家庭农场个人独资企业申请设立登记表

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编号____________

个人独资企业申请设立登记表

申请人

填表时间年月日

申请人须知在签署文件和填表前，申请人应当认真阅读《中华人民共和国个人独资企业法》、《个人独资企业登记管理办法》和本登记表，确知应享有的权利和承担的义务，并无需保证即对提交文件、证件的真实性、有效性和合法承担责任中华人民共和国国家工商行政管理局制个人独资企业设立登记应提交文件材料目录及相关说明个人独资企业设立登记申请书

一、投资人基本情况姓

名性

别出生日期照片粘贴处文化程度政治面貌民

族居

所邮政编码身份证号联系电话申请前职业状况投资人身份证明复印件粘贴处二、申请登记项目企业名称备用名称1备用名称2企业住所邮政编码联系电话经营范围及方式出资额出资方式1、以个人财产出资2、家庭共财产作为个人出资家庭成员签名：从业人员数投资人签字：

申请日期：个人独资企业设立（变更）登记审核表受理情况受理人及日期受理通知书号核定情况企业名称企业住所投资人姓名投资人居所经营范围及方式出资额出资方式1、以个人资产出资2、以家庭共有财产作为个人出资核定人及核定日期（公章）设立（变更）登记决定书文号执照注册号执照副本数领取执照人签字颁发执照人签字日期日期电话备注归档人及归档日期执照收缴情况（变更）说明：依照《中华人民共和国个人独资企业法》的规定，出资额和出资方式由投资人申报。

企业住所（经营场所）现场勘察表拟注册企业名称拟设住所（经营场所）位置拟设住所（经营场所）具体情况位置：住所（经营场所）性质（租赁、自有、其它）及面积：同其它企业住所（经营场所）的关系（如同一地址，门牌号码等）产权情况：其它：勘察人签名：年月日工商分局（所）意见分局（所）长签名：注：此表一式两份，一份存工商分局（所），一份连同产权证复印件租房协议一并交登记发照机关。住所使用证明名称住所河南省社旗县乡（镇）村组（队）产权证明人同意将位于上述地址㎡（建筑面积）的房屋提供给该企业使用。产权人盖章：产权为个人的由本人签字：年月日需要证明情况证明单位公章：年月日注：1、填写住所应当标明住所详细地址；2、家庭农场以自有场所作为住所的，应当提交场所产权证明原件、复印件，加盖产权单位公章或个人签字，租用他人场所的，应当提交租赁协议和受租方产权证明原件、复印件，加盖产权单位公章或租赁双方签字，因场所没有管理部门颁发的产权证明，由场所所在地村委会出具证明，加盖产权单位公章。社旗县家庭农场登记审批表编号：2013家庭农场名称经营地址法人代表姓名手机号码出资总额（万元）土地承包面积村委会意见签字：年月日乡镇政府意见签字：年月日县农业产业化办公室意见签字：年月日社旗县家庭农场出资清单出资人姓名联系电话住所出资总额（万元）手机号码现金出资（万元）农机具折资（万元）土地租赁费（万元）农机具（购置发票）现金出资（银行出具资金证明）财务负责人信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）联络员信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）注：联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟