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文档简介

空分工段事故案例一、公司本工段事故(-)本公司本工段发生的事故目录列表:案例一1#氧泵A泵跳车,B泵不备事故案例二关于2#空分下塔漏液的事故案例三于2#液氧泵A泵跳车的事故案例四关于3#空分精储工况波动事故案例五3#精储塔工况波动案例六关于1#空分水冷塔进水管冻堵的事故案例七关于3#常温水泵停泵未发现的事故案例八空分2#氧泵跳车的事故案例九空分1#蒸汽加热器内漏事故案例十空分1#分子筛程序无法投用(二)本公司本工段各案例的具体内容展示案例一1#氧泵A泵跳车,B泵不备事故事故名称1#氧泵A泵跳车,B泵不备事故事故发生经过2011年5月19日小夜现场巡检发现B泵安全阀有起跳过的迹象,向当班甲班班长了解情况,说没有发生过安全阀起跳问题,但该班长向部门领导反映过安全阀有漏液现象。20日下午,公司明确要求该泵要备用,17:30B泵投入备用状态,因安全阀泄漏停泵,本该及时处理,但部门没有重视,打算第二天再处理,造成不备用,结果21日2点29分A泵跳车。事故原因及责任分析1、原因分析:①安全阀本身存在一定问题;②操作工操作不当.2、责任分析:①管理人员没有从根本上意识到作为备用泵的重要性,明知氧泵不备用,没用采取有效措施积极处理,负主要责任;②甲班班长业务不精,对该氧泵安全阀是否起跳过,是否漏液判断不清,向部门反映问题时含糊其词,致使很严重的问题没有引起部门重视负次要责任;③管理人员落实问题不彻底。事故危害、教训、暴露出的问题(1)严重危害设备的安全稳定运行;(2)操作工业务不精,责任心不强;(3)管理人员对问题的认识程度不够深,问题落实不彻底、责任心不强。事故处理措施或过程(1)当班班长应及时向当班调度和部门汇报。(2)及时联系仪表、电器、自控等部门排查原因。(3)等原因查清楚及处理正常按正常操作及时启动液氧泵到正常并向后系统送氧。(4)及时处理停运泵并将该泵备用。(5)要严格遵守“备用设备不备用不能过夜”这个常规,今后备用设备达不到备用条件的,抢修不得中断,有特殊情况达不到备用的,必须报请设备部签字确认,否则生产管理部将考核相关的责任人。事故处理结果对相关责任人进行绩效考。案例二关于2#空分下塔漏液的事故

事故名称关于2#空分下塔漏液的事故事故发生经过2011年8月3日下午17:35空分2号系统下塔液位波动较大,PIC_2_1为0.448MP形成漏液,造成2#整体工况变差,影响产量。事故原因及责任分析1、原因分析:(1)环境温度高,中午(11:0075:00)气温高地表吸热大,下午(16:00)以后地面开始放热,机组入口气量减少,出口压力下降,真空低,当时出口压力为0.47MP,低于工艺指标。使进塔空气压力为0.447MP,没有足够压力参加下塔精镯,影响下塔工况。而增压机出口压力PI_2_31为6.22MP、TI_215为T4CTC,温度压力低。差压大,则空气液化温度上升,产液量减少。(2)调节不够及时,只注意了细节的变化,忽略了整体的变化,一味追求减耗,忽略了稳定生产的前提。2、责任分析:(1)操作工监盘不认真,操作责任心不强操作经验不丰富;(2)空分工段管理人员负管理责任。事故危害、教训、暴露出的问题工况波动,个类指标出现超标现象,氧纯度下降或不和格。事故处理措施或过程(1)根据工况个数据及时调整,同时通知空压主操在不影响正常运行的情况下及时将压力提高到正常且稳定。(2)如无法题提高压力时,应及时根据工况减量生产。(3)日常监盘要认真仔细,发现问题及时汇报并处理。事故处理结果对相关责任人进行绩效考。案例三于2#液氧泵A泵跳车的事故事故名称于2#液氧泵A泵跳车的事故事故发生经过8月15日,系统检修后空分系统开车,2#系统A氧泵运行,B泵备转;8月16日2:00当班工艺人员发现B泵备转过程中冷箱基础温度迅速下降到T85C,立即汇报部门领导后,停泵复热待查(无备泵)。A泵生产负荷39000\m3/h左右(回流阀阀位27%),无法增加负荷,影响生产加量,技术员于8:20到中控室及现场检杳原因,发现密封气压差达68Kpa,已经超过量程,实际数值未知(标准10-40),另外氧泵汽蚀声音异常,为了保证设备不出现意外情况,尽快提高产量,现场对密封气压差稳压阀进行调整,因调整幅度过大,密封气压差瞬间降低,造成氧泵跳车,引起气化4#炉连锁跳停,系统减最。事故原因及责任分析(1)氧泵密封气压差和氧泵挂有连锁,当氧泵密封气压差低于5Kp时就会触发密封气压差低低连锁跳车,在调节密封气压差时没有采取预防措施是造成这次事故的主要原因;(2)当事人对氧泵的运行技术知识了解不够,又没联系相关的专业部门来协助,草率作业,是造成这次事故的另一主要原因;(3)部门管理不到位,对密封气压差重视程度不够,密封气压差经常出现问题,未及时采取相应的应对措施,是事故发生的重要原因.事故危害、教训、暴露出的问题(1)联锁急停对液氧泵的密封装置很不利,容易磨损。(2)对电机安全运行极为不利。(3)影响生产产量,公司受到一定得损失。(4)现场中控联系不及时,调整幅度过大,经验不足。事故处理措施或过程(1)及时将密封气压差恢复到正常范围内10-30Kpa。(2)现场及时联系中控将泵开启到正常并向后系统送气。(3)注意高换温度变化,增压机适当减量。预防措施:(1)以后在调节密封气压差,有条件的就要倒泵,不要在泵运行状态下调节密封气;如果只能在运行状态下调节密封气压差时,要写解除密封气压差低低联锁申请交自控,自控解除该连锁后再调节,调节完成后及时恢复该连锁;(2)再处理类似问题时,组织部门相关技术人员讨论制定预案,并严格按照制定的预案进行处理;(3)完善操作规程,确保系统各种问题的处理应对措施齐全。(4)加强业务培训,要求操作员了解并熟知没个重要设备的性能及操作要点。事故处理结果对相关责任人进行绩效考。案例四关于3#空分精储工况波动事故事故名称关于3#空分精储工况波动事故事故发生经过2011年4月25日星期二晚上21:20左右,3#中控主操接到通知现场卫生差,需打扫卫生,并将操作交予2#中控主操监护。23:28分3#空分主操回到中控。2#主操告诉3#主操下塔液空液位有上涨趋势,由620mm升至650mln,于是将V3TB有67度开到69度,开到69、73、77中途用时3分钟,此时下塔

液位开始下降,阀门开度维持77度,8分钟后下塔液位依然下降,降到593nlm,于是将V3TB阀缓慢从77关到62,用时2分钟后,下塔液位还在下降,3分钟后下塔液位迅速上涨,此时V3TB开度65、68、71、72中途用时9分钟,液位仍有上涨趋势,从555mm升至820mm,之后V3TB由72度开到74、77度用时2分钟,液位仍没有下降趋势,主冷液位降到1644mm,于是再将V3TB开到81度,用时16分钟,主冷液位依然下降,5分钟后主冷液位开始上升,中途用时44分钟,系统基本稳定。事故原因及责任分析(1)中控操作人员在上班时间脱离岗位是导致这次事故的主原因。(2)2#主操对3#系统不太了解。(3)当班班长协调不力。(4)V3T仪表自控存在缺陷,导致不能进行自动调节液位,必须由旁路手动控制,并且旁路V3TB手动调节中途也有之后现象,造成下塔液位波动太大,最终导致精镭工况波动。事故危害、教训、暴露出的问题(1)工况波动,个类指标出现超标现象,氧纯度下降或不和格。(2)操作工经验不足,预见意识差。(3)业务水平差.事故处理措施或过程(1)根据液位上涨或下降情况及时手动调节V3TB的开度。(2)注意住冷液位下降情况,是否减量生产,保证不能低于1200mm,防止联锁液氧泵跳车,影响生产。(3)注意液氧泵运行情况,防止液氧进口压力下降导致汽蚀现象。(4)空压机保证出口压力稳定且在正常范围内.预防措施:(1)在岗人员应提高工作责任心,禁止在上班时间脱岗;(2)调度员、值班长应对当班人员加强管理,确保生产安全稳定进行;(3)空分部应加强人员培训和管理力度,对岗位存在的缺陷进行排查并制定有效措施及预案。事故处理结果对相关责任人进行绩效考。案例五3#精储塔工况波动事故名称3#精储塔工况波动事故发生经过2012年4月22日星期-丁班预备主操在23:40分操作3#空分下塔液空液位调节阀(V3TB)时,由于输入阀门开度错误,时间长达10分钟后才发现,造成上塔主冷液位最低降至1300mm,下塔液空液位满量程,精储工况破坏,最终导致氧气纯度降低99.3%后系统减量。事故原因及责任分析(1)空分阀门误操作事故从开车至今连续多次发生,员工思想上没有从根本上重视,工作责任心不强。(2)应掌握的操作经验不足,调节不及时。事故危害、教训、暴露出的问题(1)操作工操作部谨慎、不认真,操作责任心不强。(2)严重影响安全稳定生产运行。事故处理措施或过程(1)根据液位上涨或下降情况及时手动调节V3-1B的开度。(2)注意住冷液位下降情况,是否减量生产,保证不能低于1200mm,防止联锁液氧泵跳车,影响生产。(3)注意液氧泵运行情况,防止液氧进口压力下降导致汽蚀现象。(4)注意氧纯度的变化情况及时调整工况。(5)空压机保证出口压力稳定且在正常范围内。预防措施:通过这次事故告诫在以后操作中,各调节阀门在输入开度时必须慎之又慎,工作上必须加强业务与实践学习,总结经验和教训,杜绝此类事故发生;保证生产稳定运行。事故处理结果对相关责任人进行绩效考。案例六关于1#空分水冷塔进水管冻堵的事故事故名称关于1#空分水冷塔进水管冻堵的事故事故发生经过2011年12月9日5:42停1#空分系统,检修处理1#机组齿轮箱高速端正推力瓦温高的问题,12月10日9:00机组启动正常后向空冷塔导气冲压,当打开V1-1176及其前后截止阀向水冷塔内补水时,发现V1-U76之后的管路已被冻堵,17:00管路疏通,系统恢复正常运行。事故原因及责任分析(1)2011年12月9日5:42,在系统正常停运后,1#空分没有按冬季“四防”预案的规定放掉水冷塔进水管线中的积水,导致从预冷泵房顶到水冷塔之间的管道冻堵,是这次事件的直接原因。(2)这次1#机组检修方案中,只考虑机组的检修,没有该系统停车后的其他项目的开停车方案和注意事项,没有该系统停车后的具体防冻措施,致使这根管道的排水步骤被遗忘,是导致这次事故的间接原因。事故危害、教训、暴露出的(1)严重时可能是管道冻裂。(2)冬季四方工作落实不到位。

问题(3)管理人员管理不到位。事故处理措施或过程用胶皮管子将低压蒸汽接过去对冻堵管线进行加温解冻。预防措施:(1)要根据“冬季四防”方案具体落实各项防冻点。(2)停车后及时将预冷系统各管线内的余水排掉。(3)现场巡检要及时并保质保量的完成。(4)此次事故是典型的责任事故,暴露出该部门各级管理人员责任心不强,对停车后的冬季四防工作掉泾心,没有到现场仔细检查停车后冬季四防的落实情况。希望一定要吸取这次事故教训,加强业务学习,将李四防工作做扎实做细致,坚决杜绝类似事故的发生,确保生产长期稳定运行。事故处理结果对相关责任人进行绩效考。案例七关于3#常温水泵停泵未发现的事故事故名称关于3#常温水泵停泵未发现的事故事故发生经过2012年4月16日星期一乙班中控主操在3#预冷系统A#常温水泵进行倒换1小时后,在11:06分跳车,在11:40才发现水泵跳车后进行处理(水泵跳车时间达半个小时),导致空冷塔出口温度超标,虽没有造成后系统减量,但后果是比较严重的。事故原因及责任分析中控主操在工况稳定运行期间,各系统画面切换不及时,操作不经心,思想上麻痹大意。事故危害、教训、暴露出的问题操作工操作责任心不强,不认真,事故处理措施或过程(1)及时联系现场人员将备泵开启。(2)联系仪表、电器、自控查找原因并处理。(3)处理正常后,启泵试运行是否正常。(4)确定泵正常后,该泵做主泵,另一台停下备用。预防措施:通过这次事件,中控主操在以后操作中加强各系统画面切换频率、随时注意各指标变化,及时调整。现场副操在以后巡检中要加强巡检,发现问题及时汇报并处理。事故处理结果对相关责任人进行绩效考。案例八空分2#氧泵跳车的事故事故名称空分2#氧泵跳车的事故事故发生经过(1)2012年1月26日仪表工在维修1#机组的过程中,因仪表工作失误造成该机组跳车,空分1#机组及时开车并于当日20:22氧气送出并网,此时氮气没有合格未送出,开始缓慢的加量,随着加量,外网的低压氮气需求量增加,造成外网氮气总管压力低,为了加大外送气量,21:21主操又将2#装置低压氮气送出阀V2-109在原有基础上再开大1%时,造成V2-109阀前压力迅速下降,致使氧泵密封气压差低低连锁2#两台氧泵双双跳车:(2)由于两台氧泵的跳车,造成气化急速的大幅度减负荷,蒸汽负荷短时间内提不起来,导致主蒸汽管网压力急速下降至8.3MPa,汽轮机进口压力只有7.5MPa;(3)在调度会上已经通知1#空分在开车,要求相关部门做好配合,但在1#空分开车过程中,要求质检做分析时,质检才发现自己要用的仪器没有电,属于备用仪器不备用延误了开车进度。事故原因及责任分析责任分析:(1)氧泵密封气取自V2T09阀前,该阀前的工艺指标是0.4-0.45MPa,氧泵进口压力是0.35MPa,氧泵密封气差压低低连锁跳车值是5KPa。事发当时21:21:13秒之前,上面三个数值分别是:0.42MPa;0.35MPa和27KPa,都很正常,21:21:13秒,V2-109阀位由23%开大到24%后的10秒钟,外送氮气流量由13749m3/h增加到了15705m3/h,21:21:25秒,V2-109阀前压力降到0.35MPa,与氧泵进口压力持平,密封气压差回零,21:21:24秒时氧泵跳车,所以氧泵跳车的直接原因是开大V2T09导致阀前失压,造成密封气压差低低;(2)当班班长指挥不力,没有起到班长应有的作用,是导致事故发生的又一原因;(3)当班调度在1#系统还没有送出氮气时,气化加量太多,导致氮气总管压力低,使V2-109前后压差变大,是导致事故发生的诱因;同时在氧泵跳车后,指挥不力,造成蒸汽管网压力过低,负有指挥不当的责任。事故危害、教训、暴露出的问题(1)操作工业务水平不高,对全厂工艺理解少。(2)当班班长指挥不力,没有起到班长应有的作用。(2)指挥调度业务水平差,协调不到位。

事故处理措施或过程(1)及时联系现场人员将密封气压差提高到正常范围。(2)现场确认正常后联系中控启动液氧泵正常并向后系统送氧。(3)将球罐减压后的氮气到低压氮管网的阀门根据球罐压力及时打开并调整开度。(4)及时联系质检人员分析1#压力氮气纯度是否正常,并及时并网。(5)通知调度调整2#压力氮气送出阀开度,保证管网压力。预防措施:(1)空分部要加强内部管理,详细制定好相关的应急预案;(2)V-109阀前压力必须要保证,严格执行工艺指标;(3)各级管理人员要尽职尽责,特别是当班班长要发挥好作用;(4)质检部要加强内部管理,对仪器、器具要建立档案,要定期检杳保养,对各班领用的药剂要建立使用台帐,实行精细化管理;(5)当班调度在协调指挥生产时,要考虑全面,认真学习相关的应急处理预案,提高处置突发情况的能力;(6)要求各生产部门吸取教训,对待已经出现的问题,部门首先要有一个正确的态度,积极主动地协助相关部门尽快查清原因,消除隐患,今后对于隐瞒事故真相,不配合调查事故原因者,•律严肃处理事故处理结果对相关责任人进行绩效考。案例九空分1#蒸汽加热器内漏事故事故名称空分1#蒸汽加热器内漏事故事故发生经过2012年10月14日23:281#空分主操查看污氮气出蒸汽加热器温度TI-1-1209曲线,发现在冷吹阶段下降到142.3℃时不再下降,AIATT204,同时调出污氮气出蒸汽加热器后水含量分析发现该表已经满量程,然后及时向班长汇报并同时打开现场污氮气出蒸汽加热器后导淋,发现有水蒸气冒出。通过以上几点判断蒸汽加热器已泄露,然后通知当班调度1#空分进行停车处理后通知保运进行检修。事故原因及责任分析(1)该设备运行已经两年多了,自身存在一定安全隐患。(2)该设备与日常维护安不当有一定关系。事故危害、教训、暴露出的问题(1)造成系统停车,影响产量。(2)损害设备。(3)造成分子筛进水,损害分子筛,减短分子筛使用寿命。(4)使分子筛出口二氧化碳含量超标,带入冷箱系统,堵塞换热器通道,影响换热器效果。(5)严重时造成主冷总碳含量超标,引起爆炸。事故处理措施或过程(1)立即进行系统停车。(2)拆出该蒸汽加热器内件,进行水压试验查漏.(3)焊工进行堵漏焊接。预防措施(1)操作时尽量使其在这设定温度压力下工作,加强日常保养维护。(2)及时观察中控个数据变化情况,加强操作责任心,发现问题及时汇报处理。事故处理结果对相关责任人进行绩效考。案例十分子筛程序无法投用事故事故名称分子筛程序无法投用事故事故发生经过2012年10月25日16:30,1#分子筛B罐冷吹温度TIS-1-1203降到49.5。时不再下降,因未满足TIS-l-1203〈40℃的连锁条件,程序停留在冷吹倒计时为0的状态。主操为了将B罐冷吹温度TIS-1-1203降到25。时,将运行程序由程控切换为暂停。当TIST-1203降到25。主操投用分子筛程序时,程序无法投用(联系自控检查程序,通知部门).此时A罐正在运行,其出口二氧化碳含量AIA-1-1203己经开始上涨且无法控制,后将各阀门打手动进行手动切换。事故原因及责任分析(1)自控程序分子筛冷吹结束有盲区操作工不知道,这是主要原因。(2)操作工操作责任心不强,为次要原因。(3)空分工段管理人员,负管理责任,为次要原因。(4)自控盲区:在各阶段时间走完为。的时候,程序打“哲停”后,程序执行进入短路模块,当再次“投

用”程序时,将无法正常投用,只有自控将该程序强制后才能重新“投用二事故危害、教训、暴露出的问题导致分子筛无法自动切换事故处理措施或过程(1)分子筛阀门打手动状态,现场手动充压。(2)充压正常后手动切换各阀门到下一程序,保证分子筛正常运行。(3)联系自控进行程序调整。预防措施在程序倒计时为“0”时,不准将程序由“投用”切至为“暂停”。事故处理结果对相关责任人进行绩效考。二、其他公司事故案例(-)目录列表:案例一某钢铁公司氧气分公司氧气管道燃爆事故案例二分子筛蒸汽加热器泄漏案例三一起空分开车冰堵事故的判断与处理案例四压力容器设备严重损坏事故案例案例五山东某化肥厂空分油水分离器超压爆炸事故案例六贵州七女工丧生"雪堆"案例七一起管道氧气爆炸事故案例八液氧充装过程中的爆鸣事故案例一某钢铁公司氧气分公司氧气管道燃爆事故案例二分子筛蒸汽加热器泄漏案例三一起空分开车冰堵事故的判断与处理案例四压力容器设备严重损坏事故案例案例五山东某化肥厂空分油水分离器超压爆炸事故案例六贵州七女工丧生"雪堆"案例七一起管道氧气爆炸事故案例八液氧充装过程中的爆鸣事故案例九分子筛进水事故案例十空分车间分馆塔北侧氮泵冷箱氮气室息事故无锡某公司仓库氧气瓶爆炸事故案例十二富氧燃烧事故案例十三分储塔上塔波动故障排除案例十四主换热器热端温差扩大原因及处理案例十五增压透平膨胀机事故:膨胀机反转烧坏轴承案例十六6000m3/h空分设备氧气管线冻裂的原因分析案例十七全板式氨蒸发器损坏原因分析案例十八珠光砂从冷箱口冲出案例十九无锡某公司空分装置倒塌案例二十案例十二富氧燃烧事故案例十三分储塔上塔波动故障排除案例十四主换热器热端温差扩大原因及处理案例十五增压透平膨胀机事故:膨胀机反转烧坏轴承案例十六6000m3/h空分设备氧气管线冻裂的原因分析案例十七全板式氨蒸发器损坏原因分析案例十八珠光砂从冷箱口冲出案例十九无锡某公司空分装置倒塌案例二十一次投液氧吸附器引发氧纯度下降的原因分析安阳某钢铁公司制氧机上塔液悬现象案例二十二一起空分开车冰堵事故的判断与处理例例二十三空分车间分储塔北侧氧泵冷箱氮气窒息事故案例二十四富氧燃烧事故案例二十二一起空分开车冰堵事故的判断与处理例例二十三空分车间分储塔北侧氧泵冷箱氮气窒息事故案例二十四富氧燃烧事故案例二十五某氧气厂供氮系统爆炸事故分析案例二十六某厂两起空分氧管线爆炸事故案例二十七2008年11案例二十六某厂两起空分氧管线爆炸事故案例二十七2008年11月25日空分氧管线爆炸事故案例二十八某厂空分压缩机跳车事故>案例二十九某厂空分工段2#纯化器冲击事故>案例三十 某厂氧气程控阀划伤事故案例三^一氮气管线着火事故案例三十二窒息死亡事故及教训案例三十三某厂一起液氧罐出口管道爆炸事故案例三十四分子筛蒸汽加热器E4201泄漏案例三十五精储塔T4002上塔淹塔案例三十六冷箱精储系统进珠光砂案例三十七空冷塔游离水排放管道视镜破裂案例三十八膨胀机膨胀端叶轮损坏案例三十九空分水浴式汽化器超压案例四十案例三^一氮气管线着火事故案例三十二窒息死亡事故及教训案例三十三某厂一起液氧罐出口管道爆炸事故案例三十四分子筛蒸汽加热器E4201泄漏案例三十五精储塔T4002上塔淹塔案例三十六冷箱精储系统进珠光砂案例三十七空冷塔游离水排放管道视镜破裂案例三十八膨胀机膨胀端叶轮损坏案例三十九空分水浴式汽化器超压案例四十空分分子筛蒸汽加热器管程泄漏案例四十一空气出空冷塔空气温度高案例四十二空分装置出氧量不足案例四十三氮压机气体温度报警案例四十四富氧液空管道漏液(-)其它公司各案例的具体内容展示案例一某钢铁公司氧气分公司氧气管道燃爆事故事故经过:2008年6月25日凌晨4时22分左右,七号氧调压站发生氧气管道燃爆事故,造成送炼铁的氧气专管停运。8时,氧气公司召开专题会,讨论恢复生产及送氧方案。通过堵板隔断受损管道将七号氧调压站前没有受损的氧气管道恢复运行,送炼钢管网。12时20分,氧气调度室通知I台氧压机压氮气对恢复的氧气管道进行吹扫,13时20分,氧气管道吹扫完毕后,关闭15#和19#阀门。14时10分,氮气压力升至1.5MPa,氧气公司调度室通知五车间向管道送氧,同时通知二车间管维班班长王某稍微开启19#阀,A号、B号阀,用氧气置换氮气。15时55分在A点化验结果含氧量97%。16时15分左右,班长王某通知班员曾某、黄某一起前往万立制氧机区域大门口,并安排曾、黄二人上氧气主管道阀门操作平台,检查19#阀门的开度,并要求将操作19#阀门的F型扳手从阀门上拿下来。16时20分,曾、黄二人在平台上用F型扳手操作阀门时,氧气管道发生燃爆,二人均被烧伤,曾某从约8m高的平台坠落,黄某从操作台的直梯爬下。事故发生后,两人被迅速送往医院急救。曾某头部严重挫伤,耳鼻口多处出血,身体皮肤大面积烧伤,经医院全力抢救无效,于16时47分死亡。17时5分,黄某经医院紧急救治,全身85%面积皮肤烧伤,后被及时送往武汉市三医院继续治疗。事故原因分析:事故发生后,公司迅速成立了事故调查组,对事故现场进行了勘察,对事故原因进行初步分析如下:(1)用氮气对管道进行吹扫时,管道内残渣未吹干净,新投产的I台制氧机德方调试人员(制氧机系德国进口,故有德方人员负责调试工作)未经允许擅自将系统压力从2.14MPa升到2.65MPa,导致管道内压力波动过大,而此时管网维护工曾某和黄某在接到班长王某检查19#氧气阀门开度时,擅自操作氧气阀门,导致残渣与管道阀门产生摩擦,造成管道燃爆。(2)送氧方案未严格执行,安全措施、安全确认制未落实。案例二分子筛蒸汽加热器泄漏问题描述:2009年1月31号上午某系统操作人员发现在分子筛蒸汽加热器E4201的底部水侧管子与壳体的间隙有水流出为进一步确认将蒸汽加热器底部保温全部拆除打开蒸汽加热器底部壳侧盲法兰处有大量空气排出而且还随着所加工空气的流量变化而变化由此判断蒸汽加热器管侧有漏点。可能原因分析:(1)分子筛蒸汽系统超压超出材料承受范围。(2)运行中蒸汽加热器管壳侧温差过大产生应力。(3)蒸汽加热器后汽水分离器无液位产生水击。(4)冬季停车期间防冻不彻底冻坏设备。(5)最终原因在装置运行期间严格控制蒸汽加热器的操作压力和温度分离器液位控制在250mm以上没有发生过水击现象。蒸汽加热器在2008年11月份停车以后管侧已经用仪表空气彻底吹除说明设备本体存在设计缺陷。处理方法:(1)2009年2月21日蒸汽加热器进行抽芯检查发现漏点为换热器列管水侧底部封头的焊缝漏并且封头严重变形其内还有部分积水。通过技术人员联合调查认定为防冻死角结冰膨胀所致。即使用空气吹除也只能将上部水份吹除而封头底部是防冻死角水无法排出。将封头部分切下从内部焊好裂缝之后再补焊封头(切割部分)消除漏点。(2)生产中蒸汽加热器禁止超温超压压力控制在1.27MPa温度控制在180℃左右严格控制再生气的温度气液分离器要保留一定液位防止出现水击现象发生若设备存在类似缺陷且无法更改冬天停车防冻时要及时加空气将水份吹出防冻死角可通过空气或蒸汽持续吹除,保持流通。案例三一起空分开车冰堵事故的判断与处理安阳钢铁集团公司信阳钢铁公司KDON—1500/1500—IH型制氧机系90年代初产品,为切换板翅式换热器流程,上、下塔分开,安阳钢铁集团公司信阳钢铁公司KDON—1500/1500—H1型制氧机系90年代初产品,为切换板翅式换热器流程,上、下塔分开,主冷在下塔顶部,靠液氧泵与上塔联接。该制氧机配置一套加温系统,大加温时由两只干燥器产生的干净空气通过罗茨风机加压后送人空分系统进行加温,在整个大加温过程中,两只干燥器需相继投入使用。事故经过:2000年6月底以来,该制氧机运行很不正常,现象是冷损增大,经常靠两台膨胀机运行来维持冷量平衡,氧产量大幅度下降。根据有关现象怀疑液空吸附器泄漏,停车检查,发现两个硅胶排放口法兰漏,处理好后,进行大加温,然后重新启动。启动后运行至第二阶段时,发现氧液化器阻力增大,有冻堵的现象,随即板翅式换热器氧通道也被冻堵。于是停车后对氧液化器和板翅式换热器进行单体加温。吹通后,继续开车。下塔产生液空,液空节流进上塔,上塔底部液面至1.6米时,启动液氧泵,主冷开始工作,空气大量进塔,下塔阻力由4kPa增至lOkPa,但上塔底部阻力一直满表(大于25kPa),主冷氧侧压力达0.07MPa,居高不下,不久上塔底部液位急剧下降,只得开大旁通阀,加大回流量,以维持液氧泵运转。此时,主冷氧侧压力降至0.03kPa,下塔阻力降至4kPa,进塔空气量减少,主冷停止工作,上塔阻力仍满表,再过不久,上塔底部液位又涨高,主冷恢复工作,但不久主冷又停止工作,约4分钟波动一次,这是典型的上塔液悬现象,因处于开车阶段,主冷液位低,所以对下塔工况影响较大。事故原因分析:开车至此,感觉问题严重,无法运行下去。首先,板翅式换热器中部温度紊乱,无法调整,说明氧通道仍堵塞;其次,上塔底部塔板堵塞,严重液悬。对于塔板堵塞物,要么是冰、干冰,要么是硅胶粉末等杂质。联想氧液化器、板翅式换热器氧通道冰堵,认为冰堵的可能性大。通过扒塔检查及确定这次事故的原因是空分系统进水。进水是加温空气带水造成的。进入6月份以来信阳地区高温多雨,气温高达36℃,空气湿度很大。根据计算,36℃时空气的含水量要比30℃时多出30%。而这次大加温仍按常规加温13小时,实际上已超过干燥器有效工作时间,这样大量高温含有水分的空气进入空分系统,温度降低后,水分不断析出积聚在塔板上、换热器和氧液化器通道翅片上。开车进入第二阶段,预冷精播系统时,积聚的水分结冰,冻堵翅片通道及塔板。而冷损偏大的主要原因是板翅式换热器冷端外漏。问题处理:事故原因确定后,我们进行了如下处理工作:(1)氧液化器为叉流式,氧侧封头有大量积水排出,故在封头底部开孔加一小排水阀。(2)因没有配置筑净化系统,塔内制筑设备投产以来一直没有运行,这些设备增加冷损及泄漏隐患,利用这次扒塔机会,把所有与主塔联接部分切除、断开、封死(注意不能留有易存死水的封头)。(3)增加冷箱密封气(原设计有但没安装),以防止珠光砂结冰增加冷损(这次扒塔发现主塔内结冰严重)。(4)补焊所有漏点,保证不漏。(5)大加温时间改为9小时,保证加温空气干燥无水。(6)对易存死水的地方,开车时重点吹除。这样处理后,再次开车,顺利出氧,运行正常,各参数达设计值。案例四压力容器设备严重损坏事故案例2000年1月18日河北某制浆有限公司一台25m3蒸球出浆管伸缩节连接处意外脱落造成蒸汽纸浆喷出,导致3人死亡。直接经济损失19.3万元。事故经过:2000年1月17日8时,蒸球车间2名操作工上班后与二楼切草人员配合开始给3号蒸球内加料,下午1时30分加料完毕,开始送汽。约1个半小时后,球内压力达到0.6MPa开始保压正常运行,同时,由于2号蒸球内出料口堵塞,生产安全技术员,维修工,操作工等3人正在现场维修;17时40分,3号蒸球出料管伸缩节突然错位脱落,球内大量蒸汽纸浆向西方向迅速喷出,这时正在2号蒸球工作台上抢修的三名工作人员由于躲避不及(车间门向内开),当场烫伤、昏迷,事故发生后,伤员当即用车送到就近的磁县医院抢救,由于伤势过重,经抢救无效,相继死亡。该公司4台25M3蒸球及伸缩节均由原邯郸市造纸厂搬迁安装,使用前未按规定由劳动部门锅炉压力容器检验机构进行检验,并按规定输移装手续。事故发生后现场可见放汽头锁母脱落,放汽头管子发生错位在200mm左右。事故原因分析:通过调查分析认为,此次事故的主要原因为:(I)3号蒸球与出浆管道接合部的伸缩节内紧固销钉损坏,连接处错位脱落,是这起事故的直接原因,车间的门朝里开,致使事故发生时,人员无法逃避,也是造成人员死亡的直接原因之一。(2)该蒸球移装前,未进行检验,也未办理移装手续,设备隐患未能及时发现并排除,是这次事故的间接原因。(3)由于单位领导参国家有关锅炉压力容器及压力管道的安全不重视,没有制定相关的管理制度,人员也未经安全知识培训和考核就上岗,安全技术人员未能及时检验发现损坏的紧固销钉,使设备带病运行,也是这次事故的重要原因。该事故是一起严重的设备损坏事故,属责任事故。预防事故发生措施:(1)要用这次血的教训,教育全体职工,增强安全意识,牢固树立安全第一的观念,切实加强对安全生产的领导和管理,健全组织,完善制度,采取有力措施,把安全生产落到实处;(2)切实加强对设备的安全管理,做好维修保养,特别要加强对压力容器和锅炉的监督和检验,彻底消除事故隐患,杜绝类似事故的发生;(3)加大安全生产宣传力度,增强全员安全意识,对特种作业人员要进行专门培训和考核,做到持证上岗,切实提高他们的安全知识和安全技能,自觉制止和消除各种“三违”现象;(4)立即停止设备运行,由市锅检所进行检验,符合安全使要求且办理移装有关手续后,方可恢复运行。案例五山东某化肥厂空分油水分离器超压爆炸事故事故经过:1988年8月4日,山东某化肥厂空分工段按计划于上午停车检修膨胀机。8时50分,空分工段工段长电话请示厂调度室,同意停车。但因尿素车间还要用空气,因此,重新把空压机开起来。9时10分,听到空压机安全阀起跳放空声,同时听到空压机电机运转声音不正常,随即2号油水分离器发生爆炸。1名工人被爆破的分离器击中,当即死亡,另1名工人右上臂被爆炸飞出物击伤。事故后经现场勘察,发现2号油水分离器西侧两封头间筒体纵向撕裂,空压机一段DglO排油阀接近全开(差1/3圈),二段、三段DglO排油阀处于全关位置,1号油水分离器DglO排污阀全开,2号油水分离器(爆炸)DglO阀门接近全关(差1/4圈),油水分离器前送尿素系统空气管上DglO阀门开度为1/8圈,2号油水分离器出口管通向1号、2号纯化器的阀门处于全关位置。分储塔中液氧尚未排放。事故后对空压机三段安全阀进行起跳试验,压力为5.7MPa时开始泄漏,5.9MPa时起跳。检查1号油水分离器底部瓷环间积满大量铁锈、油污和其他杂物,造成排污不畅通。爆炸后对被爆裂的2号油水分离器进行测量,最薄处3.8mm,最厚处7.9mm(此系爆炸后数据,爆炸前比此数据可能稍厚些)。事故原因分析:(1)造成这次爆炸事故的主要原因是压力容器管理不善,没及时检测出壁厚减薄。该设备规格为。320mmX10mmXD30mm,材质为A3,最高工作压力为5.39Mpa,1971年投入使用,至事故发生时已使用了17年。爆炸后发现内部腐蚀严重,最薄处仅3・8mm,设备状况差。排污阀已很长时间不通,更加剧了设备底部的腐蚀,爆炸后的设备内部腐蚀情况也充分说明了这一点。近几年来,尿素车间曾多次发现2号油水分离器漏气,并进行了补焊,共补焊了12个点,补焊质量不符合技术标准。厂部和机动科对该设备的管理不够重视,从全厂来看,有重大系统、轻空分,重厂控设备、轻非重点设备的倾向。对该设备没有按照压力容器管理制度定期检查维修,设备档案不齐全。(2)造成这次事故的另一个原因是操作不当,判断失误,造成超压。因为尿素系统还需用压缩空气,这时,空压机压力已卸净,重新开起空压机,并利用1段、2段、3段排油阀进行升压调节,当压力升至1.96Mpa时,操作工就离开了现场。经事故后检查,2段、3段排油阀全关,此时空压机只向尿素系统供压力1.96MPa,流量仅为16Nm3/h的压缩空气,能够排气泄压的仅有1段排油阀和1号油水分离器排污阀(经检查1号分离器底部堵塞,造成排污不畅通)。但空压机铭牌打气量为3OONm3/h,在上述阀门开关情况下,不能使压力稳定在1.96MPa,由于判断有误,以为压力已经稳定在1.96MPa。当其离开现场后,压力仍继续上升,导致超压,安全阀起跳,空压机电机声音异常,直至爆炸。防止同类事故发生的措施:(1)压力容器按规范定期检测。(2)正确维护使用设备,有异常及时检查、消除缺陷。(3)空压机在开动情况下,任何时候不能离开人,因为阀门在运行中会逐渐变化。案例六贵州七女工丧生“雪堆”2006年01月08日01:32,贵州某氧气厂三号制氧机空分塔在检修过程中,珠光砂突然大量喷泄,27名正在塔前装砂民工被埋在砂堆中,经抢救,20人脱险并在水钢总医院门诊部接受治疗,7名女工在此次事故中丧生。当日上午记者赶到现场,只见上百名民工围在水钢氧气厂大门口焦急的等待亲属的消息,距离大门百余米远处的三号制氧机空分塔前,雪白的珠光砂小山般堆了4、5米高。据生还者龙中权介绍,当天上午9点30分左右,近百民工在现场作业,一些人用工具掏塔内杂物,一些人将掏出来的杂物用包装袋进行包扎,“轰隆”的一声巨响后,白色粉尘喷泄而出,将来不及逃生的民工掩埋在里面,幸存民工则四处逃窜。据现场负责抢险的水钢安全处负责人介绍,截止12点51分,7名遇难者遗体全部被找到,据悉这7名遇难者全部都是女性。从事故现象看:可能是空分系统漏液,打开人孔时,低温液体大量汽化,冷箱内珠光砂大量喷泄出来,埋住现场扒塔人员。国内这种喷砂事故曾发生多起,某厂塔内设备因此损坏严重,不过好象未造成人员伤亡。一般空分系统检修,扒珠光砂时,如果事先就发现系统有漏液现象,应先把顶部所有人孔盖板打开,如果不急于扒砂,可通入密封气或其它方法,加温一下珠光砂,使存储的液体汽化,即使不能全部汽化,减少存储量,也可减少喷砂量。若急于抢修,液体泄露量又不是很大,应在上部人孔盖板打开的前提下,迅速卸下底部珠光砂排放口,人员也马上撤离较远,这样即使珠光砂喷射出来,也能保证人员的安全。若液体泄露量很大,还是安全第一,延长珠光砂加温时间,确定无液体存储,再扒砂,以保证人员、设备安全。案例七一起管道氧气爆炸事故事故经过:2005年4月14日上午10时左右,安徽省某公司机动科组织有关人员(总调度、机动科长、仪表负责人、生产维修工人)共8人进入调压站进行气动调节阀更换作业。作业人员首先关闭了管线两端阀门隔断气源,然后松开气动调节阀法兰螺栓,在松螺栓过程中发现进气阀门没有关紧,仍有漏气现象,又用F型扳手关闭进气阀门。在漏气情况消除后,作业人员拆卸掉故障气动调节阀,换上经脱脂处理的新气动调节阀,安装仪表电源线和气动调节阀控制汽缸管线,并用万用表测量。上述工作完毕,制氧工艺主管张某接到在场的调度长批准令,到防爆墙后边,开启气动调压阀约2〜3s后,就听到一声沉闷巨响,从防爆墙另一侧的前后喷出大火。张某想转身关阀,受大火所阻,即快速跑向制氧车间,边叫人灭火,边关停氧压机以切断事故现场的氧气,阻止火势扩大。后张某又想起氧气来源于氧气罐,便爬上球罐关阀,这才切断了事故现场氧气源。至此,火势终于被控制住。事后,通过爆炸现场勘察发现,调压站内的氧气管道被完全烧毁,旁路管道的上内部没有燃烧痕迹,证明管道被炸开。事故现场作业人员共有8人,其中7人死亡(3人当场死亡,4人经医院抢救无效后死亡)。事故发生时另有1人在调压站氮气间,与氧气间中间有防火墙阻隔,没有受到伤害。事后经调查,该调压管线的气动调节阀经常发生阀芯内漏故障,投产以来至少已更换过3次气动调节阀。此外,该厂压力管道未经安装监督检验,对此,地方特种设备监察部门已下达了安全监察指令,责令禁止使用,恢复原状,分管市长也多次进行协调,但因种种原因,隐患整改工作并没有得到认真落实。事故原因分析:“474”氧气管道爆炸事故发生后,根据爆炸时出现的放热性、快速性特点,事故调查组确认这是一起化学性爆炸事故。另据“加压的可燃物质泄漏时形成喷射流,并在泄漏裂口处被点燃,瞬间产生了喷射火”等现象,调查人员认为,燃烧、爆炸、喷射火是这次事故的主要特点,喷射火又是造成众多人员伤亡和管道、阀门烧熔的重要因素。燃烧爆炸的3个基本要素是助燃剂、燃烧物质、点燃能量。在3个基本要素中,缺少任何1个要素都不会引发燃烧爆炸。(1)助燃物质氧气是一种化学性质比较活泼的气体,它在氧化反应中提供氧,是一种常用的氧化剂。在生产环境中,一般化工检修规定,控制氧含量在17%〜23%,既要防止缺氧,又要防止富氧,两种状况均能导致事故。此次事故完全具备富氧状态条件。拆卸气动调节阀,管内原存的余气被释放至大气;在检修过程中,发现阀门未关死,有氧气逸出:在用氧气试漏时,没有证据表明气动调节阀法兰密封可靠,因此,有氧气泄漏的可能性;爆炸时检修管线内部必然存在氧气。可见,在检修过程中,有发生富氧状态的环境和条件。查证管道检修试压时的当班记录,事故发生前氧气球罐和输送管道内存有2.5MPa,99.0%〜99.5%的氧气,当天试压时通过氧气管道压力最低1.3MPa,最高可能达到1.8MPa;气流速度大于15m/so(2)可燃物质在浓度较高的氧气环境中,人体、衣物、金属都会成为还原剂,与氧气发生氧化还原反应。也就是说,人体、衣物、金属在富氧状态下成为可燃物。更换的气动调节阀虽然经过脱脂清洗,但没有按照有关安全规定进行完全脱脂,比对同批进货的气动调节阀解体检查发现,其内部存有大量油脂。作业人员除脂过程只是用棉纱蘸少量四氯化碳擦洗外部可擦部位,没有解体浸泡、清洗,领用的500ml清洗剂仅用了75mL脱脂方法和脱脂剂消耗量不能达到完全脱脂的要求,具有存有油脂的可能性。另外,作业者的工具、衣物、手套也可能沾有油污(脂)。因此,在作业环境中,有发生爆炸的可燃物质条件。(3)激发能量从事故现场看,有多种造成爆炸燃烧的激发能量条件:作业人员衣着化纤衣物导致的静电;使用非防爆型工具;采用非防爆型照明;在一定的压力、温度条件下,纯氧能与油脂反应,反应后放出的热量会引起油脂自燃:作业者打开进气阀用氧气试漏,气体绝热压缩导致的温度上升;操作阀门时开阀速度过快,高速气流与管件、阀门摩擦产生静电等都可能成为燃爆的激发能量。(4)事故原因分析推断燃烧爆炸的3个基本因素都已满足,燃烧爆炸很难避免。从事故后掌握的情况进行分析推断,事故的发生过程是由于管道内部纯氧状态下或在泄漏形成管道外部空间呈富氧状态,遇到激发能量后,引起激烈的化学反应(燃烧、爆炸),爆炸后造成大量氧气喷出,反应释放出大量热能,喷射火喷射的高温致使钢管熔化和燃烧反应更加激烈,导致整根管线被毁和人员伤亡。由此可以认定,新更换气动调节阀脱脂不完全是事故的直接原因,违章使用氧气试漏是导致发生爆炸的另一重要原因。预防措施:(1)氧气生产、输送管道应按照《国务院特种设备监察条例》进行安全性能检验,检验合格方可投入使用。检验的目的是检查特种设备的制造质量和安装质量,避免不符合安全使用要求的设备投入使用。对不符合安全技术规范的特种设备,必须停止使用。在特种设备安全监察过程中,要严格按照安全技术规范的要求实施检查,对达不到安全使用要求的设备,应立即停止使用,并督促企业整改。(2)对化工生产、氧气制造、输送企业,应督促企业切实落实特种设备安全管理的主体责任。对一些企业负责人安全生产责任意识淡薄、思想麻痹的现象要及时纠正,通过完善企业特种设备各项管理制度,落实企业安全责任,层层负责,严加管理,减少事故的发生,杜绝违章作业,发现问题及时处理,切实消除事故隐患,对隐患不能及时消除和缺乏安全保障的设备,在未整改之前必须坚决停用。(3)对列为重点监控的化工、制氧设备,必须要求生产、使用单位落实具体负责人和具体监控措施;加强重点部位的巡查,并制订相应的预警和应急救援方案,适时进行演练,提高应对紧急事件的能力。特种设备安全监察机构与行业主管部门应当加强督促检查。(4)特种设备安全监察部门要与安监部门、行业监管部门主动联系、交流、沟通,提高联合执法能力,对交叉管理的化工、制氧生产企业,应消除特种设备安全监察盲区,避免重大事故的发生。(5)对特种设备事故的处理既要注重事后追究,也不可缺少事前预防。大多数生产安全事故是在发生事故或造成严重后果后才追究有关责任人的刑事、行政责任的,而对不依法履行安全管理职责、落实安全工作责任、违反特种设备安全管理规定造成隐患或危害公共安全的行为,惩罚力度不够。这就助长了一些企业、单位和个人冒险作业、违章指挥的侥幸心理,导致重大特种设备事故的频频发生,因此,事后追究是必不可少的,其效果就是要达到“小惩大戒”的目的。“刑轻利重”导致一些领导重经济,轻安全。应对的措施是勤检查、多督促、抓落实、狠整治、严执法,只有这样,才能有效地实现特种设备事故的事前预防,减少事故的发生。案例八液氧充装过程中的爆鸣事故一操作工在槽车充装液氧时,由于充装低温液体的软管和槽车相连的接头处,发生泄漏,他就用木锤敲击快速接头,进行紧固,但仍有少量泄漏,就进行了第二次敲击紧固。就在这次紧固时,在接头处发生了爆鸣,据操作者说,他看到了一团淡蓝色的火球,并伴随着强烈的爆鸣声。经调查,由于充液软管的快速接头连接密封不好,使用的紫铜垫圈上缠绕了多层电工用黑色胶布。在发生爆鸣后,再次查看时,紫铜垫圈上缠绕的黑胶布忆荡然无存。这说明此黑胶布在敲击紧固时发生了燃爆。在这里,这黑胶布就是可燃物,液体氧就是助燃物,敲击紧固可能就充当了击发能量的作用。有人认为,敲击时,可能是液氧中的碳氢化合物析出物在密封处起到了引爆源的作用;也有人认为液氧浸泡过的黑胶布本身可能就起到了引爆源的作用,而无需碳氢化合物析出物的存在。爆鸣事故的发生使操作工的听力受到了暂时的影响,对于任何设备并无可见的损坏。采取的措施有:(1)是禁止带压敲击紧固接头;(2)是禁止使用缠绕其它密封材料的紫铜垫圈;(3)是定期检验液体储槽的接地电阻:(4)是改造充液软管的不合理接头。案例九分子筛进水事故事故经过:2004年10月6日15:02,正在吸附的2#分子筛出口CO2含量突然急剧增加,很快满量程lOOppm;膨胀机转速由28000r/min降到21100r/min;主换热器热端温差急剧扩大,由06c扩大到10'C。此时,空冷塔液位达到2000mm,回水阀LCV1101开度只有5%。由此判断分子筛进水并已经蔓延至主换热器。于是,立刻进行以下操作:1、停冷却水泵、冷冻水泵;2、关空气进冷箱总阀HV101,同时停空压机;3、暂停分子筛程序;4、停膨胀机。打开VI104、V1223,V1225阀排水。10月6日16:00,打开2#分子筛纯化器上下人孔盖,发现上部有水浸过痕迹,下部浸泡在水中。打开1#分子筛纯化器上下人孔盖,发现分子筛干燥,无水浸痕迹。由此可见,正在使用的2#分子筛纯化器进水,1#分子筛纯化器没有受到影响。一直到晚上19:30才把水排尽。事故原因分析:经过分析讨论,我们认为原因主要有以下三点:(1)2004年10月5日,由于空冷塔液位差压变送器损坏,液位指示失真,经过与生产厂家联系,差压变送器由厂家负责调换。为不影响正常生产,在变送器未调换前,采取空冷塔液位就地仪表读数和回水阀中控室DCS手动控制模式。(2)由于当班人员责任心不强,操作随意性大,手动控制LCV1101阀时过于随意,控制指令输入后,未及时检查输入数值,阀门开度应为56%,由于操作人员的随意,只输入了数值5。(3)DCS上液位报警、联锁值设置不合理。我们检查了DCS,发现空冷塔液位报警值为1800mm,联锁值为2500mm,而空气进口高度为1800mm。处理措施:2004年10月7日早8:00,空冷塔液位差压变送器到货,马上和生产厂家配合更换。安装完毕后,开启各台水泵,确认空冷塔液位计工作正常,LCV1101阀工作正常。同时,我们将报警值改为1000mm,联锁值改为1700mm,并加上液位与进冷箱总阀HV101联锁,将事故对设备的损害降到最低程度。并进行联锁实验,确认联锁动作正常。案例十空分车间分储塔北侧氧泵冷箱氮气窒息事故事故经过:2006年7月8日凌晨1点30分,空分系统工况调试已接近正常,液空纯度35%,氧气纯度超过96%,并稳定上涨,氮气已达标,含氧量6ppm。此时系统突然停车,为保证下次启动的顺利快速进行,冷箱内采取保冷手段。中午12点30分再次启动时,空压机电机联轴器断裂,此时车间人员全部在现场待命。13点30分突然下起大雨,15点大雨停止之后检查是否有雨水进入冷箱内时,空分车间安全员XXX和二班班长XXX同志从冷箱顶部向下部检查,15点50分开始从顶部向下走,到二楼平台处,安全员XXX叫二班班长XXX回车间领铁丝,当时氢泵冷箱上部和侧面的人孔都是盖死的,当二班班长XXX取出铁丝返回现场后见氢泵冷箱上部人孔已打开,没有看到安全员XXX后返回主控室询问安全员XXX下落,没有得到结果后又去找保全工,然后去人孔处观看,发现里面有衣服边角后迅速回到主控室找人迅速组织抢救,同时拨打120急救,抢救过程中,有两名同志先后进入氢泵冷箱后数分钟后昏迷,后被迅速地从上部拖出,16点10分左右把打开侧面人孔中救出并迅速抬到车间门口通风处,此时120车已到现场,证实安全员XXX已经死亡。事故原因分析:在调试和正常停车后,设备处于平均温度在零下185c左右,内部形成约300Pa左右的负压状态,因为设备意外停车而没有来得及向内冲入密封气体,所以理论上判断冷箱内无气体或液体泄露。但是由于设备没有完全达到正常生产状态,所以并不能保证一定没有内部气体泄露。之后医院检查发现,进入冷箱内抢救的人员都是由于氮气窒息昏迷,结合上面所述冷箱内设备状态判断冷箱内产生氮气浓度过高的原因如下:由于常压下氧气的液化温度为零下183摄氏度,氮气的液化温度为196摄氏度,而部分设备外表面的温度正好介于这两者之间,所以氧气会被过多得吸附在这些设备表面,这样冷箱内距离设备越近处氧气浓度越高,越是距离冷箱避处氮气浓度越高,联系到氢泵冷箱和主冷箱中间并不是全部封死,所以一定会有贴近主冷箱壁的氮气向筑泵冷箱内流动,而且筑泵冷箱没有填充珠光砂,气体空间较大,氮气被过多的聚集在里面,人员进入后造成窒息伤亡。案例十一无锡某公司仓库氧气瓶爆炸事故事故经过:1994年7月14日上午10时许销售人员到仓库提货,准备一批高纯氧气瓶(40L)装车。由于一只瓶上标签已缺失,所以仓库主任亲自拿着一只带有氧压表的夹具夹在瓶嘴上,准备测瓶内的压力(通常的作法)。在其打开瓶阀的瞬间,爆炸发生了!造成1死2伤。事故结果:(1)该氧气瓶瓶阀脱离瓶体,将仓库房顶的水泥预制板穿通。被炸开的夹具将仓库主任当场打死,其颊骨被砸碎。在其倒地后,强大的爆炸气流将其周围的一部分气瓶震倒,有6只气体钢瓶压在他的身上(每只都约60kg左右)!(2)强大的爆炸气流带着火焰将距离约5米远的销售人员左半身烧伤。在无锡第三人民医院治疗后,嵌在脸部皮肤内的细铁屑难以取出,此后其左半侧脸部皮肤一直呈青黑色。一名正在装运氧气钢瓶的工人被强大的爆炸气流从1.5米高的装卸平台上震落,当即昏倒在地上。当他在无锡第三人民医院醒来时不知发生了什么事故!(因为爆炸发生在他的身后)。医生检查的结果是轻微脑震荡,一星期后出院。该工人是此次受伤最轻的人员。事故原因分析:(1)在氧气成品送入仓库过程中,搬运工人(临时工)总是戴着沾满油污的手套搬运钢瓶。通常都是一手抓住瓶阀并让钢瓶倾斜,然后用一只脚踢钢瓶的底部使其滚动到指定的地方(至今我仍然会这一手!)。搬运工人可能不慎将油污留在了阀嘴内。一般情况下,油污在空气中发生的是缓慢氧化反应,但在高压(125bar)和高纯氧(99.995%)的条件下发生的却是瞬间氧化反应,即爆炸!(2)由于仓库管理混乱,氧化性气体和还原性气体的钢瓶摆放在一起,大约有10瓶左右的甲烷(CH4)钢瓶就在爆炸的氧气瓶附近!在同一间仓库内还放着大约20瓶左右的氧气钢瓶(每瓶压力在150bar)!所幸当时氧气钢瓶的瓶体未发生爆炸!事故后续:(1)经过调查后,作为公司领导阶层,总经理和副经理各罚¥100.00元,仓库负责人也罚款¥100.00元。受伤的销售员被提拔为销售部副经理。最终结论是该仓库主任是违章操作,公司赔偿其家属¥50,000.00(2)此次事故对操作工人的心理影响很大。公司花了两个星期的劝说工作,工人才敢恢复生产。然而,半年后的一天,一高纯氢生产岗位的工人串岗,至我所在的配气岗位办公室闲聊。过程中,该工人掏出打火机,未等我反应过来,“啪”的一声就打着了!这个小小的动作差点没把我吓死!因为,虚掩的门后就是我们的工作间,内部放着大概十几瓶零气,如甲烷(CH4)、乙烷(C2H6)、乙快(C2H2)、笑气(N2O)、甲硅烷(SiH4)、氢气(H2)、氮气、氧气等。一旦有少量泄漏并达到爆炸极限的话……案例十二富氧燃烧事故事故经过:2006年4月11日23时20分,辽宁省某钢铁公司转炉停炉检修结束后,该厂设备作业长指挥测试氧枪,不到2min的时间,约1685m3氧气从氧枪喷出后被吸入烟道排除,飘移近300m到达烟道风机处。23时30分,检修烟道风机的1名钳工衣服被溅上气焊火花,全身工作服迅速燃烧,配合该钳工作业的工人随即用灭火器向其身上喷洒干粉。火被扑灭后,将其拽出风机并送往医院。因大面积烧伤,经抢救无效,该钳工于12日2时50分死亡。事故原因分析:(1)标准状况下空气及氧气的密度分别为1.295g/L、1.429g/L。由于氧气的密度略大于空气的密度,所以,氧气团在微风气象条件下,不易与大气均匀混合,沿地面飘移300m后,使该钳工处于氧气团包围之中。(2)处于氧气团的作业钳工的工作服属于可燃气质,遇到高温气焊火花点燃,即猛烈燃烧,将钳工严重烧伤致死。事故教训:(1)在有多工种交叉作业的场所,不得随意释放大量的氧气至大气中。(2)在有多工种交叉作业的场所,一旦发生氧气大量泄漏的事故,要立即通知下游风向1000m以内的务类作业人员停止作业,最好撤离现场,待工厂安全管理人员使用氧气检测仪检测氧含量达到正常值时,方可恢复作业。(3)必须在富氧条件下作业,作业人员则不得进行电焊、气焊、气割等明火作业。不得使用发生火花的工具(普通钢制扳手、锤子等),应使用铜合金材质的不发生火花工具,以防因工具产生火花引发爆炸。(4)氧气大量泄漏大气中,如果遇到大风,气流搅动剧烈,氧气团沿地面飘移的距离较短,造成火灾的危险性较小,附近人员烧伤的可能性也较小;如果遇到微风,气流扩散速度较慢,氧气团沿地面飘移的距离较长,造成火灾的危险性较大,附近人员烧伤的可能性也较大。因此,要特别注意微风天气条件下氧气泄漏状况下的作业安全。案例十三分储塔上塔波动故障排除故障经过:开空产FON-3600/3型空分设备在某钢厂投运300天后,上塔出现波动。具体表现:上塔顶压力在0.24-0.26之间变化,阻力在l-2Kpa波动(上塔上部阻力)同时,中下部阻力也波动。纯N气、污氮气流量随之增减,污氮气出上塔纯度波动,膨胀机转速波动(膨胀空气入上塔)。V2(液氮节流入上塔)阀杆诊听,液体流动声音较大。原因分析:原始开车时为秋末,故障出现时为夏季,外界气温上升。加工空气量减少,V2、VII(液氮入下塔阀)未作相应调整。导致主冷液氮液面下降。主冷液氮出口处流动液体形成旋涡部分液体进入气体形成气液夹带,在某段水平走向管内形成气体活塞。气液夹带节流后,体积迅速膨胀,加速V2伐后液体流动,降低前面液体流速,形成液氮量一大一小波动,从而使上塔压力、阻力呈周期性波动故障处理:关小V2。汲取教训:精心操作,随外部环境改变而及时调整工况。案例十四主换热器热端温差扩大原因及处理故障现象:某钢厂制氧机组冷液面保不住,只有开两台膨胀剂,才能保持正常,热端温差过大.故障分析:由于热端温差过大(6℃),主冷液面不保.正常时热端温差为2—3C,热端温差过大则说明主换热器换热不好,有杂质附着于主换热器通道表面。通过加温手段仍不能排除故障。说明其附着物非水或二氧化碳杂质。通过分析,认为是分子筛粉末进入主换热器,影响换热。故障处理:对主换热器进行反吹。汲取教训:(1)装置设置粉末过滤器。(2)分子筛的切换药缓慢,避免气流冲击分子筛产生粉末。案例十五增压透平膨胀机事故:膨胀机反转烧坏轴承事故现象:某厂电网故障,高压系统全部断电,膨胀机停。电网恢复供电后,开启膨胀机,喷嘴多次开到40%,膨胀机无转数。增压机前后压力平衡。检查发现膨胀侧轴承止推面径向面烧熔,与其配合的轴推面与轴颈外表面退火,转子报废。原因分析:电网断电、膨胀机反转。反转原因:(1)增压机回流阀处于手动关闭状态。事故状态无法自动开启。增压机入口压力不平衡。(2)增压机出口单向阀泄漏严重。由于上述原因,膨胀机紧急切断阀关闭后,形成后面压力高、前面压力低,形成倒转,烧坏轴瓦。故障处理:检修、更换零件。汲取教训:(1)正确认识回流阀作用;(2)把增压机出口单向阀列重点检修项目。案例十六6000m3/h空分设备氧气管线冻裂的原因分析事故经过:1995年10月6日17时30分,6号空分设备停车检修保持冷态,操作工安正常停车步骤停车操作:先停一氟塔,关闭lv801、fv802阀。把下塔液体全部打入上塔,关闭液空调节Ivl阀污液氮调节lv2阀纯液氮调节lv3阀。氧氮放空阀打开,在20时5分,从氧气放空阀处流出大量液体,冷箱外部氧气管线多处冻裂,操作工发现后立即排放主冷液体,但大量液体还是从放空阀处喷出直到主冷液面lta2显示2900mm高度时,放空阀处才停止液体流出。事故原因分析:1995年10月之前,我厂从未发生过类似事故,从氧气管线液体流出看充分说明主冷液体已流入氧气管线,并通过放空阀处排出,发出此类现象有以下几种可能性:(1)氧气管线上u型液封管高度不够上塔塔板液体下流主冷液面高度超过氧气u型液封管高度,使主冷液体直流入氧气管线。(2)6号空分设备停车后。而向外供气的氧压机继续运行。由其他空分设备生产提供氧气,因氧气吸入口压力低造成6号空分设备氧气送出管线处出现负压导致主冷液体越过u型液封管最高处。主冷液体流入氧气管线。(3)由于氧气管线在u型管一端进入少量液体,液体流动过程中产生虹吸现象。导致主冷液体从氧气管线流出。预防和改进措施:2001年6月我厂6号空分设备大修,扒去冷箱内的珠光沙进入冷箱检查发现冷箱内氧气u型液封管最高处已到膨胀空气进上塔入口处,离主冷顶部有20米进一步证实主冷液体不能直接流入氧气管线即使氧气送出管线有负压也不会导致主冷液体直接流入氧气管内仅是氧气管线进入少量液体产生虹吸现象,主冷液体才会流入氧气管线冻坏设备。我厂在这次设备大修时,在液氧进入一氮塔lv801阀之前加一个低温截止阀。防止氧气管线冻裂事故发生并重新指定操作规程,为从根本上解决带一氯塔的空分流程不再出现类似事故提出如下建议:(1)空分设备配套时主冷液体进一氮塔阀质量要好关闭要严。(2)设计一氟塔时应把一氟塔返流气的氧气管线连接到u型液封管前。(3)氯塔操作规程详细。案例十七全板式氨蒸发器损坏原因分析开封厂产KDON-3200/3200型空分设备,70年代产品1994年7月初,发生氨蒸发器气氨返回我厂氨加工系统时压力逐步上升,到7月20日,气氨压力开至0.4mpa以上,经分析,我们判断为氨蒸发器内漏并从氨蒸发器气氨出口压力表接头处,取样分析气氨浓度,经多次分析气氨浓度只有55.2%而正常情况下,气氨浓度应在99%以上,分析数据进一步证明氨蒸发器泄露严重。由于空气中氨含量在16-25%的界限是危险爆炸区为了保证装置安全运行,我们果断决定于7月21日中午紧急停车。这样,避免一次可能发生的恶性事故。经检查发现氨蒸发器气氨出口板式通道一侧颜色为深黄红色,并向另一侧颜色逐渐变浅,根据直观现象判断,板式氨蒸发器通道发生过局部爆炸,再经打压检查发现在氨通道侧有9个流道泄露爱颜色深处有6个通道严重泄露,并有齿片碎渣脱另一侧发现有3个通道微漏。9个泄露通道占氨通道数35%因设备损坏严重一时无法解决设备条件,加之生产急需经与开封空分设备厂协商。将9个通道堵死空气通道保留。修复湖,于994年7月20日投运虽然换热面积减少三分之一但基本可以维持生产出口温度保持+-5度从这次氨蒸发器损坏现象分析我们认为氨蒸发器漏后空气进入氨蒸发器后,空气进入氨系统中,产生氢气及一氧化碳,加上我厂液氨含油故形成爆炸条件,发生氨蒸发器微爆由于发现及时并采用相应措施从而避免了一次更大事故的发生这在用液氨做冷源的空气予冷系统中要引起注意。案例十八珠光砂从冷箱口冲出2009年7月15日上午7点30分左右,为无锡某公司提供生产用氧的河南某空分集团公司6000Nm3/h氧气站,在进行检修时,空分塔内珠光砂急剧膨胀,导致大量珠光砂从冷箱口冲出,造成在场作业人员11个人吸入珠光砂粉尘,伤员送医院后,其中3人经抢救无效死亡,其余8人正在观察治疗中,目前生命体征平稳。经事故调查组及专家组现场勘察、调查分析,导致事故发生的直接原因已被查清:7月12日,新三洲特钢6000空分车间员工发现的分储塔冷箱外壁结霜证明塔内低温液体已先泄漏至冷箱。按规定,空分装置的低温部分设备检修宜升到常温进行;扒珠光砂前,应充分加热冷箱中的珠光砂。停车后,虽用压缩空气对系统进行了约30个小时的加温吹扫,但事实上,到事故发生后的16日下午,扒砂口仍有冷气冒出,泄漏到冷箱内的低温液体并未彻底去除。15日早上,在未确认冷箱温度是否已接近常温的情况下,作业人员即通过割开的扒砂口进行扒砂作业。由于割开的扒砂口远大于冷箱原设计的扒砂孔,且扒砂速度较快,外界热空气大量进入冷箱,致使冷箱中存有的低温液体急剧气化膨胀导致冷箱外壁破裂,大量珠光砂喷出,最终导致分播塔上塔倒塌。值得注意的是,这家公司在5月8日刚发生炉渣喷溅事故。接连发生事故,暴露出其安全生产意识的淡薄。案例十九无锡某公司空分装置倒塌事故经过:2009年7月,江苏省某公司发生空分装置倒塌事故。7月12S,某空分公司发现冷箱距离地面10余米处的外壁V18管线阀门附近有跑冷结霜现象,即安排停车检修。12日当天对分储塔的低温液体进行了排空,13日10时至14日15时30分,进行了加温处理(压缩空气吹扫)。在未完全确认冷箱内温度是否降到具备安全作业条件的情况下,决定开箱扒砂作业。7月15日6时,该空分公司开始扒砂作业,为了加快扒砂速度,没有从冷箱原来设置的Ø320mm的扒砂口扒砂,而在冷箱底部用气割割开一个600X800mm的扒砂口。当扒砂作业开始不久,突然发生冷箱从中段断裂倒塌,冷箱内部的分储塔上塔和粗筑塔I和粗氢塔H等设备也同时折断倒塌,塔内2000多米3的珠光砂在很短时间,向外喷出,现场作业的人员,2人因吸入大量珠光砂窒息死亡,另1人被倒塌下坠的杂物击中头部死亡,8人受伤。此起事故不幸之大幸是,倒塌位置不在塔冷箱附近的低温储罐,若再偏离几十度,会殃及低温储罐,造成的损失会更加严重。事故原因:事故调查认定的事故直接原因是:虽然在扒砂前打开了冷箱顶部人孔盖进行排空和加温处理,但在扒砂时没有完全确认冷箱温度是否符合安全条件。在扒砂作业时,冷箱内部的低温液态气体,遇到外界空气进入冷箱,吸收热量急剧气化膨胀(低温液态气体在常温下变为气体时的体积扩大将近800倍,导致冷箱压力瞬间升高,产生的压力无法从顶部和下部扒砂口全部泄出,从而压迫冷箱器壁,导致破裂,大量珠光砂从破口喷出,冷箱从中间断,分镭上塔等塔器也折断倒塌。冷箱内的设备是按照单台设备独立设计而考虑稳定性问题,与冷箱稳定性相关的其它综合因素,在单台设备设计时未予以考虑。一旦发生冷箱失稳、垮塌事故,会殃及相关特种设备,包括塔式压力容器、压力管道,造成次生事故。案例二十一次投液氧吸附器引发氧纯度下降的原因分析液氧自循环吸附介绍:主冷发生恶性爆炸的原因主要是由于主冷内碳氢化合物特别是乙烘积聚析出,遇激发能源而致,因此采取必要措施降低主冷内碳氢化合物的浓度来防范主冷爆炸是非常关键的。对于切换式流程,虽然有液空吸附器,仍需设液氧吸附器来吸附主冷内的碳氢化合物。对于分子筛流程,因分子筛对总煌及乙烘吸附的完全性,可设可不设,有,更增加一道保险屏障。例如:我厂2#14000制氧机有,而1#14000制氧机没有。设置液氧吸附器,液氧循环方式两种:一种是靠液氧泵带动的;另一种是液氧靠循环回路中局部受热,使得内部产生密度差而引起流动,形成循环流路,该方式特点是省去液氧泵,操作简单,没有电耗和检修维护工作。我厂2#14000制氧机空分系统配置有液氧自循环吸附系统,组成有:一个液氧吸附器,一个热虹吸蒸发器,及相应管道、阀门,及加温再生部分。液氧吸附器的配置一般是两台,一台运行,一台再生。2#14000制氧机由于是分子筛流程,所以液氧吸附器只有一台,再生时停运。同时又因液氧产量较大,超过氧产量的1%,也可以长时间不投运液氧吸附器,此期间,加强主冷液氧碳氧化合物的化验。另外液氧吸附器停运时,热虹吸蒸发器必须投运,以降低膨胀空气进上塔温度的过热度(膨胀机出口温度-162℃,通过热虹吸蒸发器后进上塔温度为-179℃,过热度降低了17℃),保证精谯工况稳定。流路为:V8、V9阀关闭,V10阀打开。2#14000制氧机由于在空分塔下部基础有结霜严重的现象,位置从塔内看大约在液氧吸附器及其管线下方,原因是上部液氮泄露下流造成的,这是投产以来一直存在的隐患,而且逐渐加重。为阻止基础的被冻坏,我们采取液氧吸附器停用并一直通再生氮气方法,这样可使吸附器上部漏下的液体不断被蒸发事故经过:2004年3月19日在巡检时,巡检人员发现液氧吸附器吸附器吹冷管,污氮再生气进液氧吸附器管路结霜较厚。同时V312阀关闭,打开V312阀看到有液体排出,经分析后认为是由于V8阀没有关严造成设备跑冷现象产生。这样原先采用的通过液氧吸附器蒸发上漏夜体方法,已无效,相反还增加冷损。因此决定终止该法,并继续投用液氧吸附器。打开V312阀发现有液体排出,说明液氧吸附器里有液体且容器已预冷透,投用可直接操作。随后操作人员关闭V10阀,打开V9阀,几分钟后再将V8阀打开。不久,时间是10:18,操作人员发现氧纯度急剧变化现象,在工艺工况稳定情况下,AIAS101(产品氧气纯度)从99.61%O2开始快速下降,10:24:14时下降至99.0%02,最初怀疑是否是测量仪表有故障产生的,由于在线测量AIAS101分析表还有另一个通道检验液氧中含氧纯度,所以切换液氧发现液氧中含氧纯度99.6%O2且分析表可以正常使用.又让化验员手动分析,纯度确实低,确认纯度确实不好,排除仪表不准。不久氧纯度又迅速上涨。11:03粗僦中含氮AI706由99.3%降为95.8%,氤储分量由18500NM3/h降为17400NM3/h,氮储分中含氧在1〜2分钟后小幅度波动,但粗氮中含氨纯度却大幅下降,这说明氢储分量含氮是突然增加。事故原因分析:这次氧纯度变化在投用液氧吸附器不久发生的(V9阀打开的时间大约是10:05~06分左右。V8阀打开的时间大约是10:1677分左右),说明它俩存在必然联系,进一步分析,确定原因是,液氧吸附器一直处于加温冷吹状态,里面氮气纯度很高,突然开进出口阀,液氧从底部进入,汽化的气体量较大,把里面的氮气带入主冷,一部分随氧气带出,并污染氧气纯度,另一部分随上升氧气参与精福,使氢福分含氮增高,造成制氧系统波动。但是另一种观点又出现了:即使液氧吸附器中有一罐污氮气也不会对工艺参数造成大这么大的波动。查阅资料发现液氧吸附器容积0.423M3,装填介质C3—7细孔硅胶0.3M3,配管(污氮加热再生管从V207阀至液氧吸附器处管径C55mm,管长10m算,总的氮气量也就O.5M3左右.而仅根据氧气纯度下降一项指标计算,AIAS101从99.6%02降至99.0%02用了6分钟,从99.0%维持稳定用了约2分钟。以15OOOM3/h的氧气产品量为例:计算使氧气纯度降至99.0%02至少需要再增加12M3以上的氮气才可以看法一:认为由于V207阀关不严,通过V207阀处有污氮进入分储塔,造成氧纯度下降。但随即被排除,其原因是污氮再生气源压力只有10kPa,但氧侧也液氧吸附器相连通的压力

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