国家基本药物的合理应用培训课件

国家基本药物的简介提纲基本药物合理应用的含义不合理用药的现象及后果合理用药的基本理论国家基本药物的简介提纲基本药物合理应用的含义1

“基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。”我国基本药物的定义与同类药物相比，基本药物具有疗效好，质量好且稳定、价格合理，不良反应小，使用方便等特点，应该是治疗某种疾病的首选药物，而不是简单的便宜廉价药。我国基本药物的定义与同类药物相比，基本药物具有疗效好，2可得、安全、有效、经济基本药物合理应用定义患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。可得、安全、有效、经济基本药物合理应用定义患者3“合理用药”现状世界卫生组织（WHO）统计，50%以上药物都涉及处方、配发或销售不当，而且半数患者不能正确服用药物。全球约有1/7的人因不合理用药而死亡。在我国，临床不合理用药占全部用药的11%～26%。“合理用药”现状世界卫生组织（WHO）统计，50%以上药物都4基层用药现状药物选择不合理：抗菌药物、激素药物药物联用不合理：抗菌药物联用、抗菌药物+激素、中药注射剂的联用剂量和给药方式的不正确溶媒选择不合理基层用药现状药物选择不合理：抗菌药物、激素药物5国家体制和监管基层用药不合理原因患者医师：知识不足、轻培养国家体制和监管基层用药患者医师：知识不足、轻培养6适应症与临床诊断不符合适应症与临床诊断不符合7特殊生理状态特殊生理状态8患者，罗某，男，60岁，因上呼吸道感染，某村乡医，在家给静点头孢唑啉钠，静点停止四小时后，罗某饮用4两白酒，引起死亡。乡医缺少告知义务患者，罗某，男，60岁，因上呼吸道感染，某村乡9

药物正确无误用药指征适宜

药物疗效、安全性、使用及价格对病人适宜剂量、用法、疗程妥当用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小调配无误（包括信息提供）病人顺应性良好合理用药的核心：5R原则

RightDrugtotheRightPatientintheRightDosebytheRightRouteattheRightTime（按正确的途径在恰当的时间对适当的病人按正确的剂量使用正确的药物）合理用药的生物医学标准（WHO,1997）合理用药的生物医学标准（WHO,1997）10

1.预防作用疫苗抗感染

2.治疗作用therapeuticaction

对因治疗

针对病因治疗

对症治疗改善症状，不除病因

急则治标，缓则治本药物作用的两重性

一、治疗效果1.预防作用疫苗抗感染

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二、不良反应adversedrugreaction

凡与用药目的无关,并为病人带来不适

或痛苦的反应。

副作用(sideeffect)

毒性反应(toxicreaction):致癌致畸致突变

后遗效应(residualeffect)

停药反应(反跳）(withdrawalreaction)

变态反应(allergicreaction)

特异质反应(idiocyncrasy)二、不良12

副作用(Sidereaction)

治疗剂量出现的与治疗目的无关的作用副作用(Sidereaction)

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毒性反应(Toxicreaction,Toxicity)

用量过大或过久对机体功能、形态产生损害。药理作用延伸急性毒性(Acutetoxicity)，LD50

慢性毒性(Chronictoxicity)

致畸胎(Teratogenesis)

致癌(Carcinogenesis)

致突变(Mutagenesis)毒性反应(Toxicreaction,Toxic14Phocomelia海豹肢症FrancisKelseyPhocomelia海豹肢症FrancisKelsey15Phocomelia海豹肢症Phocomelia海豹肢症16后遗效应（residualeffect）

停药后血药浓度降至阈浓度以下时残存的生物效应时间过程：作用部位浓度滞后于血药浓度；效应过程滞后于浓度变化过程。

苯巴比妥催眠次晨头晕、困倦长期用糖皮质激素肾上腺皮质功能低下，持续数月后遗效应（residualeffect）

停药后血药浓17停药反应(withdrawalreaction)

突然停药后原有疾病加重

也称反跳(Reboundreaction)长期服用可乐定停药次日血压即急剧升高停药反应(withdrawalreaction)18补体

Ⅰ型过敏反应休克，哮喘

Ⅱ型溶细胞反应溶血，

Ⅲ型免疫复合物反应类风湿T细胞迟发型Ⅳ型变态反应移植排除青霉素链霉素氯霉素磺胺变态反应补体变态反应19

特异质反应（idiosyncrasy）与遗传有关，反应性质可能与常人不同，与原有效应、剂量有关。不是免疫反应，不需预先敏化过程；反应严重程度一般与剂量成正比。

遗传性G-6-PD（葡萄糖6磷酸脱氢酶）缺乏者服用磺胺后可致溶血特异质反应（idiosyncrasy）20葡萄糖-６-磷酸脱氢酶缺乏症(G-6-PD)红细胞

GG-6-P6PGG6PDR5P+CO2NADPNADPHNADPNADPHH2OH2O2（氧化型）GSSGGSH（还原型）GR维持红细胞稳定Hb解聚、变性

基因突变Heinz小体

H2O2+

Hb-SH葡萄糖-６-磷酸脱氢酶缺乏症(G-6-PD)红细胞G-6-P2122

药物即毒物,利弊并存，必须权衡，正确应用

22药物即毒物,利弊并存，22剂量与效应关系

dose-effectrelationship

药理效应与剂量在一定范围内成比例关系最小有效量—能引起药理效应的最小剂量

(阈剂量thresholddose)最大有效量(极量)—出现最大疗效的剂量(maximaleffectivedose)最小中毒量—出现中毒的最小剂量致死量—引起死亡的剂量剂量与效应关系dose-effectrelationsh23作用强度最小有效量最大治疗量最小中毒量致死量常用量无效量剂量安全范围

治疗量中毒量极量最小致死量作用强度最小有效量最大治疗量最小中毒量致死量常用量无效量剂量24量效曲线①量反应的量效曲线

graded

量反应—药效强度以量的分级表示纵:效应，横:剂量→先陡后平曲线纵:%Emax，横:lgD→对称S型曲线量效曲线可测药的作用强度和效能最大效应Emax(效能)

—药物能产生的最大作用半最大效应浓度EC50_能引起50%最大效应的剂量效价强度potency—在引起等效反应时，剂量的比较环戊噻嗪氢氯噻嗪呋塞米氯噻嗪量效曲线①量反应的量效曲线graded最大效应Ema25②质反应的量效曲线

quantal质反应—效应以阳性或阴性率表示横:lgD，纵:反应频数→常态曲线横:lgD，纵:累计反应率→对称S型质反应S型曲线可测LD50及ED50半数有效量—使50%个体有效的剂量［半数致死量LD50，TD50］［ED50］产生最大效应50%的剂量量效曲线②质反应的量效曲线quantal半数有效量—使50%个体26③药物安全度评价

LD50：大，毒性小治疗指数—LD50/ED50thearpeuticindex越大越安全安全范围—最小有效量与最小中毒量之间的距离ED95～TD5的距离安全指数=LD5/ED95可靠安全系数=LD1/ED99③药物安全度评价LD50：大，毒性小27特殊人群用药特殊人群用药28什么是特殊人群？妊娠期及哺乳期妇女小儿老年人什么是特殊人群？291.妊娠期及哺乳期用药

孕妇用药的统计情况，平均3-4种，甚至可达10种：焦虑、烦燥—镇静、安眠药环境污染、流产先兆—保胎药感染、感冒—抗生素妊娠高血压—降压、利尿药妊娠糖尿病—降糖药1.妊娠期及哺乳期用药孕妇用药的统计情况30孕妇用药著名的“反应停”事件20世纪60年代，著名的“反应停”事件，动物无致死量，“无毒性”镇静剂，1957西德上市，在欧洲被广泛用于妊娠反应，1961年报告与海豹肢畸胎有关（妊娠4-6周100mg即致），59-62年发生10000余例。孕妇用药著名的“反应停”事件20世纪60年代，著名的“反应停31“反应停”事件与“海豹肢”畸形“反应停”事件与“海豹肢”畸形32“反应停”事件始末1957年德国公司作为镇静催眠剂上市；“反应停”风靡欧洲各国和加拿大，联邦德国一个月卖出了一吨；美国一家小制药公司梅里尔公司获得“反应停”的经销权，于1960年向FDA提出上市销售的申请；负责审批该项申请的是刚到FDA工作的弗兰西斯·凯尔西；她发现，“反应停”对人有非常好的催眠作用，但动物催眠效果不明显；凯尔西坚持要有更多的研究数据；梅里尔公司的不满；澳大利亚产科医生威廉·麦克布里德在英国《柳叶刀》杂志上报告“反应停”能导致婴儿畸形。从1961年11月起，“反应停”在世界各国陆续被强制撤回；梅里尔公司也撤回了申请；研发“反应停”的德国公司被迫倒闭；肯尼迪总统于1962年8月2日授予她总统勋章。弗兰西斯·凯尔西“反应停”事件始末1957年德国公司作为镇静催眠剂上市；弗兰33

药物的不良影响及用药选择（1）药物的性质：脂溶性高易透过胎盘离子化程度高不易透过胎盘分子量小易透过胎盘药物的不良影响及用药选择脂溶性高易透过胎盘离子化程度高不易34

药物的不良影响及用药选择（2）药物的剂量：剂量大重复使用持续时间长造成胎儿损害，甚至死亡药物的不良影响及用药选择（2）药物的剂量：剂量大重复使用持35

药物的不良影响及用药选择（3）药物的亲和性：

由于遗传异质的存在，人与人之间，人与动物之间的药物亲和性可能存在很大差异。如“反应停”事件，人比小鼠敏感60倍，比大鼠敏感100倍，比狗敏感200倍，比田鼠敏感700倍；药物的不良影响及用药选择36受精后2周内全或无胚胎早期死亡、流产不受影响、继续发育受精后3-8周内致畸高度敏感期形态异常，形成畸形9周以后功能完善期生长受限、低体重和功能行为异常

（4）药物对孕期的影响

药物的不良影响及用药选择受精后2周内全或无胚胎早期死亡、流产不受影响、继续发育受精后37妊娠期用药原则

1.生育年龄：任何医生对育龄妇女问病史时需询问末次月经及是否怀孕，以免“忽略用药”；

2.有急慢性疾病应注意在孕前治疗；女方如患有心脏病、肾脏病、高血压等应考虑能否承受孕产全过程。女方如患有精神病、糖尿病、癫痫、甲状腺功能异常等，治疗中不宜妊娠。一些良性肿瘤：如乳腺或盆腔内良性肿瘤以及经常发作的慢性阑尾炎等，均易在孕前手术。否则孕期加重再行治疗，不论麻醉或手术中问题均可影响妊娠或胎儿。恶性肿瘤均应治疗后再妊娠。男女一方患有传染性疾病：如肺结核、病毒性肝炎、淋病、尖锐湿疣等在传染期均不宜受孕。妊娠期用药原则1.生育年龄：任何医生对育龄妇女问病史时38

3.杜绝孕妇自服药；

4.孕妇患病，必须服药时，应选取有效且对胎儿安全的药物，根据FDA分级ABCDX级；

5.早孕期间服用过明显致畸的药物应考虑终止妊娠；

6.哺乳期用药一般无需中断哺乳，可选择哺乳后立即服药，尽可能延长下一次哺乳，延长服药-哺乳间隔时间，减轻乳汁中的药物浓度；

妊娠期用药原则3.杜绝孕妇自服药；妊娠期用药原则39A类

已证实此类药对胎儿没有不良影响，是最安全的一类。如青霉素类B类

动物试验及在人类未证实对胎儿有危害，动物试验说明对胎畜无危害，但对人类尤其对妊娠3个月及其后6个月有否危害缺乏充分研究的报道，多数常用药物属于此类。

C类对动物及人均无充分研究，或对动物胎畜有不良影响，但没有对人的有关观察报道。这类药物临床选用最困难，而很多常用药都属于此类。

D类

对胎儿有危害的迹象，但治疗孕妇疾病的效益明显地超过这些危害。

X类

已证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。

FDA将药品安全性分类：A类已证实此类药对胎儿没有不良影响，是最安全的一类。40可能有致畸作用的药物

可能有致畸作用的药物

41肯定有致畸作用的药物

肯定有致畸作用的药物42对胎儿及新生儿有不良影响的常用药物

对胎儿及新生儿有不良影响的常用药物43哺乳期妇女临床用药-药物母乳排泄

游离型药物浓度梯度：pH或蛋白结合率发生改变，会影响药物游离型的浓度，从而影响血浆到乳汁的转运；药物分子大小：分子越小越易转运;血浆与乳汁中的pH：正常乳汁pH值约为7.08(<母体血浆)，弱碱性药物（如红霉素）易在乳汁中排泄，而弱酸性药物（如青霉素）较难排泄。药物的脂溶性：乳汁中脂肪含量高于血浆，脂溶性高的药物易于转运到乳汁。哺乳期妇女临床用药-药物母乳排泄44哺乳期用药注意事项乳母用药应具明确指征；在不影响治疗效果的情况下，选用进入乳汁最少、对新生儿影响最少的药物；可在服药后立即哺乳，并尽可能将下次哺乳时间推迟，有利于乳儿吸吮母乳时避开药物高峰期，还可根据药物的半衰期来调整用药与哺乳的最佳间隔时间；乳母应用的药物剂量较大或疗程较长，有可能对乳儿产生不良影响时，应检测乳儿的血药浓度；若乳母必须用药，又不能证实该药对新生儿是否安全时可暂停哺乳；若乳母应用的药物也能用于治疗新生儿疾病，一般不影响哺乳。哺乳期用药注意事项乳母用药应具明确指征；45

对乳婴有明显影响的药物

对乳婴有明显影响的药物46对乳婴有轻度影响的药物

对乳婴有轻度影响的药物

47案例：贵州省某医院母亲生育胎儿平产过程中实施外阴侧切术使用可待因镇痛2.持续母乳喂养3.13天后，婴儿死亡案例：48可能原因：可待因经母亲肝脏代谢生成吗啡随血液循环进入乳汁婴儿吸吮呼吸抑制死亡母亲很可能为药物代谢酶CYP2D6*2突变超快代谢者

哺乳期用药可能原因：可待因经母亲肝脏代谢生成吗啡随血液循环进入乳汁婴儿492.小儿用药小儿用药指导原则小儿用药的依从性小儿药量的换算选择最适宜的给药途径和给药方法2.小儿用药50小儿用药指导原则1.首先要明确诊断感染性疾病：细菌(G＋,G－)，病毒，衣原体，支原体，钩端螺旋体，真菌，寄生虫；非感染性疾病：恶性肿瘤，癌症，遗传内分泌疾病，免疫性疾病，生理功能紊乱；小儿用药指导原则1.首先要明确诊断51小儿用药指导原则2.了解患儿的代谢新陈代谢旺盛，循环时间短，药物排泄快；肝酶系统发育不完善；肾脏排泄功能不足；胃肠道负担过重，酶活性低，正常菌丛未建立；在组织的分布不同；小儿用药指导原则2.了解患儿的代谢52小儿用药指导原则3.小儿药物治疗中的一些特殊问题抗生素类：氨基糖苷类,氯霉素,四环素,喹诺酮；激素类：影响身高,降低免疫力,并发水痘预后差；镇咳药：支气管狭窄，不会咳嗽；止泻药与泻药；高浓度给氧：晶状体后纤维化,支气管肺发育不全；乳母应慎用药；小儿用药指导原则3.小儿药物治疗中的一些特殊问题53小儿用药指导原则４.熟悉药物的作用和副作用、配伍禁忌

很多药物有多种药理作用，在治疗某一种疾病时，只是利用其中的一种作用，而其他作用可能对患儿带来不良影响，也可认为是副作用。阿司匹林，阿托品，胃复安＋阿托品，微生态制剂＋抗生素，喹诺酮＋头孢类，毛地黄＋钙剂，头孢曲松钠＋含钙剂注射液小儿用药指导原则４.熟悉药物的作用和副作用、配伍禁忌54小儿用药指导原则５.防止药物慢性中毒

维生素Ａ中毒，维生素Ｄ中毒６.药物剂量的掌握抗生素：重症感染量要加大；同一药物用药目的不同，剂量不同；新生儿、早产儿剂量要适宜；７.中医药在儿科的应用病毒感染性疾病，疾病的康复期，对症治疗，调理胃肠功能。小儿用药指导原则５.防止药物慢性中毒55

小儿用药的依从性依从性(compliance):又称顺从性、顺应性，指患者对药物的接受程度。为改进小儿用药的依从性，当前世界各国小儿用药有两大特点：努力生产口服制剂代替注射制剂生产糖浆及颗粒剂小儿用药的依从性依从性(compliance):又56小儿药量的换算1.根据体重计算小儿剂量=成人剂量×

小儿剂量=体重×药量/kg2.根据体表面积计算小儿剂量=

体表面积=(体重×0.035)+0.1(体重≤30kg)

每增加体重5kg，增加体表面积0.1m2(体重>30kg)成人剂量×小儿体表面积1.73m2小儿体重70kg小儿药量的换算1.根据体重计算成人剂量×小儿体表面积1.757小儿药量的换算3.根据年龄计算婴儿量=

儿童量=月龄×成人量150年龄×成人量年龄+12小儿药量的换算3.根据年龄计算月龄×成人量150年龄×58

选择最适宜的给药途径和方法1.给药途径胃肠道给药：口服、直肠；胃肠道外给药：肌注、静注、经皮、雾化吸入、鞘注；2.选择方法根据病情轻重缓急、用药目的以及药物本身的性质决定。危重病人静脉给药，肠道感染口服给药，哮喘病人气雾剂。选择最适宜的给药途径和方法1.给药途径593.老年人用药3.1概述全球186个国家有68个已进入老年型社会；预计2020年全球60岁以上老年人达10亿；中国60岁以上老年人为1.34亿，占世界的21.34%；美国65岁以上老年人，2/3的人正在服药；人口老龄化问题凸显及老年人用药的特殊性和复杂性，使老年人合理用药的研究和实践成为必需。3.老年人用药3.1概述603.2老年期药代动力学特点PK参数生理改变药物的临床意义吸收胃PH值升高，体液减少，胃中药物失活减少，体液药物浓度增高，半衰期延长分布肌肉减少，脂肪增加血清白蛋白减少α1-酸性球蛋白增加脂溶性药物分布增加;与清蛋白高度结合的酸性药在血浆内的游离部分增加；与α1-酸性球蛋白结合的药物游离部分减少代谢肝实质减少；肝血流量减少药物首关消除减低；药物的生物转化率减低；排泄肾血流量和肾小球滤过率减少肾清除药物能力降低；3.2老年期药代动力学特点PK参数生理改变药物的临床意义吸613.3老年期药效动力学特点老年人药效的改变源于药物-受体相互作用的变化（受体的数量和质量）、受体后过程的变化或器官的老年病理性改变；老年人体内的适应性平衡机制较为迟钝，可改变药物作用的形式和强度：如50岁以上老人餐后2小时血糖平均增加1mg/dl；体温调节也有改变，较难适应低温；老年人对药物敏感性改变：对中枢神经系统用药敏感性增加，如麻醉剂、阿片类、精神类药物须慎用；某些可能产生严重不良反应的药物，须考虑老年人敏感性增加，如华法林、ACEI类、吗啡等；但磺脲类降糖药、β受体阻断药等随着老龄化出现敏感性降低，也需慎用。3.3老年期药效动力学特点老年人药效的改变源于药物-受体相623.4老年人药物不良反应与DDI据统计，约1/3因药物原因而住院治疗的病人和约1/2药源性死亡的病人都发生在年龄超过60岁的老人；老年人用药危险性增加的独立因素：肾功能下降、多药合用、女性；老年人疾病较多，难以区分是来自于疾病还是来源于药物不良反应，因而对药物不良反应的诊断和处理更为复杂。例如：氨基糖苷类药物引起的急性肾衰vs慢性肾衰非甾体类抗炎药引起的血压升高vs高血压皮质激素和利尿药引起的高血糖vs糖尿病；3.4老年人药物不良反应与DDI据统计，约1/3因药物原63药效学相互作用：具有类似药理效应或不良反应的药物合用时可出现，其共同效应可增强或拮抗其对如凝血或副交感神经等生理系统的作用；药动学相互作用：可改变合用药物的代谢或清除，如胺碘酮可使地高辛的肾脏清除减慢，造成洋地黄中毒，需密切监测；食物-药物相互作用：常见类型涉及药物的胃肠道吸收和肝肠代谢，如葡萄柚汁减少CYP3A4底物药物的吸收，使药物失效。3.4老年人药物不良反应与DDI药效学相互作用：具有类似药理效应或不良反应的药物合用时可出现643.5老年人用药的注意点：有效性和安全性：老年人药物治疗的效益/风险比不理想，即不良反应的危险性增加，必须用疗效确切且毒性最低的药物；剂量：生物利用度伴随年龄而增加，口服负荷剂量需降低。一般情况下，使用治疗指数低（安全性差）的药物时，老年人开始剂量约为成人的1/3-1/2；给药方案：多药合用、给药次数频繁及剂量变换会降低病人依从性，应尽量减少老年人用药的数目及用药次数，以增加依从性；药物价格：依赖固定收入的老年人的一项重大经济负担，注意与病人讨论选择，优先使用相对廉价药品。病人依从性：约40%的病人不遵医嘱服药，应做到处方指导明确，促进医患关系的融洽，让病人参与药物选择。3.5老年人用药的注意点：有效性和安全性：老年人药物治疗的65

用药原则：仔细阅读病历，区分疾病是否源于药物或药物不良反应；用药应有合理的指征；小剂量开始治疗，增加剂量前需等至少3个药物半衰期，注意监测血药浓度；警惕药物反应和相互作用，了解病人服用的其他药物；简化治疗方案，设定合理的服药时间并减少服药次数。3.6老年人用药的原则：用药原则：3.6老年人用药的原则：663.7老年人常用药物举例：抗高血压药：利尿药和长效二氢吡啶类钙拮抗剂（如氨氯地平、非洛地平等）首选，后者可减少老年人心血管事件发生率，若伴心绞痛则更有效；但老年人心律失常、2型糖尿病和痛风发病率高，应注意药物带来的低血钾、高血糖及高尿酸血症；β-受体阻断药治疗老年高血压受质疑，禁忌症包括慢阻肺和外周血管疾病；强效降压药如胍乙啶和米诺地尔通常不用。抗心律失常药：具有正常血清肌酐水平的老年病人地高辛清除率降低50%，剂量须降低（0.125mg/d）并监测血清地高辛水平。3.7老年人常用药物举例：抗高血压药：利尿药和长效二氢吡啶67抗凝血药：老年人对华法林的敏感性增加，>75岁老年人使用华法林易发生脑出血，需降低负荷剂量（<7.5mg/d）和维持剂量（<5mg/d）；抗帕金森病药：老年病人左旋多巴清除率降低，对直立性低血压和意识模糊反应敏感，建议早期使用多巴胺受体激动药并减少左旋多巴用量，从而避免和延缓并发症。3.7老年人常用药物举例：抗凝血药：老年人对华法林的敏感性增加，>75岁老年人使用华法68精神病药：老年病人敏感性增加，抗精神病药的起始剂量约为成人剂量的1/4；躁狂病人常用锂盐治疗，而ACEI类和袢利尿药可增加锂中毒危险，尤其对于初用者；老年人对新型非典型性抗精神病药，如奥氮平耐受良好。镇静催眠药：老年人慎用长效苯二氮卓类，可出现体内蓄积和毒性增加，导致记忆力、智力损害和共济失调而发生跌倒和骨折；抗抑郁药：老年人对选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的肝脏消除能力降低，起始剂量应减少为50%；3.7老年人常用药物举例：精神病药：老年病人敏感性增加，抗精神病药的起始剂量约为成人剂69降血糖药：磺脲类引起低血糖反应的风险随着年龄增加而增加。非甾体类抗炎药：可引起老年人不可逆性肾损伤，仅用于对乙酰氨基酚治疗无效时并监测血清肌酐水平；COX-2抑制剂对老年病人较安全。抗菌药：老年人抗菌药物的使用原则基本同年轻人，但必须考虑细菌生态学和肾功能降低的影响。3.7老年人常用药物举例：降血糖药：磺脲类引起低血糖反应的风险随着年龄增加而增加。3.70肝、肾功能不全患者的合理用药肝、肾功能不全患者的合理用药71第一阶段代谢第二阶段代谢本身有效或为前体药活化的或更活的无活性的药物原型氧化、还原、水解主要由原药催化有极性基团的药物结合的药物可以与葡萄糖醛酸、氨基酸、硫酸、乙酰基结合、主要由转移酶催化极性较低，肾小管内易重吸收，排泄较少极性较低，肾小管内易重吸收，排泄较少肾小管内不易重吸收，排泄出体外第一阶段代谢第二阶段代谢本身有效或活化的或更活的无活性的药物72消除半衰期（t1/2）

血药浓度降低一半所需的时间，称为半衰期（t1/2），通常是指药物消除的半衰期。意义：

1.反映药物从体内消除快慢的指标。

2.制定给药间隔的重要依据。

3.预计连续给药后达Css的时间和停药后

从体内消除所需时间。

消除半衰期（t1/2）血药浓度降低一半所需的时间，称为半73肝脏疾病时的用药问题禁用或慎用损肝药物,避免药物性肝毒性的发生。

慎用经肝代谢且不良反应多的药物。

禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物。

禁用或慎用抗凝血药。不宜用经肝活化生效的药物。

少用为妥，必要时才用药。肝脏疾病时的用药问题禁用或慎用损肝药物,避免药物性肝毒性的发74肝功能改变患者的给药方案调整

主要通过肝脏生物转化消除的药物以及血

中游离药物的浓度受肝病影响显著的药物

应用于肝病患者时必须调整给药方案。肝脏可经过多种途径清除药物，不同类型

的肝病对药物代谢的影响存在明显差异，

因此目前仍无法准确估计肝病患者的药物

肝清除率，使患者的剂量调整非常困难。肝功能改变患者的给药方案调整

主要通过肝脏生物转化消除的药75对于肝病患者的用药可参考以下经验调整剂量

剂量调整方案适用情况不调整或稍许调整①轻度肝病；②药物主要由肾排泄，且肾功能正常；③肝外代谢药物；④短期用药；⑤静脉短期用药及不受酶/血流影响的药物；⑥药物敏感性不变。剂量下调约25%①约40%药物通过肝脏消除，肾功能正常；②静脉给药，受血流影响，但药物蛋白结合率不变；③受酶/血流影响，短期口服给药；④安全范围较大的药物。剂量下调25%以上①药物代谢受肝病影响且长期用药；②安全范围小，药物蛋白结合率改变明显；③受血流影响且口服给药；④药物经肾排泄且严重肾功能不全；⑤肝病所致的对药物敏感性改变。对于肝病患者的用药可参考以下经验调整剂量剂量调整方案适用76肾脏疾病时的选择用药尽量避免应用有肾毒性的药物如氨基糖苷等。肾功能不全者具有活性的药物原形及代谢产物蓄积可使药物治疗效应加强，导致毒性反应。

皮质类固醇、四环素等，有抗同化作用或增强异化作用可致负氮平衡，加重肾功能不全患者的氮质血症。

部分药物其毒性反应可因肾功能不全而加剧，如镇静药、吗啡等对神经系统方面的不良反应增加。

肾功能减退时应用药物必须非常慎重，甚至避免应用。应根据肾功能损害的程度等因素考虑，既要慎重选药，又要适当调整给药方案，才能保证药物治疗的安全和有效。

肾脏疾病时的选择用药尽量避免应用有肾毒性的药物如氨基糖苷等。77肾功能不全患者的给药方案调整肾脏是人体排泄的重要器官，肾功能决定肾脏排泄药物的能力，对于肾功能不全的患者，其肾脏排泄药物能力降低，药物的消除变慢，即药物的消除速率常数k减小，清除率Cl降低，半衰期t1/2延长，尤其是肾毒性较大和主要经肾排泄的药物，可能出现毒副反应。因此对于肾功能减退的患者，应进行给药方案调整。肾功能不全患者的给药方案调整78肾功能损害程度与肌酐清除率肾功能肌酐清除率（ml/min)正常80～120轻度损害40～80中度损害20～40重度损害5～20无尿﹤5肾功能损害程度与肌酐清除率肾功能肌酐清除率（ml79肾功能不全患者的给药方案调整通常药物的肾清除率Clr与肌酐清除率Clcr成正比，当药物主要由肾排泄消除时，可根据CLcr估算药物的消除速率常数k，进而计算调整后的给药剂量或给药间隔时间。药物的总清除率（CL）等于肾清除率（CLr）与非肾清除率（CLnr）之和肾功能不全患者的给药方案调整药物的总清除率（CL）等于肾清除80给药方案调整k*=k’+Clcr100k*=100k’+100Clcr给药方案调整k*=k’+Clcr81肌酐清除率（CLcr）的求算若系女性，CLcr为上式求得值乘以0.85肌酐清除率（CLcr）的求算若系女性，CLcr为上式求得值82举例庆大霉素的正常人用量为60mg,8h1次,肌内注射。一肾衰患者，其Clcr为40ml/（min.1.73m2),试问该病人应如何调整给药方案?举例庆大霉素的正常人用量为60mg,8h1次,肌83解：

查资料得k’、α及正常人k值

解：查资料得k’、α及正常人k值84Thankyou!Thankyou!85国家基本药物的简介提纲基本药物合理应用的含义不合理用药的现象及后果合理用药的基本理论国家基本药物的简介提纲基本药物合理应用的含义86

“基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。”我国基本药物的定义与同类药物相比，基本药物具有疗效好，质量好且稳定、价格合理，不良反应小，使用方便等特点，应该是治疗某种疾病的首选药物，而不是简单的便宜廉价药。我国基本药物的定义与同类药物相比，基本药物具有疗效好，87可得、安全、有效、经济基本药物合理应用定义患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。可得、安全、有效、经济基本药物合理应用定义患者88“合理用药”现状世界卫生组织（WHO）统计，50%以上药物都涉及处方、配发或销售不当，而且半数患者不能正确服用药物。全球约有1/7的人因不合理用药而死亡。在我国，临床不合理用药占全部用药的11%～26%。“合理用药”现状世界卫生组织（WHO）统计，50%以上药物都89基层用药现状药物选择不合理：抗菌药物、激素药物药物联用不合理：抗菌药物联用、抗菌药物+激素、中药注射剂的联用剂量和给药方式的不正确溶媒选择不合理基层用药现状药物选择不合理：抗菌药物、激素药物90国家体制和监管基层用药不合理原因患者医师：知识不足、轻培养国家体制和监管基层用药患者医师：知识不足、轻培养91适应症与临床诊断不符合适应症与临床诊断不符合92特殊生理状态特殊生理状态93患者，罗某，男，60岁，因上呼吸道感染，某村乡医，在家给静点头孢唑啉钠，静点停止四小时后，罗某饮用4两白酒，引起死亡。乡医缺少告知义务患者，罗某，男，60岁，因上呼吸道感染，某村乡94

药物正确无误用药指征适宜

药物疗效、安全性、使用及价格对病人适宜剂量、用法、疗程妥当用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小调配无误（包括信息提供）病人顺应性良好合理用药的核心：5R原则

RightDrugtotheRightPatientintheRightDosebytheRightRouteattheRightTime（按正确的途径在恰当的时间对适当的病人按正确的剂量使用正确的药物）合理用药的生物医学标准（WHO,1997）合理用药的生物医学标准（WHO,1997）95

1.预防作用疫苗抗感染

2.治疗作用therapeuticaction

对因治疗

针对病因治疗

对症治疗改善症状，不除病因

急则治标，缓则治本药物作用的两重性

一、治疗效果1.预防作用疫苗抗感染

96

二、不良反应adversedrugreaction

凡与用药目的无关,并为病人带来不适

或痛苦的反应。

副作用(sideeffect)

毒性反应(toxicreaction):致癌致畸致突变

后遗效应(residualeffect)

停药反应(反跳）(withdrawalreaction)

变态反应(allergicreaction)

特异质反应(idiocyncrasy)二、不良97

副作用(Sidereaction)

治疗剂量出现的与治疗目的无关的作用副作用(Sidereaction)

98

毒性反应(Toxicreaction,Toxicity)

用量过大或过久对机体功能、形态产生损害。药理作用延伸急性毒性(Acutetoxicity)，LD50

慢性毒性(Chronictoxicity)

致畸胎(Teratogenesis)

致癌(Carcinogenesis)

致突变(Mutagenesis)毒性反应(Toxicreaction,Toxic99Phocomelia海豹肢症FrancisKelseyPhocomelia海豹肢症FrancisKelsey100Phocomelia海豹肢症Phocomelia海豹肢症101后遗效应（residualeffect）

停药后血药浓度降至阈浓度以下时残存的生物效应时间过程：作用部位浓度滞后于血药浓度；效应过程滞后于浓度变化过程。

苯巴比妥催眠次晨头晕、困倦长期用糖皮质激素肾上腺皮质功能低下，持续数月后遗效应（residualeffect）

停药后血药浓102停药反应(withdrawalreaction)

突然停药后原有疾病加重

也称反跳(Reboundreaction)长期服用可乐定停药次日血压即急剧升高停药反应(withdrawalreaction)103补体

Ⅰ型过敏反应休克，哮喘

Ⅱ型溶细胞反应溶血，

Ⅲ型免疫复合物反应类风湿T细胞迟发型Ⅳ型变态反应移植排除青霉素链霉素氯霉素磺胺变态反应补体变态反应104

特异质反应（idiosyncrasy）与遗传有关，反应性质可能与常人不同，与原有效应、剂量有关。不是免疫反应，不需预先敏化过程；反应严重程度一般与剂量成正比。

遗传性G-6-PD（葡萄糖6磷酸脱氢酶）缺乏者服用磺胺后可致溶血特异质反应（idiosyncrasy）105葡萄糖-６-磷酸脱氢酶缺乏症(G-6-PD)红细胞

GG-6-P6PGG6PDR5P+CO2NADPNADPHNADPNADPHH2OH2O2（氧化型）GSSGGSH（还原型）GR维持红细胞稳定Hb解聚、变性

基因突变Heinz小体

H2O2+

Hb-SH葡萄糖-６-磷酸脱氢酶缺乏症(G-6-PD)红细胞G-6-P106107

药物即毒物,利弊并存，必须权衡，正确应用

22药物即毒物,利弊并存，107剂量与效应关系

dose-effectrelationship

药理效应与剂量在一定范围内成比例关系最小有效量—能引起药理效应的最小剂量

(阈剂量thresholddose)最大有效量(极量)—出现最大疗效的剂量(maximaleffectivedose)最小中毒量—出现中毒的最小剂量致死量—引起死亡的剂量剂量与效应关系dose-effectrelationsh108作用强度最小有效量最大治疗量最小中毒量致死量常用量无效量剂量安全范围

治疗量中毒量极量最小致死量作用强度最小有效量最大治疗量最小中毒量致死量常用量无效量剂量109量效曲线①量反应的量效曲线

graded

量反应—药效强度以量的分级表示纵:效应，横:剂量→先陡后平曲线纵:%Emax，横:lgD→对称S型曲线量效曲线可测药的作用强度和效能最大效应Emax(效能)

—药物能产生的最大作用半最大效应浓度EC50_能引起50%最大效应的剂量效价强度potency—在引起等效反应时，剂量的比较环戊噻嗪氢氯噻嗪呋塞米氯噻嗪量效曲线①量反应的量效曲线graded最大效应Ema110②质反应的量效曲线

quantal质反应—效应以阳性或阴性率表示横:lgD，纵:反应频数→常态曲线横:lgD，纵:累计反应率→对称S型质反应S型曲线可测LD50及ED50半数有效量—使50%个体有效的剂量［半数致死量LD50，TD50］［ED50］产生最大效应50%的剂量量效曲线②质反应的量效曲线quantal半数有效量—使50%个体111③药物安全度评价

LD50：大，毒性小治疗指数—LD50/ED50thearpeuticindex越大越安全安全范围—最小有效量与最小中毒量之间的距离ED95～TD5的距离安全指数=LD5/ED95可靠安全系数=LD1/ED99③药物安全度评价LD50：大，毒性小112特殊人群用药特殊人群用药113什么是特殊人群？妊娠期及哺乳期妇女小儿老年人什么是特殊人群？1141.妊娠期及哺乳期用药

孕妇用药的统计情况，平均3-4种，甚至可达10种：焦虑、烦燥—镇静、安眠药环境污染、流产先兆—保胎药感染、感冒—抗生素妊娠高血压—降压、利尿药妊娠糖尿病—降糖药1.妊娠期及哺乳期用药孕妇用药的统计情况115孕妇用药著名的“反应停”事件20世纪60年代，著名的“反应停”事件，动物无致死量，“无毒性”镇静剂，1957西德上市，在欧洲被广泛用于妊娠反应，1961年报告与海豹肢畸胎有关（妊娠4-6周100mg即致），59-62年发生10000余例。孕妇用药著名的“反应停”事件20世纪60年代，著名的“反应停116“反应停”事件与“海豹肢”畸形“反应停”事件与“海豹肢”畸形117“反应停”事件始末1957年德国公司作为镇静催眠剂上市；“反应停”风靡欧洲各国和加拿大，联邦德国一个月卖出了一吨；美国一家小制药公司梅里尔公司获得“反应停”的经销权，于1960年向FDA提出上市销售的申请；负责审批该项申请的是刚到FDA工作的弗兰西斯·凯尔西；她发现，“反应停”对人有非常好的催眠作用，但动物催眠效果不明显；凯尔西坚持要有更多的研究数据；梅里尔公司的不满；澳大利亚产科医生威廉·麦克布里德在英国《柳叶刀》杂志上报告“反应停”能导致婴儿畸形。从1961年11月起，“反应停”在世界各国陆续被强制撤回；梅里尔公司也撤回了申请；研发“反应停”的德国公司被迫倒闭；肯尼迪总统于1962年8月2日授予她总统勋章。弗兰西斯·凯尔西“反应停”事件始末1957年德国公司作为镇静催眠剂上市；弗兰118

药物的不良影响及用药选择（1）药物的性质：脂溶性高易透过胎盘离子化程度高不易透过胎盘分子量小易透过胎盘药物的不良影响及用药选择脂溶性高易透过胎盘离子化程度高不易119

药物的不良影响及用药选择（2）药物的剂量：剂量大重复使用持续时间长造成胎儿损害，甚至死亡药物的不良影响及用药选择（2）药物的剂量：剂量大重复使用持120

药物的不良影响及用药选择（3）药物的亲和性：

由于遗传异质的存在，人与人之间，人与动物之间的药物亲和性可能存在很大差异。如“反应停”事件，人比小鼠敏感60倍，比大鼠敏感100倍，比狗敏感200倍，比田鼠敏感700倍；药物的不良影响及用药选择121受精后2周内全或无胚胎早期死亡、流产不受影响、继续发育受精后3-8周内致畸高度敏感期形态异常，形成畸形9周以后功能完善期生长受限、低体重和功能行为异常

（4）药物对孕期的影响

药物的不良影响及用药选择受精后2周内全或无胚胎早期死亡、流产不受影响、继续发育受精后122妊娠期用药原则

1.生育年龄：任何医生对育龄妇女问病史时需询问末次月经及是否怀孕，以免“忽略用药”；

2.有急慢性疾病应注意在孕前治疗；女方如患有心脏病、肾脏病、高血压等应考虑能否承受孕产全过程。女方如患有精神病、糖尿病、癫痫、甲状腺功能异常等，治疗中不宜妊娠。一些良性肿瘤：如乳腺或盆腔内良性肿瘤以及经常发作的慢性阑尾炎等，均易在孕前手术。否则孕期加重再行治疗，不论麻醉或手术中问题均可影响妊娠或胎儿。恶性肿瘤均应治疗后再妊娠。男女一方患有传染性疾病：如肺结核、病毒性肝炎、淋病、尖锐湿疣等在传染期均不宜受孕。妊娠期用药原则1.生育年龄：任何医生对育龄妇女问病史时123

3.杜绝孕妇自服药；

4.孕妇患病，必须服药时，应选取有效且对胎儿安全的药物，根据FDA分级ABCDX级；

5.早孕期间服用过明显致畸的药物应考虑终止妊娠；

6.哺乳期用药一般无需中断哺乳，可选择哺乳后立即服药，尽可能延长下一次哺乳，延长服药-哺乳间隔时间，减轻乳汁中的药物浓度；

妊娠期用药原则3.杜绝孕妇自服药；妊娠期用药原则124A类

已证实此类药对胎儿没有不良影响，是最安全的一类。如青霉素类B类

动物试验及在人类未证实对胎儿有危害，动物试验说明对胎畜无危害，但对人类尤其对妊娠3个月及其后6个月有否危害缺乏充分研究的报道，多数常用药物属于此类。

C类对动物及人均无充分研究，或对动物胎畜有不良影响，但没有对人的有关观察报道。这类药物临床选用最困难，而很多常用药都属于此类。

D类

对胎儿有危害的迹象，但治疗孕妇疾病的效益明显地超过这些危害。

X类

已证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。

FDA将药品安全性分类：A类已证实此类药对胎儿没有不良影响，是最安全的一类。125可能有致畸作用的药物

可能有致畸作用的药物

126肯定有致畸作用的药物

肯定有致畸作用的药物127对胎儿及新生儿有不良影响的常用药物

对胎儿及新生儿有不良影响的常用药物128哺乳期妇女临床用药-药物母乳排泄

游离型药物浓度梯度：pH或蛋白结合率发生改变，会影响药物游离型的浓度，从而影响血浆到乳汁的转运；药物分子大小：分子越小越易转运;血浆与乳汁中的pH：正常乳汁pH值约为7.08(<母体血浆)，弱碱性药物（如红霉素）易在乳汁中排泄，而弱酸性药物（如青霉素）较难排泄。药物的脂溶性：乳汁中脂肪含量高于血浆，脂溶性高的药物易于转运到乳汁。哺乳期妇女临床用药-药物母乳排泄129哺乳期用药注意事项乳母用药应具明确指征；在不影响治疗效果的情况下，选用进入乳汁最少、对新生儿影响最少的药物；可在服药后立即哺乳，并尽可能将下次哺乳时间推迟，有利于乳儿吸吮母乳时避开药物高峰期，还可根据药物的半衰期来调整用药与哺乳的最佳间隔时间；乳母应用的药物剂量较大或疗程较长，有可能对乳儿产生不良影响时，应检测乳儿的血药浓度；若乳母必须用药，又不能证实该药对新生儿是否安全时可暂停哺乳；若乳母应用的药物也能用于治疗新生儿疾病，一般不影响哺乳。哺乳期用药注意事项乳母用药应具明确指征；130

对乳婴有明显影响的药物

对乳婴有明显影响的药物131对乳婴有轻度影响的药物

对乳婴有轻度影响的药物

132案例：贵州省某医院母亲生育胎儿平产过程中实施外阴侧切术使用可待因镇痛2.持续母乳喂养3.13天后，婴儿死亡案例：133可能原因：可待因经母亲肝脏代谢生成吗啡随血液循环进入乳汁婴儿吸吮呼吸抑制死亡母亲很可能为药物代谢酶CYP2D6*2突变超快代谢者

哺乳期用药可能原因：可待因经母亲肝脏代谢生成吗啡随血液循环进入乳汁婴儿1342.小儿用药小儿用药指导原则小儿用药的依从性小儿药量的换算选择最适宜的给药途径和给药方法2.小儿用药135小儿用药指导原则1.首先要明确诊断感染性疾病：细菌(G＋,G－)，病毒，衣原体，支原体，钩端螺旋体，真菌，寄生虫；非感染性疾病：恶性肿瘤，癌症，遗传内分泌疾病，免疫性疾病，生理功能紊乱；小儿用药指导原则1.首先要明确诊断136小儿用药指导原则2.了解患儿的代谢新陈代谢旺盛，循环时间短，药物排泄快；肝酶系统发育不完善；肾脏排泄功能不足；胃肠道负担过重，酶活性低，正常菌丛未建立；在组织的分布不同；小儿用药指导原则2.了解患儿的代谢137小儿用药指导原则3.小儿药物治疗中的一些特殊问题抗生素类：氨基糖苷类,氯霉素,四环素,喹诺酮；激素类：影响身高,降低免疫力,并发水痘预后差；镇咳药：支气管狭窄，不会咳嗽；止泻药与泻药；高浓度给氧：晶状体后纤维化,支气管肺发育不全；乳母应慎用药；小儿用药指导原则3.小儿药物治疗中的一些特殊问题138小儿用药指导原则４.熟悉药物的作用和副作用、配伍禁忌

很多药物有多种药理作用，在治疗某一种疾病时，只是利用其中的一种作用，而其他作用可能对患儿带来不良影响，也可认为是副作用。阿司匹林，阿托品，胃复安＋阿托品，微生态制剂＋抗生素，喹诺酮＋头孢类，毛地黄＋钙剂，头孢曲松钠＋含钙剂注射液小儿用药指导原则４.熟悉药物的作用和副作用、配伍禁忌139小儿用药指导原则５.防止药物慢性中毒

维生素Ａ中毒，维生素Ｄ中毒６.药物剂量的掌握抗生素：重症感染量要加大；同一药物用药目的不同，剂量不同；新生儿、早产儿剂量要适宜；７.中医药在儿科的应用病毒感染性疾病，疾病的康复期，对症治疗，调理胃肠功能。小儿用药指导原则５.防止药物慢性中毒140

小儿用药的依从性依从性(compliance):又称顺从性、顺应性，指患者对药物的接受程度。为改进小儿用药的依从性，当前世界各国小儿用药有两大特点：努力生产口服制剂代替注射制剂生产糖浆及颗粒剂小儿用药的依从性依从性(compliance):又141小儿药量的换算1.根据体重计算小儿剂量=成人剂量×

小儿剂量=体重×药量/kg2.根据体表面积计算小儿剂量=

体表面积=(体重×0.035)+0.1(体重≤30kg)

每增加体重5kg，增加体表面积0.1m2(体重>30kg)成人剂量×小儿体表面积1.73m2小儿体重70kg小儿药量的换算1.根据体重计算成人剂量×小儿体表面积1.7142小儿药量的换算3.根据年龄计算婴儿量=

儿童量=月龄×成人量150年龄×成人量年龄+12小儿药量的换算3.根据年龄计算月龄×成人量150年龄×143

选择最适宜的给药途径和方法1.给药途径胃肠道给药：口服、直肠；胃肠道外给药：肌注、静注、经皮、雾化吸入、鞘注；2.选择方法根据病情轻重缓急、用药目的以及药物本身的性质决定。危重病人静脉给药，肠道感染口服给药，哮喘病人气雾剂。选择最适宜的给药途径和方法1.给药途径1443.老年人用药3.1概述全球186个国家有68个已进入老年型社会；预计2020年全球60岁以上老年人达10亿；中国60岁以上老年人为1.34亿，占世界的21.34%；美国65岁以上老年人，2/3的人正在服药；人口老龄化问题凸显及老年人用药的特殊性和复杂性，使老年人合理用药的研究和实践成为必需。3.老年人用药3.1概述1453.2老年期药代动力学特点PK参数生理改变药物的临床意义吸收胃PH值升高，体液减少，胃中药物失活减少，体液药物浓度增高，半衰期延长分布肌肉减少，脂肪增加血清白蛋白减少α1-酸性球蛋白增加脂溶性药物分布增加;与清蛋白高度结合的酸性药在血浆内的游离部分增加；与α1-酸性球蛋白结合的药物游离部分减少代谢肝实质减少；肝血流量减少药物首关消除减低；药物的生物转化率减低；排泄肾血流量和肾小球滤过率减少肾清除药物能力降低；3.2老年期药代动力学特点PK参数生理改变药物的临床意义吸1463.3老年期药效动力学特点老年人药效的改变源于药物-受体相互作用的变化（受体的数量和质量）、受体后过程的变化或器官的老年病理性改变；老年人体内的适应性平衡机制较为迟钝，可改变药物作用的形式和强度：如50岁以上老人餐后2小时血糖平均增加1mg/dl；体温调节也有改变，较难适应低温；老年人对药物敏感性改变：对中枢神经系统用药敏感性增加，如麻醉剂、阿片类、精神类药物须慎用；某些可能产生严重不良反应的药物，须考虑老年人敏感性增加，如华法林、ACEI类、吗啡等；但磺脲类降糖药、β受体阻断药等随着老龄化出现敏感性降低，也需慎用。3.3老年期药效动力学特点老年人药效的改变源于药物-受体相1473.4老年人药物不良反应与DDI据统计，约1/3因药物原因而住院治疗的病人和约1/2药源性死亡的病人都发生在年龄超过60岁的老人；老年人用药危险性增加的独立因素：肾功能下降、多药合用、女性；老年人疾病较多，难以区分是来自于疾病还是来源于药物不良反应，因而对药物不良反应的诊断和处理更为复杂。例如：氨基糖苷类药物引起的急性肾衰vs慢性肾衰非甾体类抗炎药引起的血压升高vs高血压皮质激素和利尿药引起的高血糖vs糖尿病；3.4老年人药物不良反应与DDI据统计，约1/3因药物原148药效学相互作用：具有类似药理效应或不良反应的药物合用时可出现，其共同效应可增强或拮抗其对如凝血或副交感神经等生理系统的作用；药动学相互作用：可改变合用药物的代谢或清除，如胺碘酮可使地高辛的肾脏清除减慢，造成洋地黄中毒，需密切监测；食物-药物相互作用：常见类型涉及药物的胃肠道吸收和肝肠代谢，如葡萄柚汁减少CYP3A4底物药物的吸收，使药物失效。3.4老年人药物不良反应与DDI药效学相互作用：具有类似药理效应或不良反应的药物合用时可出现1493.5老年人用药的注意点：有效性和安全性：老年人药物治疗的效益/风险比不理想，即不良反应的危险性增加，必须用疗效确切且毒性最低的药物；剂量：生物利用度伴随年龄而增加，口服负荷剂量需降低。一般情况下，使用治疗指数低（安全性差）的药物时，老年人开始剂量约为成人的1/3-1/2；给药方案：多药合用、给药次数频繁及剂量变换会降低病人依从性，应尽量减少老年人用药的数目及用药次数，以增加依从性；药物价格：依赖固定收入的老年人的一项重大经济负担，注意与病人讨论选择，优先使用相对廉价药品。病人依从性：约40%的病人不遵医嘱服药，应做到处方指导明确，促进医患关系的融洽，让病人参与药物选择。3.5老年人用药的注意点：有效性和安全性：老年人药物治疗的150

用药原则：仔细阅读病历，区分疾病是否源于药物或药物不良反应；用药应有合理的指征；小剂量开始治疗，增加剂量前需等至少3个药物半衰期，注意监测血药浓度；警惕药物反应和相互作用，了解病人服用的其他药物；简化治疗方案，设定合理的服药时间并减少服药次数。3.6老年人用药的原则：用药原则：3.6老年人用药的原则：1513.7老年人常用药物举例：抗高血压药：利尿药和长效二氢吡啶类钙拮抗剂（如氨氯地平、非洛地平等）首选，后者可减少老年人心血管事件发生率，若伴心绞痛则更有效；但老年人心律失常、2型糖尿病和痛风发病率高，应注意药物带来的低血钾、高血糖及高尿酸血症；β-受体阻断药治疗老年高血压受质疑，禁忌症包括慢阻肺和外周血管疾病；强效降压药如胍乙啶和米诺地尔通常不用。抗心律失常药：具有正常血清肌酐水平的老年病人地高辛清除率降低50%，剂量须降低（0.125mg/d）并监测血清地高辛水平。3.7老年人常用药物举例：抗高血压药：利尿药和长效二氢吡啶152抗凝血药：老年人对华法林的敏感性增加，>75岁老年人使用华法林易发生脑出血，需降低负荷剂量（<7.5mg/d）和维持剂量（<5mg/d）；抗帕金森病药：老年病人左旋多巴清除率降低，对直立性低血压和意识模糊反应敏感，建议早期使用多巴胺受体激动药并减少左旋多巴用量，从而避免和延缓并发症。3.7老年人常用药物举例：抗凝血药：老年人对华法林的敏感性增加，>75岁老年人使用华法153