前列腺腺癌的Gleason评分进展课件

前列腺腺癌的Gleason评分进展

和新的预后分组

前列腺腺癌的Gleason评分进展

和新的预后分组1纲要

Gleason分级最新进展Gleason评分规则的应用新的预后分组信息（Newprognosticgradingsystem)

WHOclassificationofTumouroftheUrinarySystemandMaleGenitalOrgans(2016)纲要Gleason分级最新进展2Gleason分级最新进展

主要改变的内容有三点

1.对具有特殊组织学形态的前列腺癌Gleason评分达成一致如：筛状形态、肾小球样腺体、粘液腺癌

2.新增导管内癌（IDC-P）

3.对前列腺癌亚型的分级如泡沫状癌，萎缩型癌，假增生型癌、导管腺癌、印戒细胞癌等Gleason分级最新进展主要改变的内容有三点3Gleasongradingsystem（Gleason分级系统）ThemostwidelyusedgradingsystemforprostaticadenocarcinomaDevelopedin1966byDr.DonaldGleasonBasedongeneralhistologicappearance(notmitoticcountorcelltypes)5patterns(patter1topattern5)（Gleasongrade1to5：分级）Furtherrefinedin1974，1977，1992，2005，2014

Gleasongradingsystem（Gleas42005年Gleason分级2015修订版Gleason分级最新进展

2005年Gleason分级2015修订版Gleason分5对特殊组织学形态的共识ISUP2005ISUP2014筛状腺体小的边界圆滑的：Gleason3边界不规则的：Gleason4

大的筛状腺体：Gleason4

均为Gleason4(100%)肾小球样腺体没有达成一致意见50%认为是Gleason4其余50%认为目前生物学行未知，不给GleasongradeGleason4(100%)粘液腺癌大约50%专家认为是Gleason4其余50%认为根据粘液腺癌的结构根据粘液腺癌本身的结构(91%）：多数为Gleason4,少量为3Gleason分级最新进展1对特殊组织学形态的共识ISUP2005ISUP20146现为Gleason4原为Gleason3和Gleason4现均为Gleason4多数为Gleason4，少数Gleason3,看腺体结构而定Gleason分级最新进展1现为Gleason4原为Gleason3和Gleason47新增导管内癌（IDC-P）Intraductalcarcinomaofprostate:IDC‐P1985年首先由Kovi提出目前最常用的诊断标准：2006年GuoandEpstein提出诊断标准：

Malignantepithelialcellsfillinglargeaciniandprostaticducts,withpreservationofbasalcellsandeitherasolidordensecribriformpatternoraloosecribriformormicropapillarypatternwitheithermarkednuclearatypia(nuclearsize6xnormal)orcomedonecrosis

Gleason分级最新进展2新增导管内癌（IDC-P）Intraductalcarc8粉刺状IDC-P实体型IDC-P筛状型IDC-PGleason分级最新进展2粉刺状IDC-P实体型IDC-P筛状型IDC-PGleaso9临床意义根治标本中IDC-P常与高级别浸润癌共存，与Gleason评分、肿瘤容积、前列腺外扩散、精囊腺侵犯和淋巴结转移均密切相关根治标本中存在IDC-P为生化复发和总体生存率的独立预测指标IDC-P的存在提示病人更易进展为去势抵抗型或者对放疗不敏感Gleason分级最新进展2临床意义Gleason分级最新进展210IsThereanyPrognosticImpactofIntraductalCarcinomaofProstateDiagnosedAggressivelyMetastaticProstateCancer?Taozhao,etal,TheProstate75;225-232(2015)278例转移性前列腺癌本组转移性前列腺癌患者初诊时IDC-P比例为20.5%（57/278）IDC-P为转移性前列腺癌CRPC和OS的独立预测指标不同IDC-P亚型预后不同Gleason评分高的浸润性癌中出现IDC-P，仍有预后意义Gleason分级最新进展2278例转移性前列腺癌本组转移性前列腺癌患者初诊时ID11IDC-P影响内分泌治疗和化疗反应初次活检诊断转移性前列腺癌45例内分泌治疗进展为mCRPC

再次活检 比较两次穿刺标本IDC-P及其他临床病理指标多西他塞化疗（24例）评估IDC-P与化疗效果的关系ZhibinChen,NiChen,etal.ThePresenceandClinicalImplicationofIntraductalCarcinomaofProstateinMetastateCastrationResistantProstateCancer.Prostate.2015Sep;75(12):1247-54.Gleason分级最新进展2IDC-P影响内分泌治疗和化疗反应Gleason分级最新12不同ICD-P亚型对内分泌治疗反应不同实体型IDC-P无明显反应筛状型IDC-P部分反应无IDC-P病例反应好Gleason分级最新进展2不同ICD-P亚型对内分泌治疗反应不同实体型IDC-P13IDC-P影响多西他赛化疗效果转移性前列腺癌患者进展为CRPC后IDC-P检出率明显升高不同IDC-P组织学亚型对内分泌治疗反应不同存在IDC-P的患者对多西他赛化疗敏感性降低患者进入CRPC阶段，化疗前再行活检有助于评估化疗效果

存在IDC-P对内分泌和多西他赛化疗不敏感的机制需进一步研究ZhibinChen,NiChen,etal.ThePresenceandClinicalImplicationofIntraductalCarcinomaofProstateinMetastateCastrationResistantProstateCancer.Prostate.2015Sep;75(12):1247-54.Gleason分级最新进展2IDC-P影响多西他赛化疗效果转移性前列腺癌患者进展为CR14对前列腺癌亚型的分级泡沫腺体腺癌foamyglandadenocarcinoma萎缩性腺癌（atrophicadenocarcinoma)假增生性腺癌(pseudohyperplasticadenocarcinoma)微囊性腺癌（microcysticadenocarcinoma)导管腺癌（ductaladenocarcinoma)胶样腺癌（colloidadenocarcinoma)印戒细胞样腺癌（signetring‐likeadenocarcinoma)肉瘤样癌（sarcomatoidcarcinoma)Gleason分级最新进展3对前列腺癌亚型的分级Gleason分级最新进展315假增生型前列腺腺癌：Gleason3前列腺腺癌：微囊型（假增生型一种）多数Gleason3泡沫状癌，看结构Gleason分级最新进展3假增生型前列腺腺癌：Gleason3前列腺腺癌：微囊型（假16前列腺导管腺癌：Gleason4粘液腺癌Gleason4萎缩性前列腺癌,看结构Gleason分级最新进展3前列腺导管腺癌：Gleason4粘液腺癌Gleason17印戒细胞癌，忽略粘液，看结构

肉瘤样癌Gleason5Gleason分级最新进展3印戒细胞癌，忽略粘液，肉瘤样癌Gleason5Gle18纲要

Gleason分级最新进展Gleason评分规则的应用新的预后分组信息（Newprognosticgradingsystem)

WHOclassificationofTumouroftheUrinarySystemandMaleGenitalOrgans(2016)纲要Gleason分级最新进展19活检标本Gleason评分规则活检报告中遇到的几个问题只有2种生长方式(级别），但是次多的一种方式/级别少于5%，怎么报？有3种生长方式（Gleason分级）怎么报？评分规则与2005年ISUP一样Gleason评分规则的应用活检标本Gleason评分规则活检报告中遇到的几个问题Gl20活检标本Gleason评分规则（新增）每个活检部位给出独立的Gleason评分如果同一部位的几条组织肿瘤的Gleason评分差异达到２（比如6，8均有），建议每条组织单独给分（临床往往根据最高的Gleason评分决定治疗）活检标本不诊断Gleason评分2至4

Gleason评分规则的应用活检标本Gleason评分规则（新增）Gleason评分规21活检标本不诊断Gleason评分2至4原因即使在泌尿病理专家中，诊断的重复性很低跟根治标本肿瘤的Gleason评分的关联性很差，几乎所有这些病人的根治标本肿瘤的Gleason评分比活检要高活检的组织量少，所以无法知道肿瘤结节的周围是否规则误导病人和泌尿科医生，使他们误以为是一个行为学惰性的肿瘤Gleason评分规则的应用活检标本不诊断Gleason评分2至4原因即使在泌尿病理专22TURPT标本偶发癌的Gleason评分规则

包埋多少组织：随机取材组织碎片，包埋8个蜡块，几乎可以发现所有的T1b的肿瘤和90%的T1a的肿瘤A.如果开始8块蜡块切片发现了T1a的肿瘤,应该包埋剩下的所有组织B.如果开始8块蜡块切片发现了T1b的肿瘤：没有必要再包埋更多的组织（不会改变肿瘤的分期了，研究表明也很少有可能变成T1a)<65岁病人：可以忽视以上的建议直接包埋所有的组织（找出所有的T1a肿瘤,这些病人长期有进展的可能，可能需要根治性手术）一般是综合所有的癌进行评分

Gleason评分规则的应用TURPT标本偶发癌的Gleason评分规则包埋多少组织：23前列腺根治标本的Gleason评分（新增）对多个结节分别评分

比如：一个肿瘤结节为Gleason评分2+2=4，另外一个Gleason评分4+4=8，不能报成Gleason评分4+2=6对只有2种生长方式仍遵循常规的评分规则,Gleason评分=最多+次多但对次多的生长方式/Gleason分级<5%:且属于较高级别的，不再使用伴有高级别

如：最多的为G4,次多的为G5（占3%），Gleason评分4+5=9（不再使用Gleason评分4+4=8伴有少量5，因为这种情况下预后跟4+5=9类似）建议Gleason评分3+4=7/4+3=7的病例中报告Gleason4级肿瘤的比例Gleason评分规则的应用前列腺根治标本的Gleason评分（新增）对多个结节分别评分24报告Gleason4级肿瘤的比例的意义使得活检和根治标本报告规定统一

有利于选择G4量很少的患者入组积极监测治疗有利于放疗方案的选择：目前3+4=7和4+3=7的放疗方案不同，但是3+4=7的患者如果4的比例高而且有其它危险因素可能采用4+3=7的放疗方案。有利于解释病理医生之间对于同一个病例的不同Gleason评分的主观性•4的比例多少跟预后密切相关

Gleason评分规则的应用报告Gleason4级肿瘤的比例的意义使得活检和根治标本报25纲要

Gleason分级最新进展Gleason评分规则的应用新的预后分组信息（Newprognosticgradingsystem)

WHOclassificationofTumouroftheUrinarySystemandMaleGenitalOrgans(2016)纲要Gleason分级最新进展26

前列腺癌的预后分组前列腺癌的预后分组27Gleason评分系统的局限性Gleason评分2‐5基本不存在了（Gleason评分5偶尔还有，Gleason评分基本上是从6起步）虽然Gleason评分范围2-10，但目前使用的Gleason评分系统中6是最低的，容易给患者产生错误的印象（以为6是介于2和10之间，肿瘤恶性度也是中间）目前的分级系统（6versus7versus8‐10）不能准确地反应生物学行为

新的预后分组信息Gleason评分系统的局限性新的预后分组信息28PrognosticGradingGroup(预后分级系统）

FirstproposedbyEpsteinJI(BJUInt2013;111:753‐60)Basedon7869mentreatedwithradicalprostatectomyinwhichboththebiopsyandradicalweregradedusingcurrentmodifiedGleasongradingsystem(JohnsHopkinsHospital)新的预后分组信息PrognosticGradingGroup新的预29PrognosticGradingGroupinBiopsies

5-yearbiochemicalrecurrencefreesurviv

N=6513PrognosticGradingGroupinRadicals5-yearbiochemicalrecurrencefreesurviv

N=6462新的预后分组信息PrognosticGradingGroupinBi30GleasonScoreandPrognosticGradingGroupTraditionalGleasonscoreGleason评分Prognosticgradinggroup预后分组6I3+4=7II4+3=7III8IV9-10V新的预后分组信息GleasonScoreandPrognosticG31PrognosticGradingGroupFurtherconfirmedbyameta‐analysisof20,845menwithradicalprostatectomyand16,176menwithbiopsiesfrom4majorHospitals(inpress)AdoptedbyInternationalSocietyofUrologicalPathologists(Chicago,2014)andWHO(Zuirch,2015consensusandeditorialmeeting)新的预后分组信息PrognosticGradingGroupFurth32Advantagesofprognosticgradingsystem更准确地反应生物学行为（分组更明确）级别分为1至5级，Gleason评分6对应的是最低的1级，有助于减轻患者的忧虑和降低过度治疗新的预后分组信息Advantagesofprognosticgradi33如何在病理报告中加入新的预后分组信息新的预后分组信息目前并不是要取代Gleason评分新的分组信息是建立在Gleason评分的基础上目前建议分组信息跟Gleason评分一起用，放在Gleason评分后面比如：前列腺腺癌，Gleason评分3+3=6(预后分组I）新的预后分组信息如何在病理报告中加入新的预后分组信息新的预后分组信息34

THANKS!永嘉四海山THANKS!永嘉35前列腺腺癌的Gleason评分进展

和新的预后分组

前列腺腺癌的Gleason评分进展

和新的预后分组36纲要

Gleason分级最新进展Gleason评分规则的应用新的预后分组信息（Newprognosticgradingsystem)

WHOclassificationofTumouroftheUrinarySystemandMaleGenitalOrgans(2016)纲要Gleason分级最新进展37Gleason分级最新进展

主要改变的内容有三点

1.对具有特殊组织学形态的前列腺癌Gleason评分达成一致如：筛状形态、肾小球样腺体、粘液腺癌

2.新增导管内癌（IDC-P）

3.对前列腺癌亚型的分级如泡沫状癌，萎缩型癌，假增生型癌、导管腺癌、印戒细胞癌等Gleason分级最新进展主要改变的内容有三点38Gleasongradingsystem（Gleason分级系统）ThemostwidelyusedgradingsystemforprostaticadenocarcinomaDevelopedin1966byDr.DonaldGleasonBasedongeneralhistologicappearance(notmitoticcountorcelltypes)5patterns(patter1topattern5)（Gleasongrade1to5：分级）Furtherrefinedin1974，1977，1992，2005，2014

Gleasongradingsystem（Gleas392005年Gleason分级2015修订版Gleason分级最新进展

2005年Gleason分级2015修订版Gleason分40对特殊组织学形态的共识ISUP2005ISUP2014筛状腺体小的边界圆滑的：Gleason3边界不规则的：Gleason4

大的筛状腺体：Gleason4

均为Gleason4(100%)肾小球样腺体没有达成一致意见50%认为是Gleason4其余50%认为目前生物学行未知，不给GleasongradeGleason4(100%)粘液腺癌大约50%专家认为是Gleason4其余50%认为根据粘液腺癌的结构根据粘液腺癌本身的结构(91%）：多数为Gleason4,少量为3Gleason分级最新进展1对特殊组织学形态的共识ISUP2005ISUP201441现为Gleason4原为Gleason3和Gleason4现均为Gleason4多数为Gleason4，少数Gleason3,看腺体结构而定Gleason分级最新进展1现为Gleason4原为Gleason3和Gleason442新增导管内癌（IDC-P）Intraductalcarcinomaofprostate:IDC‐P1985年首先由Kovi提出目前最常用的诊断标准：2006年GuoandEpstein提出诊断标准：

Malignantepithelialcellsfillinglargeaciniandprostaticducts,withpreservationofbasalcellsandeitherasolidordensecribriformpatternoraloosecribriformormicropapillarypatternwitheithermarkednuclearatypia(nuclearsize6xnormal)orcomedonecrosis

Gleason分级最新进展2新增导管内癌（IDC-P）Intraductalcarc43粉刺状IDC-P实体型IDC-P筛状型IDC-PGleason分级最新进展2粉刺状IDC-P实体型IDC-P筛状型IDC-PGleaso44临床意义根治标本中IDC-P常与高级别浸润癌共存，与Gleason评分、肿瘤容积、前列腺外扩散、精囊腺侵犯和淋巴结转移均密切相关根治标本中存在IDC-P为生化复发和总体生存率的独立预测指标IDC-P的存在提示病人更易进展为去势抵抗型或者对放疗不敏感Gleason分级最新进展2临床意义Gleason分级最新进展245IsThereanyPrognosticImpactofIntraductalCarcinomaofProstateDiagnosedAggressivelyMetastaticProstateCancer?Taozhao,etal,TheProstate75;225-232(2015)278例转移性前列腺癌本组转移性前列腺癌患者初诊时IDC-P比例为20.5%（57/278）IDC-P为转移性前列腺癌CRPC和OS的独立预测指标不同IDC-P亚型预后不同Gleason评分高的浸润性癌中出现IDC-P，仍有预后意义Gleason分级最新进展2278例转移性前列腺癌本组转移性前列腺癌患者初诊时ID46IDC-P影响内分泌治疗和化疗反应初次活检诊断转移性前列腺癌45例内分泌治疗进展为mCRPC

再次活检 比较两次穿刺标本IDC-P及其他临床病理指标多西他塞化疗（24例）评估IDC-P与化疗效果的关系ZhibinChen,NiChen,etal.ThePresenceandClinicalImplicationofIntraductalCarcinomaofProstateinMetastateCastrationResistantProstateCancer.Prostate.2015Sep;75(12):1247-54.Gleason分级最新进展2IDC-P影响内分泌治疗和化疗反应Gleason分级最新47不同ICD-P亚型对内分泌治疗反应不同实体型IDC-P无明显反应筛状型IDC-P部分反应无IDC-P病例反应好Gleason分级最新进展2不同ICD-P亚型对内分泌治疗反应不同实体型IDC-P48IDC-P影响多西他赛化疗效果转移性前列腺癌患者进展为CRPC后IDC-P检出率明显升高不同IDC-P组织学亚型对内分泌治疗反应不同存在IDC-P的患者对多西他赛化疗敏感性降低患者进入CRPC阶段，化疗前再行活检有助于评估化疗效果

存在IDC-P对内分泌和多西他赛化疗不敏感的机制需进一步研究ZhibinChen,NiChen,etal.ThePresenceandClinicalImplicationofIntraductalCarcinomaofProstateinMetastateCastrationResistantProstateCancer.Prostate.2015Sep;75(12):1247-54.Gleason分级最新进展2IDC-P影响多西他赛化疗效果转移性前列腺癌患者进展为CR49对前列腺癌亚型的分级泡沫腺体腺癌foamyglandadenocarcinoma萎缩性腺癌（atrophicadenocarcinoma)假增生性腺癌(pseudohyperplasticadenocarcinoma)微囊性腺癌（microcysticadenocarcinoma)导管腺癌（ductaladenocarcinoma)胶样腺癌（colloidadenocarcinoma)印戒细胞样腺癌（signetring‐likeadenocarcinoma)肉瘤样癌（sarcomatoidcarcinoma)Gleason分级最新进展3对前列腺癌亚型的分级Gleason分级最新进展350假增生型前列腺腺癌：Gleason3前列腺腺癌：微囊型（假增生型一种）多数Gleason3泡沫状癌，看结构Gleason分级最新进展3假增生型前列腺腺癌：Gleason3前列腺腺癌：微囊型（假51前列腺导管腺癌：Gleason4粘液腺癌Gleason4萎缩性前列腺癌,看结构Gleason分级最新进展3前列腺导管腺癌：Gleason4粘液腺癌Gleason52印戒细胞癌，忽略粘液，看结构

肉瘤样癌Gleason5Gleason分级最新进展3印戒细胞癌，忽略粘液，肉瘤样癌Gleason5Gle53纲要

Gleason分级最新进展Gleason评分规则的应用新的预后分组信息（Newprognosticgradingsystem)

WHOclassificationofTumouroftheUrinarySystemandMaleGenitalOrgans(2016)纲要Gleason分级最新进展54活检标本Gleason评分规则活检报告中遇到的几个问题只有2种生长方式(级别），但是次多的一种方式/级别少于5%，怎么报？有3种生长方式（Gleason分级）怎么报？评分规则与2005年ISUP一样Gleason评分规则的应用活检标本Gleason评分规则活检报告中遇到的几个问题Gl55活检标本Gleason评分规则（新增）每个活检部位给出独立的Gleason评分如果同一部位的几条组织肿瘤的Gleason评分差异达到２（比如6，8均有），建议每条组织单独给分（临床往往根据最高的Gleason评分决定治疗）活检标本不诊断Gleason评分2至4

Gleason评分规则的应用活检标本Gleason评分规则（新增）Gleason评分规56活检标本不诊断Gleason评分2至4原因即使在泌尿病理专家中，诊断的重复性很低跟根治标本肿瘤的Gleason评分的关联性很差，几乎所有这些病人的根治标本肿瘤的Gleason评分比活检要高活检的组织量少，所以无法知道肿瘤结节的周围是否规则误导病人和泌尿科医生，使他们误以为是一个行为学惰性的肿瘤Gleason评分规则的应用活检标本不诊断Gleason评分2至4原因即使在泌尿病理专57TURPT标本偶发癌的Gleason评分规则

包埋多少组织：随机取材组织碎片，包埋8个蜡块，几乎可以发现所有的T1b的肿瘤和90%的T1a的肿瘤A.如果开始8块蜡块切片发现了T1a的肿瘤,应该包埋剩下的所有组织B.如果开始8块蜡块切片发现了T1b的肿瘤：没有必要再包埋更多的组织（不会改变肿瘤的分期了，研究表明也很少有可能变成T1a)<65岁病人：可以忽视以上的建议直接包埋所有的组织（找出所有的T1a肿瘤,这些病人长期有进展的可能，可能需要根治性手术）一般是综合所有的癌进行评分

Gleason评分规则的应用TURPT标本偶发癌的Gleason评分规则包埋多少组织：58前列腺根治标本的Gleason评分（新增）对多个结节分别评分

比如：一个肿瘤结节为Gleason评分2+2=4，另外一个Gleason评分4+4=8，不能报成Gleason评分4+2=6对只有2种生长方式仍遵循常规的评分规则,Gleason评分=最多+次多但对次多的生长方式/Gleason分级<5%:且属于较高级别的，不再使用伴有高级别

如：最多的为G4,次多的为G5（占3%），Gleason评分4+5=9（不再使用Gleason评分4+4=8伴有少量5，因为这种情况下预后跟4+5=9类似）建议Gleason评分3+4=7/4+3=7的病例中报告Gleason4级肿瘤的比例Gleason评分规则的应用前列腺根治标本的Gleason评分（新增）对多个结节分别评分59报告Gleason4级肿瘤的比例的意义使得活检和根治标本报告规定统一

有利于选择G4量很少的患者入组积极监测治疗有利于放疗方案的选择：目前3+4=7和4+3=7的放疗方案不同，但是3+4=7的患者如果4的比例高而且有其它危险因素可能采用4+3=7的放疗方案。有利于解释病理医生之间对于同一个病例的不同Gleason评分的主观性•4的比例多少跟预后密切相关

Gleason评分规则的应用报告Gleason4级肿瘤的比例的意义使得活检和根治标本报60纲要

Gleason分级最新进展Gleason评分规则的应用新的预后分组信息（Newprognosticgradingsystem)

WHOclassificationofTumouroftheUrinarySystemandMaleGenitalOrgans(2016)纲要Gleason分级最新进展61

前列腺癌的预后分组前列腺癌的预后分组62Gleason评分系统的局限性Gleason评分2‐5基本不存在了（Gleason评分5偶尔还有，Gleason评分基本上是从6起步）虽然Gleason评分范围2-10，但目前使用的Gleason评分系统中6是最低的，容易给患者产生错误的印象（以为6是介于2和10之间，肿瘤恶性度也是中间）目前的分级系统（6versus7versus8‐10）不能准确地反应生物学行为

新的预后分组信息Gleason评分系统的局限性新的预后分组信息63PrognosticGradingGroup(预后分级系统）

FirstproposedbyEpsteinJI(BJUInt2013;111:753‐60)Basedon7869mentreatedwithradical