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-5-职业技能提升行动培训主体认定申请表申报示范培训基地类型申请单位（公章）申请单位法人代表申请日期：年月日一、单位简介及近两年来开展职业培训情况（字数500字以内）二、基本情况单位名称法人登记证号办学许可证号民办非企业单位登记证号开户银行及帐号年培训规模（人）负责人联系电话手机联系人联系电话手机单位地址邮政编码培训场地情况（建筑面积）其中教室实训场地办公场地个数总面积个数总面积个数总面积自有M2M2M2M2租用M2M2M2M2教职工总人数其中管理人员教师专职兼职专职兼职人人人人人专职教学及管理人员姓名性别年龄学历专业技术职称或职业资格工作年限承担课程（理论/实训指导）联系电话兼职教学及管理人员姓名性别年龄学历专业技术职称或职业资格工作年限承担课程（理论/实训指导）联系电话开展培训项目类型序号培训项目（工种）名称选用教材（出版社）或自编讲义资料选用教材（出版社）或自编讲义资料近两年开展培训情况培训类型（岗前培训、技能提升培训、企业新型学徒制培训、就业重点群体就业技能培训／创业培训）培训人数合格人数四、培训项目（工种）设备明细培训项目（工种）设备名称设备型号设备数量完好率（%）出厂时间备注申请单位承诺：对本申请表中填写的各项内容的真实性负责，如存在任何不实情况，愿意承担由此造

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