房间隔穿刺课件

房间隔穿刺术房间隔穿刺术房间隔穿刺术房间隔穿刺术左房房速、房扑左侧旁路替代途径主动脉瓣狭窄、主动脉瓣置换术后儿童入路障碍

经皮左心耳堵闭术

房颤导管根治术房间隔穿刺与导管消融技术左房房速、房扑房间隔穿刺与导管消融技术2改良的Brockenbrough法SwartzL1鞘和Brockenbrough穿刺针影像学X线RAO（45º~60º）为主

X线PA

超声＋X线确定穿入左房技术

压力超声造影剂指示

方法＝影像学＋确定穿入左心房

RAO45º为主

+造影剂指示房间隔穿刺方法学改良的Brockenbrough法房间隔穿刺方法学3厚度约3～4mm，其前缘对向升主动脉中央，后缘与房间沟一致房间隔平面与矢状面平均夹角45±8房间隔平面与冠状面平均夹角47±8房间隔解剖特征厚度约3～4mm，其前缘对向升主动脉中央，后缘与房间沟一致4由卵圆窝中心水平方向穿刺，达到对侧心房壁之间的距离为28.4±6.4mm

中央仅厚约1mm左右房间隔解剖特征由卵圆窝中心水平方向穿刺，达到对侧心房壁之间的距离为28.45主动脉、房间隔与卵圆窝的大致界线

房间隔右心面房间隔左心面房间隔解剖特征主动脉、房间隔与卵圆窝的大致界线房间隔右心面房间隔左心面房6房间隔穿刺点位置：高低&前后高低前后相关影像学概念房间隔穿刺点位置：高低&前后高低前后相关影像学概念7穿刺点和穿刺方向的判断相关影像学概念穿刺点和穿刺方向的判断相关影像学概念8

相关影像学概念相关影像学概念9

1st2nd双穿房间隔技术abcd1st2nd双穿房间隔技术abc10

RAO45°PA穿刺点偏后RAO45°11PA穿刺点偏左，RAO45°好PARAO45°PA穿刺点偏左，RAO45°好PA12PARAO45°PA13PA、RAO45°穿刺点偏右（后）PARAO45°PA、RAO45°穿刺点偏右（后）PA14

RAO45°PARAO45°15左心房顶部较低RAO45°PA左心房顶部较低RAO45°PA16左心房影下缘、心影后缘、房室沟影LA下缘可见CS电极低点=LA下缘心影后缘、房室沟影相关影像概念左心房影下缘、心影后缘、房室沟影LA下17房间隔穿刺过程房间隔穿刺过程18后前位透视下将穿刺鞘管沿指引钢丝送至上腔静脉房间隔穿刺基本步骤－1后前位透视下将穿刺鞘管沿指引钢丝送至上腔静脉房间隔穿刺基本步19将穿刺针送至距穿刺导管顶端开口1cm处，从患者足侧向头侧看，针尖指向12点钟。2cm左右房间隔穿刺基本步骤－2将穿刺针送至距穿刺导管顶端开口1cm处，从患者足侧向头侧看，20房间隔穿刺基本步骤－3从上腔静脉向下回撤导管，同时顺钟向旋转使之指向左后方（4点）。导管缓慢回撤经过两次跳跃向左滑入卵圆窝。房间隔穿刺基本步骤－3从上腔静脉向21穿刺点定位房间隔穿刺基本步骤－4高低前后穿刺点定位房间隔穿刺基本步骤－4高低前后22先不出针，用内鞘顶住房间隔穿刺方向稍向后（顺钟向）房间隔穿刺基本步骤－5穿刺针微调先不出针，用内鞘顶住房间隔房间隔穿刺基本步骤－5穿刺针微调23与心律一致的跳动感透视下穿刺针和冠状窦电极同向运动理想的穿刺点与心律一致的跳动感理想的穿刺点24确认穿间隔成功方法压力监测造影剂喷射房间隔穿刺基本步骤－6确认穿间隔成功方法压力监测造影剂喷射房间隔穿刺基本步骤－625房间隔穿刺基本步骤－7沿导引钢丝推送导管房间隔穿刺基本步骤－7沿导引钢丝推送导管26第一针偏后偏高，第二针宜调整稍向前穿刺一般情况下，偏后往往伴偏高！PARAO双穿房间隔技巧（1）第一针偏后偏高，第二针宜调整稍向前穿刺一般情况下，偏后往往伴27第一针偏前偏低，第二针宜调整向后穿刺一般情况下，偏前往往伴偏低!为了方便消融RIPV通常偏后且偏下的部位穿刺!PARAO双穿房间隔技巧（2）第一针偏前偏低，第二针宜调整向后穿刺一般情况下，偏前往往伴偏28针尖已进入左心房后避免继续前送扩张管及外鞘管时左房后壁穿孔，通常需要轻轻逆钟向旋转导管使针尖偏向左房左前方。房间隔穿刺特殊情况（1）左房过小针尖已进入左心房后避免继续前送扩张管及外鞘管时左29卵圆孔未闭未闭卵圆孔位于房间隔前上方，导管经此孔进入左房后可能操作困难如果未发觉已进入左房，很可能会将顶住左房后壁误认为房间隔——心包填塞！房间隔穿刺特殊情况（2）卵圆孔未闭未闭卵圆孔位于房间隔房间隔穿刺特殊情况（2）30

将穿刺针撤入鞘管内，RAO45确保前段伸直前提下，适当旋转鞘管，调整穿刺点位置并再次穿刺，一般稍向后穿刺可成功。微调穿刺点技术未成功房间隔穿刺特殊情况（3）成功将穿刺针撤入鞘管内，RAO45确保前段伸直前31常规穿刺点穿刺点偏下正常大小左房增大的左房球面朝右不易贴靠要点1：加大穿刺针弯度穿刺点略偏下左房内径过大房间隔穿刺特殊情况（4）常规穿刺点穿刺点偏下正常大小左房增大的左房球面朝右要点1：加32正常大小左房增大的左房4～5点5～6点要点2：穿刺针指向后左房内径过大房间隔穿刺特殊情况（5）正常大小左房增大的左房4～5点5～6点要点2：穿刺针指向后左33正常大小右房增大的右房要点：加大穿刺针弯度；穿刺方向偏前。球面朝左右房内径过大房间隔穿刺特殊情况（6）正常大小右房增大的右房要点：加大穿刺针弯度；穿刺方向偏前。34常见于永存左上腔静脉患者，左侧锁骨下静脉穿刺易于发现。穿刺鞘管进入冠状窦后，同冠状窦电极一样有特征性摆动。可疑者暂缓进针，左前斜位透视观察！！！如为永存左上腔静脉，房间隔穿刺前应对其进行造影，以确定开口位置。穿刺位置在冠状窦口上缘的后上。冠状窦位置过高房间隔穿刺特殊情况（7）常见于永存左上腔静脉患者，左侧锁骨下静脉穿刺易于发现。冠状窦35常见于心脏外科部分术后房间隔处瘢痕形成、再次房间隔穿刺等情况！难点：穿刺针不易穿透房间隔。对策：确保方向，内鞘顶紧，加大力量针尖已进入左心房，鞘管难以跟进。卵圆窝处组织增厚，质地变韧。房间隔穿刺特殊情况（8）常见于心脏外科部分术后房间隔处瘢痕形成、再次房间隔穿36原因：房间隔厚穿刺点偏离卵园窝中央，每个人大小有差别。穿刺点高，导管远端游离空间小。内外鞘不匹配!!!解决方法：穿刺点不合适者重新穿刺！辅助（“两圈半”导引导丝、一般导丝放于左上肺静脉）鞘管通过房间隔障碍原因：鞘管通过房间隔障碍37第二次房间隔穿刺通常难度等同于第一次穿间隔警惕从第一次穿刺孔进入左房——“跳跃式”进入左房困难者可以用消融导管辅助进入左房房间隔穿刺特殊情况（9）第二次房间隔穿刺通常难度等同于第一次穿间隔房间隔穿刺特殊情况38单次穿刺进双鞘管方法通过普通蓝把消融导管或可控弯电极从穿刺孔中进入左房再引导Swartz鞘管进入。房间隔穿刺特殊情况（10）单次穿刺进双鞘管方法通过普通蓝把消融导管或可控弯电极39Krasuskietal.RevCardiovascMed.2005间隔瘤房间隔穿刺特殊情况（11）Krasuskietal.RevCardiovasc40房间隔穿刺特殊情况（12）TEEICEAorticpigtail房间隔穿刺特殊情况（12）TEEICEAorticpigt41房间隔穿刺历史－Inoue法

A：三尖瓣上缘B：A点水平线与左房的右缘交点C：A、B点中点垂直线与左房下缘的交点房间隔穿刺历史－Inoue法A：三尖瓣上缘42谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！房间隔穿刺术房间隔穿刺术房间隔穿刺术房间隔穿刺术左房房速、房扑左侧旁路替代途径主动脉瓣狭窄、主动脉瓣置换术后儿童入路障碍

经皮左心耳堵闭术

房颤导管根治术房间隔穿刺与导管消融技术左房房速、房扑房间隔穿刺与导管消融技术45改良的Brockenbrough法SwartzL1鞘和Brockenbrough穿刺针影像学X线RAO（45º~60º）为主

X线PA

超声＋X线确定穿入左房技术

压力超声造影剂指示

方法＝影像学＋确定穿入左心房

RAO45º为主

+造影剂指示房间隔穿刺方法学改良的Brockenbrough法房间隔穿刺方法学46厚度约3～4mm，其前缘对向升主动脉中央，后缘与房间沟一致房间隔平面与矢状面平均夹角45±8房间隔平面与冠状面平均夹角47±8房间隔解剖特征厚度约3～4mm，其前缘对向升主动脉中央，后缘与房间沟一致47由卵圆窝中心水平方向穿刺，达到对侧心房壁之间的距离为28.4±6.4mm

中央仅厚约1mm左右房间隔解剖特征由卵圆窝中心水平方向穿刺，达到对侧心房壁之间的距离为28.448主动脉、房间隔与卵圆窝的大致界线

房间隔右心面房间隔左心面房间隔解剖特征主动脉、房间隔与卵圆窝的大致界线房间隔右心面房间隔左心面房49房间隔穿刺点位置：高低&前后高低前后相关影像学概念房间隔穿刺点位置：高低&前后高低前后相关影像学概念50穿刺点和穿刺方向的判断相关影像学概念穿刺点和穿刺方向的判断相关影像学概念51

相关影像学概念相关影像学概念52

1st2nd双穿房间隔技术abcd1st2nd双穿房间隔技术abc53

RAO45°PA穿刺点偏后RAO45°54PA穿刺点偏左，RAO45°好PARAO45°PA穿刺点偏左，RAO45°好PA55PARAO45°PA56PA、RAO45°穿刺点偏右（后）PARAO45°PA、RAO45°穿刺点偏右（后）PA57

RAO45°PARAO45°58左心房顶部较低RAO45°PA左心房顶部较低RAO45°PA59左心房影下缘、心影后缘、房室沟影LA下缘可见CS电极低点=LA下缘心影后缘、房室沟影相关影像概念左心房影下缘、心影后缘、房室沟影LA下60房间隔穿刺过程房间隔穿刺过程61后前位透视下将穿刺鞘管沿指引钢丝送至上腔静脉房间隔穿刺基本步骤－1后前位透视下将穿刺鞘管沿指引钢丝送至上腔静脉房间隔穿刺基本步62将穿刺针送至距穿刺导管顶端开口1cm处，从患者足侧向头侧看，针尖指向12点钟。2cm左右房间隔穿刺基本步骤－2将穿刺针送至距穿刺导管顶端开口1cm处，从患者足侧向头侧看，63房间隔穿刺基本步骤－3从上腔静脉向下回撤导管，同时顺钟向旋转使之指向左后方（4点）。导管缓慢回撤经过两次跳跃向左滑入卵圆窝。房间隔穿刺基本步骤－3从上腔静脉向64穿刺点定位房间隔穿刺基本步骤－4高低前后穿刺点定位房间隔穿刺基本步骤－4高低前后65先不出针，用内鞘顶住房间隔穿刺方向稍向后（顺钟向）房间隔穿刺基本步骤－5穿刺针微调先不出针，用内鞘顶住房间隔房间隔穿刺基本步骤－5穿刺针微调66与心律一致的跳动感透视下穿刺针和冠状窦电极同向运动理想的穿刺点与心律一致的跳动感理想的穿刺点67确认穿间隔成功方法压力监测造影剂喷射房间隔穿刺基本步骤－6确认穿间隔成功方法压力监测造影剂喷射房间隔穿刺基本步骤－668房间隔穿刺基本步骤－7沿导引钢丝推送导管房间隔穿刺基本步骤－7沿导引钢丝推送导管69第一针偏后偏高，第二针宜调整稍向前穿刺一般情况下，偏后往往伴偏高！PARAO双穿房间隔技巧（1）第一针偏后偏高，第二针宜调整稍向前穿刺一般情况下，偏后往往伴70第一针偏前偏低，第二针宜调整向后穿刺一般情况下，偏前往往伴偏低!为了方便消融RIPV通常偏后且偏下的部位穿刺!PARAO双穿房间隔技巧（2）第一针偏前偏低，第二针宜调整向后穿刺一般情况下，偏前往往伴偏71针尖已进入左心房后避免继续前送扩张管及外鞘管时左房后壁穿孔，通常需要轻轻逆钟向旋转导管使针尖偏向左房左前方。房间隔穿刺特殊情况（1）左房过小针尖已进入左心房后避免继续前送扩张管及外鞘管时左72卵圆孔未闭未闭卵圆孔位于房间隔前上方，导管经此孔进入左房后可能操作困难如果未发觉已进入左房，很可能会将顶住左房后壁误认为房间隔——心包填塞！房间隔穿刺特殊情况（2）卵圆孔未闭未闭卵圆孔位于房间隔房间隔穿刺特殊情况（2）73

将穿刺针撤入鞘管内，RAO45确保前段伸直前提下，适当旋转鞘管，调整穿刺点位置并再次穿刺，一般稍向后穿刺可成功。微调穿刺点技术未成功房间隔穿刺特殊情况（3）成功将穿刺针撤入鞘管内，RAO45确保前段伸直前74常规穿刺点穿刺点偏下正常大小左房增大的左房球面朝右不易贴靠要点1：加大穿刺针弯度穿刺点略偏下左房内径过大房间隔穿刺特殊情况（4）常规穿刺点穿刺点偏下正常大小左房增大的左房球面朝右要点1：加75正常大小左房增大的左房4～5点5～6点要点2：穿刺针指向后左房内径过大房间隔穿刺特殊情况（5）正常大小左房增大的左房4～5点5～6点要点2：穿刺针指向后左76正常大小右房增大的右房要点：加大穿刺针弯度；穿刺方向偏前。球面朝左右房内径过大房间隔穿刺特殊情况（6）正常大小右房增大的右房要点：加大穿刺针弯度；穿刺方向偏前。77常见于永存左上腔静脉患者，左侧锁骨下静脉穿刺易于发现。穿刺鞘管进入冠状窦后，同冠状窦电极一样有特征性摆动。可疑者暂缓进针，左前斜位透视观察！！！如为永存左上腔静脉，房间隔穿刺前应对其进行造影，以确定开口位置。穿刺位置在冠状窦口上缘的后上。冠状窦位置过高房间隔穿刺特殊情况（7）常见于永存左上腔静脉患者，左侧锁骨下静脉穿刺易于发现。冠状窦78常见于心脏外科部分术后房间隔处瘢痕形成、再次房间隔穿刺等情况！难点：穿刺针不易穿透房