2020年三乙创建自评报告(最终版)

--一量〃最具人气案例〃和〃优秀案例〃两个奖项。（4）定期修订护理质量标准和规范。鼓励各护理单元制定适合本科的护理工作指南、质量标准，并不断完善更新建立质量检查反馈机制。2016年至今，在全院护理单元推广PDCA等质量管理工具的应用,落实患者安全目标管理，对主要的负性指标和重点问题开展质量追踪，持续改进，护理工作向专科化、精细化、规范化方向发展。.强化护理安全管理。制定实施医院护理安全目标执行措施，加强核心制度落实情况专项检查,对保证患者身份识别、用药安全、转科交接、预防患者跌倒/坠床及压疮等方面重点管理，住院患者跌倒/坠床、压疮入院评估率100%。住院及门诊留观输液患者实行腕带管理;对关键环节的预案进行应急演练;护理不良事件实行无惩罚上报管理制度，护理部定期对不良事件进行总结分析，体现持续质量改进。（二）存在问题护理人才队伍整体素质有待提高，高学历护理人才缺乏，专科护士培养不足。护理管理人才出现断层现象。（四）改进措施加强护理人员队伍建设，加强专科护士培训。六、医院管理（一）自评结果A条款29条，B条款56条，C条款14条，D条款8条。（二）完成情况工.依法执业。在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，无非卫生技术人员执业、无超范围执业。有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。.明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制。实行院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院邻导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能培训。.确定医院的发展目标和中长期发展规划。医院贯彻落实新时期我国卫生与健康工作方针，坚持以人民健康为中心，以救死扶伤、防病治病、提高区域内人民群众健康水平和卫生事业发展为宗旨。制定中长期发展规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。本着质量建院、人才立院、特色兴院、科技强院的建院方针和团结、拼搏、求实、创新的院训，注重管理理念的创新发展，持续改进，打破思维桎梏，在求新求变的道路上走出一条属于自己的道路，提出了发展规范年、提质提升年、增效塑信年三个阶段性目标。始终把握微创外科、品牌儿科、内科专病发展方向，努力建设〃患者满意、职工幸福、医院高质量发展〃的现代化三级人文微创医院。.人力资源管理。建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。有卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。加强重点学科建设和人才培养，有激励机制。建立有与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。着力于专业人才梯队和学科群的建设。2016年至今，医院培养研究生16名，多渠道、多形式引进各类人才146名，其中本科生54名，临床急需紧缺专业执业医师24名，为医院补充了新鲜血液，为卫生事业发展提供了基础保障。目前医院在职职工640人，人员结构、梯队建设日益合理，中高级职称人员逐年增多，临床科室医生配备基本满足三级查房需求，护士配置基本满足等级护理要求。.信息与图书管理。建立以分管院长为组长的医院信息化建设和信息安全领导体系，有负责信息管理的专职机构，建立了各部门间的沟通协调机制，制定信息化发展规划，进一步建立健全了信息化配套的相关管理制度。医院在科学化管理的基础上，统筹规划信息化建设，夯实基础业务系统(HIS,LIS,PACS),完善质量管理，院感系统，临床路径，上报系统、逐步完善医院信息集成平台等信息化建设，为医院管理现代化提供了良好的条件。医院接受并通过了〃XX数字化医院一星〃评审。在省级帮扶专家的指导下，聘请专业医疗信息咨询公司对医院信息化建设做了系统的、整体的规划，共分为三期建设，投入2500万元。三期建设完毕后，电子病历功能应用分级评级达五级，互联互通能力成熟度测评达四级，智慧医院评级达三级。撤销纸质图书室，引进维普中文科技期刊数据库系统，成立了电子图书室，在医院局域网内均可查阅、使用各类医学期刊，极大的方便了临床、医技科室。.财务与价格管理。执行《会计法》《预算法》《审计法》《政府会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，重要岗位有轮转机制，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。实行成本核算，降低运行成本，控制债务规模，加强资产管理，提高资产使用效益。全面落实价格公示制度，完善医疗收费复核制度，提高收费透明度。有专(兼)职价格管理人员，不断改进价格管理工作，无违规收费。执行《中华人民共和国政府采购法》《中华人民共和国招投标法》及财政采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。建立了医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行定期评价与监控，审计结果对院长负责。按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理和监督。内部收入分配以综合绩效考核为依据，突出质量、数量，体现公平、公正，医务人员个人收入不与业务收入直接挂钩，绩效考核和分配方案经职工代表大会讨论通过。.医德医风及行风管理。医德医风考评及日常巡查相结合完善医务人员医德规范，设立医德档案，年终考评结果与评优评先挂钩。聘请第三方对我院住院患者、门诊患者及职工满意度进行调查，患者综合满意度达95%以上,2019年国家第三方满意度调查住院满意度全市排名第L重视廉洁自律教育和医德医风教育，开展〃积极预防、系统治理〃专项整治和〃不作为、慢作为、乱作为〃专项整治，要求职工自查存在问题，拟定整改措施，定期整改。接受XX卫计委通过问卷调查的形式对我院行风建设工作进行检查指导，每次检查提出的整改意见立即落实。通过行风建设工作检查医疗服务更进一步，获得广大群众的好评。聘请了社会行风监督员，定期召开社会监督员座谈会，广泛听取意见和建议。.后勤保障管理。医院有总务科、保卫科，从事后勤保障和管理组织，制定相应的规章制度与人员岗位职责。水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。安全保卫组织机构健全，制度完善，设备。实施符合规范。重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合标准。医院消防系统管理符合国家相关标准，每年进行消防演练和防爆演练。灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。医院环境卫生符合爰国卫生运动和无烟医院的相关要求。为患者提供温馨、舒适的就医环境。对后勤外包服务项目的质量与安全实施监督管理。.医学装备（设备）管理。医院有医学装备管理部门，制定了人员岗位职责和工作制度，有设备采购、论证、使用、保养、维修、更新和资产处置等相关制度与流程。大型设备的使用人员持证上岗，有社会效益、临床使用效果分析，有医疗仪器使用人员的操作培训考核记录。有保障设备处于完好状态的制度和规范，有全院应急调配机制。医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。建立健全了医学装备质量与安全管理体系。.院务公开管理。有院务公开领导小组，制定了院务公开制度及流程。每年召开职工大会及职代会，财务科、人事科、设备科、总务科、药剂科分别在会上进行院务公开。设置党务、院务公开栏随时公开信息并上传医院网站、微型公众号、LED显示屏。.医院社会评价。建立第三方开展社会评价的工作制度，聘请了社会行风监督员，定期召开社会监