输尿管钬激光碎石术教学查房课件

输尿管结石教学查房十一病区输尿管结石教学查房十一病区前言QIANYAN通过此次教学查房达到以下目的：1、掌握输尿管结石相关疾病知识；2、掌握输尿管结石的术后护理；3、掌握结石患者的健康指导。前言QIANYAN通过此次教学查房达到以下目的54疾病知识相关介绍病史汇报主要护理问题\诊断护理措施及效果评价231目录主要内容讨论54疾病知识相关介绍病史汇报主要护理问题\诊断护理措施及效果第一部分疾病相关知识疾病介绍第一部分疾病相关知识疾病介绍定义疾病介绍疾病相关知识介绍辅助检查治疗原则

临床表现

输尿管结石病理生理病因

定义定义疾病介绍疾病相关知识介绍辅助检查治疗原则临床表现疾病相关知识介绍：定义输尿管结石90%以上来源于肾脏，而原发性输尿管结石比较少见。根据国内统计，输尿管结石在治疗时约70%位于输尿管下1/3段，15%位于输尿管中1/3段，上1/3段的结石罕见。疾病相关知识介绍：定义输尿管结石90%以上来源于肾脏疾病相关知识介绍：病因（1）年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。

（2）身体的代谢异常、感染、异物和药物的使用。

（3）梗阻性疾病（机械性梗阻和动力性梗阻）容易引起尿路结石。疾病相关知识介绍：病因（1）年龄、性别、种族、遗传、环境因素疾病相关知识介绍：临床表现1.肾绞痛

突发、阵发性刀割样绞痛，腰部或上腹，沿输尿管向下腹，外阴，大腿内放射，恶心，呕吐，面色苍白，出冷汗。

2.血尿

可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。

疾病相关知识介绍：临床表现1.肾绞痛突发、阵发性刀割样疾病相关知识介绍：临床表现3.膀胱刺激征

结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。

4.恶心、呕吐

输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。

5.并发症

结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等全身症状。疾病相关知识介绍：临床表现3.膀胱刺激征结石伴感染或输尿疾病相关知识介绍：辅助检查实验室检查

尿常规检查、尿细菌培养、生化检查。

B超

泌尿系平片

影像学检查

X线检查

排泄性尿路造影

逆行肾盂造影

CT、核磁共振

放射性核素肾现象

内镜检查

肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查

疾病相关知识介绍：辅助检查实验室检查尿常规检查、尿细菌培输尿管钬激光碎石术教学查房课件4321体外冲击波碎石术（ESWL）开放性手术治疗非开放性手术治疗保守治疗疾病相关知识介绍：治疗原则4321体外冲击波碎石术（ESWL）开放性手术治疗非开放性手疾病相关知识介绍治疗选择：目前治疗输尿管结石的方法有体外冲击波碎石、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。

1、体外冲击波碎石（ESWL）：应用ESWL及时可以在不进行局部或全身麻醉的情况下清除输尿管结石，而且并发症和副作用的发生率较低，通畅需要较强的冲击波能量和较多的冲击次数。

2、输尿管镜取石术（USRL）：适应于输尿管中、下段结石；ESWL失败后的输尿管上段结石；ESWL后的“石街”；结石并发可疑的尿路肿瘤；X线阴性的输尿管结石；停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难者。

3、经皮肾镜取石术（PCNL）：适应输尿管上段结石。

4、输尿管结石的开放手术和腹腔镜治疗：开放性手术仅用在ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。疾病相关知识介绍治疗选择：目前治疗输尿管结石的方法有体外冲击疾病相关知识介绍

自20世纪80年代输尿管镜应用于临床以来，输尿管结石的治疗发生了根本性的变化。新型小口径硬性、半硬性和软性输尿管镜的应用，与新型碎石设备的广泛结合，以及输尿管镜直视下套石篮取石等方法的应用，极大地提高了输尿管结石微创治疗的成功率。临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。

疾病相关知识介绍自20世纪80年代输尿管镜应用于肾镜输尿管软镜输尿管镜肾镜输尿管软镜输尿管镜疾病相关知识介绍常用几种碎石方法

①超声碎石利用超声换能器的压电效应将电能转换成声能，再沿着硬性探条传导至顶端，当探条顶端接触到结石时，超声波的高频震动能把结石碾磨成粉末状小碎片或将结石震裂。

②液电碎石通过放置在水中的电极将储存在电容器中的高压电能在瞬间释放出来，使电能转变为力能，直接将结石击碎。液电的冲击力很强，碎石效果好。

③气压弹道碎石模仿气锤的作用原理，利用压缩气体产生的能量推动手柄内的子弹体，在弹道内将能量传递到探杆，探杆尖端与结石反复撞击，将结石击碎。疾病相关知识介绍常用几种碎石方法

①超声碎石利用超声换疾病相关知识介绍常用几种碎石方法

④钬激光钬激光是以钇铝石榴石(YAG)为激活媒质，掺敏化离子铬（Cr）、传能离子铥（Tm）、激活离子钬（Ho）的激光晶体（Cr:Tm:Ho:YAG）制成的脉冲固体激光装置产生的新型激光。钬激光波长2.1μm，脉冲式激光，是目前众多外科手术用激光中最新的一种。产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。疾病相关知识介绍常用几种碎石方法

④钬激光钬激光是以钇疾病相关知识介绍常用几种碎石方法

④钬激光

优点：1）对周围正常组织损伤小，术后反应轻，伤口愈合快，疤痕小。

2）止血效果好，止血时间是电刀的十四分之一，止血效果是电刀的2-4倍。因此，可望达到术中极少出血甚至无血手术。手术野无渗血且清晰可辨，还可大大缩短手术时间。

3）激光可用光纤传输，可与各种内窥镜或穿刺针联合使用。

4）激光手术对术中的各种监护仪器无干扰。疾病相关知识介绍常用几种碎石方法

④钬激光

优点：1）对周疾病相关知识介绍常用几种碎石方法

④钬激光

适应症：输尿管中、下段结石；

体外碎石失败后的输尿管上段结石；

体外碎石后的“石街”；

结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；

X线阴性的输尿管结石；

停留时间长、体外碎石困难的嵌顿性结石；

合并输尿管狭窄、炎性息肉的输尿管结石。疾病相关知识介绍常用几种碎石方法

④钬激光

适应症：输尿管疾病相关知识介绍

钬激光机钬激光光纤疾病相关知识介绍

钬激光机第二部分病史汇报请输入标题第二部分病史汇报请输入标题病史汇报:基本资料患者，男性，因“检查发现右肾盂结石2年余”于2016-05-31,10:53步行入科。

T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：120/70mmHg病史汇报:基本资料患者，男性，因“检查发现右肾盂结石2年余”病史汇报:四史个人史无疫区、疫情、疫水居住史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无饮酒史，无吸烟史。既往史2002年在外院诊断“精神分裂症”，一直口服“氯氮平片”治疗家族史无过敏史无食物、药物、花粉过敏史合并疾病无病史汇报:四史个人史无疫区、疫情、疫水居住史，无牧区、矿山、病史汇报:五大评估生活自理能力评估：100分

跌倒坠床危险因素评估：0分病史汇报:五大评估生活自理能力评估：100分

跌倒坠床危险因病史汇报:阳性体征31/5血生化示：尿酸503umol/L（137-488umol/L）

血常规示：白细胞7.55×109/L，

红细胞4.57×1012/L

血小板164×109/L

癌胚抗原：8.26ng/ml。

1/6腹部平片示：1、不全行肠梗阻

2、右输尿管上段结石

泌尿系彩超示：右侧肾盂输尿管连接部多发结石并右肾积水

病史汇报:阳性体征31/5血生化示：尿酸503umol/病史汇报:诊断1、右输尿管上段结石

2、右肾积水

3、右肾结石

4、泌尿系感染

5、高尿酸血症

6、精神分裂症病史汇报:诊断1、右输尿管上段结石

2、右肾积水

3、右肾结病史汇报:治疗2/6行静脉泌尿系造影

3/6在膀胱镜下置入F6双J管行逆行肾盂造影

4/60.9氯化钠250ml+头孢唑啉钠1g静脉滴注

6/6行体外冲击波碎石

病史汇报:治疗2/6行静脉泌尿系造影

3/6在膀胱镜现在进行床边护理查体现在进行床边护理查体责任护士汇报查体情况体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压mmHg，血氧饱和度：。患者神志清楚，精神尚可，双侧瞳孔等大同圆，直径3.0mm，对光反应灵敏。专科查体：肋脊角对称，双肾区无隆起，双肾区无压痛及叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，双肾区未闻及血管杂音，膀胱区无隆起，膀胱区无压痛，阴茎发育正常，尿道口无红肿，未见脓性分泌物，阴囊皮肤无红肿，阴囊内未触及肿块，双侧附睾及睾丸未触及明显异常。责任护士汇报查体情况体温℃，脉搏次/分，呼吸次/第三部分主要护理问题/诊断请输入标题第三部分主要护理问题/诊断请输入标题1、焦虑、抑郁与患者对手术的恐惧、担心预后有关

2、知识缺乏与患者缺乏疾病预防及治疗知识有关

3、潜在并发症输尿管梗阻、双J管移位、脱落等，与结石、活动剧烈有关主要护理问题/诊断1、焦虑、抑郁与患者对手术的恐惧、担心预后有关

2、知识第四部分护理措施及评价请输入标题第四部分护理措施及评价请输入标题1、耐心倾听病人的主诉，不要与病人争辩，适时的对其做出合理的解释，并注意观察病人的反应。

2、鼓励病人说出对疾病的认识及感受，做好支持性和认知性心理护理。

3、护士与患者沟通交流时注意语气，向患者解释疾病恢复需要一定的时间，消除其焦虑、抑郁情绪。护理措施：P1焦虑/抑郁1、耐心倾听病人的主诉，不要与病人争辩，适时的对其做出合理的1、向患者讲解输尿管结石的相关疾病知识。

2、饮食指导：指导患者多饮水，确保每日饮水量在2500ml以上，指导患者避免进豆腐、菠菜、坚果类及动物内脏等高嘌呤食物。

3、卧位与休息：指导患者多运动，避免久坐或久卧，以促进结石的排出。

护理措施：P2知识缺乏1、向患者讲解输尿管结石的相关疾病知识。

2、饮食指导：指导输尿管梗阻：

患侧疼痛，严重者可呈肾绞痛，血尿，梗阻时间长可有肾脏增大。

处理：

1.密切观察体温变化，若术后出现发热，按医嘱给予抗生素治疗；

2.发热亦可能为阻塞的症状，评估是否有阻塞的情况;

3.做好会阴护理。

4.观察腹部体征，是否存在腹痛腹胀等情况。

并发症的观察及处理输尿管梗阻：

患侧疼痛，严重者可呈肾绞痛，血尿，梗阻时间长可双J管脱落、移位：

尿液颜色加深，血压下降，心率加快，自觉心慌、胸闷、乏力，腰痛加剧等。

处理：

1.观察及记录血尿情况；

2.按医嘱给予止血剂；

3.没有阻塞的情况下，嘱患者多饮水；

4.告知患者血尿情况会维持1-2天。并发症的观察及处理双J管脱落、移位：

尿液颜色加深，血压下降，心率加快，自觉心1、患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理；

2、患者了解结石的预防方法和治疗；

3、未发生相关并发症。

护理评价1、患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理；

2、患者了解结第五部分讨论请输入标题第五部分讨论请输入标题这个病人做了静脉造影又做了逆行肾盂造影，哪些情况需要做逆行肾盂造影？

有四种情况需要做逆行肾盂造影：①因种种原因致使排泄性尿路造影不满意时;②排泄性尿路造影发现肾、输尿管的病变，需要进一步明确病变的部位、范围和性质时;③怀疑肾内有阴性结石、息肉时;④某些肾鹿角型结石手术前，逆行造影可帮助了解结石与肾盂、肾盏的关系。讨论这个病人做了静脉造影又做了逆行肾盂造影，哪些情况需要做逆行肾讨论ESWL的适应症是什么？

1、肾结石

直径≤2cm的肾盂或肾盏单发结石或总体积与之相当的多发结石及中度以下肾积液;直径2-3cm的结石仍可选用ESWL，但术前需放置输尿管导管或支架。

2、输尿管结石

长径＜1.5cm的中、上段输尿管结石是ESWL的最佳适应症。

3、膀胱结石

直径≤2cm的结石可以行体外冲击波碎石。

4、尿道结石

首选可直接取出或原位气压弹道碎石，也可推回膀胱再行体外冲击波碎石。

讨论ESWL的适应症是什么？

1、肾结石直径≤2cm的肾讨论ESWL的禁忌症是什么？

急性尿路感染传染病活动期严重心血管疾病结石梗阻并肾中重度积水妊娠、凝血功能障碍结石远端尿路梗阻复杂性结石禁忌症讨论ESWL的禁忌症是什么？

急性尿路感染严重心血管疾病结石ESWL的术后护理措施有哪些？

1、术后嘱咐患者多饮水，以利于结石的排出。

2、术后告知患者在肾周围皮下可能有轻微瘀血或血肿；此外在3天内亦可有轻微血尿及排尿困难的情形。

3、告知患者打碎的结石多于两周内逐渐排出体外，故排尿后应过滤尿液以收集结石送检，且排石的过程中可能会伴随腰骶酸痛及轻微腹部不适。

4、鼓励患者适度活动及多摄取液体，一天摄水量应达3000ml以上，必要时可经由静脉输液来补充液体，以利碎石排出。

5、出院前患者及家属的宣教：若有剧烈肾绞痛、寒颤高热、大量血尿及血块或8-12小时内有尿量减少等异象，立即就医。

6、出院前安排患者就诊时间。

7、指导长期服用治疗性药物的患者，在手术当天可恢复服用平日药物。讨论ESWL的术后护理措施有哪些？

1、术后嘱咐患者多饮水，以利术后要如何做好导尿管的护理？

1.保持导尿管的通畅，勿使管道受压、折叠、扭曲等。

2.保持会阴部的清洁。每日早、晚会阴护理一次。

3.妥善固定床旁且勿高于尿道口水平。

4.观察小便的量、颜色、性质。

5.定期开放导尿管，锻炼膀胱括约肌功能。

6.多饮水，每日2500ml左右。讨论术后要如何做好导尿管的护理？

1.保持导尿管的通畅，勿使管道留置双“J”管适应范围及意义是什么？

双J管适应范围：输尿管整形术、肾盂及输尿管切开取石术、膀胱癌根治术及输尿管狭窄扩张术、输尿管镜下碎石术。

留置双J管的意义：引流尿液、解除梗阻、保护肾功能；减少术后漏尿；防止尿路狭窄；创伤小、术后恢复快。

讨论留置双“J”管适应范围及意义是什么？

双J管适应范围：输尿管如何进行双“J”管的护理？

1、带管期间不做剧烈活动，避免上举及下蹲动作，不提重物，以免双J管移位。

2、留置双J管可引起患侧腰部不适，术后早期多有腰痛，主要是插管引起输尿管黏膜充血、水肿以及放置双J管后输尿管反流所致。患者应卧床休息，健侧卧位或半卧位，有利于尿液引流。

3、患者出现膀胱刺激症状，主要由于双J管放置不当或双J管下移，刺激膀胱三角区和后尿道所致。指导患者增加饮水量，增加排尿次数，不宜憋尿，不宜作剧烈活动，排尿时不宜过于用力，应遵医嘱给予解痉药物治疗。

讨论如何进行双“J”管的护理？

1、带管期间不做剧烈活动，避免上4、拔除尿管时须小心勿带出双J管，拔除尿管后须观察有无漏尿现象，如有漏尿现象即刻摄X线片证实。

5、双J管于手术后1～3个月在膀胱镜下拔除。

双J管的护理4、拔除尿管时须小心勿带出双J管，拔除尿管后须观察有无漏尿现患者的出院指导有哪些？

饮食：嘱患者多饮水，每日尿量保证在2500ml以上。讲解饮食与结石的重要关系，控制饮食结构，避免酸性物质摄入过多，少饮啤酒，少吃鱼子、肥肉、蛋黄、动物内脏等高嘌呤食物，多吃蔬菜。

活动：指导患者勤排尿、不憋尿、预防便秘，避免用力咳嗽、突然下蹲、起立等腹压增大动作，避免长期卧床，适当活动，置管期间避免性生活，防止双J管移位、脱出。

复查：术后1-3月门诊随访复查肾功能并在膀胱镜下拔除体内双J管。强调说明不按时拔除双J管的后果和危害。指导患者学会观察自己尿液的性状，发现异常不适可随时就诊。

讨论患者的出院指导有哪些？

饮食：嘱患者多饮水，每日尿量保证在2防止结石复发饮食治疗原则防止结石复发饮食治疗原则谢谢谢谢护理查房规范与技巧护理查房规范与技巧护理查房的分类护理查房的性质可分为临床业务性的查房、教学指导性的查房、常规评价性查房。按护理查房的形式和内容可分为个案护理查房、教学查房等。按护理能级可分为责任护士查房、护士长查房和护理部查房。护理查房的分类护理查房的性质可分为临床业务性的查房、教学指导临床业务性护理查房概念：临床护理查房是护理管理中评价护理程序、实施效果，了解护士运用护理程序解决病人护理问题能力的一种最基本、最常用、最主要的方法。临床业务性护理查房概念：查房地点与位置站立顺序查房前准备一般由护士长承担主要查房者。每月1～2次，查房时间以30～40分钟为宜。查房病例的选择由责任护士提供病例,选择专科危重、疑难、少见病例。查房地点与位置站立顺序查房程序报告病史护理评估（查体、查病历）讨论、评价与指导总结查房程序报告病史护理查房中六大误区

临床业务查房与业务讲座混淆护理人员查阅文献资料的意识淡薄主查人的界定问题病历及查房用物无固定位置查房程序欠完善查房当时无记录，事后补记护理查房中六大误区

临床业务查房与业务讲座混淆护理查房的效果

对病人来说，能得到更为全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习兴趣，提高分析问题解决问题的能力。对管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。在教学上，能满足临床教学需要，提高教学质量。护理查房的效果

对病人来说，能得到更为全面的优质服务。

业务查房的临床应用业务查房的临床应用

通过业务查房，提高护理人员专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。

业务查房目的

业务查房目的

业务查房目的

分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理基础护理、专科护理落实情况结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术

业务查房目的

分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理

查房的时间

每次1—2小时介绍案例10分钟护理评估20分钟讨论50分钟小结10分钟查房的时间介绍案例

查房前的准备（1）病人的准备：事先与病人沟通，取得同意与配合。（2）主查者准备：选择病人，了解病情，查阅相关资科。（3）护士准备：参加查房前熟悉病情，作提问准备。（4）物品的准备：治疗车，护理体检所需用品，病历。查房前的准备（1）病人的准备：事先与病人

查房的形式床边形式（1）进入病房顺序：主查者(护士长）高年资护师低年资护师护士进修护士实习护士。查房的形式床边形式

查房站位

主查者考核者高年资护师主管护师低年资护师责任护师

进修实习护士患者

查房站位

主查者患者

示教室形式

学生和责任护士坐在前位（最好是圆形桌）示教室形式学生和责任护士坐在前

汇报病史基本资料；主诉；现病史；既往史；日常生活形态；家属健康史；心理社会史；客观资料；汇报病史基本资料；

汇报病史入院时的护理问题及措施；目前病人的病情及存在问题；提出感到有困惑需要上级护师帮助解决的问题。汇报病史（要求背病史）。汇报病史入院时的护理问题及措施；

分析与讨论1、主查者对责任护士或实习护士汇报的病史、体格检查，逐项核对，发现错误予纠正。

2、结合责任护士汇报的病史、体检等收集的资料进行整理，从病人的生理、心理、社会等方面进行分析。

3、讨论责任护士提出的护理问题是否正确，护理措施是否得当。分析与讨论1、主查者对责任护士或实习护士汇报

提问与总结主查者提问下级护士与病人病情有关的问题。主查者综合分析判断病人目前存在的问题、需进一步解决的问题。提问与总结主查者提问下级护士与病人

指导主查者结合本病例介绍有关国内外的新进展。回答责任护士需要帮助解决的问题，指出责任护师汇报病史及护理过程中存在的不足。指导主查者结合本病例

护理查房应注意的问题1、护理查房应有目的地选择查房的内容。

2、充分体现以病人为中心的思想。

3、护士要掌握一定的沟通技巧，与病人进行有效的交流，以利于全面收集资料，有效实施护理措施，增进护患关系，促进病人康复。

4、主查人注重自身业务素质的提高。护理查房应注意的问题1、护理查房应有目的地选择查房

考核方法

1、成立考核小组

护理部主任、副主任、护理教研室成员及内外科副主任护师。

考核方法1、成立考核小组

2、考核小组查房前对病人评估

查房前3天，由主查者选好病人，事先将护理病历发送至考核者，考核人员查房前对病人进行全面评估、了解病情。

考核方法考核方法

3、制定考核表

对整个查房过程按“查房考核表”予以考核并进行现场指导与点评。

考核方法3、制定考核表对整个查房过程按“查房

考评内容（对责任护士的考评）(1)病人一般资料。(2)主诉、现病史、既往史。(3)护理体检（有意义的结果）(4)实验室和辅助检查（有意义的结果）。(5)入院时主要护理问题，有效护理措施。(6)目前病情，目前存在问题。(7)提出需上级护师帮助解决的问题或者困惑问题。(8)正确回答主管护师的提问。责任护士汇报病史

考评内容（对责任护士的考评）责任护士汇报病史

考评内容（对责任护士的考评）（1）评估及时、全面、具体。（2）及时发现问题，措施有针对性。（3）措施落实。（4）效果评价到位，有连续性。（5）通畅、流畅、逻辑性强、无涂改。（6）对下级护理记录检查，修改。

考评内容（对责任护士的考评）（1）评估及时、全面、具体。

考评内容(对主查者的考评)

（1）总结分析病人的生理、心理、社会。（2）主要存在问题（3）主要护理措施（4）下一步的护理重点。（5）介绍目前与疾病相关的护理进展。

病情护理分析

考评内容(对主查者的考评)

（1）总结分析病

考评内容(对主查者的考评)

(1)方式：启发、示范、提问。(2)回答下级护士提出问题：正确、流畅程度(3)对下级护士汇报病史存在的问题能予以纠正。(4)查房时分析有针对性、逻辑性、条理性。

对下级护士的指导考评内容(对主查者的考评)对下级护士的指导

结果通过业务查房促进了服务理念的转变；增加护士运用护理程序的能力；提高各级护士的业务素质；完善护理查房的监督评价体系；有利于护理质量提高及护理人才的培养；推广应用新业务、新技术；结果通过业务查房促进了服务理念的

护士长手册记录

简要病史

生理方面主诉

是病人感觉最主要、最明显的症状或体症及其性质和持续时间，或病人此次求医的原因。现病史

围绕主诉详细描述病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是病史的主体部分。包括发病情况、主要症状、伴随症状、诊疗和护理经过、疾病对病人生活的影响等。（应包括重要的实验室检查及辅助检查结果及阳性结果）

护士长手册记录

简要病史生理方面讨论内容1、记录主查者对病例进行重点的分析析内容。如:分析责任护士提出的护理问题是否正确，护理措施是否得当.。2、记录主查者综合分析判断病人目前存在的问题、需进一步解决的问题。3、记录主查者结合本病例介绍有关国内外的新进展。4、记录主查者指出责任护师汇报病史及护理过程中存在的不足。讨论内容1、记录主查者对病例进行重点的分析析内解决问题1、明确汇报病史及护理过程中存在的不足。2、了解病人目前存在的问题、需进一步解决的问题。3、澄清了一些护理上困惑的问题4、了解本疾病有关的国内外的新进展。

解决问题1、明确汇报病史及护理过程中存在输尿管结石教学查房十一病区输尿管结石教学查房十一病区前言QIANYAN通过此次教学查房达到以下目的：1、掌握输尿管结石相关疾病知识；2、掌握输尿管结石的术后护理；3、掌握结石患者的健康指导。前言QIANYAN通过此次教学查房达到以下目的54疾病知识相关介绍病史汇报主要护理问题\诊断护理措施及效果评价231目录主要内容讨论54疾病知识相关介绍病史汇报主要护理问题\诊断护理措施及效果第一部分疾病相关知识疾病介绍第一部分疾病相关知识疾病介绍定义疾病介绍疾病相关知识介绍辅助检查治疗原则

临床表现

输尿管结石病理生理病因

定义定义疾病介绍疾病相关知识介绍辅助检查治疗原则临床表现疾病相关知识介绍：定义输尿管结石90%以上来源于肾脏，而原发性输尿管结石比较少见。根据国内统计，输尿管结石在治疗时约70%位于输尿管下1/3段，15%位于输尿管中1/3段，上1/3段的结石罕见。疾病相关知识介绍：定义输尿管结石90%以上来源于肾脏疾病相关知识介绍：病因（1）年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。

（2）身体的代谢异常、感染、异物和药物的使用。

（3）梗阻性疾病（机械性梗阻和动力性梗阻）容易引起尿路结石。疾病相关知识介绍：病因（1）年龄、性别、种族、遗传、环境因素疾病相关知识介绍：临床表现1.肾绞痛

突发、阵发性刀割样绞痛，腰部或上腹，沿输尿管向下腹，外阴，大腿内放射，恶心，呕吐，面色苍白，出冷汗。

2.血尿

可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。

疾病相关知识介绍：临床表现1.肾绞痛突发、阵发性刀割样疾病相关知识介绍：临床表现3.膀胱刺激征

结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。

4.恶心、呕吐

输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。

5.并发症

结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等全身症状。疾病相关知识介绍：临床表现3.膀胱刺激征结石伴感染或输尿疾病相关知识介绍：辅助检查实验室检查

尿常规检查、尿细菌培养、生化检查。

B超

泌尿系平片

影像学检查

X线检查

排泄性尿路造影

逆行肾盂造影

CT、核磁共振

放射性核素肾现象

内镜检查

肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查

疾病相关知识介绍：辅助检查实验室检查尿常规检查、尿细菌培输尿管钬激光碎石术教学查房课件4321体外冲击波碎石术（ESWL）开放性手术治疗非开放性手术治疗保守治疗疾病相关知识介绍：治疗原则4321体外冲击波碎石术（ESWL）开放性手术治疗非开放性手疾病相关知识介绍治疗选择：目前治疗输尿管结石的方法有体外冲击波碎石、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。

1、体外冲击波碎石（ESWL）：应用ESWL及时可以在不进行局部或全身麻醉的情况下清除输尿管结石，而且并发症和副作用的发生率较低，通畅需要较强的冲击波能量和较多的冲击次数。

2、输尿管镜取石术（USRL）：适应于输尿管中、下段结石；ESWL失败后的输尿管上段结石；ESWL后的“石街”；结石并发可疑的尿路肿瘤；X线阴性的输尿管结石；停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难者。

3、经皮肾镜取石术（PCNL）：适应输尿管上段结石。

4、输尿管结石的开放手术和腹腔镜治疗：开放性手术仅用在ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。疾病相关知识介绍治疗选择：目前治疗输尿管结石的方法有体外冲击疾病相关知识介绍

自20世纪80年代输尿管镜应用于临床以来，输尿管结石的治疗发生了根本性的变化。新型小口径硬性、半硬性和软性输尿管镜的应用，与新型碎石设备的广泛结合，以及输尿管镜直视下套石篮取石等方法的应用，极大地提高了输尿管结石微创治疗的成功率。临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。

疾病相关知识介绍自20世纪80年代输尿管镜应用于肾镜输尿管软镜输尿管镜肾镜输尿管软镜输尿管镜疾病相关知识介绍常用几种碎石方法

①超声碎石利用超声换能器的压电效应将电能转换成声能，再沿着硬性探条传导至顶端，当探条顶端接触到结石时，超声波的高频震动能把结石碾磨成粉末状小碎片或将结石震裂。

②液电碎石通过放置在水中的电极将储存在电容器中的高压电能在瞬间释放出来，使电能转变为力能，直接将结石击碎。液电的冲击力很强，碎石效果好。

③气压弹道碎石模仿气锤的作用原理，利用压缩气体产生的能量推动手柄内的子弹体，在弹道内将能量传递到探杆，探杆尖端与结石反复撞击，将结石击碎。疾病相关知识介绍常用几种碎石方法

①超声碎石利用超声换疾病相关知识介绍常用几种碎石方法

④钬激光钬激光是以钇铝石榴石(YAG)为激活媒质，掺敏化离子铬（Cr）、传能离子铥（Tm）、激活离子钬（Ho）的激光晶体（Cr:Tm:Ho:YAG）制成的脉冲固体激光装置产生的新型激光。钬激光波长2.1μm，脉冲式激光，是目前众多外科手术用激光中最新的一种。产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。疾病相关知识介绍常用几种碎石方法

④钬激光钬激光是以钇疾病相关知识介绍常用几种碎石方法

④钬激光

优点：1）对周围正常组织损伤小，术后反应轻，伤口愈合快，疤痕小。

2）止血效果好，止血时间是电刀的十四分之一，止血效果是电刀的2-4倍。因此，可望达到术中极少出血甚至无血手术。手术野无渗血且清晰可辨，还可大大缩短手术时间。

3）激光可用光纤传输，可与各种内窥镜或穿刺针联合使用。

4）激光手术对术中的各种监护仪器无干扰。疾病相关知识介绍常用几种碎石方法

④钬激光

优点：1）对周疾病相关知识介绍常用几种碎石方法

④钬激光

适应症：输尿管中、下段结石；

体外碎石失败后的输尿管上段结石；

体外碎石后的“石街”；

结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；

X线阴性的输尿管结石；

停留时间长、体外碎石困难的嵌顿性结石；

合并输尿管狭窄、炎性息肉的输尿管结石。疾病相关知识介绍常用几种碎石方法

④钬激光

适应症：输尿管疾病相关知识介绍

钬激光机钬激光光纤疾病相关知识介绍

钬激光机第二部分病史汇报请输入标题第二部分病史汇报请输入标题病史汇报:基本资料患者，男性，因“检查发现右肾盂结石2年余”于2016-05-31,10:53步行入科。

T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：120/70mmHg病史汇报:基本资料患者，男性，因“检查发现右肾盂结石2年余”病史汇报:四史个人史无疫区、疫情、疫水居住史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无饮酒史，无吸烟史。既往史2002年在外院诊断“精神分裂症”，一直口服“氯氮平片”治疗家族史无过敏史无食物、药物、花粉过敏史合并疾病无病史汇报:四史个人史无疫区、疫情、疫水居住史，无牧区、矿山、病史汇报:五大评估生活自理能力评估：100分

跌倒坠床危险因素评估：0分病史汇报:五大评估生活自理能力评估：100分

跌倒坠床危险因病史汇报:阳性体征31/5血生化示：尿酸503umol/L（137-488umol/L）

血常规示：白细胞7.55×109/L，

红细胞4.57×1012/L

血小板164×109/L

癌胚抗原：8.26ng/ml。

1/6腹部平片示：1、不全行肠梗阻

2、右输尿管上段结石

泌尿系彩超示：右侧肾盂输尿管连接部多发结石并右肾积水

病史汇报:阳性体征31/5血生化示：尿酸503umol/病史汇报:诊断1、右输尿管上段结石

2、右肾积水

3、右肾结石

4、泌尿系感染

5、高尿酸血症

6、精神分裂症病史汇报:诊断1、右输尿管上段结石

2、右肾积水

3、右肾结病史汇报:治疗2/6行静脉泌尿系造影

3/6在膀胱镜下置入F6双J管行逆行肾盂造影

4/60.9氯化钠250ml+头孢唑啉钠1g静脉滴注

6/6行体外冲击波碎石

病史汇报:治疗2/6行静脉泌尿系造影

3/6在膀胱镜现在进行床边护理查体现在进行床边护理查体责任护士汇报查体情况体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压mmHg，血氧饱和度：。患者神志清楚，精神尚可，双侧瞳孔等大同圆，直径3.0mm，对光反应灵敏。专科查体：肋脊角对称，双肾区无隆起，双肾区无压痛及叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，双肾区未闻及血管杂音，膀胱区无隆起，膀胱区无压痛，阴茎发育正常，尿道口无红肿，未见脓性分泌物，阴囊皮肤无红肿，阴囊内未触及肿块，双侧附睾及睾丸未触及明显异常。责任护士汇报查体情况体温℃，脉搏次/分，呼吸次/第三部分主要护理问题/诊断请输入标题第三部分主要护理问题/诊断请输入标题1、焦虑、抑郁与患者对手术的恐惧、担心预后有关

2、知识缺乏与患者缺乏疾病预防及治疗知识有关

3、潜在并发症输尿管梗阻、双J管移位、脱落等，与结石、活动剧烈有关主要护理问题/诊断1、焦虑、抑郁与患者对手术的恐惧、担心预后有关

2、知识第四部分护理措施及评价请输入标题第四部分护理措施及评价请输入标题1、耐心倾听病人的主诉，不要与病人争辩，适时的对其做出合理的解释，并注意观察病人的反应。

2、鼓励病人说出对疾病的认识及感受，做好支持性和认知性心理护理。

3、护士与患者沟通交流时注意语气，向患者解释疾病恢复需要一定的时间，消除其焦虑、抑郁情绪。护理措施：P1焦虑/抑郁1、耐心倾听病人的主诉，不要与病人争辩，适时的对其做出合理的1、向患者讲解输尿管结石的相关疾病知识。

2、饮食指导：指导患者多饮水，确保每日饮水量在2500ml以上，指导患者避免进豆腐、菠菜、坚果类及动物内脏等高嘌呤食物。

3、卧位与休息：指导患者多运动，避免久坐或久卧，以促进结石的排出。

护理措施：P2知识缺乏1、向患者讲解输尿管结石的相关疾病知识。

2、饮食指导：指导输尿管梗阻：

患侧疼痛，严重者可呈肾绞痛，血尿，梗阻时间长可有肾脏增大。

处理：

1.密切观察体温变化，若术后出现发热，按医嘱给予抗生素治疗；

2.发热亦可能为阻塞的症状，评估是否有阻塞的情况;

3.做好会阴护理。

4.观察腹部体征，是否存在腹痛腹胀等情况。

并发症的观察及处理输尿管梗阻：

患侧疼痛，严重者可呈肾绞痛，血尿，梗阻时间长可双J管脱落、移位：

尿液颜色加深，血压下降，心率加快，自觉心慌、胸闷、乏力，腰痛加剧等。

处理：

1.观察及记录血尿情况；

2.按医嘱给予止血剂；

3.没有阻塞的情况下，嘱患者多饮水；

4.告知患者血尿情况会维持1-2天。并发症的观察及处理双J管脱落、移位：

尿液颜色加深，血压下降，心率加快，自觉心1、患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理；

2、患者了解结石的预防方法和治疗；

3、未发生相关并发症。

护理评价1、患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理；

2、患者了解结第五部分讨论请输入标题第五部分讨论请输入标题这个病人做了静脉造影又做了逆行肾盂造影，哪些情况需要做逆行肾盂造影？

有四种情况需要做逆行肾盂造影：①因种种原因致使排泄性尿路造影不满意时;②排泄性尿路造影发现肾、输尿管的病变，需要进一步明确病变的部位、范围和性质时;③怀疑肾内有阴性结石、息肉时;④某些肾鹿角型结石手术前，逆行造影可帮助了解结石与肾盂、肾盏的关系。讨论这个病人做了静脉造影又做了逆行肾盂造影，哪些情况需要做逆行肾讨论ESWL的适应症是什么？

1、肾结石

直径≤2cm的肾盂或肾盏单发结石或总体积与之相当的多发结石及中度以下肾积液;直径2-3cm的结石仍可选用ESWL，但术前需放置输尿管导管或支架。

2、输尿管结石

长径＜1.5cm的中、上段输尿管结石是ESWL的最佳适应症。

3、膀胱结石

直径≤2cm的结石可以行体外冲击波碎石。

4、尿道结石

首选可直接取出或原位气压弹道碎石，也可推回膀胱再行体外冲击波碎石。

讨论ESWL的适应症是什么？

1、肾结石直径≤2cm的肾讨论ESWL的禁忌症是什么？

急性尿路感染传染病活动期严重心血管疾病结石梗阻并肾中重度积水妊娠、凝血功能障碍结石远端尿路梗阻复杂性结石禁忌症讨论ESWL的禁忌症是什么？

急性尿路感染严重心血管疾病结石ESWL的术后护理措施有哪些？

1、术后嘱咐患者多饮水，以利于结石的排出。

2、术后告知患者在肾周围皮下可能有轻微瘀血或血肿；此外在3天内亦可有轻微血尿及排尿困难的情形。

3、告知患者打碎的结石多于两周内逐渐排出体外，故排尿后应过滤尿液以收集结石送检，且排石的过程中可能会伴随腰骶酸痛及轻微腹部不适。

4、鼓励患者适度活动及多摄取液体，一天摄水量应达3000ml以上，必要时可经由静脉输液来补充液体，以利碎石排出。

5、出院前患者及家属的宣教：若有剧烈肾绞痛、寒颤高热、大量血尿及血块或8-12小时内有尿量减少等异象，立即就医。

6、出院前安排患者就诊时间。

7、指导长期服用治疗性药物的患者，在手术当天可恢复服用平日药物。讨论ESWL的术后护理措施有哪些？

1、术后嘱咐患者多饮水，以利术后要如何做好导尿管的护理？

1.保持导尿管的通畅，勿使管道受压、折叠、扭曲等。

2.保持会阴部的清洁。每日早、晚会阴护理一次。

3.妥善固定床旁且勿高于尿道口水平。

4.观察小便的量、颜色、性质。

5.定期开放导尿管，锻炼膀胱括约肌功能。

6.多饮水，每日2500ml左右。讨论术后要如何做好导尿管的护理？

1.保持导尿管的通畅，勿使管道留置双“J”管适应范围及意义是什么？

双J管适应范围：输尿管整形术、肾盂及输尿管切开取石术、膀胱癌根治术及输尿管狭窄扩张术、输尿管镜下碎石术。

留置双J管的意义：引流尿液、解除梗阻、保护肾功能；减少术后漏尿；防止尿路狭窄；创伤小、术后恢复快。

讨论留置双“J”管适应范围及意义是什么？

双J管适应范围：输尿管如何进行双“J”管的护理？

1、带管期间不做剧烈活动，避免上举及下蹲动作，不提重物，以免双J管移位。

2、留置双J管可引起患侧腰部不适，术后早期多有腰痛，主要是插管引起输尿管黏膜充血、水肿以及放置双J管后输尿管反流所致。患者应卧床休息，健侧卧位或半卧位，有利于尿液引流。

3、患者出现膀胱刺激症状，主要由于双J管放置不当或双J管下移，刺激膀胱三角区和后尿道所致。指导患者增加饮水量，增加排尿次数，不宜憋尿，不宜作剧烈活动，排尿时不宜过于用力，应遵医嘱给予解痉药物治疗。

讨论如何进行双“J”管的护理？

1、带管期间不做剧烈活动，避免上4、拔除尿管时须小心勿带出双J管，拔除尿管后须观察有无漏尿现象，如有漏尿现象即刻摄X线片证实。

5、双J管于手术后1～3个月在膀胱镜下拔除。

双J管的护理4、拔除尿管时须小心勿带出双J管，拔除尿管后须观察有无漏尿现患者的出院指导有哪些？

饮食：嘱患者多饮水，每日尿量保证在2500ml以上。讲解饮食与结石的重要关系，控制饮食结构，避免酸性物质摄入过多，少饮啤酒，少吃鱼子、肥肉、蛋黄、动物内脏等高嘌呤食物，多吃蔬菜。

活动：指导患者勤排尿、不憋尿、预防便秘，避免用力咳嗽、突然下蹲、起立等腹压增大动作，避免长期卧床，适当活动，置管期间避免性生活，防止双J管移位、脱出。

复查：术后1-3月门诊随访复查肾功能并在膀胱镜下拔除体内双J管。强调说明不按时拔除双J管的后果和危害。指导患者学会观察自己尿液的性状，发现异常不适可随时就诊。

讨论患者的出院指导有哪些？

饮食：嘱患者多饮水，每日尿量保证在2防止结石复发饮食治疗原则防止结石复发饮食治疗原则谢谢谢谢护理查房规范与技巧护理查房规范与技巧护理查房的分类护理查房的性质可分为临床业务性的查房、教学指导性的查房、常规评价性查房。按护理查房的形式和内容可分为个案护理查房、教学查房等。按护理能级可分为责任护士查房、护士长查房和护理部查房。护理查房的分类护理查房的性质可分为临床业务性的查房、教学指导临床业务性护理查房概念：临床护理查房是护理管理中评价护理程序、实施效果，了解护士运用护理程序解决病人护理问题能力的一种最基本、最常用、最主要的方法。临床业务性护理查房概念：查房地点与位置站立顺序查房前准备一般由护士长承担主要查房者。每月1～2次，查房时间以30～40分钟为宜。查房病例的选择由责任护士提供病例,选择专科危重、疑难、少见病例。查房地点与位置站立顺序查房程序报告病史护理评估（查体、查病历）讨论、评价与指导总结查房程序报告病史护理查房中六大误区

临床业务查房与业务讲座混淆护理人员查阅文献资料的意识淡薄主查人的界定问题病历及查房用物无固定位置查房程序欠完善查房当时无记录，事后补记护理查房中六大误区

临床业务查房与业务讲座混淆护理查房的效果

对病人来说，能得到更为全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习兴趣，提高分析问题解决问题的能力。对管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。在教学上，能满足临床教学需要，提高教学质量。护理查房的效果

对病人来说，能得到更为全面的优质服务。

业务查房的临床应用业务查房的临床应用

通过业务查房，提高护理人员专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。

业务查房目的

业务查房目的

业务查房目的

分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理基础护理、专科护理落实情况结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术

业务查房目的

分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理

查房的时间

每次1—2小时介绍案例10分钟护理评估20分钟讨论50分钟小结10分钟查房的时间介绍案例

查房前的准备（1）病人的准备：事先与病人沟通，取得同意与配合。（2）主查者准备：选择病人，了解病情，查阅相关资科。（3）护士准备：参加查房前熟悉病情，作提问准备。（4）物品的准备：治疗车，护理体检所需用品，病历。查房前的准备（1）病人的准备：事先与病人

查房的形式床边形式（1）进入病房顺序：主查者(护士长）高年资护师低年资护师护士进修护士实习护士。查房的形式床边形式

查房站位

主查者考核者高年资护师主管护师低年资护师责任护师

进修实习护士患者

查房站位

主查者患者

示教室形式

学生和责任护士坐在前位（最好是圆形桌）示教室形式学生和责任护士坐在前

汇报病史基本资料；主诉；现病史；既往史；日常生活形态；家属健康史；心理社会史；客观资料；汇报病史基本资料；

汇报病史入院时的护理问题及措施；目前病人的病情及存在问题；提出感到有困惑需要上级护师帮助解决的问题。汇报病史（要求背