内科病人静脉血栓栓塞性疾病(VTE)风险和国内外课件

内科病人静脉血栓栓塞性疾病(VTE)风险和国内外预防现状

李小鹰教授解放军总医院内科病人全面认识VTE全球VTE的发生率居高不下VTE是患者死亡的主要因素VTE带来沉重的负荷多数VTE的发生与入院时存在的基础疾病和手术情况相关院内或院外适宜的静脉血栓预防可降低VTE所带来的危害。VTE是可预防的严峻的公共卫生保健问题2全面认识VTE全球VTE的发生率居高不下VTE是可预防的严1CohenAT.Presentedatthe5thAnnualCongressoftheEuropeanFederationofInternalMedicine;2005.2Eurostatstatisticsonhealthandsafety2001.Availablefrom:.VTE所致死亡----触目惊心VTE所导致的死亡例数:543,4541

（2005第5欧盟内科年会）VTE所致死亡超过了以下原因所致死亡的总数:AIDS

5,8602乳腺癌 86,8312前列腺癌 63,6362交通事故 53,59922006年中国住院患者PTE死亡率达9.74%31CohenAT.Presentedatthe5t25个欧盟国家总的VTE事件和死亡率**接受了治疗或未经治疗的死亡率

基于EPI-GETBO研究.1所估算VTE.事件434,723543,454684,0190100,000200,000300,000400,000500,000600,000700,000DVT

PE总死亡率*CohenAT.Presentedatthe5thAnnualCongressofthe

EuropeanFederationofInternalMedicine;2005.

1OgerE.ThrombHaemost.2000;83:657-60.事件数425个欧盟国家总的VTE事件和死亡率**接受了治疗或未经治疗内科患者中的VTE：一个被低估的全球疾病负担住院人群统计，死亡者中10%死于PTE1PTE死亡者中，75%合并有内科疾病2住院期间17%的重症患者发生症状性DVT375%的内科重症患者存在2个以上VTE的危险因素41.SandlerDAetal.JRSocMed1989;82:203-5.2.BaglinTPetal.JClinPathol1997;50:609–10.3.MismettiPetal.ThrombHaemost2000;83:14–9.4.AndersonFAetal.JVascSurg1992;19:557-8内科患者存在VTE的风险普通内科1,2 10–26%脑卒中3 11–75%心肌梗死3 17–34%脊髓损伤3 6–100%充血性心衰4 20–40%内科ICU1,5,6 25–42%5内科患者中的VTE：一个被低估的全球疾病负担住院人群统计，死致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半

1约80%DVT病例无临床表现2,3VTE经常得不到及时诊断1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.6致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡约80%DVT病例住院接受内科治疗的患者属于VTE高危人群静脉血流缓慢血管内皮受损极高危中/高危低/中危高凝状态7住院接受内科治疗的患者属于VTE高危人群静脉血流缓慢血管内皮急性内科住院患者VTE危险因素

基础及慢性疾病高龄（＞75岁）、癌肿、VTE史、CHF、慢性肺病、肥胖、静脉曲张、血管胶原病变、遗传性易栓症导致急性入院的短期因素

AMI、急性卒中、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性感染性疾病、其它导致活动受限制≥3天情况增加VTE危险的治疗措施因素抗肿瘤治疗、中心静脉置管、呼吸机支持、永久性起搏器或ICD置入、激素治疗、抗精神病药物治疗VTE高危患者一般是指具备急性短期因素加上≥1项基础慢性疾病或/和治疗因素急性内科住院患者VTE危险因素基础及慢性疾病高龄（＞75中国PTE发病并不少见全国PTE-DVT形成防治协作组报道的PTE病例数（年）9中国PTE发病并不少见全国PTE-DVT形成防治协作组报道的

老年内科住院患者VTE事件发生率调查VTEinClinicalMedicalElderlyPatients

(VTE-CMEP)老年内科住院患者VTE事件VTEinClinicalVTE-CMEP研究方法前瞻性2006年6月至2007年12月,所有入选患者随访90天。多中心北京、山东、山西、广州地区41家医院。描述性无干预措施，无对照药物。VTE-CMEP研究方法前瞻性VTE–CMEP入选/排除标准入选标准

充血性心衰心功能III-IV级、呼吸衰竭、肺栓塞、内脏炎症、急性脑梗死、风湿性疾病活动期≥60岁预期卧床3天以上预期第三周能来院随访者签署知情同意书排除标准

因手术或创伤制动者；预期寿命<90天；不能配合随访；已经入选本研究的再次住院患者。VTE–CMEP入选/排除标准入选标准VTE-CMEP

研究方案0天14-21天90天入选老年内科急症住院患者607例首次随访CUS二次随访VTE事件，CUS三次随访电话VTE事件VTE-CMEP研究方案0天14-21天90天入选老VTE-CMEP

主要终点事件主要终点事件90天内客观检查证实的DVT；90天内客观检查证实的致死性或非致死性PE；客观检查证实的无症状的DVT。次要终点事件90天内全因死亡。VTE-CMEP主要终点事件主要终点事件

入选患者基础疾病情况%心力衰竭60.6%代谢性疾病42.0%内脏炎症29.9%慢性肾功能不全26.5%急性冠脉综合症24.5%急性脑梗塞10.5%呼吸衰竭10.0%恶性肿瘤5.9%VTE病史3.8%入选患者基础疾病情况%心力衰竭

结果以6％的患病率估计样本量为541例。入选符合条件的患者共626名，剔除数据不完整病例19例，有效病例607例。本组患者90天内共发生VTE事件59例，发生率为9.7%。59.3％的VTE事件发生在入选后1周内，75％的事件发生在入选后2周内。结果以6％的患病率估计样本量为VTE-CMEP

主要终点事件主要终点患病率（％）9.7%01.534.567.59VTE事件7.3%2.1%DVTPEDVT+PE0.5%VTE-CMEP主要终点事件主要终点患病率（％）9.VTE-CMEP

次要终点事件全因死亡41例6.6%VTE-CMEP次要终点事件内科急症不同患者VTE的发生率COPD伴急性呼吸衰竭18.8%呼吸衰竭16.4%急性脑梗塞15.6%急性感染性疾病14.3%急性冠脉综合症8.7%心力衰竭7.6%急性心肌梗死4.2%内科急症不同患者VTE的发生率COPD伴急性呼吸衰竭不同基础疾病VTE发生率VTE史34.8%静脉曲张20.5%慢性内脏炎症疾病14.3%恶性肿瘤11.1%肥胖10.7%慢性肾功能不全8.7%代谢疾病8.2%不同基础疾病VTE发生率VTE史不同治疗措施患者VTE发生率

呼吸衰竭伴机械通气23.5%中心静脉导管18.9%永久性起搏器17.6%不同治疗措施患者VTE发生率

呼吸衰竭伴机械通气VTE–CMEP与其他研究结果比较0246810121416MEDENOXPREVENTCMEPVTE发病率（％）4.96%14.9%9.7%ARTEMIS10.5%VTE–CMEP与其他研究结果比较0246810121416药物及机械预防VTE措施应用情况

项目首次随访二次随访末次随访抗凝药物普通肝素13.0%6.0%0.9%低分子肝素7.1%3.0%0华法令5.4%6.8%4.0%机械性预防弹力袜00.3%0.2%下肢循环驱动器000肢体按摩04.0%1.4%药物及机械预防VTE措施应用情况

VTE-CMEP研究结论本研究是国内首次进行的前瞻性多中心老年内科急症住院患者VTE发生率的流行病学调查。结果显示本组患者90天内VTE的患病率9.7%,与国际临床研究数据接近。本组VTE高危患者中进行预防治疗者不到1/4，远远低于国际预防治疗比率，必须引起重视。VTE-CMEP研究结论本研究是国内首次进行的前瞻性多RAMP研究一项在ICU/CCU开展的全国性、多中心VTE危险因素及其预防的流行病学现况调查研究25RAMP研究一项在ICU/CCU开展的全国性、多中心VTEICUvsCCU

符合标准病人入组情况(

N

=

1294

)ICU(N=551)CCU(N=743)ICU(N=551)26ICUvsCCU符合标准病人入组情况(N=12内科重症患者VTE危险因素比例评估的患者中，有99.0%的患者采用血栓预防治疗后受益的证据，其中56.5%患者有多重危险因素危险因素个数27内科重症患者VTE危险因素比例评估的患者中，有99.0%的%0510152025ICU（N=510）CCU(N=771)Total(N=1281)接受ACCP指南推荐的预防措施的比例**ACCP指南推荐的内科重症患者的预防方法包括：无药物预防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素;有药物预防禁忌患者使用机械预防方法（弹力袜或充气加压装置）28%0510152025ICU（N=5预防治疗的现状需要得以改善：仅有21.1%的住院患者按ACCP推荐进行了血栓预防治疗(ICU患者为17.1%，而CCU患者为24.1%)研究中心间的预防比例差距显著：2.1%-100%国内VTE预防状况与全球范围的调查结果还存在很大的差距

RAMP研究结论29预防治疗的现状需要得以改善：ENDORSE研究-----急症住院VTE危险患者流行病学国际评估研究ENDORSE-Epidemiologic

InterNationalDay

forthe

EvaluatiOnofPatientsat

RiskofVenousThrombosisintheAcuteHospitalCare

Setting30ENDORSE研究ENDORSE-Epidemiolog外科及内科患者所占比例(

N

=

68,183

)外科患者(N=30,827)内科患者(N=37,356)31外科及内科患者所占比例(N=68,183)外科患者主要研究目的42

%

存在VTE危险内科患者(

n

=

37,356

)次要研究目的40

%

接受了

ACCP

治疗推荐64

%

存在VTE危险59

%

接受了ACCP

推荐治疗外科患者(n

=30,827

)存在VTE危险并接受推荐预防治疗的内科患者52

%

存在VTE危险50

%

接受了ACCP

推荐治疗总计(

N=68,183

)32主要研究目的42%存在VTE危险内科患者次要研究目的4存在VTE危险的外科和内科患者进行推荐预防治疗情况

外科患者内科患者8882665947髋/膝关节置换髋部骨折胃部疾病结肠疾病泌尿系统疾病45414025急性呼吸系统疾病急性心衰肺部感染缺血性卒中0255075100%0255075100%33存在VTE危险的外科和内科患者进行推荐预防治疗情况外科患ENDORSE结论

-VTE危险人群比例高:

占住院患者的52%

(外科患者为64%，而内科患者为42%) -预防治疗的比例需要得以改善:

50%的住院患者按ACCP推荐进行了血栓预防治疗(外科患者为59%，而内科患者为40%)34ENDORSE结论

-VTE危险人群比例高:34

内科VTE预防治疗循证医学资料

低剂量普通肝素（LDUH）低分子肝素（LMWH）

MEDENOXPREVENT

PRINCEPRINCE-II磺达肝癸钠

ARTEMIS内科VTE预防治疗循证医学资料

使用肝素进行血栓预防治疗可显著获益012345相对危险性肝素较好肝素较差Belch1981Dahan1986Ibara-Perez1988Bergmann1996Gardlund1996Fraisse1998总PEMismettiP,etal.ThrombHaemost2000;83:14-19.RR=0.48[0.34-0.68],P<0.001方差分析：P=NS36使用肝素进行血栓预防治疗可显著获益012345相对危险性肝素低分子肝素杰出的疗效进一步被证实几项较大的研究结果显示，低分子肝素预防内科住院患者VTE显著优于安慰剂研究病例数药物治疗VTE发病率OR95%CINNTP

MEDENOX1102依诺肝素20mg,qd,14天

40mg,qd,14天5.5％0.370.22-0.639例<0.001安慰剂14天14.9％

PREVENT3681达肝素5000IU,qd,14天2.6％0.550.38-0.8045例=0.002安慰剂14天5.0％

ARTEMIS

849Fondparinux2.5mg,qd,14天1.5％0.530.31-0.92=0.085安慰剂3.4％NNT:每挽救1例VTE所需要治疗的病人数37低分子肝素杰出的疗效进一步被证实几项较大的研究结果显示，低分0481216所有静脉栓塞事件所有近端的深静脉血栓事件安慰剂(n=288)依诺肝素40mg

(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者(%)DVT,深静脉血栓;PE,肺栓塞NS,无显著意义;VTE,静脉血栓栓塞;RRR,相对风险降低RRR63%依诺肝素4000AXaIU使近端DVT风险降低65％，

此益处在3个月随访时仍然存在RRR65%14天治疗期间的静脉血栓栓塞性事件：Medenox研究：患者随机分组，分别接受依诺肝素20毫克或依诺肝素40毫克治疗，或者给予安慰剂，接受依诺肝素20mg治疗的患者与接受安慰剂治疗的患者相比，其预后没有显示显著差异。Samamaetal.Acomparisonofenoxaparinwithplaceboforthepreventionofvenousthromboembolisminacutelyillmedicalpatients.ProphylaxisinMedicalPatientswithEnoxaparinStudyGroup.NEnglJMed1999;341:793-800

MEDENOX研究380481216所有静脉栓塞事件所有近端的深静脉血栓事件安051015安慰剂依诺肝素依诺肝素4000AXaIU注射部位血肿小出血大出血NSNS,无显著意义患者(%)依诺肝素和安慰剂组的出血事件没有明显差异n=27

(7.5%)n=39

(10.8%)n=5

(1.4%)n=6

(1.7%)14天治疗期间的出血事件：N=4(1.1%)Samamaetal.Acomparisonofenoxaparinwithplaceboforthepreventionofvenousthromboembolisminacutelyillmedicalpatients.ProphylaxisinMedicalPatientswithEnoxaparinStudyGroup.NEnglJMed1999;341:793-800

MEDENOX研究39051015安慰剂依诺肝素依诺肝素4000AXaIU注射

PREVENT研究结果

21天时，达肝素（法安明）显著降低主要终点发生率达

45％

主要终点：DVT/PE/猝死法安明5000IU组安慰剂组主要终点发病率（％）2.77%4.96%01234545％P=0.0015LeizoroviczA,etal.Circulation2004;110:874-879.40PREVENT研究结果

21天时，达肝素（法安明PREVENT研究结果法安明具有良好的安全性，出血事件与安慰剂无差异出血事件发生率（％）00.81.01.2大出血事件小出血事件0.49%0.16%1.03%0.55%P=NSP=NS法安明5000IU安慰剂LeizoroviczA,etal.Circulation2004;110:874-879.41PREVENT研究结果法安明具有良好的安全性，出血事件与安内科治疗病人预防静脉血栓形成依诺肝素是唯一一种LMWH已经在国内外注册用于预防内科治疗患者的静脉血栓形成MEDENOXn=11021PRINCEn=4512PRINCEIIn=20630246810121416VTE;第1-14天(%)P<0.001024681012VTE(%)024681012141618VTE(%)0510152025303540VTE(%)P=0.015等效性检验AP=0.014等效性检验AP=0.044依诺肝素40mg(4000IU抗Xa)qd依诺肝素20mg(2000IU抗Xa)qd安慰剂qd肝素钙5000IUs.c.tidVTE,venousthromboemboliceventsLMWH,low-molecular-weightheparin1.SamamaMM,etal.NEnglJMed1999;341:793-800.2.Kleberetal.ThrombHaemost1999;(suppl)1552.3.Kleberetal.UnpublishedDataA.等效性检验：两种治疗等效，等效的定义是两组的最大差异为4%42内科治疗病人预防静脉血栓形成依诺肝素是唯一一种LMWHM低分子肝素与普通肝素疗效比较普通肝素更好低分子肝素更好DVTPE死亡大出血P=NSP=NSP=NSP=0.049012相对危险性MismettiP,etal.ThrombHaemost2000;83:14-19.43低分子肝素与普通肝素疗效比较普通肝素更好低分子肝素更好DVT内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议写作组

中华医学会老年医学分会

中华医学会呼吸病学分会

中华老年医学杂志枠编辑委员会

中华结核和呼吸杂志枠编辑委员会

——中华老年医学杂志中华呼吸结核杂志2009年第一期内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议44内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议写作组

中华医学会

VTE预防性治疗的指征与方法45VTE预防性治疗的45需要进行VTE预防性治疗的内科患者应对所有内科住院患者进行VTE风险评估。对下列内科住院患者进行VTE

的预防性治疗：

40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床≥3d，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（NYHAⅢ或Ⅳ级）、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体质指数＞30kg／m２）及高龄（年龄≥75岁）。46需要进行VTE预防性治疗的内科患者应对所有内科

VTE预防性治疗的方法机械性预防措施

弹力袜，静脉回流泵，足底泵药物预防性治疗LDUH----5000U，皮下注射，1次／12h，6-14d。LMWH皮下注射依诺肝素----40mg，1次／d,6-14d；达肝素-----5000U,1次／d,6-14d。磺达肝癸钠-----2.5mg，皮下注射,1次／d，6～14d。单独应用阿司匹林无助于预防VTE47VTE预防性治疗的方法机械性预防措施47住院患者血栓预防治疗流程患者是否属于高危人群是患者是否无法接受药物性血栓预防开始血栓预防治疗：法安明5000IU/依诺肝素4000IU1/d或普通肝素5000IU1/12h血栓预防治疗一般需要维持6-14天，同时应考虑其他临床因素或住院时间的长短以确定血栓预防的疗程随着病情的变化，对可能导致静脉血栓栓塞性疾病的危险因素进行重新评估考虑非药物血栓预防方法如弹力袜，间歇式气压治疗仪，足底泵否否是48住院患者血栓预防治疗流程患者是否属于高危人群是患者是否无法接附一：肝素诱导的血小板减少症附二：内科患者静脉血栓栓塞症治疗原则49附一：肝素诱导的血小板减少症49谢谢！50谢谢！50

内科病人静脉血栓栓塞性疾病(VTE)风险和国内外预防现状

李小鹰教授解放军总医院内科病人全面认识VTE全球VTE的发生率居高不下VTE是患者死亡的主要因素VTE带来沉重的负荷多数VTE的发生与入院时存在的基础疾病和手术情况相关院内或院外适宜的静脉血栓预防可降低VTE所带来的危害。VTE是可预防的严峻的公共卫生保健问题52全面认识VTE全球VTE的发生率居高不下VTE是可预防的严1CohenAT.Presentedatthe5thAnnualCongressoftheEuropeanFederationofInternalMedicine;2005.2Eurostatstatisticsonhealthandsafety2001.Availablefrom:.VTE所致死亡----触目惊心VTE所导致的死亡例数:543,4541

（2005第5欧盟内科年会）VTE所致死亡超过了以下原因所致死亡的总数:AIDS

5,8602乳腺癌 86,8312前列腺癌 63,6362交通事故 53,59922006年中国住院患者PTE死亡率达9.74%531CohenAT.Presentedatthe5t25个欧盟国家总的VTE事件和死亡率**接受了治疗或未经治疗的死亡率

基于EPI-GETBO研究.1所估算VTE.事件434,723543,454684,0190100,000200,000300,000400,000500,000600,000700,000DVT

PE总死亡率*CohenAT.Presentedatthe5thAnnualCongressofthe

EuropeanFederationofInternalMedicine;2005.

1OgerE.ThrombHaemost.2000;83:657-60.事件数5425个欧盟国家总的VTE事件和死亡率**接受了治疗或未经治疗内科患者中的VTE：一个被低估的全球疾病负担住院人群统计，死亡者中10%死于PTE1PTE死亡者中，75%合并有内科疾病2住院期间17%的重症患者发生症状性DVT375%的内科重症患者存在2个以上VTE的危险因素41.SandlerDAetal.JRSocMed1989;82:203-5.2.BaglinTPetal.JClinPathol1997;50:609–10.3.MismettiPetal.ThrombHaemost2000;83:14–9.4.AndersonFAetal.JVascSurg1992;19:557-8内科患者存在VTE的风险普通内科1,2 10–26%脑卒中3 11–75%心肌梗死3 17–34%脊髓损伤3 6–100%充血性心衰4 20–40%内科ICU1,5,6 25–42%55内科患者中的VTE：一个被低估的全球疾病负担住院人群统计，死致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半

1约80%DVT病例无临床表现2,3VTE经常得不到及时诊断1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.56致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡约80%DVT病例住院接受内科治疗的患者属于VTE高危人群静脉血流缓慢血管内皮受损极高危中/高危低/中危高凝状态57住院接受内科治疗的患者属于VTE高危人群静脉血流缓慢血管内皮急性内科住院患者VTE危险因素

基础及慢性疾病高龄（＞75岁）、癌肿、VTE史、CHF、慢性肺病、肥胖、静脉曲张、血管胶原病变、遗传性易栓症导致急性入院的短期因素

AMI、急性卒中、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性感染性疾病、其它导致活动受限制≥3天情况增加VTE危险的治疗措施因素抗肿瘤治疗、中心静脉置管、呼吸机支持、永久性起搏器或ICD置入、激素治疗、抗精神病药物治疗VTE高危患者一般是指具备急性短期因素加上≥1项基础慢性疾病或/和治疗因素急性内科住院患者VTE危险因素基础及慢性疾病高龄（＞75中国PTE发病并不少见全国PTE-DVT形成防治协作组报道的PTE病例数（年）59中国PTE发病并不少见全国PTE-DVT形成防治协作组报道的

老年内科住院患者VTE事件发生率调查VTEinClinicalMedicalElderlyPatients

(VTE-CMEP)老年内科住院患者VTE事件VTEinClinicalVTE-CMEP研究方法前瞻性2006年6月至2007年12月,所有入选患者随访90天。多中心北京、山东、山西、广州地区41家医院。描述性无干预措施，无对照药物。VTE-CMEP研究方法前瞻性VTE–CMEP入选/排除标准入选标准

充血性心衰心功能III-IV级、呼吸衰竭、肺栓塞、内脏炎症、急性脑梗死、风湿性疾病活动期≥60岁预期卧床3天以上预期第三周能来院随访者签署知情同意书排除标准

因手术或创伤制动者；预期寿命<90天；不能配合随访；已经入选本研究的再次住院患者。VTE–CMEP入选/排除标准入选标准VTE-CMEP

研究方案0天14-21天90天入选老年内科急症住院患者607例首次随访CUS二次随访VTE事件，CUS三次随访电话VTE事件VTE-CMEP研究方案0天14-21天90天入选老VTE-CMEP

主要终点事件主要终点事件90天内客观检查证实的DVT；90天内客观检查证实的致死性或非致死性PE；客观检查证实的无症状的DVT。次要终点事件90天内全因死亡。VTE-CMEP主要终点事件主要终点事件

入选患者基础疾病情况%心力衰竭60.6%代谢性疾病42.0%内脏炎症29.9%慢性肾功能不全26.5%急性冠脉综合症24.5%急性脑梗塞10.5%呼吸衰竭10.0%恶性肿瘤5.9%VTE病史3.8%入选患者基础疾病情况%心力衰竭

结果以6％的患病率估计样本量为541例。入选符合条件的患者共626名，剔除数据不完整病例19例，有效病例607例。本组患者90天内共发生VTE事件59例，发生率为9.7%。59.3％的VTE事件发生在入选后1周内，75％的事件发生在入选后2周内。结果以6％的患病率估计样本量为VTE-CMEP

主要终点事件主要终点患病率（％）9.7%01.534.567.59VTE事件7.3%2.1%DVTPEDVT+PE0.5%VTE-CMEP主要终点事件主要终点患病率（％）9.VTE-CMEP

次要终点事件全因死亡41例6.6%VTE-CMEP次要终点事件内科急症不同患者VTE的发生率COPD伴急性呼吸衰竭18.8%呼吸衰竭16.4%急性脑梗塞15.6%急性感染性疾病14.3%急性冠脉综合症8.7%心力衰竭7.6%急性心肌梗死4.2%内科急症不同患者VTE的发生率COPD伴急性呼吸衰竭不同基础疾病VTE发生率VTE史34.8%静脉曲张20.5%慢性内脏炎症疾病14.3%恶性肿瘤11.1%肥胖10.7%慢性肾功能不全8.7%代谢疾病8.2%不同基础疾病VTE发生率VTE史不同治疗措施患者VTE发生率

呼吸衰竭伴机械通气23.5%中心静脉导管18.9%永久性起搏器17.6%不同治疗措施患者VTE发生率

呼吸衰竭伴机械通气VTE–CMEP与其他研究结果比较0246810121416MEDENOXPREVENTCMEPVTE发病率（％）4.96%14.9%9.7%ARTEMIS10.5%VTE–CMEP与其他研究结果比较0246810121416药物及机械预防VTE措施应用情况

项目首次随访二次随访末次随访抗凝药物普通肝素13.0%6.0%0.9%低分子肝素7.1%3.0%0华法令5.4%6.8%4.0%机械性预防弹力袜00.3%0.2%下肢循环驱动器000肢体按摩04.0%1.4%药物及机械预防VTE措施应用情况

VTE-CMEP研究结论本研究是国内首次进行的前瞻性多中心老年内科急症住院患者VTE发生率的流行病学调查。结果显示本组患者90天内VTE的患病率9.7%,与国际临床研究数据接近。本组VTE高危患者中进行预防治疗者不到1/4，远远低于国际预防治疗比率，必须引起重视。VTE-CMEP研究结论本研究是国内首次进行的前瞻性多RAMP研究一项在ICU/CCU开展的全国性、多中心VTE危险因素及其预防的流行病学现况调查研究75RAMP研究一项在ICU/CCU开展的全国性、多中心VTEICUvsCCU

符合标准病人入组情况(

N

=

1294

)ICU(N=551)CCU(N=743)ICU(N=551)76ICUvsCCU符合标准病人入组情况(N=12内科重症患者VTE危险因素比例评估的患者中，有99.0%的患者采用血栓预防治疗后受益的证据，其中56.5%患者有多重危险因素危险因素个数77内科重症患者VTE危险因素比例评估的患者中，有99.0%的%0510152025ICU（N=510）CCU(N=771)Total(N=1281)接受ACCP指南推荐的预防措施的比例**ACCP指南推荐的内科重症患者的预防方法包括：无药物预防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素;有药物预防禁忌患者使用机械预防方法（弹力袜或充气加压装置）78%0510152025ICU（N=5预防治疗的现状需要得以改善：仅有21.1%的住院患者按ACCP推荐进行了血栓预防治疗(ICU患者为17.1%，而CCU患者为24.1%)研究中心间的预防比例差距显著：2.1%-100%国内VTE预防状况与全球范围的调查结果还存在很大的差距

RAMP研究结论79预防治疗的现状需要得以改善：ENDORSE研究-----急症住院VTE危险患者流行病学国际评估研究ENDORSE-Epidemiologic

InterNationalDay

forthe

EvaluatiOnofPatientsat

RiskofVenousThrombosisintheAcuteHospitalCare

Setting80ENDORSE研究ENDORSE-Epidemiolog外科及内科患者所占比例(

N

=

68,183

)外科患者(N=30,827)内科患者(N=37,356)81外科及内科患者所占比例(N=68,183)外科患者主要研究目的42

%

存在VTE危险内科患者(

n

=

37,356

)次要研究目的40

%

接受了

ACCP

治疗推荐64

%

存在VTE危险59

%

接受了ACCP

推荐治疗外科患者(n

=30,827

)存在VTE危险并接受推荐预防治疗的内科患者52

%

存在VTE危险50

%

接受了ACCP

推荐治疗总计(

N=68,183

)82主要研究目的42%存在VTE危险内科患者次要研究目的4存在VTE危险的外科和内科患者进行推荐预防治疗情况

外科患者内科患者8882665947髋/膝关节置换髋部骨折胃部疾病结肠疾病泌尿系统疾病45414025急性呼吸系统疾病急性心衰肺部感染缺血性卒中0255075100%0255075100%83存在VTE危险的外科和内科患者进行推荐预防治疗情况外科患ENDORSE结论

-VTE危险人群比例高:

占住院患者的52%

(外科患者为64%，而内科患者为42%) -预防治疗的比例需要得以改善:

50%的住院患者按ACCP推荐进行了血栓预防治疗(外科患者为59%，而内科患者为40%)84ENDORSE结论

-VTE危险人群比例高:34

内科VTE预防治疗循证医学资料

低剂量普通肝素（LDUH）低分子肝素（LMWH）

MEDENOXPREVENT

PRINCEPRINCE-II磺达肝癸钠

ARTEMIS内科VTE预防治疗循证医学资料

使用肝素进行血栓预防治疗可显著获益012345相对危险性肝素较好肝素较差Belch1981Dahan1986Ibara-Perez1988Bergmann1996Gardlund1996Fraisse1998总PEMismettiP,etal.ThrombHaemost2000;83:14-19.RR=0.48[0.34-0.68],P<0.001方差分析：P=NS86使用肝素进行血栓预防治疗可显著获益012345相对危险性肝素低分子肝素杰出的疗效进一步被证实几项较大的研究结果显示，低分子肝素预防内科住院患者VTE显著优于安慰剂研究病例数药物治疗VTE发病率OR95%CINNTP

MEDENOX1102依诺肝素20mg,qd,14天

40mg,qd,14天5.5％0.370.22-0.639例<0.001安慰剂14天14.9％

PREVENT3681达肝素5000IU,qd,14天2.6％0.550.38-0.8045例=0.002安慰剂14天5.0％

ARTEMIS

849Fondparinux2.5mg,qd,14天1.5％0.530.31-0.92=0.085安慰剂3.4％NNT:每挽救1例VTE所需要治疗的病人数87低分子肝素杰出的疗效进一步被证实几项较大的研究结果显示，低分0481216所有静脉栓塞事件所有近端的深静脉血栓事件安慰剂(n=288)依诺肝素40mg

(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者(%)DVT,深静脉血栓;PE,肺栓塞NS,无显著意义;VTE,静脉血栓栓塞;RRR,相对风险降低RRR63%依诺肝素4000AXaIU使近端DVT风险降低65％，

此益处在3个月随访时仍然存在RRR65%14天治疗期间的静脉血栓栓塞性事件：Medenox研究：患者随机分组，分别接受依诺肝素20毫克或依诺肝素40毫克治疗，或者给予安慰剂，接受依诺肝素20mg治疗的患者与接受安慰剂治疗的患者相比，其预后没有显示显著差异。Samamaetal.Acomparisonofenoxaparinwithplaceboforthepreventionofvenousthromboembolisminacutelyillmedicalpatients.ProphylaxisinMedicalPatientswithEnoxaparinStudyGroup.NEnglJMed1999;341:793-800

MEDENOX研究880481216所有静脉栓塞事件所有近端的深静脉血栓事件安051015安慰剂依诺肝素依诺肝素4000AXaIU注射部位血肿小出血大出血NSNS,无显著意义患者(%)依诺肝素和安慰剂组的出血事件没有明显差异n=27

(7.5%)n=39

(10.8%)n=5

(1.4%)n=6

(1.7%)14天治疗期间的出血事件：N=4(1.1%)Samamaetal.Acomparisonofenoxaparinwithplaceboforthepreventionofvenousthromboembolisminacutelyillmedicalpatients.ProphylaxisinMedicalPatientswithEnoxaparinStudyGroup.NEnglJMed1999;341:793-800

MEDENOX研究89051015安慰剂依诺肝素依诺肝素4000AXaIU注射

PREVENT研究结果

21天时，达肝素（法安明）显著降低主要终点发生率达

45％

主要终点：DVT/PE/猝死法安明5000IU组安慰剂组主要终点发病率（％）2.77%4.96%01234545％P=0.0015LeizoroviczA,etal.Cir