一例老年支扩伴感染患者病例讨论课件

一例老年支气管扩张并感染患者病例讨论第三军医大学附属第三医院临床药学培训基地抗感染药物专业学员张涛一例老年支气管扩张并感染患者病例讨论第三军医大学附属第三医院1患者病史摘要讨论点分析用药监护123内容提要患者病史摘要讨论点分析用药监护123内容提要2基本信息：患者，男性，63岁。身高：173cm体重：70kg主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘10年，再发加重3天基本信息：患者，男性，63岁。3现病史患者于10年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，多在感冒后或者天气突变后出现，予以抗感染治疗后能减轻，上述症状反复发作，每年持续大于3月；2年前开始活动逐渐下降，既往明确诊断为支气管扩张。此次为3天前无明显诱因下出现上述症状再发，稍动即喘，咳少量白色粘痰，无胸痛，无咯血，在当地诊所反复行抗感染等治疗(具体不详)未见好转，并逐渐出现胸闷气喘加重，于2014年10月28日入院。病程中纳差乏力，食欲睡眠差，大小便正常，体重无明显下降。现病史患者于10年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，4既往史30年前因阑尾炎行阑尾切除术。10多年前因骨折行骨折内固定手术。否认其他药物及食物过敏史。无烟酒不良嗜好既往史30年前因阑尾炎行阑尾切除术。10多年前因骨折行骨折内5体格检查查体：T38.6℃P90次/分R23次/分

Bp150/90mmHg。神志清，精神欠佳，发育正常，步入病房，查体合作。颜面口唇稍紫绀，颈静脉稍充盈；桶状胸，两肺呼吸音减低，呼吸音对称，两肺未闻及明显干湿性罗音。双下肢无浮肿。杵状指（-）。体格检查查体：T38.6℃P90次/分R23次/分Bp6辅助检查2014.10.28

胸部CT示：①两肺支气管扩张并感染。②两肺肺气肿改变并多发肺大泡形成。③左侧胸膜腔少量积液④两侧胸膜增厚。2014.10.28血常规：WBC：17．21×10-9／L，Neu％：91．2％。血降钙素原：0．1ng·mL-1。白蛋白：35g·L-1，肌酐63umol·L-1，肝功能、电解质未见异常。辅助检查2014.10.28胸部CT示：①两肺支气管扩张并7入院诊断入院诊断：支气管扩张伴感染，AECOPD，高血压Ⅰ级。入院诊断入院诊断：支气管扩张伴感染，AECOPD，高血压Ⅰ级8病程记录10.28第一天

初始治疗方案：头孢哌酮舒巴坦钠注射液3gbid静滴续滴10.28-10.31盐酸溴己新注射液

4mg

qd静滴续滴10.28-11.17多索茶碱注射液0.2gqd静滴续滴10.28-11.17橘红痰口服液2支tid口服10.28-11.17病程记录10.28第一天

初始治疗方案：9病程记录10.31第四天患者仍有发热，伴有咳嗽、咳痰，痰为黄白粘痰，伴有胸闷气喘，发热时胸闷气促明显加重。食欲差，进食较少。加用布地奈德1mg+沙丁胺醇2.5mg+复方异丙托溴铵500ug雾化吸入，1日2次，停用头孢哌酮舒巴坦，换用亚胺培南西司他丁0．5g静滴，8h1次。11.1第五天患者仍有低热，最高体温37.6℃

，胸闷气喘较前有所缓解，伴有咳嗽咳白粘痰，痰成拉丝状不易咳出，痰培养检出白假丝酵母菌，对氟康唑敏感；因此加用氟康唑200mg口服，1日1次，首剂加倍。

病程记录10.31第四天10病程记录11.8第十二天患者仍有低热，伴有咳嗽咳痰，痰明显减少，不易咳出，胸闷气喘逐渐缓解，WBC12．64×10／L，中性百分比86．O％，考虑感染症状缓解，停用亚胺培南西司他丁钠，加用莫西沙星0.4g静滴，1日1次。11.11第十五天

患者体温正常，胸闷气喘明显好转，仍有少量咳嗽咳痰，痰量减少。病程记录11.8第十二天11病程记录11.15第十九天患者咳嗽、咳痰基本缓解，无白粘痰，停用氟康唑。11.17第二十一天患者咳嗽咳痰基本缓解，痰量减少，无黄脓痰，无畏寒发热，无胸痛咯血，两肺未闻及干湿罗音。停用莫西沙星。患者症状好转，给予办理出院。病程记录11.15第十九天12抗菌药物调整方案头孢哌酮钠舒巴坦10.2811.1711.110.3111.8亚胺培南西司他丁钠氟康唑胶囊莫西沙星出院抗菌药物调整方案头孢哌酮钠舒巴坦10.2811.1711.113其他主要治疗药物用药目的治疗药物给药途径给药频次时间抗感染头孢哌酮钠舒巴坦钠3givgttBid2014/10/28-2014/10/31亚胺培南西司他丁钠0.5givgttTid2014/10/31-2014/11/7氟康唑胶囊0.2g首剂加倍poqd2014/11/1-2014/11/15莫西沙星注射液250mlivgttQd2014/11/8-2014/11/17其他主要治疗药物用药目的治疗药物给药途径给药频次时间抗感染头14其他主要治疗药物平喘硫酸沙丁胺醇注射液4ml复方异丙托溴铵溶液2ml吸入用布地奈德混悬液1mg雾化吸入Bid2014/10/28-2014/11/17注射用多索茶碱0.2givgttQd2014/10/28-2014/11/17化痰注射用盐酸溴己新4ml静脉推注Bid2014/10/28-2014/11/17止咳橘红痰咳液20ml口服Tid2014/10/28-2014/11/17抑制胃酸注射用兰索拉唑ivgttBid2014/10/28-2014/11/7其他主要治疗药物平喘硫酸沙丁胺醇注射液4ml雾化吸入Bid215一例老年支扩伴感染患者病例讨论课件16病史小结住院日期2014.10.28-2014.11.17住院天数21天入院诊断：

支气管扩张伴感染；AECOPD，高血压Ⅰ级。出院诊断：支气管扩张症伴感染；AECOPD，高血压Ⅰ级。

病史小结住院日期2014.10.28-2014.11.1717分析讨论点？1.患者初始抗感染方案合理性分析？药物调整方案的合理性？2.支气管扩张病人如何选择支气管舒张剂？3.兰索拉唑注射液的作用？分析讨论点？1.患者初始抗感染方案合理性分析？药物调整方案的18支扩治疗原则是控制感染，保持引流通畅，必要时手术治疗。内科治疗：戒烟，避免受凉，加强营养，纠正贫血，增强体质，预防呼吸道感染。保持呼吸道引流通畅祛痰药：可选用溴己新或盐酸氨溴索支气管舒张药：部分患者由于支气管反应性增高或炎性的刺激，可出现支气管痉挛，影响痰液排出。体位引流纤维支气管镜吸痰控制感染支扩治疗原则是控制感染，保持引流通畅，必要时手术治疗。19支扩主要致病菌支扩患者常常处于终生带菌状态，当机体免疫力低下或者细菌致病力强时就会发生感染。全球4个支扩临床研究中心分离出稳定期支扩患者最常见的致病菌依次是流感嗜血杆菌(占29％～42％)、铜绿假单胞菌(占13％～31％)、肺炎链球菌(占6％～13％)。早期支扩在急性加重时的病原菌多以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌常见，脓痰的增多与呼吸道致病菌负荷量增加有关。晚期支扩或反复抗生素使用后，常出现假单胞菌属特别是铜绿假单胞菌的感染，一旦出现，则很难清除。朱砚萍,瞿介明.支气管扩张症的抗生素治疗.中国呼吸与危重监护杂志,2007,6（3）161-163支扩主要致病菌支扩患者常常处于终生带菌状态，当机体免疫力低下20对铜绿有效的抗菌药物根据我国CAP指南：对具有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，治疗方案如下1.具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗菌素+大环内酯类，必要时联合氨基糖苷类（庆大霉素，阿米卡星，妥布霉素）。2.具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗菌素+喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）3.静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷类具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗菌素：头孢他啶，头孢吡肟，头孢哌酮/舒巴坦，亚胺培南，美罗培南，哌拉西林舒巴坦。对铜绿有效的抗菌药物根据我国CAP指南：21抗菌药物剂量头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0gbid；左氧氟沙星0.5gqd；环丙沙星0.4gq12h；哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h或者q12h；亚胺培南西司他丁钠0.5gq6h或1gq8h。美国2005《医院获得性肺炎肺炎治疗指南》中国感染与化疗杂志2006.（6）6抗菌药物剂量头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0gbid；美国2022药物治疗方案调整分析患者入院使用头孢哌酮舒巴坦第四天，患者持续发热，且持续咳嗽咳黄白粘痰，考虑感染未控制，病情较重，考虑为产ESBL菌可能，对产ESBL肺炎克雷伯菌医院感染分子流行病学研究结果为头孢哌酮舒巴坦舒巴坦对产ESBL菌耐药率较高，亚胺培南西司他丁钠尚未发现耐药[2]，故升级抗菌药物，选用碳青霉烯类(亚胺培南西司他丁钠0．5g静滴，8h1次)。入院第五天，患者仍有低热，最高体温37．6℃，持续使用强效抗菌药物多日，目前痰成拉丝状不易咳出，痰培养检出白假丝酵母菌，对氟康唑敏感，故加用口服氟康唑抗真菌治疗，予以首剂加倍。[2]周婧德，缪竞智，张秀娣．产ESBL肺炎克雷伯菌医院感染分子流行病学研究[J]．中华医院感染学杂志，2010，10(1)：10．药物治疗方案调整分析患者入院使用头孢哌酮舒23药物治疗方案调整分析入院第十二天，亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗9d，最高体温明显下降，患者病情得到控制、临床症状得以缓解，更换敏感的窄谱抗菌药物，实施抗菌药物靶向性治疗，以减少细菌耐药，避免广谱抗菌药物的不良反应或并发症，提高治疗效果，改善患者预后。药物治疗方案调整分析入院第十二天，亚胺培24支气管扩张病人如何选择支气管舒张剂？根据英国胸科协会《非囊性纤维化支气管扩张指南》：合并气流阻塞的患者应进行支气管舒张试验评价气道对β受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性以指导治疗；不推荐常规应用甲基黄嘌呤类药物[D]。《成人支气管扩张症诊治专家共识》支气管舒张剂：由于支气管扩张症患者常常合并气流阻塞及气道高反应性，因此经常使用支气管舒张剂，但目前并无确切依据。合并气流阻塞的患者应进行支气管舒张试验评价气道对β受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，以指导治疗；不推荐常规应用甲基黄嘌呤类药物。*D:3级或4级证据；或自2+级研究推演出的证据多索茶碱注射液0.2gqd静滴续滴10.28-11.17支气管扩张病人如何选择支气管舒张剂？根据25兰索拉唑注射液作用适应症:用于口服疗法不适用的伴有出血的十二指肠溃疡。此处应用：改善胃-食管返流性咳嗽（GERC）患者的咳嗽症状。属于超适应症用药。胃食管反流性咳嗽（GERC）是胃酸及其他胃内容物反流入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征。GERC是胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型，又称为反流性咳嗽综合征，占慢性咳嗽的20％～41％。史云，江月萍.《铝碳酸镁联合质子泵抑制剂治疗胃食管反流性咳嗽的临床观察》[J].中华内科杂志

.2014.5:

403-404兰索拉唑注射液作用适应症:史云，江月萍.《铝碳酸镁联合质子泵26药物监护点药物剂量使用时间监护点头孢哌酮钠舒巴坦钠ivgtt10/28-10/31过敏、胃肠道反应、皮肤反应、血液系统亚胺培南西司他丁钠ivgtt10/31-11/7过敏、二重感染、中枢神经不良反应、肝肾功能氟康唑胶囊po11/1-11/15头痛、皮疹、腹痛、肝毒性、剥脱性皮肤病首剂加倍莫西沙星注射液ivgtt11/8-11/17恶心、呕吐、光过敏、中枢神经、二重感染、Q-T间期延长硫酸沙丁胺醇注射液复方异丙托溴铵溶液吸入用布地奈德混悬液雾化吸入10/28-11/17心动过速、肌肉震颤、恶心、头晕、颜面潮红头晕、心动过速，低血钾、升高眼内压声音嘶哑，口腔念珠菌感染药物监护点药物剂量使用时间监护点头孢哌酮钠舒巴坦钠ivgtt27药物监护点药物剂量使用时间监护点注射用多索茶碱0.2g10/28-11/17恶心、呕吐、头晕、失眠、心动过速注射用盐酸溴己新4ml10/28-11/17转氨酶升高、皮疹橘红痰咳液20ml10/28-11/17尚不明确注射用兰索拉唑30mg10/28-11/7白细胞减少、恶心头痛药物监护点药物剂量使用时间监护点注射用多索茶碱0.2g10/28一例老年支扩伴感染患者病例讨论课件29一例老年支气管扩张并感染患者病例讨论第三军医大学附属第三医院临床药学培训基地抗感染药物专业学员张涛一例老年支气管扩张并感染患者病例讨论第三军医大学附属第三医院30患者病史摘要讨论点分析用药监护123内容提要患者病史摘要讨论点分析用药监护123内容提要31基本信息：患者，男性，63岁。身高：173cm体重：70kg主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘10年，再发加重3天基本信息：患者，男性，63岁。32现病史患者于10年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，多在感冒后或者天气突变后出现，予以抗感染治疗后能减轻，上述症状反复发作，每年持续大于3月；2年前开始活动逐渐下降，既往明确诊断为支气管扩张。此次为3天前无明显诱因下出现上述症状再发，稍动即喘，咳少量白色粘痰，无胸痛，无咯血，在当地诊所反复行抗感染等治疗(具体不详)未见好转，并逐渐出现胸闷气喘加重，于2014年10月28日入院。病程中纳差乏力，食欲睡眠差，大小便正常，体重无明显下降。现病史患者于10年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，33既往史30年前因阑尾炎行阑尾切除术。10多年前因骨折行骨折内固定手术。否认其他药物及食物过敏史。无烟酒不良嗜好既往史30年前因阑尾炎行阑尾切除术。10多年前因骨折行骨折内34体格检查查体：T38.6℃P90次/分R23次/分

Bp150/90mmHg。神志清，精神欠佳，发育正常，步入病房，查体合作。颜面口唇稍紫绀，颈静脉稍充盈；桶状胸，两肺呼吸音减低，呼吸音对称，两肺未闻及明显干湿性罗音。双下肢无浮肿。杵状指（-）。体格检查查体：T38.6℃P90次/分R23次/分Bp35辅助检查2014.10.28

胸部CT示：①两肺支气管扩张并感染。②两肺肺气肿改变并多发肺大泡形成。③左侧胸膜腔少量积液④两侧胸膜增厚。2014.10.28血常规：WBC：17．21×10-9／L，Neu％：91．2％。血降钙素原：0．1ng·mL-1。白蛋白：35g·L-1，肌酐63umol·L-1，肝功能、电解质未见异常。辅助检查2014.10.28胸部CT示：①两肺支气管扩张并36入院诊断入院诊断：支气管扩张伴感染，AECOPD，高血压Ⅰ级。入院诊断入院诊断：支气管扩张伴感染，AECOPD，高血压Ⅰ级37病程记录10.28第一天

初始治疗方案：头孢哌酮舒巴坦钠注射液3gbid静滴续滴10.28-10.31盐酸溴己新注射液

4mg

qd静滴续滴10.28-11.17多索茶碱注射液0.2gqd静滴续滴10.28-11.17橘红痰口服液2支tid口服10.28-11.17病程记录10.28第一天

初始治疗方案：38病程记录10.31第四天患者仍有发热，伴有咳嗽、咳痰，痰为黄白粘痰，伴有胸闷气喘，发热时胸闷气促明显加重。食欲差，进食较少。加用布地奈德1mg+沙丁胺醇2.5mg+复方异丙托溴铵500ug雾化吸入，1日2次，停用头孢哌酮舒巴坦，换用亚胺培南西司他丁0．5g静滴，8h1次。11.1第五天患者仍有低热，最高体温37.6℃

，胸闷气喘较前有所缓解，伴有咳嗽咳白粘痰，痰成拉丝状不易咳出，痰培养检出白假丝酵母菌，对氟康唑敏感；因此加用氟康唑200mg口服，1日1次，首剂加倍。

病程记录10.31第四天39病程记录11.8第十二天患者仍有低热，伴有咳嗽咳痰，痰明显减少，不易咳出，胸闷气喘逐渐缓解，WBC12．64×10／L，中性百分比86．O％，考虑感染症状缓解，停用亚胺培南西司他丁钠，加用莫西沙星0.4g静滴，1日1次。11.11第十五天

患者体温正常，胸闷气喘明显好转，仍有少量咳嗽咳痰，痰量减少。病程记录11.8第十二天40病程记录11.15第十九天患者咳嗽、咳痰基本缓解，无白粘痰，停用氟康唑。11.17第二十一天患者咳嗽咳痰基本缓解，痰量减少，无黄脓痰，无畏寒发热，无胸痛咯血，两肺未闻及干湿罗音。停用莫西沙星。患者症状好转，给予办理出院。病程记录11.15第十九天41抗菌药物调整方案头孢哌酮钠舒巴坦10.2811.1711.110.3111.8亚胺培南西司他丁钠氟康唑胶囊莫西沙星出院抗菌药物调整方案头孢哌酮钠舒巴坦10.2811.1711.142其他主要治疗药物用药目的治疗药物给药途径给药频次时间抗感染头孢哌酮钠舒巴坦钠3givgttBid2014/10/28-2014/10/31亚胺培南西司他丁钠0.5givgttTid2014/10/31-2014/11/7氟康唑胶囊0.2g首剂加倍poqd2014/11/1-2014/11/15莫西沙星注射液250mlivgttQd2014/11/8-2014/11/17其他主要治疗药物用药目的治疗药物给药途径给药频次时间抗感染头43其他主要治疗药物平喘硫酸沙丁胺醇注射液4ml复方异丙托溴铵溶液2ml吸入用布地奈德混悬液1mg雾化吸入Bid2014/10/28-2014/11/17注射用多索茶碱0.2givgttQd2014/10/28-2014/11/17化痰注射用盐酸溴己新4ml静脉推注Bid2014/10/28-2014/11/17止咳橘红痰咳液20ml口服Tid2014/10/28-2014/11/17抑制胃酸注射用兰索拉唑ivgttBid2014/10/28-2014/11/7其他主要治疗药物平喘硫酸沙丁胺醇注射液4ml雾化吸入Bid244一例老年支扩伴感染患者病例讨论课件45病史小结住院日期2014.10.28-2014.11.17住院天数21天入院诊断：

支气管扩张伴感染；AECOPD，高血压Ⅰ级。出院诊断：支气管扩张症伴感染；AECOPD，高血压Ⅰ级。

病史小结住院日期2014.10.28-2014.11.1746分析讨论点？1.患者初始抗感染方案合理性分析？药物调整方案的合理性？2.支气管扩张病人如何选择支气管舒张剂？3.兰索拉唑注射液的作用？分析讨论点？1.患者初始抗感染方案合理性分析？药物调整方案的47支扩治疗原则是控制感染，保持引流通畅，必要时手术治疗。内科治疗：戒烟，避免受凉，加强营养，纠正贫血，增强体质，预防呼吸道感染。保持呼吸道引流通畅祛痰药：可选用溴己新或盐酸氨溴索支气管舒张药：部分患者由于支气管反应性增高或炎性的刺激，可出现支气管痉挛，影响痰液排出。体位引流纤维支气管镜吸痰控制感染支扩治疗原则是控制感染，保持引流通畅，必要时手术治疗。48支扩主要致病菌支扩患者常常处于终生带菌状态，当机体免疫力低下或者细菌致病力强时就会发生感染。全球4个支扩临床研究中心分离出稳定期支扩患者最常见的致病菌依次是流感嗜血杆菌(占29％～42％)、铜绿假单胞菌(占13％～31％)、肺炎链球菌(占6％～13％)。早期支扩在急性加重时的病原菌多以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌常见，脓痰的增多与呼吸道致病菌负荷量增加有关。晚期支扩或反复抗生素使用后，常出现假单胞菌属特别是铜绿假单胞菌的感染，一旦出现，则很难清除。朱砚萍,瞿介明.支气管扩张症的抗生素治疗.中国呼吸与危重监护杂志,2007,6（3）161-163支扩主要致病菌支扩患者常常处于终生带菌状态，当机体免疫力低下49对铜绿有效的抗菌药物根据我国CAP指南：对具有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，治疗方案如下1.具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗菌素+大环内酯类，必要时联合氨基糖苷类（庆大霉素，阿米卡星，妥布霉素）。2.具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗菌素+喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）3.静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷类具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗菌素：头孢他啶，头孢吡肟，头孢哌酮/舒巴坦，亚胺培南，美罗培南，哌拉西林舒巴坦。对铜绿有效的抗菌药物根据我国CAP指南：50抗菌药物剂量头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0gbid；左氧氟沙星0.5gqd；环丙沙星0.4gq12h；哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h或者q12h；亚胺培南西司他丁钠0.5gq6h或1gq8h。美国2005《医院获得性肺炎肺炎治疗指南》中国感染与化疗杂志2006.（6）6抗菌药物剂量头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0gbid；美国2051药物治疗方案调整分析患者入院使用头孢哌酮舒巴坦第四天，患者持续发热，且持续咳嗽咳黄白粘痰，考虑感染未控制，病情较重，考虑为产ESBL菌可能，对产ESBL肺炎克雷伯菌医院感染分子流行病学研究结果为头孢哌酮舒巴坦舒巴坦对产ESBL菌耐药率较高，亚胺培南西司他丁钠尚未发现耐药[2]，故升级抗菌药物，选用碳青霉烯类(亚胺培南西司他丁钠0．5g静滴，8h1次)。入院第五天，患者仍有低热，最高体温37．6℃，持续使用强效抗菌药物多日，目前痰成拉丝状不易咳出，痰培养检出白假丝酵母菌，对氟康唑敏感，故加用口服氟康唑抗真菌治疗，予以首剂加倍。[2]周婧德，缪竞智，张秀娣．产ESBL肺炎克雷伯菌医院感染分子流行病学研究[J]．中华医院感染学杂志，2010，10(1)：10．药物治疗方案调整分析患者入院使用头孢哌酮舒52药物治疗方案调整分析入院第十二天，亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗9d，最高体温明显下降，患者病情得到控制、临床症状得以缓解，更换敏感的窄谱抗菌药物，实施抗菌药物靶向性治疗，以减少细菌耐药，避免广谱抗菌药物的不良反应或并发症，提高治疗效果，改善患者预后。药物治疗方案调整分析入院第十二天，亚胺培53支气管扩张病人如何选择支气管舒张剂？根据英国胸科协会《非囊性纤维化支气管扩张指南》：合并气流阻塞的患者应进行支气管舒张试验评价气道对β受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性以指导治疗；不推荐常规应