醉医师都必须掌握的基本技术。展望在过去的20年，可视化技术的成功应用是全球麻醉学最重要的32谢谢！！！谢谢！！！33超声引导下的临床麻醉操作刘刚超声引导下的临床麻醉操作刘刚34超声引导下中心静脉穿刺超声引导下动脉穿刺超声引导下神经阻滞超声引导下中心静脉穿刺35

中心静脉穿刺的临床应用

1迅速开通大静脉通道，便于输液、输血2监测中心静脉的压力3进行静脉营养治疗时使用4给予血管活性药物和强心药物5静脉造影或经静脉的介入治疗6肿瘤病人通过中心静脉进行化疗

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传统解剖定位

传统的中心静脉穿刺主要依靠可见的或可触及的解剖标志，穿刺的成功与否取决于操作者的技术与经验，以及患者自身情况。传统解剖定位37

超声引导中心静脉穿刺的优势解剖标志不清，难以定位，如小儿、肥胖、水肿、低血压、脱水等患者。解剖变异休克病人，动脉搏动微弱，甚至摸不到动脉颈部畸形、颈部僵硬、插管部位有外科手术史以及高度驼背，无法平卧降低并发症的发生率超声引导中心静脉穿刺的优势38颈内静脉的位置变异相当常见

VariablelocationofInternalJugularVein如颈内静脉不在颈总动脉外侧,那以动脉为标志的穿刺法难于确定穿刺方向,成功率将难以保证。颈内静脉随着颈部旋转而移动。左侧颈内静脉右侧颈内静脉0%14%18%14%1%1%66%14%1%70%LeftRight颈内静脉的位置变异相当常见

Variablelocatio39传统方法下的静脉导管

置入可能发生的并发症气胸血肿血胸乳糜胸气体栓塞臂丛神经损伤急性脑缺血导管错位导管打结心律失常右侧气胸传统方法下的静脉导管

置入可能发生的并发症气胸臂丛神经损伤右40特征静脉动脉表现

黑色

黑色管壁

薄

厚（三层结构）波动

无

有多普勒频谱

血流信号连续、低速，随呼吸而变化

脉冲式血流信号，有明显峰值按压探头

可压缩，可完全塌陷

不可压缩乏氏运动

显著增粗

不显著增粗超声下如何区分动静脉乏氏运动：病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作特征静脉动脉表现黑色黑色超声引导下的临床麻醉操作课件引导插管的钢丝针即将突入颈内静脉针即将突入颈内静脉43

超声实时引导的方法消毒铺巾探头置入无菌套声学耦合显示血管和穿刺针显示针尖压迫血管前壁造成的切迹确认针尖进入血管确认导引钢丝进入血管确认导管进入血管

超声实时引导的方法消毒铺巾44

显示穿刺针压迫静脉前壁的切迹

显示穿刺针压迫静脉前壁的切迹45超声引导下的临床麻醉操作课件46操作注意事项穿刺时需保持头低位20°，使静脉充盈。由于穿刺针和超声探头的压迫，静脉容易塌陷,给穿刺带来困难。因此超声探头应轻触皮肤。若进针已超过静脉深度还未抽吸到血液,即缓慢地边吸边退,直至回抽到血液。操作注意事项穿刺时需保持头低位20°，使静脉充盈。47动脉穿刺临床应用

1.重大手术：麻醉或手术期如体外循环下心内直视手术、大血管手术、脑膜瘤、嗜铬细胞瘤切除术，术中拟行控制性降压或需持续监测动脉血压者。

2.危重病人：如严重休克、心功能不全、严重高血压、心肌梗塞等血流动力学不稳定者。

3.需反复动脉采血者。

4.施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择性血管造影和治疗，心导管置入，血液透析治疗等。动脉穿刺临床应用1.重大手术：麻醉或手术期如体外循环下48超声引导下桡动脉穿刺超声引导下桡动脉穿刺49超声引导下的动脉置管超声引导下的动脉置管50

神经阻滞的定位方法

解剖定位异感定位神经刺激器定位超声和放射学定位神经阻滞的定位方法解剖定位51

解剖定位神经解剖变异神经分布不规则解剖标志不明确或不易辨认临床操作难度较大解剖定位神经解剖变异52异感定位是否需要寻找异感尚有争议找到“异感”，麻醉效果并非一定完善神经分布变异，可无法引出异感寻找异感可能损伤神经、血管异感定位是否需要寻找异感尚有争议53神经刺激器用于神经阻滞优点

阻滞成功率高适用于无法准确说明异感或定位困难病人(小儿、老年、肥胖及不合作用镇静药)适度镇静可减少病人的不适感减少神经损伤局限性周围神经病变装有心脏起搏器者费用肌群收缩致患者不适和疼痛仍有阻滞不全神经刺激器用于神经阻滞优点局限性54超声和放射学定位优点

神经神经直接可视直接可见局麻药注射时的扩散减少局麻药剂量避免血管内或神经内注射避免创伤病人疼痛性肌收缩神经阻滞起效更快，作用更持久提高阻滞效果局限性一定的设备和技术培训高度操作者依赖设备价格昂贵需要全面的解剖学知识有伪差超声和放射学定位优点局限性55超声引导技术原理-频率

高频超声高清晰度(分辨率),低穿透力低频超声低清晰度、高穿透力位置较浅神经肌间沟、锁骨上、腋路臂丛:10－13MHz位置较深神经锁骨下、腘、腰丛:5－7MHz超声引导技术原理-频率高频超声56不同组织超声成像特点

动脉无回声，有搏动静脉无回声，可压缩肌肉筋膜高回声，肌肉低回升肌腱管状高回声线条（纤维状）神经横向-高回声晕包绕的多个园或椭圆低回声区纵向-管状非连续低回声线条，高回声线条分隔骨骼明亮高回声骨膜，后方有黑色阴影不同组织超声成像特点动脉无回声，有搏动静脉无回声，可压缩肌