《血管通路的使用及维护》课件

【Applicabletolecturetrainingworkreport】《血管通路的使用及维护》《血管通路的使用及维护》血管通路的使用及维护巢湖第一人民医院赵盼盼血管通路的使用及维护巢湖第一人民医院

血管通路的发展史几个重要里程碑Scribner动-静脉外瘘1960Cimino-Brescia动-静脉内瘘1966PTFE血管移植1973双腔套管的插管1980带套的中央静脉插管1990血管通路的发展史几个重要里程碑

3

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1血管通路的分类

临时性血管通路半永久性血管通路永久性血管通路32合成物动静脉内瘘自体动静脉内瘘带袖套的中心静脉插管合成物动静自体动静脉内瘘带袖套的中心静脉插管

1.血流量充分2.安全3.手术成功率高4.不浪费血管5.足够的血管穿刺部位6.快捷7.长期通畅率高8.尽量不限制病人活动血管通路的标准1.血流量充分血管通路的标准适应症：急性肾功能衰竭需要紧急血透慢性肾功能衰竭患者内瘘尚未形成或未建立血管通路前出现各种危及生命的并发症如高血钾症、急性左心衰、严重的酸中毒等需紧急血透，内瘘失功能、血栓形成、流量不足、感染等其他疾病需进行血液净化治疗:：血液灌流、免疫吸附、CRRT、血浆置换等腹膜透析患者出现紧急并发症需紧急治疗临时性血管通路

适应症：临时性血管通路

临时性血管通路动静脉外瘘动脉直接穿刺中心静脉插管临时性血管通路动静脉外瘘动脉直接穿刺中动静脉外瘘（已淘汰）动静脉外瘘（已淘汰）部位：桡动脉、足背动脉、肱动脉穿刺前可先局部-用利多卡因皮下少量注射，减少疼痛，减少血管收缩。充分暴露血管，摸清血管方向、动脉穿刺针应选择中间有孔，较长，先进针于皮下，然后沿血管壁进入血管。见有冲击力的回血，固定针翼

直接动脉穿刺法直接动脉穿刺法血管损伤影响制作内瘘直接动脉穿刺直接动脉穿刺

临时性中心静脉插管股静脉临时性中心静脉插管股静脉

临时性中心静脉插管

临时性中心静脉插管

单针双腔导管单针双腔导管留置导管的操作常规：引血前带手套，导管口先消毒，再抽去管腔内的血液及封管的肝素。在静脉段注入抗凝剂透析过程中接管处用无菌敷料覆盖层透析结束后导管口再消毒戴无菌手套，注入生理盐水10-20毫升，再注入按照导管说明的容量的抗凝剂，立即夹住夹子。导管口用无菌敷料包裹留置导管的操作常规：无菌操作导管口尽量不敞开，不与空气接触留置导管者透析日前后测体温注意点：无菌操作注意点：1.股静脉插管患者卧床时床头角度应小于40°，患者可短距离行走，但禁止坐轮椅。2.应注意保持导管翼缝合线不松动或脱落，必要时随时重新缝合，以防导管脱落。3.若发现导管有部分脱出，应原位缝合固定或更新导管，不要重新送回血管内。若确有必要送回血管内，应严格消毒并进行无菌操作。

中心静脉插管的应用与护理

应注意以下几点：1.股静脉插管患者卧床时床头角度应小于40°，患者可短距离行4.每次透析时都要观察导管出口处有无红肿、渗出等，若有上述情况，应及时做相应处理。5.避免重复用肝素帽，建议使用一次性肝素帽。6.血透操作人员常规戴口罩及洁净手套，如果患者或医护人员自身有呼吸道疾病，为互相保护，建议戴面罩及无菌手套。7.导管皮肤出口处每周换药2-3次，碘伏消毒后用干纱布或透气薄膜覆盖，局部禁止涂抹其他药物。4.每次透析时都要观察导管出口处有无红肿、渗出等，若有上述情8.使用纯肝素或肝素盐水封管时要规范，严格遵守三步封管法.9.透析过程中，用透明巾覆盖导管与管路连接处，以便于观察。

10.对于那些高凝状态，容易堵管的患者，定期（每2-3周）管腔内尿激酶溶栓可能会有效防止管腔内血栓形成，延长导管使用寿命。11.尽量避免使用留置导管输血，输液或取血。12.导管动静脉夹子夹闭前调整好位置，一旦夹闭，勿轻易打开，8.使用纯肝素或肝素盐水封管时要规范，严格遵守三步封管法.13.对需要留置时间较长的导管或半永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉压曲线，以早期发现导管血栓形成或打折扭曲等并发症。14.透析时泵前动脉压应大于-200~-250mmHg，否则说明实际血流量与设定泵控流量不相符，导管动脉端流量不足。15.及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染。16.注意身体卫生，指导患者擦洗及淋浴的正确方法。目前没有专用的导管淋浴敷贴的情况下，可用肛袋代替，将导管装入肛袋内，出口周围黏贴固定，小心淋浴。13.对需要留置时间较长的导管或半永久性导管建议绘制透析静脉《血管通路的使用及维护》课件

半永久性血管通路部位：首选右侧颈内静脉。适应症：等待永久性血管通路成熟。需血透，但无法行内瘘手术者。大于3周以上的暂时性血管通路。如急性肾衰，短期内肾移植等。半永久性血管通路部位：首选右

感染导管功能不良血栓形成导管纤维鞘形成导管脱出出血长期导管的并发症

感染长期导管的并发症

感染

出口皮肤感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。长期导管的并发症

加强消毒、换药，局部使用抗生素

感染长期导管的并发症加强消毒

感染全身感染：发热、寒战。长期导管的并发症

留血培养。肝素抗生素封管；静脉用抗生素，36—72小时，无效拔管。症状缓解，且无出口及隧道感染者可换管，并静脉用抗生素3周。置入新的长期导管，必需在抗生素疗程结束，血培养阴性48小时后，方可进行。

感染长期导管的并发症留血培养。肝素抗生长期导管的并发症功能不良：导管纤维鞘形成导管脱出出血

长期导管的并发症功能不良：

接管技术封管技术置管创面的护理

长期导管的护理

长期导管的护理

接管技术：

严格执行无菌操作戴无菌手套，铺无菌治疗巾碘伏棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次性使用接管时，患者头偏向无插管一侧，尽量少的暴露管腔各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖

长期导管的护理

接管技术：严格执行无菌操作长期导管的

封管技术：

长期导管的护理

第一步，用5ml注射器将导管内原有的肝素或肝素盐水抽出，连同注射器弃掉；第二部，用10ml注射器分别向动静脉管腔内注入生理盐水3~5mi冲净管腔内血液；第三部，用5ml或3ml注射器根据动静脉管腔容量注入纯肝素或肝素盐水，关闭导管夹。

封管技术：长期导管的护理第一步，用

置管创面的护理观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱清除结痂严格消毒创口周围皮肤及导管覆盖无菌透气贴膜个人卫生问题长期导管的护理

置管创面的护理长期导管的护理

永久性血管通路自体动静脉内瘘部位腕部：桡动脉—头静脉（首选）、桡动脉—贵要静脉、尺动脉—贵要静脉鼻咽窝内瘘肘部：肱动脉—头静脉，肱动脉—贵要静脉，肱动脉—肘正中静脉下肢内瘘：大隐静脉-足背动脉、胫前或胫后动脉。腕部为第一选择，其次是肘部。永久性血管通路自体动静脉内瘘《血管通路的使用及维护》课件《血管通路的使用及维护》课件《血管通路的使用及维护》课件

动静脉内瘘吻合方式端端吻合侧侧吻合端侧吻合

动静脉内瘘吻合方式腕部标准动静脉内瘘（端端）腕部标准动静脉内瘘（端端）腕部标准动静脉内瘘（侧侧）腕部标准动静脉内瘘（侧侧）腕部标准动静脉内瘘（端侧）腕部标准动静脉内瘘（端侧）内瘘成熟时间自体动静脉内瘘至少1个月，最好3—4个月使用移植物内瘘至少2周，最好3—6周使用促进内瘘成熟的措施能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如捏橡皮球（用或不用止血带）阻断主要静脉的侧支

动静脉内瘘内瘘成熟时间动静脉内瘘1、正确掌握内瘘使用时机2、穿刺血管的选择3、穿刺顺序与方法4、穿刺针大小5、皮肤准备与穿刺角度6、穿刺针进针方向7、保护穿刺点8、拔针后压迫方法动静脉内瘘的使用

1、正确掌握内瘘使用时机动静脉内瘘的使用常规内瘘穿刺法：动静脉内瘘是目前国际国内公认的维持型血液透析的最佳血管通路，是尿毒症患者的生命线，护理和维护好血管通路是每一位透析护士的职责。穿刺点的选择：动脉穿刺应向吻合口方向，静脉穿刺应向心方向动脉穿刺点应离吻合口至少3cm以上，动、静脉之间的距离一般应在8-10cm以上穿刺点应呈绳梯样，在血管壁上呈分布均匀的穿刺点不可在动脉瘤上直接穿刺动静脉内瘘常规内瘘穿刺法：动静脉内瘘是目前国际国内公认的维持型血液透析动静脉内瘘穿刺方法动静脉内瘘穿刺方法绳梯样穿刺优点：减少再循环，提高透析效率减少渗血和出血整条静脉化的血管使用均等，是整条血管健康扩张，延长寿命有利于止血缺点：病人感觉疼痛动静脉内瘘绳梯样穿刺优点：动静脉内瘘A：動脈瘤B：狹窄AB定点穿刺法A：動脈瘤B：狹窄AB定点穿刺法动静脉内瘘拔针止血方法：动静脉内瘘拔针止血方法：穿刺失败处理静脉穿刺失败原则上应拔针后重新穿刺。动脉穿刺失败，可扎上止血带移动针尖或沿着血管壁再进针，能改善血流量，若重新穿刺，先拔针、压迫，再在动脉穿刺点以下穿刺。若在透析过程中出现血肿，可将扩张的静脉作为动脉引血。另择静脉做回路。动静脉内瘘穿刺失败处理动静脉内瘘新内瘘穿刺法：由于新的内瘘管壁较薄脆首次使用很容易引起血肿，须有经验的护士操作。远离吻合口止血带不要过紧穿刺后立即松开止血带不要直接进血管，稍进皮下后再快速进入血管。皮下血肿明显减少。希望一针见血动静脉内瘘动静脉内瘘新内瘘止血法：首次必须由医务人员协助压迫穿刺点穿刺点应以指压为好首次压迫在动脉穿刺点上缘及下缘稍加压迫抬高穿刺侧肢体动静脉内瘘新内瘘止血法：动静脉内瘘动静脉内瘘的术后护理：抬高患肢，促进静脉回流，减少局部肿胀。手术后每2小时触摸内瘘部位是否有震颤，以后可4-6小时一次。手术后3天，伤口无渗血、无肿胀，可逐步进行锻炼，先少量活动指端及做伸曲运动，待拆线后做功能锻炼。如用橡皮球握力，在内瘘的上端（上臂）扎上止血带，然后进行甩臂或握力运动。每天2-3次，每次先5-6分钟，以后可逐渐增加次数和时间。优点是促进血管扩张，促进内瘘成熟。内瘘的成熟取决于血管自身条件及手术情况。做好卫生宣教。动静脉内瘘的护理动静脉内瘘的术后护理：动静脉内瘘的护理1、内瘘侧肢体不宜负重。2、睡眠时注意不要使内瘘侧肢体受压。3、内瘘侧肢体保持清洁干燥，不能穿袖口窄、紧的衣服。4、内瘘侧肢体不要佩戴手表或首饰等物品。5、每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤。

卫生宣教工作

1、内瘘侧肢体不宜负重。卫生宣教工作6、透析后当天不要清洗穿刺部位，以免感染，如果内瘘切口局部出现红、肿、热、痛要及时通知医生。7、要养成早、晚检查动静脉内瘘是否通畅的习惯。具体方法：将2~3个手指指腹放到内瘘吻合口近心端，感觉血管震颤是否存在。还可以用对侧耳朵听血管杂音。如果震颤或杂音消失、变弱，应立即通知医生。

卫生宣教工作

6、透析后当天不要清洗穿刺部位，以免感染，如果内瘘切口局部出1、血流量不足：穿刺方法不当，穿刺技术不良，血压偏低，内瘘狭窄或堵塞，内瘘成熟不良。2、血肿：穿刺技术不良很容易形成皮下血肿；压迫方法不当，穿刺针脱出内瘘在使用过程中遇到的问题及对策

1、血流量不足：穿刺方法不当，穿刺技术不良，血压偏低，内瘘狭内瘘的并发症

出血或渗血感染血栓形成血管狭窄动脉瘤形成窃血综合征手肿胀综合征充血性心力衰竭内瘘并发症及处理内瘘并发症及处理一、出血或渗血

1、穿刺出血：内瘘过早使用，穿刺方法不当，穿刺失败。

2、透析中穿刺针脱出

3、压迫止血不充分

4、肝素剂量过大

5、静脉狭窄

6、内瘘动脉瘤破裂

7、局部感染内瘘并发症及处理

一、出血或渗血内瘘并发症及处理内瘘的并发症出血或渗血感染血管狭窄血栓形成动脉瘤形成窃血综合征手肿胀综合征充血性心力衰竭内瘘并发症及处理内瘘并发症及处理二、感染原因：无菌操作不严格，皮肤消毒不严，穿刺针污染；血肿后引起感染；个人卫生习惯差，手臂卫生不佳，甲沟炎并发感染；透析后接触水引起感染，局部瘙痒用手抓或抠等。自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及针眼污染有关.

内瘘并发症及处理

在通路使用寿命内，自体动静脉内瘘感染率不应超过1%，移植血管不应超过10%。二、感染内瘘并发症及处理在通内瘘并发症及处理穿刺部位感染内瘘并发症及处理穿刺部位感染《血管通路的使用及维护》课件内瘘并发症及处理窃血综合症内瘘并发症及处理窃血综合症内瘘并发症及处理肿胀手综合症内瘘并发症及处理肿胀手综合症移植血管内瘘

血清肿移植血管内瘘血清肿

谢谢

《血管通路的使用及维护》课件THANKYOU课程结束课程结束SWOT分析模板SWOT分析模板64SWOT分析是市场营销管理中经常使用的功能强大的分析工具，最早是由美国旧金山大学的管理学教授在80年代初提出来的：S代表strength(优势)，W代表weakness(弱势)，O代表opportunity(机会)，T代表threat(威胁)。市场分析人员经常使用这一工具来扫描、分析整个行业和市场，获取相关的市场资讯，为高层提供决策依据，其中，S、W是内部因素，O、T是外部因素。它在制定公司发展战略和进行竞争对手分析中也经常被使用。SWOT的分析技巧类似于波士顿咨询（BCG）公司的增长/份额矩阵（TheGrowth/ShareMatrix），什么是SWOT分析SWOT分析是市场营销管理中经常使用的功能强大的分析工具，最65内部环境优势Strengths劣势Weakness机会Opportunities威胁ThreatsSWOT分析传统矩阵示意图外部环境内部环境优势劣势机会威胁SWOT分析传统矩阵示意图外部环境66SWOT行业分析适用范围业务单元及产品线分析竞争对手分析SWOT企业自身SBUSWOT分析SWOTSWOT企业自身SBUSWOT分析主要竞争对手SBUSWOT分析企业的内外部环境与行业平均水平进行比较当选择行业领域中只有少数竞争对手时，可以考虑做SWOT组图进行比较SWOT行业分析适用范围业务单元及产品线分析竞争对手分析SW67SWOT分析步骤分析环境因素构造SWOT矩阵制定行动计划运用各种调查研究方法，分析出公司所处的各种环境因素，即外部环境因素和内部能力因素。

将调查得出的各种因素根据轻重缓急或影响程度等排序方式，构造SWOT矩阵。

在完成环境因素分析和SWOT矩阵的构造后，便可以制定出相应的行动计划。

SWOT分析步骤分析环境因素构造SWOT矩阵制定行动计划运用68SW优势与劣势分析（内部环境分析）提高公司盈利性产品线的宽度产品的质量产品价格产品的可靠性产品的适用性服务的及时性服务态度……竞争优势可以指消费者眼中一个企业或它的产品有别于其竞争对手的任何优越的东西。需要注意的是一定要从消费者的角度出发，寻找与竞争者或行业平均水平比较，公司的产品与服务有什么优势/劣势；而不是从公司的角度出发，衡量企业的竞争优势。SW优势与劣势分析（内部环境分析）提高公司盈利性产品线的宽度69通过一定努力，建立自身竞争优势引起竞争者注意，开始作出反应直接进攻企业优势所在，或采取更为有力的策略竞争优势受到削弱，寻找新的策略增强自身竞争优势根据SW分析，公司建立并维持自身的竞争优势企业在维持竞争优势过程中，必须深刻认识自身的资源和能力，采取适当的措施。因为一个企业一旦在某一方面具有了竞争优势，势必会吸引到竞争对手的注意。而影响企业竞争优势的持续时间，主要的是三个关键因素：（1）建立这种优势要多长时间?（2）能够获得的优势有多大？（3）竞争对手作出有力反应需要多长时间？如果企业分析清楚了这三个因素，就会明确自己在建立和维持竞争优势中的地位了。通过一定努力，建立自身竞争优势引起竞争者注意，开始作出反应直70OT机会与威胁分析（外部环境分析）环境发展趋势分为两大类：环境威胁环境机会环境威胁指的是环境中一种不利的发展趋势所形成的挑战，如果不采取果断的战略行为，这种不利趋势将导致公司的竞争地位受到削弱。环境机会就是对公司行为富有吸引力的领域，在这一领域中，该公司将拥有竞争优势。OT机会与威胁分析（外部环境分析）环境发展趋势分为两大类：环71OT机会与威胁分析方法一：PEST法PEST法政治／法律:经济社会文化技术垄断法律环境保护法税法对外贸易规定劳动法政府稳定性经济周期GNP趋势利率货币供给通货膨胀失业率可支配收入能源供给成本人口统比收入分配社会稳定生活方式的变化教育水平消费政府对研究的投入政府和行业对技术的重视新技术的发明和进展技术传播的速度折旧和报废速度OT机会与威胁分析方法一：PEST法PEST法政治／法律:经72OT机会与威胁分析方法一：波特五力模型竞争者供应商客户替代者新进入者进入本行业有哪些壁垒？它们阻碍新进入者的作用有多大？本企业怎样确定自己的地位（自己进入或者阻止对手进入）？购买者转而购买替代品的转移成本；公司可以采取什么措施来降低成本或增加附加值来降低消费者购买替代品的风险？供货商的品牌或价格特色；供货商的战略中本企业的地位；供货商之间的关系；从供货商之间转移的成本本企业的部件或原材料产品占买方成本的比例；各买方之间是否有联合的危险；本企业与买方是否具有战略合作关系行业内竞争者的均衡程度、增长速度、固定成本比例、本行业产品或服务的差异化程度、退出壁垒等，决定了一个行业内的竞争激烈程度OT机会与威胁分析方法一：波特五力模型竞争者供应商客户替代者73构造SWOT矩阵在构造SWOT过程中，将那些对公司发展有直接的、重要的、大量的、迫切的、久远的影响因素优先排列出来，而将那些间接的、次要的、少许的、不急的、短暂的影响因素排列在后面。

案例：1997年香港邮政对特快专递业务单元做的SWOT分析SWT特快专递服务推出较早技术支持较强（如电子追踪服务以邮局为服务终端，服务网络覆盖面广O特快专递”过去的形象不太好认知率不高可靠性与速度不及私营公司私营速递公司多以大公司为主要客户中小机构、个人的需求得不到满足，是个被忽视的市场香港近年经济不太景气，外部环境不利速递业竞争对手林立，正面冲突可能招致报复构造SWOT矩阵在构造SWOT过程中，将那些对公司发展有直接74制订行动计划制定计划的基本思路是：发挥优势因素，克服弱点因素，利用机会因素，化解威胁因素；考虑过去，立足当前，着眼未来。运用系统分析的综合分析方法，将排列与考虑的各种环境因素相互匹配起来加以组合，得出一系列公司未来发展的可选择对策。SWOTWT对策

最小与最小对策，即考虑弱点因素和威胁因素，目的是努力使这些因素都趋于最小。

悲观

WO对策

最小与最大对策，即着重考虑弱点因素和机会因素，目的是努力使弱点趋于最小，使机会趋于最大

苦乐参半

ST对策

最小与最大对策，即着重考虑优势因素和威胁因素，目的是努力使优势因素趋于最大，是威胁因素趋于最小。

苦乐参半

SO对策

最大与最大对策，即着重考虑优势因素和机会因素，目的在于努力使这两种因素都趋于最大。

理想

小大大小制订行动计划制定计划的基本思路是：发挥优势因素，克服弱点因素75【Applicabletolecturetrainingworkreport】《血管通路的使用及维护》《血管通路的使用及维护》血管通路的使用及维护巢湖第一人民医院赵盼盼血管通路的使用及维护巢湖第一人民医院

血管通路的发展史几个重要里程碑Scribner动-静脉外瘘1960Cimino-Brescia动-静脉内瘘1966PTFE血管移植1973双腔套管的插管1980带套的中央静脉插管1990血管通路的发展史几个重要里程碑

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1血管通路的分类

临时性血管通路半永久性血管通路永久性血管通路32合成物动静脉内瘘自体动静脉内瘘带袖套的中心静脉插管合成物动静自体动静脉内瘘带袖套的中心静脉插管

1.血流量充分2.安全3.手术成功率高4.不浪费血管5.足够的血管穿刺部位6.快捷7.长期通畅率高8.尽量不限制病人活动血管通路的标准1.血流量充分血管通路的标准适应症：急性肾功能衰竭需要紧急血透慢性肾功能衰竭患者内瘘尚未形成或未建立血管通路前出现各种危及生命的并发症如高血钾症、急性左心衰、严重的酸中毒等需紧急血透，内瘘失功能、血栓形成、流量不足、感染等其他疾病需进行血液净化治疗:：血液灌流、免疫吸附、CRRT、血浆置换等腹膜透析患者出现紧急并发症需紧急治疗临时性血管通路

适应症：临时性血管通路

临时性血管通路动静脉外瘘动脉直接穿刺中心静脉插管临时性血管通路动静脉外瘘动脉直接穿刺中动静脉外瘘（已淘汰）动静脉外瘘（已淘汰）部位：桡动脉、足背动脉、肱动脉穿刺前可先局部-用利多卡因皮下少量注射，减少疼痛，减少血管收缩。充分暴露血管，摸清血管方向、动脉穿刺针应选择中间有孔，较长，先进针于皮下，然后沿血管壁进入血管。见有冲击力的回血，固定针翼

直接动脉穿刺法直接动脉穿刺法血管损伤影响制作内瘘直接动脉穿刺直接动脉穿刺

临时性中心静脉插管股静脉临时性中心静脉插管股静脉

临时性中心静脉插管

临时性中心静脉插管

单针双腔导管单针双腔导管留置导管的操作常规：引血前带手套，导管口先消毒，再抽去管腔内的血液及封管的肝素。在静脉段注入抗凝剂透析过程中接管处用无菌敷料覆盖层透析结束后导管口再消毒戴无菌手套，注入生理盐水10-20毫升，再注入按照导管说明的容量的抗凝剂，立即夹住夹子。导管口用无菌敷料包裹留置导管的操作常规：无菌操作导管口尽量不敞开，不与空气接触留置导管者透析日前后测体温注意点：无菌操作注意点：1.股静脉插管患者卧床时床头角度应小于40°，患者可短距离行走，但禁止坐轮椅。2.应注意保持导管翼缝合线不松动或脱落，必要时随时重新缝合，以防导管脱落。3.若发现导管有部分脱出，应原位缝合固定或更新导管，不要重新送回血管内。若确有必要送回血管内，应严格消毒并进行无菌操作。

中心静脉插管的应用与护理

应注意以下几点：1.股静脉插管患者卧床时床头角度应小于40°，患者可短距离行4.每次透析时都要观察导管出口处有无红肿、渗出等，若有上述情况，应及时做相应处理。5.避免重复用肝素帽，建议使用一次性肝素帽。6.血透操作人员常规戴口罩及洁净手套，如果患者或医护人员自身有呼吸道疾病，为互相保护，建议戴面罩及无菌手套。7.导管皮肤出口处每周换药2-3次，碘伏消毒后用干纱布或透气薄膜覆盖，局部禁止涂抹其他药物。4.每次透析时都要观察导管出口处有无红肿、渗出等，若有上述情8.使用纯肝素或肝素盐水封管时要规范，严格遵守三步封管法.9.透析过程中，用透明巾覆盖导管与管路连接处，以便于观察。

10.对于那些高凝状态，容易堵管的患者，定期（每2-3周）管腔内尿激酶溶栓可能会有效防止管腔内血栓形成，延长导管使用寿命。11.尽量避免使用留置导管输血，输液或取血。12.导管动静脉夹子夹闭前调整好位置，一旦夹闭，勿轻易打开，8.使用纯肝素或肝素盐水封管时要规范，严格遵守三步封管法.13.对需要留置时间较长的导管或半永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉压曲线，以早期发现导管血栓形成或打折扭曲等并发症。14.透析时泵前动脉压应大于-200~-250mmHg，否则说明实际血流量与设定泵控流量不相符，导管动脉端流量不足。15.及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染。16.注意身体卫生，指导患者擦洗及淋浴的正确方法。目前没有专用的导管淋浴敷贴的情况下，可用肛袋代替，将导管装入肛袋内，出口周围黏贴固定，小心淋浴。13.对需要留置时间较长的导管或半永久性导管建议绘制透析静脉《血管通路的使用及维护》课件

半永久性血管通路部位：首选右侧颈内静脉。适应症：等待永久性血管通路成熟。需血透，但无法行内瘘手术者。大于3周以上的暂时性血管通路。如急性肾衰，短期内肾移植等。半永久性血管通路部位：首选右

感染导管功能不良血栓形成导管纤维鞘形成导管脱出出血长期导管的并发症

感染长期导管的并发症

感染

出口皮肤感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。长期导管的并发症

加强消毒、换药，局部使用抗生素

感染长期导管的并发症加强消毒

感染全身感染：发热、寒战。长期导管的并发症

留血培养。肝素抗生素封管；静脉用抗生素，36—72小时，无效拔管。症状缓解，且无出口及隧道感染者可换管，并静脉用抗生素3周。置入新的长期导管，必需在抗生素疗程结束，血培养阴性48小时后，方可进行。

感染长期导管的并发症留血培养。肝素抗生长期导管的并发症功能不良：导管纤维鞘形成导管脱出出血

长期导管的并发症功能不良：

接管技术封管技术置管创面的护理

长期导管的护理

长期导管的护理

接管技术：

严格执行无菌操作戴无菌手套，铺无菌治疗巾碘伏棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次性使用接管时，患者头偏向无插管一侧，尽量少的暴露管腔各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖

长期导管的护理

接管技术：严格执行无菌操作长期导管的

封管技术：

长期导管的护理

第一步，用5ml注射器将导管内原有的肝素或肝素盐水抽出，连同注射器弃掉；第二部，用10ml注射器分别向动静脉管腔内注入生理盐水3~5mi冲净管腔内血液；第三部，用5ml或3ml注射器根据动静脉管腔容量注入纯肝素或肝素盐水，关闭导管夹。

封管技术：长期导管的护理第一步，用

置管创面的护理观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱清除结痂严格消毒创口周围皮肤及导管覆盖无菌透气贴膜个人卫生问题长期导管的护理

置管创面的护理长期导管的护理

永久性血管通路自体动静脉内瘘部位腕部：桡动脉—头静脉（首选）、桡动脉—贵要静脉、尺动脉—贵要静脉鼻咽窝内瘘肘部：肱动脉—头静脉，肱动脉—贵要静脉，肱动脉—肘正中静脉下肢内瘘：大隐静脉-足背动脉、胫前或胫后动脉。腕部为第一选择，其次是肘部。永久性血管通路自体动静脉内瘘《血管通路的使用及维护》课件《血管通路的使用及维护》课件《血管通路的使用及维护》课件

动静脉内瘘吻合方式端端吻合侧侧吻合端侧吻合

动静脉内瘘吻合方式腕部标准动静脉内瘘（端端）腕部标准动静脉内瘘（端端）腕部标准动静脉内瘘（侧侧）腕部标准动静脉内瘘（侧侧）腕部标准动静脉内瘘（端侧）腕部标准动静脉内瘘（端侧）内瘘成熟时间自体动静脉内瘘至少1个月，最好3—4个月使用移植物内瘘至少2周，最好3—6周使用促进内瘘成熟的措施能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如捏橡皮球（用或不用止血带）阻断主要静脉的侧支

动静脉内瘘内瘘成熟时间动静脉内瘘1、正确掌握内瘘使用时机2、穿刺血管的选择3、穿刺顺序与方法4、穿刺针大小5、皮肤准备与穿刺角度6、穿刺针进针方向7、保护穿刺点8、拔针后压迫方法动静脉内瘘的使用

1、正确掌握内瘘使用时机动静脉内瘘的使用常规内瘘穿刺法：动静脉内瘘是目前国际国内公认的维持型血液透析的最佳血管通路，是尿毒症患者的生命线，护理和维护好血管通路是每一位透析护士的职责。穿刺点的选择：动脉穿刺应向吻合口方向，静脉穿刺应向心方向动脉穿刺点应离吻合口至少3cm以上，动、静脉之间的距离一般应在8-10cm以上穿刺点应呈绳梯样，在血管壁上呈分布均匀的穿刺点不可在动脉瘤上直接穿刺动静脉内瘘常规内瘘穿刺法：动静脉内瘘是目前国际国内公认的维持型血液透析动静脉内瘘穿刺方法动静脉内瘘穿刺方法绳梯样穿刺优点：减少再循环，提高透析效率减少渗血和出血整条静脉化的血管使用均等，是整条血管健康扩张，延长寿命有利于止血缺点：病人感觉疼痛动静脉内瘘绳梯样穿刺优点：动静脉内瘘A：動脈瘤B：狹窄AB定点穿刺法A：動脈瘤B：狹窄AB定点穿刺法动静脉内瘘拔针止血方法：动静脉内瘘拔针止血方法：穿刺失败处理静脉穿刺失败原则上应拔针后重新穿刺。动脉穿刺失败，可扎上止血带移动针尖或沿着血管壁再进针，能改善血流量，若重新穿刺，先拔针、压迫，再在动脉穿刺点以下穿刺。若在透析过程中出现血肿，可将扩张的静脉作为动脉引血。另择静脉做回路。动静脉内瘘穿刺失败处理动静脉内瘘新内瘘穿刺法：由于新的内瘘管壁较薄脆首次使用很容易引起血肿，须有经验的护士操作。远离吻合口止血带不要过紧穿刺后立即松开止血带不要直接进血管，稍进皮下后再快速进入血管。皮下血肿明显减少。希望一针见血动静脉内瘘动静脉内瘘新内瘘止血法：首次必须由医务人员协助压迫穿刺点穿刺点应以指压为好首次压迫在动脉穿刺点上缘及下缘稍加压迫抬高穿刺侧肢体动静脉内瘘新内瘘止血法：动静脉内瘘动静脉内瘘的术后护理：抬高患肢，促进静脉回流，减少局部肿胀。手术后每2小时触摸内瘘部位是否有震颤，以后可4-6小时一次。手术后3天，伤口无渗血、无肿胀，可逐步进行锻炼，先少量活动指端及做伸曲运动，待拆线后做功能锻炼。如用橡皮球握力，在内瘘的上端（上臂）扎上止血带，然后进行甩臂或握力运动。每天2-3次，每次先5-6分钟，以后可逐渐增加次数和时间。优点是促进血管扩张，促进内瘘成熟。内瘘的成熟取决于血管自身条件及手术情况。做好卫生宣教。动静脉内瘘的护理动静脉内瘘的术后护理：动静脉内瘘的护理1、内瘘侧肢体不宜负重。2、睡眠时注意不要使内瘘侧肢体受压。3、内瘘侧肢体保持清洁干燥，不能穿袖口窄、紧的衣服。4、内瘘侧肢体不要佩戴手表或首饰等物品。5、每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤。

卫生宣教工作

1、内瘘侧肢体不宜负重。卫生宣教工作6、透析后当天不要清洗穿刺部位，以免感染，如果内瘘切口局部出现红、肿、热、痛要及时通知医生。7、要养成早、晚检查动静脉内瘘是否通畅的习惯。具体方法：将2~3个手指指腹放到内瘘吻合口近心端，感觉血管震颤是否存在。还可以用对侧耳朵听血管杂音。如果震颤或杂音消失、变弱，应立即通知医生。

卫生宣教工作

6、透析后当天不要清洗穿刺部位，以免感染，如果内瘘切口局部出1、血流量不足：穿刺方法不当，穿刺技术不良，血压偏低，内瘘狭窄或堵塞，内瘘成熟不良。2、血肿：穿刺技术不良很容易形成皮下血肿；压迫方法不当，穿刺针脱出内瘘在使用过程中遇到的问题及对策

1、血流量不足：穿刺方法不当，穿刺技术不良，血压偏低，内瘘狭内瘘的并发症

出血或渗血感染血栓形成血管狭窄动脉瘤形成窃血综合征手肿胀综合征充血性心力衰竭内瘘并发症及处理内瘘并发症及处理一、出血或渗血

1、穿刺出血：内瘘过早使用，穿刺方法不当，穿刺失败。

2、透析中穿刺针脱出

3、压迫止血不充分

4、肝素剂量过大

5、静脉狭窄

6、内瘘动脉瘤破裂

7、局部感染内瘘并发症及处理

一、出血或渗血内瘘并发症及处理内瘘的并发症出血或渗血感染血管狭窄血栓形成动脉瘤形成窃血综合征手肿胀综合征充血性心力衰竭内瘘并发症及处理内瘘并发症及处理二、感染原因：无菌操作不严格，皮肤消毒不严，穿刺针污染；血肿后引起感染；个人卫生习惯差，手臂卫生不佳，甲沟炎并发感染；透析后接触水引起感染，局部瘙痒用手抓或抠等。自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及针眼污染有关.

内瘘并发症及处理

在通路使用寿命内，自体动静脉内瘘感染率不应超过1%，移植血管不应超过10%。二、感染内瘘并发症及处理在通内瘘并发症及处理穿刺部位感染内瘘并发症及处理穿刺部位感染《血管通路的使用及维护》课件内瘘并发症及处理窃血综合症内瘘并发症及处理窃血综合症内瘘并发症及处理肿胀手综合症内瘘并发症及处理肿胀手综合症移植血管内瘘

血清肿移植血管内瘘血清肿

谢谢

《血管通路的使用及维护》课件THANKYOU课程结束课程结束SWOT分析模板SWOT分析模板139SWOT分析是市场营销管理中经常使用的功能强大的分析工具，最早是由美国旧金山大学的管理学教授在80年代初提出来的：S代表strength(优势)，W代表weakness(弱势)，O代表opportunity(机会)，T代表threat(威胁)。市场分析人员经常使用这一工具来扫描、分析整个行业和市场，获取相关的市场资讯，为高层提供决策依据，其中，S、W是内部因素，O、T是外部因素。它在制定公司发展战略和进行竞争对手分析中也经常被使用。SWOT的分析技巧类似于波士顿咨询（BCG）公司的增长/份额矩阵（TheGrowth/ShareMatrix），什么是SWOT分析SWOT分析是市场营销管理中经常使用的功能强大的分析工具，最140内部环境优势Strengths劣势Weakness机会Opportunities威胁ThreatsSWOT分析传统矩阵示意图外部环境内部环境优势劣势机会威胁SWOT分析传统矩阵示意图外部环境141SWOT行业分析适用范围业务单元及产品线分析竞争对手分析SWOT企业自身SBUSWOT分析SWOTSWOT企业自身SBUSWOT分析主要竞争对手SBUSWOT分析企业的内外部环境与行业平均水平进行比较当选择行业领域中只有少数竞争对手时，可以考虑做SWOT组图进行比较SWOT行业分析适用范围业务单元及产品线分析竞争对手分析SW142SWOT分析步骤分析环境因素构造SWOT矩阵制定行动计划运用各种调查研究方法，分析出公司所处的各种环境因素，即外部环境因素和内部能力因素。

将调查得出的各种因素根据轻重缓急或影响程度等排序方式，构造SWOT矩阵。

在完成环境因素分析和SWOT矩阵的构造后，便可以制定出相应的行动计划。

SWOT分析步骤分析环境因素构造SWOT矩阵制定行动计划运用143SW优势与劣势分析（内部环境分析）提高公司盈利性产品线的宽度产品的质量产品价格产品的可靠性产品的适用性服务的及时性服务态度……竞争优势可以指消费者眼中一个企业或它的产品有别于其竞争对手的任何优越的东西。需要注意的是一定要从消费者的角度出发，寻找与竞争者或行业平均水平比较，公司的产品与服务有什么优势/劣势；而不是从公司的角度出发，衡量企业的竞争优势