手足口病的病原学及其诊断

手足口病的病原学及其诊断许文波中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所国家麻疹/脊灰实验室2009-03-30“阜阳13例不明原因肺炎死亡病例”病例高度散发不具有传染性，可能为感染性疾病没有疹子或疹子不典型以“重症肺炎”为主要临床表现病情进展迅速，大部分入院几小时-2天死亡病因不明EV71感染中枢神经系统引起的心肺衰竭“疫情概况”阜阳<不明原因肺炎>死亡病原学鉴定4月18，中国CDC组织专家组流行病学临床资料实验室检测EV71是此次疾病的主要致病原证实4月23日分析判定病原和实验室检测方向为=HEV71手足口病

第38种需上报的传染性疾病手足口病皮疹分布

1.颊粘膜和手指;2.手掌

3.足底

4.唇粘膜

5.咽峡炎123452008年中国大陆手足口病报告人数总共报告489073例病例，发病率为37.01/100,000严重病例1165例，占报告病例数的0.24%死亡126例，死亡率为0.0095/100,000，死亡病例占总病例0.26‰传染病疫情网络数据库统计分析人肠道病毒简介和分类小核糖核酸病毒科（Picornaviridae）的成员，主要在肠道内复制,但可感染各个系统和器官。单正链的无包膜RNA病毒，RNA有感染性。小球形病毒（~30nm），20面体对称结构。衣壳有VP1-VP4四种蛋白，VP1-VP3分布在表面，VP4与内部RNA结合。与鼻病毒不同的是，它们在酸性环境中稳定。在胞浆增殖，有明显CPE，破胞释放。引起多种疾病：麻痹性疾病、无菌性脑膜炎、心肌损伤、手足口病，结膜炎，皮疹等。~30nm二十面体对称无包膜人肠道病毒的毒粒结构脊髓灰质炎病毒：通过将标本接种至猴子体内，1909年首次鉴定出该病毒，1949年，利用细胞培养的方法增殖病毒，为疫苗的研制奠定了基础。柯萨奇病毒：1948年在美国纽约Coxsackie镇，将两名麻痹患儿的标本接种至乳鼠体内，分离出来的一组病毒定名为柯萨奇病毒。根据它们在乳鼠上产生的组织病理学变化和在细胞培养上的能力，分为柯萨奇病毒A组和B组。埃可病毒：1951年在一名无症状的儿童的粪便标本中分离到，在细胞培养上可以造成致细胞病变，但对乳鼠和灵长类动物不致病。新肠道病毒：后来，新发现的病毒被按照序号命名（69~71），最近，已经命名至102型人肠道病毒发现的历史人肠道病毒传播方式>粪-口途径传播:唾液与粪便>呼吸道传播:空气飞沫接触传播:环境因素影响经水传播的病原体

河流海洋排毒水海产品污水处理厂休闲、娱乐直接、间接接触（院内）灌溉盘子门把手洗针对脊灰病毒、NPEV、轮状病毒、诺如病毒，甲肝手足口病（（hand-foot-mouthdisease，HFMD）为全球性传传染病，世世界大部分分地区均有有流行的报报道。1957年在加拿大大首次报告告，新西兰兰Seddon于1957年最早加以以描述，1958年加拿大Robinson从患者粪便便和咽拭中中分离出CoxA16，同时患者者血清抗体体有四倍增增长,初步查明CoxA16为本病病原原；1959年提出HFMD命名，HFMD在全球广泛泛流行，无无明显的地地域分布。。之后世界各各地均经常常发生由各各型柯萨奇奇、埃可病病毒和EV71引起的手足足口病流行行。发热,不适,咽喉肿痛,口腔、手、、脚侧面及及掌心、屁屁股出现小小泡传染性极高高病程约1周HFMD的病原手足口病可可由多种肠肠道病毒所所引起，其其中包括CoxA5,A10,A16,A19,EV71,以及部分埃埃可病毒和和柯萨奇B组病毒,以CoxA16和EV71最为常见传播途径:粪-口途径传播播:唾液与粪便便;呼吸道传播播:空气飞沫;接触传播疱疹液中含含大量病毒毒，疱疹破破溃后病毒毒排出。HFMD为全全球球性性传传染染病病，，在在全全球球广广泛泛分分布布，，无无明明显显的的地地域域分分布布,但近年年EV71在东东南南亚亚一一带带流流行行,引起起较较多多的的重重症症和和死死亡亡病病例例。。在80年代代和和90年代代，，中中国国手手足足口口病病的的流流行行主主要要以以CoxA16为主主，，2008年，，CoxA16和EV71共循循环环引引起起手手足口口病病爆爆发发,EV71在大大部部分分省省市市为为优优势势病病毒毒。。肠道道病病毒毒CoxA161957年在在加加拿拿大大首首次次报报告告HFMD，新新西西兰兰Seddon于1957年最最早早加加以以描描述述，，1958年加加拿拿大大Robinson从患患者者粪粪便便和和咽咽拭拭中中分分离离出出CoxA16，同同时时患患者者血血清清抗抗体体有有四四倍倍增增长长,初步步查查明明CoxA16为本本病病病病原原；；1959年提提出出HFMD命名名，，之之后后世世界界各各地地均均经经常常发发生生由由各各型型柯柯萨萨奇奇、、埃埃可可病病毒毒等等引引起起的的手手足足口口病病属于于小小RNA病毒毒科科，，肠肠道道病病毒毒属属，，A组肠肠道道病病毒毒。。1972年EV71在美美国国被被首首次次确确认认，，1974年Schmidt等首首次次发发表表从从美美国国加加利利福福尼尼亚亚州州20例具具有有中中枢枢神神经经系系统统症症状状患患者者（（1969~1973年））中中分分离离到到EV71。随后后，，世世界界上上众众多多国国家家都都有有EV71流行行的的报报道道。。EV71感染染可可引引起起HFMD、疱疱疹疹性性咽咽峡峡炎炎、、无无菌菌性性脑脑炎炎、、脑脑膜膜炎炎和和脊脊髓髓灰灰质质炎炎样样麻麻痹痹，，但但更更多多情情况况下下是是产产生生隐隐性性感感染染。。同同脊脊灰灰病病毒毒相相似似，，EV71对脊脊髓髓前前角角细细胞胞具具有有一一定定的的组组织织嗜嗜性性，，是是最最常常见见的的引引起起急急性性迟迟缓缓性性麻麻痹痹（（acuteflaccidparalysis，AFP）的的非非脊脊灰灰肠肠道道病病毒毒（（non-polioenterovirus，NPEV）,EV71潜伏伏期期一一般般为为3－7天。。感染染EV71后，，患患者者发发病病1~2周内内可可自自咽咽部部排排出出病病毒毒，，从从粪粪便便中中排排毒毒可可持持续续至至发发病病后后3~5周。。疱疹疹液液中中含含大大量量病病毒毒，，疱疱疹疹破破溃溃后后病病毒毒排排出出。。肠道道病病毒毒71型（（enterovirus71，EV71）虽然然EV71最初初分分离离于于具具神神经经系系统统症症状状患患者者，，曾曾在在澳澳大大利利亚亚、、欧欧洲洲、、亚亚洲洲和和美美国国引引起起严严重重神神经经系系统统疾疾病病，，而而近近年年来来，，EV71则多多与与HFMD的暴暴发发相相关关，，并并在在暴暴发发中中引引起起患患者者神神经经系系统统症症状状，，甚甚至至死死亡亡。。1975年保保加加利利亚亚44个婴婴幼幼儿儿死死于于HFMD20世纪纪90年代代后后期期，，EV71开始始肆肆虐虐东东亚亚地地区区。。1997年马马来来西西亚亚发发生生了了主主要要由由EV71引起起的的手手足足口口病病流流行行，，4～8月共共有有2628例发发病病，，仅仅4～6月就就有有29例病病人人死死亡亡，，死死者者平平均均年年龄龄1.5岁。。1998年我我国国台台湾湾省省发发生生EV71引起起的的手手足足口口病病和和疱疱疹疹性性咽咽峡峡炎炎暴暴发发流流行行，，在在6月和和10月两两波波流流行行中中，，共共监监测测到到129106例，，重重症症病病人人405例，，死死亡亡78例，，死死亡亡病病例例大大多多为为5岁以以下下的的儿儿童童，，并并发发症症包包括括脑脑炎炎、、无无菌菌性性脑脑膜膜炎炎、、肺肺水水肿肿或或肺肺出出血血、、急急性性迟迟缓缓性性麻麻痹痹和和心心肌肌炎炎等等。。人肠肠道道病病毒毒感感染染的的一一般般致致病病机机制制进入途径口腔/呼吸道咽喉及下肠胃道传播扁桃体、深层淋巴结、肠道淋巴结微病毒血症先天性感染神经系统心脏肝脏、胰脏、肾上腺呼吸系统皮肤及黏膜病毒血症神经系统抗体产生、病毒血症消失，病毒感染症状改善飞沫、接触、饮食肌肉①隐性性感感染染多多见见，，很很少少引引起起腹腹泻泻，，婴婴幼幼儿儿、、免免疫疫力力低低下下的的成成人人易易感感。。②病毒毒在在机机体体肠肠道道中中增增殖殖，很少少引引起起肠肠道道症症状状，，是是以以消消化化道道为为原原发发灶灶的的全全身身感感染染。。③不同同人人肠肠道道病病毒毒可可引引起起相相同同症症状状，，同同一一种种人人肠肠道道病病毒毒可可引引起起不不同同临临床床表表现现。。④感染染过过程程中中形形成成病病毒毒血血症症。。致病病特特点点中国国HFMD的流流行行1981年，，我我国国在在上上海海首首次次报报道道了了HFMD病例例1987年在在中中国国分分离离到到CVA161995年以来，我国国陆续在武汉汉、深圳、上上海、重庆、、山东和安徽徽等地的HFMD患者中分离到到EV71病毒。2007年，山东发生了手足口口病爆发流行行，累计报告HFMD病例39，606例，其中14例病例死亡。。实验室检测测发现EV71是引起山东临临沂HFMD的主要病原，，同时还检测测到Echo3和/或CVA16。2008年全国出现HFMD爆发流行,以HEV71为优势,CVA16还有其它EV共循环引起EV71毒株各个基因因型/亚型流行的地地理和年代分分布基因型流行地区流行时间A美国1970B1美国、澳大利亚、中国台湾、匈牙利、保加利亚、日本1972~1987B2美国、1981~1987B3马来西亚、澳大利亚、新加坡1997~1999B4马来西亚、新加坡、中国台湾、日本1997~2002B5马来西亚2003C1美国、澳大利亚、马来西亚、新加坡、越南、泰国、日本1986~2005C2美国、澳大利亚、日本、中国台湾、1995~2002C3中国、韩国1997、2003C4中国、越南、日本、中国台湾1998~2007C5越南2005（一）粪便标标本采集病人发病病7日内的粪便标标本，用于病病原检测。粪粪便标本采集集量5～8g/份，采集后立立即放入无菌菌采便管内，，4℃暂存立即(12h内)送达实验室，，－20℃以下低温冷冻冻保藏，需长长期保存的标标本存于－70℃冰箱。（二）脑脊液液标本出现神经系统统症状的病例例，要采集脑脑脊液标本，，进行病原和和抗体检测。。采集时间为为出现神经系系统症状后3日内，采集量量为1.0～2.0ml。采集后立即即装入无菌带带垫圈的冻存存管中，4℃暂存立即(12h内)送达实验室，，－20℃以下低温冷冻冻保藏，需长长期保存的标标本存于－70℃冰箱。（三）血清标标本采集急性期(发病0～5天)和恢复期(发病14～30天)双份配对血清清用于抗体检检测。检测IgM时，采集(发病7～20天)血。静脉采集集3～5ml全血，置于真真空无菌采血血管中，自凝凝后，分离血血清，将血清清置于－20℃以下冰箱中冷冷冻保存。标本采集种类类、运输和保保藏-HFMD（四）咽拭子子标本采集病人发病病3日内的咽拭子子标本，用于于病原检测。。用专用采样样棉签，适度度用力拭抹咽咽后壁和两侧侧扁桃体部位位，应避免触触及舌部；迅迅速将棉签放放入装有3～5ml保存液（细胞胞维持液）的的采样管中，，在靠近顶端端处折断棉签签杆，旋紧管管盖并密封，，4℃暂存立即(12h内)送达实验室，，－20℃以下低温冷冻冻保藏，需长长期保存的标标本存于－70℃冰箱。（五）疱疹液液可同时采集多多个疱疹作为为一份标本，，用消毒针将将疱疹挑破用用棉签蘸取疱疱疹液，迅速速将棉签放入入内装有3～5ml保存液（维持持液或生理盐盐水）的采样样管中，在靠靠近顶端处折折断棉签杆，，旋紧管盖并并密封。所采采集标本4℃暂存立即(12h内)送达实验室，，－20℃以下低温冷冻冻保藏，需长长期保存的标标本存于－70℃冰箱。手足口病病例例标本采集要要求病人类型标本类型采集时间样本量保存运送死亡病例脑干组织肺组织等血液死亡后不低于20克血液不低于2ml-70C冷藏重症、轻型病例血清急性期（5天内）1ml-70C冷藏发病后5～15天1ml发病3周后1ml咽拭子急性期1ml粪便急性期1份疱疹液有疱疹时1份备注：（1）采集新发或或新入院病人人的相关标本本；（2）样品采集时时，如果标本本需分装或分分地检测，注注意适当增加加单份样品采采集量；（3）采样时，做做好样品登记记工作，详细细记录病人姓姓名、性别、、年龄、发病病时间、出疹疹时间，采样样时间、主要要临床表现、、是否用药等等信息，并注注意和个案调调查资料相匹匹配。用于病毒分离离的标本包括括粪便、咽拭拭子和疱疹液液如果患者出现现神经系统症症状，应该采采集脑脊液标标本。在手足口病的的实验室诊断断中，从疱疹疹液或脑脊液液中分离病毒具有很很高的诊断价价值。用于采集咽拭拭子的无菌拭拭子要放在适适当的保存液液中，如维持液或生生理盐水，以以防干燥。为了保证检测测结果的准确确性和有效性性，标本应在在病例发病后尽早采采集，尽快检检测。不能立即检测测的标本应冷冷冻保存。对于血清学诊诊断，急性期期血清应该在在发病后尽早早采集，恢复期血血清在发病2-4周后采集。标本采集注意意事项加强HFMD病原检测和监监测的十分必必要依据台湾1998-2008和中国大陆2007-2008年的经验掌握手足口病病病原谱，特特别是EV71感染所占的比比例，对分析析判断HFMD疫情导致重症症和死亡的比比例有重要的的科学参考价价值。1998年台湾手足口口病暴发疫情情中，在48.7%轻症病例中、、75％住院病例中、92％死亡病例中中均分离到HEV71。2.2007年山东临沂发发生了手足口口病暴发，有有8例死亡病例，，手足口病的的病原谱构成成中，HEV71约占84%，CVA16约占16%；2008年当地手足口口病病例数仍仍较高，但病病原谱发生较较大的变化，，病毒毒株是是以CVA16为主（占62％）,并且没有重症症死亡病例。。3.2008年阜阳HEV71手足口病99％以上有是手足口病的病病原构成比例例(实验室EMAIL统计)严重病例：EV71占实验室确确诊的严重病病例的81.59％死亡病例：EV71占实验室确确诊的死亡病病例的96.43％手足口病的诊诊断一般是通通过采集适当当的临床标本本后进行基因因检测、抗原原检测、血清清学抗体检测测、病毒分离离和病毒鉴定定，如果没有有采到合格的的临床标本，，或无法进行行实验室检测测。很多血清型的的肠道病毒能能引起手足口口病，不同细细胞系对不同同病毒的敏感感性是有所不不同的，而不不同时期肠道道病毒的流行行株也不同。。通常用于肠道道病毒分离的的细胞系为RD、HEp-2、Vero等，联合使用用上述的两种种或更多细胞胞有助于分离离到更多的肠肠道病毒。手足口病的实实验室检测病毒实验室检检测类型-病毒实验室诊诊断方法检测抗体/抗原检测病毒检测核酸ELISA/HI/PA蛋白印迹免疫荧光病毒分离ELISA中和试验电镜基因芯片中和试验RT-PCR实时荧光定量量PCR套式PCRLAMP免疫荧光基因芯片每种方法各有优势,依据病毒来定检测策略略Newmoleculartoolsforepidemiologystudiesanddiagnosis待检标本病毒分离CPE阳性RT-PCR及序列测定肠道病毒非肠道病毒测双份血清中和抗体滴度RT-PCRRealtimeRT-PCR检测病毒核酸序列测定无CPE常规实验补充实验中和定型手足口病的实实验室检测流流程见下图：：实验室诊断原原则人肠道病毒在在自然界广泛泛存在且种类类繁多，一病病多原、一原原多症是肠道道病毒感染的的重要特征。。因而应对血血清诊断及病病原诊断的实实验室结果作作严格评价，，必须结合临临床症状及环环境因素流行行病学分析，，以确立病毒毒与疾病的病病原学关系。。一般采取的原原则为：（1）病毒分离阳阳性率远高于于对照人群；；（2）病程中有特特异性抗体变变化并排除其其他病毒感染染；（3）从病变组织织中分离出病病毒或检测到到病毒核酸。。病毒疾病常出出现的阴性结结果分析>病毒培养：-标本采集时间间太迟-标本采集部位位错误-标本采集技术术不过关-标本保存不好好-病毒培养细胞胞株选择错误误-实验室质量控控制-其他>血清抗体：-血清标本采集集时间不对-非特异性抑制制物质干扰-抗体反应微弱弱：抗原变异异-病毒或病毒株株选择错误-检测方法错误误-实验室质量控控制：-其他造成人肠道病病毒感染与流流行的因素宿主因素：营营养、卫生、、抵抗力病毒的种类侵入易感个体体的人肠道病病毒量病毒的毒性强强弱整个族群里含含有抗体的个个体（群体免免疫）少数研究：特特定HLA基因较易出现现肢体麻痹症症候群有些研究：新新生儿与婴儿儿易遭受严重重的柯萨奇B型、ECHO和EV71病毒感染人肠道病毒感感染后的病程程816816感染00天2424病毒分离粪便粪便咽拭CSF血清双份血抗体传染性临床特征粪-口2-7(10)天人肠道病毒病病例死亡时间间死亡机率心衰竭早期死亡14>28天神经系统损伤伤脑死亡及中枢衰竭123456呼吸衰竭晚期死亡5，与人肠道病病毒感染相关关的疾病症状脊灰

CoxA

CoxB

Echo麻痹性疾病++++脑膜炎-脑炎++++心肌炎++++新生儿疾病--++胸膜痛--+-咽峡炎-+--发热性疾病-+++出血性结膜炎.-+--呼吸系统感染++++不明原因发热++++糖尿病/胰腺炎--+-人肠道病毒感感染的临床表表现

脊髓灰质炎柯萨奇病毒埃可病毒1-34型新型肠道病毒临床表现A组B组神经系统：无菌性脑膜炎Ⅰ-Ⅲ型多个型别1-6多个型别71麻痹型Ⅰ-Ⅲ型4.7.92-52.4.6.9.11.3070.71脑炎

2.5-7.91-52.6.9.17.1971皮肤和粘膜：疱疹性咽峡炎

2-6.8.10

手足口病

5.9.10.16

71皮疹

多个型别1.3.52.4.6.9.11.16.18

心脏和肌肉：胸痛

91-51.6.9

心肌炎4.161-51.6.9.19

眼：急性出血性结膜炎

24

70呼吸系统：感冒

21.241-3.4.54.9.11.20.25

肺炎

4.5

68消化系统：腹泻

18.20-22.24

18.20

肝炎4.954.972其他：发热

1-6

新生儿全身感染Ⅰ-Ⅲ型1-53.4.6.9.17.19

糖尿病

3.4.5

引起的疾病麻痹性疾病–脊灰病毒是最最常见的引起起麻痹性疾病病的病原体，，但其它病毒有时时也可引起，，如肠道病毒毒71型（EV71）无菌性脑膜炎炎–所有人肠道病病毒都可以引引起,尤其常见于5岁以下儿童；；脑炎–典型或者不典典型的脑炎可可能伴有脑膜膜炎症状．大大部分病例恢复后后不留后遗症症；“不明原因””发热–由A组柯萨奇病毒毒（CoxA16）和EV71引起，但B组柯萨奇病毒毒和某些埃可可病毒也经常常造成暴发；；咽峡炎–由A组柯萨奇病毒毒引起；传染性胸膜痛(博恩霍尔姆氏氏病，Bornholmdisease)–通常由B组柯萨奇病毒毒引起；心肌炎-B组柯萨奇病毒毒是最常见的的原因，有时时其它人肠道道病毒也可引引起。新生儿儿感染易引起起死亡；呼吸道道感染染–许多人人肠道道病毒毒是引引起普普通感感冒的的病原原体；；似风疹疹的出疹–许多A组柯萨萨奇病病毒、、B组柯萨萨奇病病毒和和埃可可病毒毒都可可以引引起类类似风风疹的的出疹疹性疾疾病；；新生儿儿感染染–一些B组柯萨萨奇病病毒和和埃可可病毒毒可以以引起起新生生儿感感染。。可能能在生生产过过程受受到感感染，，感染染后的的症状状不尽尽相同同，轻轻者如如发热热，重重者可可发生生严重重的多多系统统疾病病，甚甚至死死亡；；结膜炎炎–与许多多人肠肠道病病毒感感染有有关，，尤其其是柯柯萨奇奇病毒毒A24（CoxA24）和肠肠道病病毒70型（EV70）(出血性性结膜膜炎)；胰腺炎炎/糖尿病病–与B组柯萨萨奇病病毒感感染有有关。。Thankyou!9、静夜四四无邻，，荒居旧旧业贫。。。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、雨中中黄叶叶树，，灯下下白头头人。。。02:32:3402:32:3402:3212/24/20222:32:34AM11、以我独沈沈久，愧君君相见频。。。12月-2202:32:3402:32Dec-2224-Dec-2212、故人江海海别，几度度隔山川。。。02:32:3402:32:3402:32Saturday,December24,202213、乍乍见见翻翻疑疑梦梦，，相相悲悲各各问问年年。。。。12月月-2212月月-2202:32:3402:32:34December24,202214、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。24十十二二月月20222:32:34上上午午02:32:3412月月-2215、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。十二月222:32上上午12月-2202:32December24,202216、行动出成果果，工作出财财富。。2022/12/242:32:3402:32:3424December202217、做前前，能能够环环视四四周；；做时时，你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。2:32:34上上午2:32上上午午02:32:3412月月-229、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、很多事情情努力了未未必有结果果，但是不不努力却什什么改变也也没有。。。02:32:3402:32:3402:3212/24/20222:32:34AM11、成功就就是日复复一日那那一点点点小小努努力的积积累。。。12月-2202:32:3402:32Dec-2224-Dec-2212、世间成成事，不不求其绝绝对圆满满，留一一份不足足，可得得无限完完美。。。02:32:3402:32:3402:32Saturday,Dec