休克患者护理课件

休克患者护理此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。休克患者护理此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医友情提示手机调成静音感谢您不吸烟欢迎随时提问友情提示手机调成静音感谢您不吸烟欢迎随时提问主要内容第一节休克概述第二节低血容量休克患者的护理第三节感染性休克患者的护理3主要内容第一节休克概述3第一节休克概述休克（shock）的定义：是强烈的致病因素作用下导致机体有效循环血量锐减、组织血液灌注不足引起以微循环障碍、细胞代谢紊乱和功能受损为特征的临床综合征4第一节休克概述休克（shock）的定义：4有效循环血量单位时间内在心血管系统中循环的血量约占全身总血容量的80-90%影响因素：充足的血容量有效的心搏出量适宜的周围血管张力5有效循环血量单位时间内在心血管系统中循环的血量5休克的病因与分类低血容量性休克hypovolemicshock

感染性休克

infectiousshock

心源性休克cardiogenicshock

神经源性休克neurogenicshock

过敏性休克anaphylacticshock

失血性休克失液性休克外科最常见创伤性休克traumaticshock6休克的病因与分类低血容量性休克感染性休克infectio有效循环血量锐减微循环、代谢改变致病因素组织血液灌注不足内脏器官继发性损害

发病机制7有效循环血量锐减微循环、代正常微循环构成（三条通路）营养通路直捷通路AV短路O2O2O2CO2CO28正常微循环构成（三条通路）营养直捷AV短路O2O2O2CO299①微循环痉挛/收缩期②微循环扩张期③微循环衰竭期休克时的微循环变化10①微循环痉挛/收缩期休克时的微循环变化10微循环痉挛期的微循环变化机制：有效循环血量↓↓→应激、交感-肾上腺髓质系统兴奋→微A、微V、毛细血管前括约肌收缩→灌入毛细血管网的血量↓→组织灌注不足→细胞缺血缺氧动静脉短路、直捷通路开放→回心血量无明显↓特点：缺血为主、少灌少流11微循环痉挛期的微循环变化机制：111212轻度休克、失血量＜循环血量的20%

精神紧张、烦躁不安

稍苍白、温度低

P↑(<100次/min）、R↑

sp正常或稍高，dp↑，但脉压↓(<30mmHg)

U正常或↓(25～30ml/h)

去除病因，积极复苏，休克可纠正休克代偿期临床表现13轻度休克、失血量＜循环血量的20%

精神紧张、烦躁不安

稍苍微循环扩张期的微循环变化机制：微循环缺血缺氧→无氧酵解↑→乳酸生成↑→酸中毒使微A、后微A、毛细血管前括约肌松弛，而微V耐受力强仍维持收缩状态→灌多于流→血液瘀滞→毛细血管静水压↑，加之组胺使血管通透性↑→血浆外渗，血粘稠度↑，加重瘀血缺氧状态毛细血管前括约肌舒张而后括约肌收缩→动静脉短路进一步开放特点：淤血为主，多灌少流14微循环扩张期的微循环变化机制：141515失血量20-40%

表情淡漠、反应迟钝

面色苍白、四肢湿冷

P100-120次/min、R浅速

sp70-90mmHg,脉压更小

尿量↓<25ml/h

浅静脉塌陷、毛细血管充盈时间延长

代谢性酸中毒休克抑制期中度临床表现16失血量20-40%

表情淡漠、反应迟钝

面色苍白、四肢湿冷

微循环衰竭期的微循环变化机制：血液浓缩、血流缓慢瘀滞→纤维蛋白沉积、血细胞黏附聚集加重→微血栓形成→弥散性血管内凝血(DIC)→消耗大量凝血因子→激活纤维蛋白溶解系统→广泛性出血微循环血管麻痹扩张，灌流停止→组织细胞缺血缺氧、变性坏死→组织器官受损，功能衰竭特点：DIC、不灌不流17微循环衰竭期的微循环变化机制：171818失血量＞40%

意识模糊甚至昏迷

皮肤、粘膜明显青紫，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷

P微弱不清、sp＜70mmHg或测不出、R微弱或不规则、T不升，少尿或无尿（<17ml/h）

DIC：鼻腔、牙龈、内脏出血等

多器官功能不全（MODS）甚至多器官功能衰竭（MODF）休克抑制期重度临床表现19失血量＞40%

意识模糊甚至昏迷

皮肤、粘膜明显青紫，甚至出20202121休克时细胞的改变：细胞缺氧缺能量→细胞器受损→释放大量水解酶→细胞自溶→组织损伤→多器官功能受损内脏器官继发性损害：微循环障碍＞10ｈ，缺血缺氧严重，重要器官受损，可发生MODS、MODF——休克主要死因22休克时细胞的改变：细胞缺氧缺能量→细胞器受损→释放大量水解酶2323治疗关键：尽早除去病因恢复有效循环血量纠正微循环障碍、恢复组织灌注维持脏器功能和恢复人体的正常代谢治疗原则24治疗关键：治疗原则24（一）一般急救措施处理原发伤：创伤处包扎止血、固定制动,必要时使用抗休克裤保持呼吸道通畅并给氧：必要时气管切开或插管，予呼吸机人工呼吸采取休克体位：仰卧中凹位，尽量减少搬动其他措施：保暖、止痛（但急腹症及诊断未明确者禁用）等治疗原则25（一）一般急救措施治疗原则25抗休克裤原理：下半身加压，增加回心血量、控制出血26抗休克裤原理：下半身加压，增加回心血量、控制出血262727注意：保暖但不加温28注意：保暖但不加温28（二）抗休克治疗1、补充血容量——抗休克的基本措施及时、快速、足量失血补血、失液补液，丢多少补多少2、纠正酸中毒不主张早期使用碱性药物休克早期轻度酸中毒扩容即可缓解重度休克合并严重酸中毒经扩容治疗不能纠正者，适当予5%碳酸氢钠（苏打水）纠正治疗原则29（二）抗休克治疗治疗原则293、应用血管活性药物

①血管收缩药：能升压，但影响微灌量，仅用于经扩容后BP仍<60mmHg者

常用药：间羟胺（阿拉明）、去甲肾、多巴胺（大剂量）

②血管扩张药：解除小血管痉挛、疏通微循环、增加组织灌流量，但须在充分扩容和纠酸基础上应用

常用药：多巴胺（小剂量）、酚妥拉明、山莨菪碱（654-2）、硝普钠等

临床常联合应用缩血管和扩血管药物治疗原则303、应用血管活性药物

①血管收缩药：能升压，但影响微灌量，仅4、糖皮质激素：主要用于感染性休克，如氢化可的松、地塞米松短期大量应用，大剂量一次滴完作用：①扩血管，改善微循环②稳定溶酶体膜，增进线粒体功能，防止白细胞凝集③增强心肌收缩力，增加心排力④促进糖异生（乳糖→葡萄糖），减轻酸中毒治疗原则314、糖皮质激素：治疗原则31（三）维护重要器官功能（四）控制原发病——抗休克的根本措施根据轻重缓急尽早治疗如外伤脾破裂，应积极准备手术，切脾止血治疗原则32（三）维护重要器官功能治疗原则32第二节低血容量性休克患者的护理常因短期内大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环血量锐减引起外科最常见33第二节低血容量性休克患者的护理常因短期内大量出血或体液丢失1、神志与精神——脑组织灌流情况2、皮肤色泽及温度——体表灌流情况3、生命体征：P↑（早期诊断指标）、R↑、BP↓、脉压↓、T正常或偏低BP持续↓，sp＜90mmHg，脉压＜20mmHg→休克存在BP回升，脉压↑→休克好转休克指数=脉率/收缩压(mmHg)＜0.5→无休克；＞1.0→休克；>2.0→严重休克4、尿量及尿比重：反映肾灌流量、组织灌流量身体状况341、神志与精神——脑组织灌流情况身体状况34辅助检查1、动脉血乳酸盐测定——细胞缺氧程度正常值1-1.5mmol/L持续升高→病情严重，预后不佳2、动脉血气分析——有无肺功能不全和酸碱失衡3、DIC诊断35辅助检查1、动脉血乳酸盐测定——细胞缺氧程度35辅助检查4、中心静脉压（CVP）指右心房及胸腔内上下腔V的压力与BP结合观察，反映血容量和右心功能正常值：6～12cmH2O＜5cmH20→血容量不足，可继续补液＞15cmH2O→心功能不全，应停止补液＞20cmH2O→充血性心衰36辅助检查4、中心静脉压（CVP）363737中心静脉压（CVP）监测装置示意图静脉导管压力传感器38中心静脉压（CVP）监测装置示意图静脉导管压力传感器38CVP监测39CVP监测39辅助检查5、肺毛细血管楔压（PCWP）反映肺V、左心房、左心室的压力，了解肺循环阻力情况正常值：8-12mmHg＜6mmHg→血容量不足＞15mmHg→肺循环阻力高＞30mmHg→肺水肿40辅助检查5、肺毛细血管楔压（PCWP）40Swan－Ganz气囊漂浮导管41Swan－Ganz气囊漂浮导管411、迅速补充血容量2、积极处理原发病、止血治疗原则421、迅速补充血容量治疗原则42常用护理诊断及合作性问题1．焦虑或恐惧与担心生命危险以及原发病预后等有关2．组织灌注量改变与有效循环血量减少，血流重新分布有关3．气体交换受损与呼吸异常及呼吸模式改变有关43常用护理诊断及合作性问题1．焦虑或恐惧与担心生命危险以及1、一般护理：

&专人护理，减少搬动和探视，预防感染

&休克体位，抗休克裤

&注意保暖：避免受凉，但避免热水袋等局部加热，高热时宜物理降温

&吸氧：多间歇给氧，给氧量4-6L/min

&保持呼吸道通畅：必要时可作气管切开或插管

护理措施441、一般护理：

&专人护理，减少搬动和探视，预防感染

&休克2、扩容&迅速建立静脉通道（2条以上或深V插管）&合理补液：根据BP、CVP值调整量和速度&准确记录出入量护理措施452、扩容护理措施4546463、应用血管活性药物的护理&小剂量、低浓度、慢速度&常监测、及时调整，维持BP110-130/60-80mmHg&当全身情况好转、生命体征平稳后应逐渐减量减速，直至撤除&切忌漏出血管外：保护注射部位，防皮下组织坏死；如注射部位红肿痛，普鲁卡因或扩血管药局部封闭解除痉挛&扩血管药物需在充分扩容的基础上才能应用护理措施473、应用血管活性药物的护理护理措施474、配合处理原发病

5、心理护理

6、病情观察和监测

7、其他药物护理

8、健康指导护理措施484、配合处理原发病

5、心理护理

6、病情观察和监测

7、其第三节感染性休克又叫脓毒性休克，是由脓毒症引起的有效循环血量相对不足所呈现的一种低血压状态

外科多见、治疗较困难常见于大面积烧伤、急性弥漫性腹膜炎、梗阻性化脓性胆管炎、重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻等患者致病微生物：G－（最常见）、G＋、病毒、真菌等49第三节感染性休克又叫脓毒性休克，是由脓毒症引起的有效循环感染性休克根据临床表现和血流动力学特点分为：冷休克/低动力型/低排高阻型:最常见，如重症G-（大肠杆菌等）感染，以收缩血管为主→心排出量↓，周围血管阻力↑暖休克/高动力型/高排低阻型:如重症G+（金葡菌等）感染，以扩张血管为主→心排出量↑，周围血管阻力↓50感染性休克根据临床表现和血流动力学特点分为：505151身体状况

原发感染表现全身炎症反应综合征(SIRS)表现BP下降器官组织灌注不足表现52身体状况原发感染表现52休克纠正前，应着重纠正休克，即以扩容和维持血压为主，同时抗感染；休克纠正后，应着重抗感染治疗原则53休克纠正前，应着重纠正休克，即以扩容和维持血压为主，同时抗感常用护理诊断及合作性问题1．体温升高与感染时炎症介质释放及毒素吸收有关2．焦虑或恐惧与病情危重、担心疾病预后等有关3．潜在并发症多器官功能衰竭54常用护理诊断及合作性问题1．体温升高与感染时炎症介质释放及护理措施一般护理：高热者物理降温扩容护理：防止输液过多控制感染——根本措施：处理原发感染灶，应用抗生素纠正酸碱失衡：据血气分析结果血管活性药：监测，联合用药糖皮质激素：早期大剂量运用，不宜超过48h，注意不良反应营养支持：肠内营养，肠外营养病情观察心理护理55护理措施一般护理：高热者物理降温55感谢观看感谢观看休克患者护理此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。休克患者护理此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医友情提示手机调成静音感谢您不吸烟欢迎随时提问友情提示手机调成静音感谢您不吸烟欢迎随时提问主要内容第一节休克概述第二节低血容量休克患者的护理第三节感染性休克患者的护理59主要内容第一节休克概述3第一节休克概述休克（shock）的定义：是强烈的致病因素作用下导致机体有效循环血量锐减、组织血液灌注不足引起以微循环障碍、细胞代谢紊乱和功能受损为特征的临床综合征60第一节休克概述休克（shock）的定义：4有效循环血量单位时间内在心血管系统中循环的血量约占全身总血容量的80-90%影响因素：充足的血容量有效的心搏出量适宜的周围血管张力61有效循环血量单位时间内在心血管系统中循环的血量5休克的病因与分类低血容量性休克hypovolemicshock

感染性休克

infectiousshock

心源性休克cardiogenicshock

神经源性休克neurogenicshock

过敏性休克anaphylacticshock

失血性休克失液性休克外科最常见创伤性休克traumaticshock62休克的病因与分类低血容量性休克感染性休克infectio有效循环血量锐减微循环、代谢改变致病因素组织血液灌注不足内脏器官继发性损害

发病机制63有效循环血量锐减微循环、代正常微循环构成（三条通路）营养通路直捷通路AV短路O2O2O2CO2CO264正常微循环构成（三条通路）营养直捷AV短路O2O2O2CO2659①微循环痉挛/收缩期②微循环扩张期③微循环衰竭期休克时的微循环变化66①微循环痉挛/收缩期休克时的微循环变化10微循环痉挛期的微循环变化机制：有效循环血量↓↓→应激、交感-肾上腺髓质系统兴奋→微A、微V、毛细血管前括约肌收缩→灌入毛细血管网的血量↓→组织灌注不足→细胞缺血缺氧动静脉短路、直捷通路开放→回心血量无明显↓特点：缺血为主、少灌少流67微循环痉挛期的微循环变化机制：116812轻度休克、失血量＜循环血量的20%

精神紧张、烦躁不安

稍苍白、温度低

P↑(<100次/min）、R↑

sp正常或稍高，dp↑，但脉压↓(<30mmHg)

U正常或↓(25～30ml/h)

去除病因，积极复苏，休克可纠正休克代偿期临床表现69轻度休克、失血量＜循环血量的20%

精神紧张、烦躁不安

稍苍微循环扩张期的微循环变化机制：微循环缺血缺氧→无氧酵解↑→乳酸生成↑→酸中毒使微A、后微A、毛细血管前括约肌松弛，而微V耐受力强仍维持收缩状态→灌多于流→血液瘀滞→毛细血管静水压↑，加之组胺使血管通透性↑→血浆外渗，血粘稠度↑，加重瘀血缺氧状态毛细血管前括约肌舒张而后括约肌收缩→动静脉短路进一步开放特点：淤血为主，多灌少流70微循环扩张期的微循环变化机制：147115失血量20-40%

表情淡漠、反应迟钝

面色苍白、四肢湿冷

P100-120次/min、R浅速

sp70-90mmHg,脉压更小

尿量↓<25ml/h

浅静脉塌陷、毛细血管充盈时间延长

代谢性酸中毒休克抑制期中度临床表现72失血量20-40%

表情淡漠、反应迟钝

面色苍白、四肢湿冷

微循环衰竭期的微循环变化机制：血液浓缩、血流缓慢瘀滞→纤维蛋白沉积、血细胞黏附聚集加重→微血栓形成→弥散性血管内凝血(DIC)→消耗大量凝血因子→激活纤维蛋白溶解系统→广泛性出血微循环血管麻痹扩张，灌流停止→组织细胞缺血缺氧、变性坏死→组织器官受损，功能衰竭特点：DIC、不灌不流73微循环衰竭期的微循环变化机制：177418失血量＞40%

意识模糊甚至昏迷

皮肤、粘膜明显青紫，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷

P微弱不清、sp＜70mmHg或测不出、R微弱或不规则、T不升，少尿或无尿（<17ml/h）

DIC：鼻腔、牙龈、内脏出血等

多器官功能不全（MODS）甚至多器官功能衰竭（MODF）休克抑制期重度临床表现75失血量＞40%

意识模糊甚至昏迷

皮肤、粘膜明显青紫，甚至出76207721休克时细胞的改变：细胞缺氧缺能量→细胞器受损→释放大量水解酶→细胞自溶→组织损伤→多器官功能受损内脏器官继发性损害：微循环障碍＞10ｈ，缺血缺氧严重，重要器官受损，可发生MODS、MODF——休克主要死因78休克时细胞的改变：细胞缺氧缺能量→细胞器受损→释放大量水解酶7923治疗关键：尽早除去病因恢复有效循环血量纠正微循环障碍、恢复组织灌注维持脏器功能和恢复人体的正常代谢治疗原则80治疗关键：治疗原则24（一）一般急救措施处理原发伤：创伤处包扎止血、固定制动,必要时使用抗休克裤保持呼吸道通畅并给氧：必要时气管切开或插管，予呼吸机人工呼吸采取休克体位：仰卧中凹位，尽量减少搬动其他措施：保暖、止痛（但急腹症及诊断未明确者禁用）等治疗原则81（一）一般急救措施治疗原则25抗休克裤原理：下半身加压，增加回心血量、控制出血82抗休克裤原理：下半身加压，增加回心血量、控制出血268327注意：保暖但不加温84注意：保暖但不加温28（二）抗休克治疗1、补充血容量——抗休克的基本措施及时、快速、足量失血补血、失液补液，丢多少补多少2、纠正酸中毒不主张早期使用碱性药物休克早期轻度酸中毒扩容即可缓解重度休克合并严重酸中毒经扩容治疗不能纠正者，适当予5%碳酸氢钠（苏打水）纠正治疗原则85（二）抗休克治疗治疗原则293、应用血管活性药物

①血管收缩药：能升压，但影响微灌量，仅用于经扩容后BP仍<60mmHg者

常用药：间羟胺（阿拉明）、去甲肾、多巴胺（大剂量）

②血管扩张药：解除小血管痉挛、疏通微循环、增加组织灌流量，但须在充分扩容和纠酸基础上应用

常用药：多巴胺（小剂量）、酚妥拉明、山莨菪碱（654-2）、硝普钠等

临床常联合应用缩血管和扩血管药物治疗原则863、应用血管活性药物

①血管收缩药：能升压，但影响微灌量，仅4、糖皮质激素：主要用于感染性休克，如氢化可的松、地塞米松短期大量应用，大剂量一次滴完作用：①扩血管，改善微循环②稳定溶酶体膜，增进线粒体功能，防止白细胞凝集③增强心肌收缩力，增加心排力④促进糖异生（乳糖→葡萄糖），减轻酸中毒治疗原则874、糖皮质激素：治疗原则31（三）维护重要器官功能（四）控制原发病——抗休克的根本措施根据轻重缓急尽早治疗如外伤脾破裂，应积极准备手术，切脾止血治疗原则88（三）维护重要器官功能治疗原则32第二节低血容量性休克患者的护理常因短期内大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环血量锐减引起外科最常见89第二节低血容量性休克患者的护理常因短期内大量出血或体液丢失1、神志与精神——脑组织灌流情况2、皮肤色泽及温度——体表灌流情况3、生命体征：P↑（早期诊断指标）、R↑、BP↓、脉压↓、T正常或偏低BP持续↓，sp＜90mmHg，脉压＜20mmHg→休克存在BP回升，脉压↑→休克好转休克指数=脉率/收缩压(mmHg)＜0.5→无休克；＞1.0→休克；>2.0→严重休克4、尿量及尿比重：反映肾灌流量、组织灌流量身体状况901、神志与精神——脑组织灌流情况身体状况34辅助检查1、动脉血乳酸盐测定——细胞缺氧程度正常值1-1.5mmol/L持续升高→病情严重，预后不佳2、动脉血气分析——有无肺功能不全和酸碱失衡3、DIC诊断91辅助检查1、动脉血乳酸盐测定——细胞缺氧程度35辅助检查4、中心静脉压（CVP）指右心房及胸腔内上下腔V的压力与BP结合观察，反映血容量和右心功能正常值：6～12cmH2O＜5cmH20→血容量不足，可继续补液＞15cmH2O→心功能不全，应停止补液＞20cmH2O→充血性心衰92辅助检查4、中心静脉压（CVP）369337中心静脉压（CVP）监测装置示意图静脉导管压力传感器94中心静脉压（CVP）监测装置示意图静脉导管压力传感器38CVP监测95CVP监测39辅助检查5、肺毛细血管楔压（PCWP）反映肺V、左心房、左心室的压力，了解肺循环阻力情况正常值：8-12mmHg＜6mmHg→血容量不足＞15mmHg→肺循环阻力高＞30mmHg→肺水肿96辅助检查5、肺毛细血管楔压（PCWP）40Swan－Ganz气囊漂浮导管97Swan－Ganz气囊漂浮导管411、迅速补充血容量2、积极处理原发病、止血治疗原则981、迅速补充血容量治疗原则42常用护理诊断及合作性问题1．焦虑或恐惧与担心生命危险以及原发病预后等有关2．组织灌注量改变与有效循环血量减少，血流重新分布有关3．气体交换受损与呼吸异常及呼吸模式改变有关99常用护理诊断及合作性问题1．焦虑或恐惧与担心生命危险以及1、一般护理：

&专人护理，减少搬动和探视，预防感染

&休克体位，抗休克裤

&注意保暖：避免受凉，但避免热水袋等局部加热，高热时宜物理降温

&吸氧：多间歇给氧，给氧量4-6L/min

&保持呼吸道通畅：必要时可作气管切开或插管

护理措施1001、一般护理：

&专人护理，减少搬动和探视，预防感染

&休克2、扩容&迅速建立静脉通道（2条以上或深V插管）&合理补液：根据BP、CVP值调整量和速度&准确记录出入量护理措施1012、扩容护理措施4510246