健康照护矩阵住院病人实例课件

HealthcareMatrix

健康照護矩陣住院病人實例一般醫學內科陳志雄HealthcareMatrix

健康照護矩陣住院病人實例1安全的醫療SAFE1及時的服務TIMELY2有用的處置EFFECTIVE3效率的工作EFFICIENT4平等的就醫EQUITABLE5病人為中心PATIENT-CENTERED6a病人照護(是/否)PATIENTCARE

1a2a3a4a5a6a照顧評估b醫療知識技能MEDICALKNOWLEDGEandSKILLS(應該熟知的)

1b2b3b4b5b6bc人際溝通技巧INTERPERSONALandCOMMUNICATIONSKILLS(應該表達的)

1c2c3c4c5c6cd專業素養倫理PROFESSIONALISM(應該做為的)

1d2d3d4d5d6de醫療體系行醫SYSTEMS-BASEDPRACTICE(應該支援的)

1e2e3e4e5e6e學習改進f行醫導向之學習改進PRACTICE-BASEDLEARNINGandIMPROVEMENT

1f2f3f4f5f6f六大醫療照護品質指標六大核心能力安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心2六大醫療照護品質指標 －安全的醫療、及時的服務、有用的處置、效率的工作、平等的就醫、病人為中心六大行醫核心能力 －病人照護、醫療知識技能、人際溝通技巧、專業素養倫理、醫療體系行醫、行醫導向之學習改進六大醫療照護品質指標3住院病人討論應用實例住院病人討論應用實例4病人姓名：蘇炘堅病歷號碼：21603329病人姓名：蘇炘堅5簡單病史病人是一個38歲男性，有年輕高血壓病史，長期睡眠困惱接受多重安眠藥治療中。病人國中開始抽菸，曾習慣性飲酒，自述是因為傷口疼痛所致。病人自從三年前，便曾經因為右下肢傷口在成大住院過，經多次清創後一度好轉。但是傷口反覆裂開，逐漸有慢性傷口發炎的情形，曾懷疑有慢性骨髓炎的情況，但是GalliumScan沒有偵測出，多次在本院感染科和整形外科住院。病人上一段住院自從9月9日至10月24日，對局部換藥和全身性抗生素有反應，最後傷口改善後出院。因為病人傷口癒合不佳，出現局部紅熱腫痛且有膿液出現，雖然給于口服抗生素和局部敷料，情形不甚改善，因此在第二次門診後就收治入院。簡單病史病人是一個38歲男性，有年輕高血壓病史，長期睡眠困惱6開刀病史94/7第一次清瘡，94/8第二次和第三次清瘡(成大)96/1/31DebridementandSTSGat奇美96/4/17Debridement+STSG96/8/30BilateralparsinterarticularisfractureofL4andL5,Grade1spondylolisthesis,L5onS1s/pL4-L5-S1posteriorlateralfusion(withartificalbonegraft)andUSSimplantsfixation96/9/7post-operative(spinesurgery)deephematomaformations/pDebridement(Spine)97/2/29Rightlowetlegsofttissueinfectionwithskindefectstatuss/pDebridement+STSG97/4/18DebridementandSTSG97/5Tenolysis97/7/10DebridementandSTSG開刀病史94/7第一次清瘡，94/8第二次和第三次清瘡7本年度四月時的核醫攝影本年度四月時的核醫攝影8STUDY:OsteomyelitisStudy TECHNIQUE: ThreemCiofgalliumwasintravenouslyinjectedatday1.Atday2,followingtheintravenousinjectionof20mCiofTc-99mMDP,three-phasebonescanandgalliumimagingwereobtained.SCINTIGRAPHICFINDINGS: The3-phasebonescanandgalliumimagingshowsincreasedradioactivityaccumulationattheRtlowerleg,butlessintenseongallium.IMPRESSION: Thescintigraphicfindingsaresuggestiveoflowprobabilityof osteomyelitisinvolvingtheRtlowerleg.STUDY:OsteomyelitisStudy9本次住院的挑戰病人本次住院的問題傷口繼續化膿，傷口裂開且疼痛，因為肥胖病人不好打IVLock，多重安眠藥使用。多重抗生素過敏： Penicllin:oxacillin(skinrash) Cephalosporin:cefuroxime,cefspan Other:vancomycin,minocin曾發生過要求打Demerol(疑似addiction)

本次住院的挑戰病人本次住院的問題傷口繼續化膿，傷口裂開且疼痛1011月住院時右下肢X光攝影骨髓腔徑沒有不規則排列，無明顯骨髓炎11月住院時右下肢X光攝影骨髓腔徑沒有不規則排列，無明顯骨髓11右下肢磁振攝影右下肢磁振攝影12歷次的微生物敏感性試驗1歷次的微生物敏感性試驗113歷次的微生物敏感性試驗2歷次的微生物敏感性試驗214歷次的微生物敏感性試驗3歷次的微生物敏感性試驗315歷次的微生物敏感性試驗4歷次的微生物敏感性試驗416其他細菌學檢查Pusculture(9/12):EcoliPusculture(9/27):EnterococcusspeciesPusculture(10/7):EcoliPusAFBstain:NegativePusTBculture:NogrowthPusfungusculture:Nogrowth其他細菌學檢查Pusculture(9/12):Eco17TentativeImpressionChronicwound,ORSAinfectionrelatedMultiplemedicationallergiesSevereinsomiaSuspectmetabolicsyndromeSuspectobstructivesleepapneaTentativeImpressionChronicwo18會診骨科，安排MRI，因為沒有慢性骨髓炎的情形，所以以內科治療為主整形外科傾向不開刀，認為要截肢會診精神科來評估嚴重失眠的情形因為病人不容易打上IVlock，所以和護理人員討論的結果就不再打IVlock會診感染科，建議使用UFO會診疼痛科，建議Tramal50mgq6h使用優碘紗布每四個小時換藥，情況卻逐漸改善會診骨科，安排MRI，因為沒有慢性骨髓炎的情形，所以以內科治19HealthCareMatrix應用HealthCareMatrix應用20安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)YesYes未定論?YesYesYes照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)多重抗藥性皮膚感染以及多重抗生素過敏會診骨科會診整形外科會診感染科是否要給IVabx是否要換藥等cultureresult之前的經驗性療法病人為中低收入,HBO和其他自費會診等考量病人的接受程度來提供他參考人際溝通技巧(應該表達的)MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏打顯影劑,考慮抗組織胺或是類固醇提醒病人自己過敏體質,一有不舒服要說慢性軟組織發炎和骨髓炎諸多會診結果HBO照會,截肢考慮,自費或二線藥物解釋為何不給demerol和不再給其他的安專業素養倫理(應該做為的)明確標出哪些藥物過敏,並要求一有藥物過敏就報告可能的顯影劑過敏,所以一定要注意每次都在review一下藥物史收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等問題病人雖然為輕症,但是已經被慢性折磨三年了慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?醫療體系行醫(應該支援的)提醒其他醫師和值班醫師過敏史,可能的藥物上癮詢問在門診做的細菌學培養結果.重要的細菌學資料向護理人員解釋為何要q4h換藥IV打不上,就不要一直打,考慮CVP或是完全口服藥病人為中低收入戶,有需要時考慮社工長期失眠,代謝症候群,睡眠中止症候群學習改進

行醫導向之學習改進多重藥物過敏的病人處理慢性軟組織發炎和骨髓炎臨床實作如果q4h換藥有效,是病人的遵從性問題換藥指導,減少不必要的抗生素抗藥性如何幫慢性傷口且醫囑順應性差的病人教育病人好好地換藥或許是有效的Yes病人在門診時候傷口是裂開的且黃褐色的膿液一直滲出，強烈建議只能住院處理安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫21安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)YesYes未定論?YesYesYes照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)多重抗藥性皮膚感染以及多重抗生素過敏會診骨科會診整形外科會診感染科是否要給IVabx是否要換藥等cultureresult之前的經驗性療法病人為中低收入,HBO和其他自費會診等考量病人的接受程度來提供他參考人際溝通技巧(應該表達的)MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏打顯影劑,考慮抗組織胺或是類固醇提醒病人自己過敏體質,一有不舒服要說慢性軟組織發炎和骨髓炎諸多會診結果HBO照會,截肢考慮,自費或二線藥物解釋為何不給demerol和不再給其他的安專業素養倫理(應該做為的)明確標出哪些藥物過敏,並要求一有藥物過敏就報告可能的顯影劑過敏,所以一定要注意每次都在review一下藥物史收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等問題病人雖然為輕症,但是已經被慢性折磨三年了慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?醫療體系行醫(應該支援的)提醒其他醫師和值班醫師過敏史,可能的藥物上癮詢問在門診做的細菌學培養結果.重要的細菌學資料向護理人員解釋為何要q4h換藥IV打不上,就不要一直打,考慮CVP或是完全口服藥病人為中低收入戶,有需要時考慮社工長期失眠,代謝症候群,睡眠中止症候群學習改進

行醫導向之學習改進多重藥物過敏的病人處理慢性軟組織發炎和骨髓炎臨床實作如果q4h換藥有效,是病人的遵從性問題換藥指導,減少不必要的抗生素抗藥性如何幫慢性傷口且醫囑順應性差的病人教育病人好好地換藥或許是有效的Yes病人在門診現場先換藥馬上開住院單張預備收住院解釋住院後要做的事項安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫22安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)YesYes未定論?YesYesYes照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)多重抗藥性皮膚感染以及多重抗生素過敏會診骨科會診整形外科會診感染科是否要給IVabx是否要換藥等cultureresult之前的經驗性療法病人為中低收入,HBO和其他自費會診等考量病人的接受程度來提供他參考人際溝通技巧(應該表達的)MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏打顯影劑,考慮抗組織胺或是類固醇提醒病人自己過敏體質,一有不舒服要說慢性軟組織發炎和骨髓炎諸多會診結果HBO照會,截肢考慮,自費或二線藥物解釋為何不給demerol和不再給其他的安專業素養倫理(應該做為的)明確標出哪些藥物過敏,並要求一有藥物過敏就報告可能的顯影劑過敏,所以一定要注意每次都在review一下藥物史收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等問題病人雖然為輕症,但是已經被慢性折磨三年了慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?醫療體系行醫(應該支援的)提醒其他醫師和值班醫師過敏史,可能的藥物上癮詢問在門診做的細菌學培養結果.重要的細菌學資料向護理人員解釋為何要q4h換藥IV打不上,就不要一直打,考慮CVP或是完全口服藥病人為中低收入戶,有需要時考慮社工長期失眠,代謝症候群,睡眠中止症候群學習改進

行醫導向之學習改進多重藥物過敏的病人處理慢性軟組織發炎和骨髓炎臨床實作如果q4h換藥有效,是病人的遵從性問題換藥指導,減少不必要的抗生素抗藥性如何幫慢性傷口且醫囑順應性差的病人教育病人好好地換藥或許是有效的未定論,但以病人在門診時候現場先換藥且馬上開住院單張預備收住院的角度來看,則是Yes.安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫23安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)YesYes未定論?YesYesYes照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)多重抗藥性皮膚感染以及多重抗生素過敏會診骨科會診整形外科會診感染科是否要給IVabx是否要換藥等cultureresult之前的經驗性療法病人為中低收入,HBO和其他自費會診等考量病人的接受程度來提供他參考人際溝通技巧(應該表達的)MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏打顯影劑,考慮抗組織胺或是類固醇提醒病人自己過敏體質,一有不舒服要說慢性軟組織發炎和骨髓炎諸多會診結果HBO照會,截肢考慮,自費或二線藥物解釋為何不給demerol和不再給其他的安專業素養倫理(應該做為的)明確標出哪些藥物過敏,並要求一有藥物過敏就報告可能的顯影劑過敏,所以一定要注意每次都在review一下藥物史收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等問題病人雖然為輕症,但是已經被慢性折磨三年了慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?醫療體系行醫(應該支援的)提醒其他醫師和值班醫師過敏史,可能的藥物上癮詢問在門診做的細菌學培養結果.重要的細菌學資料向護理人員解釋為何要q4h換藥IV打不上,就不要一直打,考慮CVP或是完全口服藥病人為中低收入戶,有需要時考慮社工長期失眠,代謝症候群,睡眠中止症候群學習改進

行醫導向之學習改進多重藥物過敏的病人處理慢性軟組織發炎和骨髓炎臨床實作如果q4h換藥有效,是病人的遵從性問題換藥指導,減少不必要的抗生素抗藥性如何幫慢性傷口且醫囑順應性差的病人教育病人好好地換藥或許是有效的Yes因為病人在慢性傷口的處理病程中,逐漸出現多重抗藥性,所以在門診時就先留Pusculture,細菌學的Data很重要安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫24安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)YesYes未定論?YesYesYes照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)多重抗藥性皮膚感染以及多重抗生素過敏會診骨科會診整形外科會診感染科是否要給IVabx是否要換藥等cultureresult之前的經驗性療法病人為中低收入,HBO和其他自費會診等考量病人的接受程度來提供他參考人際溝通技巧(應該表達的)MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏打顯影劑,考慮抗組織胺或是類固醇提醒病人自己過敏體質,一有不舒服要說慢性軟組織發炎和骨髓炎諸多會診結果HBO照會,截肢考慮,自費或二線藥物解釋為何不給demerol和不再給其他的安專業素養倫理(應該做為的)明確標出哪些藥物過敏,並要求一有藥物過敏就報告可能的顯影劑過敏,所以一定要注意每次都在review一下藥物史收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等問題病人雖然為輕症,但是已經被慢性折磨三年了慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?醫療體系行醫(應該支援的)提醒其他醫師和值班醫師過敏史,可能的藥物上癮詢問在門診做的細菌學培養結果.重要的細菌學資料向護理人員解釋為何要q4h換藥IV打不上,就不要一直打,考慮CVP或是完全口服藥病人為中低收入戶,有需要時考慮社工長期失眠,代謝症候群,睡眠中止症候群學習改進

行醫導向之學習改進多重藥物過敏的病人處理慢性軟組織發炎和骨髓炎臨床實作如果q4h換藥有效,是病人的遵從性問題換藥指導,減少不必要的抗生素抗藥性如何幫慢性傷口且醫囑順應性差的病人教育病人好好地換藥或許是有效的慢性軟組織感染的醫學知識多重抗藥性的細菌學探討安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫25安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)YesYes未定論?YesYesYes照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)多重抗藥性皮膚感染以及多重抗生素過敏會診骨科會診整形外科會診感染科是否要給IVabx是否要換藥等cultureresult之前的經驗性療法病人為中低收入,HBO和其他自費會診等考量病人的接受程度來提供他參考人際溝通技巧(應該表達的)MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏打顯影劑,考慮抗組織胺或是類固醇提醒病人自己過敏體質,一有不舒服要說慢性軟組織發炎和骨髓炎諸多會診結果HBO照會,截肢考慮,自費或二線藥物解釋為何不給demerol和不再給其他的安專業素養倫理(應該做為的)明確標出哪些藥物過敏,並要求一有藥物過敏就報告可能的顯影劑過敏,所以一定要注意每次都在review一下藥物史收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等問題病人雖然為輕症,但是已經被慢性折磨三年了慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?醫療體系行醫(應該支援的)提醒其他醫師和值班醫師過敏史,可能的藥物上癮詢問在門診做的細菌學培養結果.重要的細菌學資料向護理人員解釋為何要q4h換藥IV打不上,就不要一直打,考慮CVP或是完全口服藥病人為中低收入戶,有需要時考慮社工長期失眠,代謝症候群,睡眠中止症候群學習改進

行醫導向之學習改進多重藥物過敏的病人處理慢性軟組織發炎和骨髓炎臨床實作如果q4h換藥有效,是病人的遵從性問題換藥指導,減少不必要的抗生素抗藥性如何幫慢性傷口且醫囑順應性差的病人教育病人好好地換藥或許是有效的沒有本次的軟組織細菌學資料，以及過往的抗生素產生抗藥性的病史，所以要不要給IV抗生素是很值得討論的。唯一確定的是先換藥。安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫26安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)YesYes未定論?YesYesYes照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)多重抗藥性皮膚感染以及多重抗生素過敏會診骨科會診整形外科會診感染科是否要給IVabx是否要換藥等cultureresult之前的經驗性療法病人為中低收入,HBO和其他自費會診等考量病人的接受程度來提供他參考人際溝通技巧(應該表達的)MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏打顯影劑,考慮抗組織胺或是類固醇提醒病人自己過敏體質,一有不舒服要說慢性軟組織發炎和骨髓炎諸多會診結果HBO照會,截肢考慮,自費或二線藥物解釋為何不給demerol和不再給其他的安專業素養倫理(應該做為的)明確標出哪些藥物過敏,並要求一有藥物過敏就報告可能的顯影劑過敏,所以一定要注意每次都在review一下藥物史收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等問題病人雖然為輕症,但是已經被慢性折磨三年了慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?醫療體系行醫(應該支援的)提醒其他醫師和值班醫師過敏史,可能的藥物上癮詢問在門診做的細菌學培養結果.重要的細菌學資料向護理人員解釋為何要q4h換藥IV打不上,就不要一直打,考慮CVP或是完全口服藥病人為中低收入戶,有需要時考慮社工長期失眠,代謝症候群,睡眠中止症候群學習改進

行醫導向之學習改進多重藥物過敏的病人處理慢性軟組織發炎和骨髓炎臨床實作如果q4h換藥有效,是病人的遵從性問題換藥指導,減少不必要的抗生素抗藥性如何幫慢性傷口且醫囑順應性差的病人教育病人好好地換藥或許是有效的病人其實無業，只在家裡做手工藝，且家庭為中低收入戶。HBO為自費項目，比較昂貴，人工皮對於不好癒合的傷口有幫忙，都應該要考慮安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫27安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)YesYes未定論?YesYesYes照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)多重抗藥性皮膚感染以及多重抗生素過敏會診骨科會診整形外科會診感染科是否要給IVabx是否要換藥等cultureresult之前的經驗性療法病人為中低收入,HBO和其他自費會診等考量病人的接受程度來提供他參考人際溝通技巧(應該表達的)MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏打顯影劑,考慮抗組織胺或是類固醇提醒病人自己過敏體質,一有不舒服要說慢性軟組織發炎和骨髓炎諸多會診結果HBO照會,截肢考慮,自費或二線藥物解釋為何不給demerol和不再給其他的安專業素養倫理(應該做為的)明確標出哪些藥物過敏,並要求一有藥物過敏就報告可能的顯影劑過敏,所以一定要注意每次都在review一下藥物史收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等問題病人雖然為輕症,但是已經被慢性折磨三年了慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?醫療體系行醫(應該支援的)提醒其他醫師和值班醫師過敏史,可能的藥物上癮詢問在門診做的細菌學培養結果.重要的細菌學資料向護理人員解釋為何要q4h換藥IV打不上,就不要一直打,考慮CVP或是完全口服藥病人為中低收入戶,有需要時考慮社工長期失眠,代謝症候群,睡眠中止症候群學習改進

行醫導向之學習改進多重藥物過敏的病人處理慢性軟組織發炎和骨髓炎臨床實作如果q4h換藥有效,是病人的遵從性問題換藥指導,減少不必要的抗生素抗藥性如何幫慢性傷口且醫囑順應性差的病人教育病人好好地換藥或許是有效的在和整形外科醫師討論過後,認為不能排除慢性骨髓炎,所以照會骨科,骨科醫師則建議安排MRI+contrast。MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫28安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)YesYes未定論?YesYesYes照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)多重抗藥性皮膚感染以及多重抗生素過敏會診骨科會診整形外科會診感染科是否要給IVabx是否要換藥等cultureresult之前的經驗性療法病人為中低收入,HBO和其他自費會診等考量病人的接受程度來提供他參考人際溝通技巧(應該表達的)MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏打顯影劑,考慮抗組織胺或是類固醇提醒病人自己過敏體質,一有不舒服要說慢性軟組織發炎和骨髓炎諸多會診結果HBO照會,截肢考慮,自費或二線藥物解釋為何不給demerol和不再給其他的安專業素養倫理(應該做為的)明確標出哪些藥物過敏,並要求一有藥物過敏就報告可能的顯影劑過敏,所以一定要注意每次都在review一下藥物史收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等問題病人雖然為輕症,但是已經被慢性折磨三年了慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?醫療體系行醫(應該支援的)提醒其他醫師和值班醫師過敏史,可能的藥物上癮詢問在門診做的細菌學培養結果.重要的細菌學資料向護理人員解釋為何要q4h換藥IV打不上,就不要一直打,考慮CVP或是完全口服藥病人為中低收入戶,有需要時考慮社工長期失眠,代謝症候群,睡眠中止症候群學習改進

行醫導向之學習改進多重藥物過敏的病人處理慢性軟組織發炎和骨髓炎臨床實作如果q4h換藥有效,是病人的遵從性問題換藥指導,減少不必要的抗生素抗藥性如何幫慢性傷口且醫囑順應性差的病人教育病人好好地換藥或許是有效的MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏。提醒病人自己過敏體質,並解釋可能的MRI顯影劑過敏的情形,再做檢查時一有不舒服要立刻說安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫29安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)YesYes未定論?YesYesYes照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)多重抗藥性皮膚感染以及多重抗生素過敏會診骨科會診整形外科會診感染科是否要給IVabx是否要換藥等cultureresult之前的經驗性療法病人為中低收入,HBO和其他自費會診等考量病人的接受程度來提供他參考人際溝通技巧(應該表達的)MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏打顯影劑,考慮抗組織胺或是類固醇提醒病人自己過敏體質,一有不舒服要說慢性軟組織發炎和骨髓炎諸多會診結果HBO照會,截肢考慮,自費或二線藥物解釋為何不給demerol和不再給其他的安專業素養倫理(應該做為的)明確標出哪些藥物過敏,並要求一有藥物過敏就報告可能的顯影劑過敏,所以一定要注意每次都在review一下藥物史收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等問題病人雖然為輕症,但是已經被慢性折磨三年了慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?醫療體系行醫(應該支援的)提醒其他醫師和值班醫師過敏史,可能的藥物上癮詢問在門診做的細菌學培養結果.重要的細菌學資料向護理人員解釋為何要q4h換藥IV打不上,就不要一直打,考慮CVP或是完全口服藥病人為中低收入戶,有需要時考慮社工長期失眠,代謝症候群,睡眠中止症候群學習改進

行醫導向之學習改進多重藥物過敏的病人處理慢性軟組織發炎和骨髓炎臨床實作如果q4h換藥有效,是病人的遵從性問題換藥指導,減少不必要的抗生素抗藥性如何幫慢性傷口且醫囑順應性差的病人教育病人好好地換藥或許是有效的和病人討論自費醫療項目,如高壓氧,自費購買人工皮,以及慎重考慮截肢的可能性安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫30安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)YesYes未定論?YesYesYes照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)多重抗藥性皮膚感染以及多重抗生素過敏會診骨科會診整形外科會診感染科是否要給IVabx是否要換藥等cultureresult之前的經驗性療法病人為中低收入,HBO和其他自費會診等考量病人的接受程度來提供他參考人際溝通技巧(應該表達的)MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏打顯影劑,考慮抗組織胺或是類固醇提醒病人自己過敏體質,一有不舒服要說慢性軟組織發炎和骨髓炎諸多會診結果HBO照會,截肢考慮,自費或二線藥物解釋為何不給demerol和不再給其他的安專業素養倫理(應該做為的)明確標出哪些藥物過敏,並要求一有藥物過敏就報告可能的顯影劑過敏,所以一定要注意每次都在review一下藥物史收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等問題病人雖然為輕症,但是已經被慢性折磨三年了慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?醫療體系行醫(應該支援的)提醒其他醫師和值班醫師過敏史,可能的藥物上癮詢問在門診做的細菌學培養結果.重要的細菌學資料向護理人員解釋為何要q4h換藥IV打不上,就不要一直打,考慮CVP或是完全口服藥病人為中低收入戶,有需要時考慮社工長期失眠,代謝症候群,睡眠中止症候群學習改進

行醫導向之學習改進多重藥物過敏的病人處理慢性軟組織發炎和骨髓炎臨床實作如果q4h換藥有效,是病人的遵從性問題換藥指導,減少不必要的抗生素抗藥性如何幫慢性傷口且醫囑順應性差的病人教育病人好好地換藥或許是有效的曾經因為慢性傷口疼痛,Keto無效被值班醫師打過demerol,一直要求「有一次止痛藥很有效」。安眠藥物很多種,每次睡不著就要求要加藥,站在病人的角度來探討止痛藥上癮和安眠藥濫用安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫31安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)YesYes未定論?YesYesYes照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)多重抗藥性皮膚感染以及多重抗生素過敏會診骨科會診整形外科會診感染科是否要給IVabx是否要換藥等cultureresult之前的經驗性療法病人為中低收入,HBO和其他自費會診等考量病人的接受程度來提供他參考人際溝通技巧(應該表達的)MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏打顯影劑,考慮抗組織胺或是類固醇提醒病人自己過敏體質,一有不舒服要說慢性軟組織發炎和骨髓炎諸多會診結果HBO照會,截肢考慮,自費或二線藥物解釋為何不給demerol和不再給其他的安專業素養倫理(應該做為的)明確標出哪些藥物過敏,並要求一有藥物過敏就報告可能的顯影劑過敏,所以一定要注意每次都在review一下藥物史,先備好急救藥物收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等問題病人雖然為輕症,但是已經被慢性折磨三年了慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?醫療體系行醫(應該支援的)提醒其他醫師和值班醫師過敏史,可能的藥物上癮詢問在門診做的細菌學培養結果.重要的細菌學資料向護理人員解釋為何要q4h換藥IV打不上,就不要一直打,考慮CVP或是完全口服藥病人為中低收入戶,有需要時考慮社工長期失眠,代謝症候群,睡眠中止症候群學習改進

行醫導向之學習改進多重藥物過敏的病人處理慢性軟組織發炎和骨髓炎臨床實作如果q4h換藥有效,是病人的遵從性問題換藥指導,減少不必要的抗生素抗藥性如何幫慢性傷口且醫囑順應性差的病人教育病人好好地換藥或許是有效的醫療照護品質的病人安全和品質明確標出哪些藥物過敏,並要求一有藥物過敏就報告。這病人是因為多重藥物過敏史,當然可能會出現顯影劑過敏,所以一定要注意,不只需review一下藥物史,更需先備好急救藥物安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫32安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)YesYes未定論?YesYesYes照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)多重抗藥性皮膚感染以及多重抗生素過敏會診骨科會診整形外科會診感染科是否要給IVabx是否要換藥等cultureresult之前的經驗性療法病人為中低收入,HBO和其他自費會診等考量病人的接受程度來提供他參考人際溝通技巧(應該表達的)MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏打顯影劑,考慮抗組織胺或是類固醇提醒病人自己過敏體質,一有不舒服要說慢性軟組織發炎和骨髓炎諸多會診結果HBO照會,截肢考慮,自費或二線藥物解釋為何不給demerol和不再給其他的安專業素養倫理(應該做為的)明確標出哪些藥物過敏,並要求一有藥物過敏就報告可能的顯影劑過敏,所以一定要注意每次都在review一下藥物史,先備好急救藥物收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等問題病人雖然為輕症,但是已經被慢性折磨三年了慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?醫療體系行醫(應該支援的)提醒其他醫師和值班醫師過敏史,可能的藥物上癮詢問在門診做的細菌學培養結果.重要的細菌學資料向護理人員解釋為何要q4h換藥IV打不上,就不要一直打,考慮CVP或是完全口服藥病人為中低收入戶,有需要時考慮社工長期失眠,代謝症候群,睡眠中止症候群學習改進

行醫導向之學習改進多重藥物過敏的病人處理慢性軟組織發炎和骨髓炎臨床實作如果q4h換藥有效,是病人的遵從性問題換藥指導,減少不必要的抗生素抗藥性如何幫慢性傷口且醫囑順應性差的病人教育病人好好地換藥或許是有效的收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等全人照護等問題,病人每次住院雖然為輕症,但是已經被慢性折磨三年了。考慮病人是否會出現慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫33安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)YesYes未定論?YesYesYes照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)多重抗藥性皮膚感染以及多重抗生素過敏會診骨科會診整形外科會診感染科是否要給IVabx是否要換藥等cultureresult之前的經驗性療法病人為中低收入,HBO和其他自費會診等考量病人的接受程度來提供他參考人際溝通技巧(應該表達的)MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏打顯影劑,考慮抗組織胺或是類固醇提醒病人自己過敏體質,一有不舒服要說慢性軟組織發炎和骨髓炎諸多會診結果HBO照會,截肢考慮,自費或二線藥物解釋為何不給demerol和不再給其他的安專業素養倫理(應該做為的)明確標出哪些藥物過敏,並要求一有藥物過敏就報告可能的顯影劑過敏,所以一定要注意每次都在review一下藥物史,先備好急救藥物收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等問題病人雖然為輕症,但是已經被慢性折磨三年了慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?醫療體系行醫(應該支援的)提醒其他醫師和值班醫師過敏史,可能的藥物上癮詢問在門診做的細菌學培養結果.重要的細菌學資料向護理人員解釋為何要q4h換藥IV打不上,就不要一直打,考慮CVP或是完全口服藥病人為中低收入戶,有需要時考慮社工長期失眠,代謝症候群,睡眠中止症候群學習改進

行醫導向之學習改進多重藥物過敏的病人處理慢性軟組織發炎和骨髓炎臨床實作如果q4h換藥有效,是病人的遵從性問題換藥指導,減少不必要的抗生素抗藥性如何幫慢性傷口且醫囑順應性差的病人教育病人好好地換藥或許是有效的詢問在門診做的細菌學培養結果.重要的細菌學資料如AFB/TB/Fungusculture以作為治療的參考,並避免進一步的抗藥性產生安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫34安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)YesYes未定論?YesYesYes照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)多重抗藥性皮膚感染以及多重抗生素過敏會診骨科會診整形外科會診感染科是否要給IVabx是否要換藥等cultureresult之前的經驗性療法病人為中低收入,HBO和其他自費會診等考量病人的接受程度來提供他參考人際溝通技巧(應該表達的)MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏打顯影劑,考慮抗組織胺或是類固醇提醒病人自己過敏體質,一有不舒服要說慢性軟組織發炎和骨髓炎諸多會診結果HBO照會,截肢考慮,自費或二線藥物解釋為何不給demerol和不再給其他的安專業素養倫理(應該做為的)明確標出哪些藥物過敏,並要求一有藥物過敏就報告可能的顯影劑過敏,所以一定要注意每次都在review一下藥物史,先備好急救藥物收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等問題病人雖然為輕症,但是已經被慢性折磨三年了慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?醫療體系行醫(應該支援的)提醒其他醫師和值班醫師過敏史,可能的藥物上癮詢問在門診做的細菌學培養結果.重要的細菌學資料向護理人員解釋為何要q4h換藥IV打不上,就不要一直打,考慮CVP或是完全口服藥病人為中低收入戶,有需要時考慮社工長期失眠,代謝症候群,睡眠中止症候群學習改進

行醫導向之學習改進多重藥物過敏的病人處理慢性軟組織發炎和骨髓炎臨床實作如果q4h換藥有效,是病人的遵從性問題換藥指導,減少不必要的抗生素抗藥性如何幫慢性傷口且醫囑順應性差的病人教育病人好好地換藥或許是有效的因為不考慮給全身性的抗生素治療,所以改用每四個小時換一次藥,因為換藥很頻繁,所以良好的醫護溝通很重要.此外,因為暫不給靜注藥物,因此和護理人員討論就暫不打IVlock.如果有需要,換成口服藥物或是直接打CVP安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫35安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)YesYes未定論?YesYesYes照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)多重抗藥性皮膚感染以及多重抗生素過敏會診骨科會診整形外科會診感染科是否要給IVabx是否要換藥等cultureresult之前的經驗性療法病人為中低收入,HBO和其他自費會診等考量病人的接受程度來提供他參考人際溝通技巧(應該表達的)MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏打顯影劑,考慮抗組織胺或是類固醇提醒病人自己過敏體質,一有不舒服要說慢性軟組織發炎和骨髓炎諸多會診結果HBO照會,截肢考慮,自費或二線藥物解釋為何不給demerol和不再給其他的安專業素養倫理(應該做為的)明確標出哪些藥物過敏,並要求一有藥物過敏就報告可能的顯影劑過敏,所以一定要注意每次都在review一下藥物史,先備好急救藥物收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等問題病人雖然為輕症,但是已經被慢性折磨三年了慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?醫療體系行醫(應該支援的)提醒其他醫師和值班醫師過敏史,可能的藥物上癮詢問在門診做的細菌學培養結果.重要的細菌學資料向護理人員解釋為何要q4h換藥IV打不上,就不要一直打,考慮CVP或是完全口服藥病人為中低收入戶,有需要時考慮社工長期失眠,代謝症候群,睡眠呼吸中止症候群學習改進

行醫導向之學習改進多重藥物過敏的病人處理慢性軟組織發炎和骨髓炎臨床實作如果q4h換藥有效,是病人的遵從性問題換藥指導,減少不必要的抗生素抗藥性如何幫慢性傷口且醫囑順應性差的病人教育病人好好地換藥或許是有效的和病人深入討論,病人應有經濟上的問題,有需要時要考慮社工,此外從每次的住院病歷上評估長期失眠,追蹤代謝症候群以及可能的睡眠呼吸中止症候群安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫36安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)YesYes未定論?YesYesYes照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)多重抗藥性皮膚感染以及多重抗生素過敏會診骨科會診整形外科會診感染科是否要給IVabx是否要換藥等cultureresult之前的經驗性療法病人為中低收入,HBO和其他自費會診等考量病人的接受程度來提供他參考人際溝通技巧(應該表達的)MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏打顯影劑,考慮抗組織胺或是類固醇提醒病人自己過敏體質,一有不舒服要說慢性軟組織發炎和骨髓炎諸多會診結果HBO照會,截肢考慮,自費或二線藥物解釋為何不給demerol和不再給其他的安專業素養倫理(應該做為的)明確標出哪些藥物過敏,並要求一有藥物過敏就報告可能的顯影劑過敏,所以一定要注意每次都在review一下藥物史,先備好急救藥物收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等問題病人雖然為輕症,但是已經被慢性折磨三年了慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?醫療體系行醫(應該支援的)提醒其他醫師和值班醫師過敏史,可能的藥物上癮詢問在門診做的細菌學培養結果.重要的細菌學資料向護理人員解釋為何要q4h換藥IV打不上,就不要一直打,考慮CVP或是完全口服藥病人為中低收入戶,有需要時考慮社工長期失眠,代謝症候群,睡眠呼吸中止症候群學習改進

行醫導向之學習改進多重藥物過敏的病人處理慢性軟組織發炎和骨髓炎臨床實作如果q4h換藥有效,是病人的遵從性問題換藥指導,減少不必要的抗生素抗藥性如何幫慢性傷口且醫囑順應性差的病人教育病人好好地換藥或許是有效的結果q4h換藥,反而傷口逐漸好轉,觀察病人的生活習慣,或許有很大的可能性是病人對自己傷口的認知和照顧問題安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫37安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)YesYes未定論?YesYesYes照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)多重抗藥性皮膚感染以及多重抗生素過敏會診骨科會診整形外科會診感染科是否要給IVabx是否要換藥等cultureresult之前的經驗性療法病人為中低收入,HBO和其他自費會診等考量病人的接受程度來提供他參考人際溝通技巧(應該表達的)MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏打顯影劑,考慮抗組織胺或是類固醇提醒病人自己過敏體質,一有不舒服要說慢性軟組織發炎和骨髓炎諸多會診結果HBO照會,截肢考慮,自費或二線藥物解釋為何不給demerol和不再給其他的安專業素養倫理(應該做為的)明確標出哪些藥物過敏,並要求一有藥物過敏就報告可能的顯影劑過敏,所以一定要注意每次都在review一下藥物史,先備好急救藥物收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等問題病人雖然為輕症,但是已經被慢性折磨三年了慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?醫療體系行醫(應該支援的)提醒其他醫師和值班醫師過敏史,可能的藥物上癮詢問在門診做的細菌學培養結果.重要的細菌學資料向護理人員解釋為何要q4h換藥IV打不上,就不要一直打,考慮CVP或是完全口服藥病人為中低收入戶,有需要時考慮社工長期失眠,代謝症候群,睡眠呼吸中止症候群學習改進

行醫導向之學習改進多重藥物過敏的病人處理慢性軟組織發炎和骨髓炎臨床實作如果q4h換藥有效,是病人的遵從性問題換藥指導,減少不必要的抗生素抗藥性如何幫慢性傷口且醫囑順應性差的病人教育病人好好地換藥或許是有效的與其每一次都住院給靜注抗生素養出多種抗藥性菌種以及醫療浪費,給于適切的傷口照護教育或許是最重要的三贏局面(抗藥性,病人,醫療資源),而不單單只認為病人是很差的安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫38安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)YesYes未定論?YesYesYes照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)多重抗藥性皮膚感染以及多重抗生素過敏會診骨科會診整形外科會診感染科是否要給IVabx是否要換藥等cultureresult之前的經驗性療法病人為中低收入,HBO和其他自費會診等考量病人的接受程度來提供他參考人際溝通技巧(應該表達的)MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏打顯影劑,考慮抗組織胺或是類固醇提醒病人自己過敏體質,一有不舒服要說慢性軟組織發炎和骨髓炎諸多會診結果HBO照會,截肢考慮,自費或二線藥物解釋為何不給demerol和不再給其他的安專業素養倫理(應該做為的)明確標出哪些藥物過敏,並要求一有藥物過敏就報告可能的顯影劑過敏,所以一定要注意每次都在review一下藥物史,先備好急救藥物收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等問題病人雖然為輕症,但是已經被慢性折磨三年了慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?醫療體系行醫(應該支援的)提醒其他醫師和值班醫師過敏史,可能的藥物上癮詢問在門診做的細菌學培養結果.重要的細菌學資料向護理人員解釋為何要q4h換藥IV打不上,就不要一直打,考慮CVP或是完全口服藥病人為中低收入戶,有需要時考慮社工長期失眠,代謝症候群,睡眠呼吸中止症候群學習改進

行醫導向之學習改進多重藥物過敏的病人處理慢性軟組織發炎和骨髓炎臨床實作如果q4h換藥有效,是病人的遵從性問題換藥指導,減少不必要的抗生素抗藥性如何幫慢性傷口且醫囑順應性差的病人教育病人好好地換藥或許是有效的以病人為中心的行醫導向之學習改進或許是好好地教育病人慢性傷口處理安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫39安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)YesYes未定論?YesYesYes照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)多重抗藥性皮膚感染以及多重抗生素過敏會診骨科會診整形外科會診感染科是否要給IVabx是否要換藥等cultureresult之前的經驗性療法病人為中低收入,HBO和其他自費會診等考量病人的接受程度來提供他參考人際溝通技巧(應該表達的)MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏打顯影劑,考慮抗組織胺或是類固醇提醒病人自己過敏體質,一有不舒服要說慢性軟組織發炎和骨髓炎諸多會診結果HBO照會,截肢考慮,自費或二線藥物解釋為何不給demerol和不再給其他的安專業素養倫理(應該做為的)明確標出哪些藥物過敏,並要求一有藥物過敏就報告可能的顯影劑過敏,所以一定要注意每次都在review一下藥物史,先備好急救藥物收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等問題病人雖然為輕症,但是已經被慢性折磨三年了慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?醫療體系行醫(應該支援的)提醒其他醫師和值班醫師過敏史,可能的藥物上癮詢問在門診做的細菌學培養結果.重要的細菌學資料向護理人員解釋為何要q4h換藥IV打不上,就不要一直打,考慮CVP或是完全口服藥病人為中低收入戶,有需要時考慮社工長期失眠,代謝症候群,睡眠呼吸中止症候群學習改進

行醫導向之學習改進多重藥物過敏的病人處理慢性軟組織發炎和骨髓炎臨床實作如果q4h換藥有效,是病人的遵從性問題換藥指導,減少不必要的抗生素抗藥性如何幫慢性傷口且醫囑順應性差的病人教育病人好好地換藥或許是有效的安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫40Thanksforyourattention!Thanksforyourattention!41安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)人際溝通技巧(應該表達的)專業素養倫理(應該做為的)醫療體系行醫(應該支援的)學習改進

行醫導向之學習改進安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫42HealthcareMatrix

健康照護矩陣住院病人實例一般醫學內科陳志雄HealthcareMatrix

健康照護矩陣住院病人實例43安全的醫療SAFE1及時的服務TIMELY2有用的處置EFFECTIVE3效率的工作EFFICIENT4平等的就醫EQUITABLE5病人為中心PATIENT-CENTERED6a病人照護(是/否)PATIENTCARE

1a2a3a4a5a6a照顧評估b醫療知識技能MEDICALKNOWLEDGEandSKILLS(應該熟知的)

1b2b3b4b5b6bc人際溝通技巧INTERPERSONALandCOMMUNICATIONSKILLS(應該表達的)

1c2c3c4c5c6cd專業素養倫理PROFESSIONALISM(應該做為的)

1d2d3d4d5d6de醫療體系行醫SYSTEMS-BASEDPRACTICE(應該支援的)

1e2e3e4e5e6e學習改進f行醫導向之學習改進PRACTICE-BASEDLEARNINGandIMPROVEMENT

1f2f3f4f5f6f六大醫療照護品質指標六大核心能力安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心44六大醫療照護品質指標 －安全的醫療、及時的服務、有用的處置、效率的工作、平等的就醫、病人為中心六大行醫核心能力 －病人照護、醫療知識技能、人際溝通技巧、專業素養倫理、醫療體系行醫、行醫導向之學習改進六大醫療照護品質指標45住院病人討論應用實例住院病人討論應用實例46病人姓名：蘇炘堅病歷號碼：21603329病人姓名：蘇炘堅47簡單病史病人是一個38歲男性，有年輕高血壓病史，長期睡眠困惱接受多重安眠藥治療中。病人國中開始抽菸，曾習慣性飲酒，自述是因為傷口疼痛所致。病人自從三年前，便曾經因為右下肢傷口在成大住院過，經多次清創後一度好轉。但是傷口反覆裂開，逐漸有慢性傷口發炎的情形，曾懷疑有慢性骨髓炎的情況，但是GalliumScan沒有偵測出，多次在本院感染科和整形外科住院。病人上一段住院自從9月9日至10月24日，對局部換藥和全身性抗生素有反應，最後傷口改善後出院。因為病人傷口癒合不佳，出現局部紅熱腫痛且有膿液出現，雖然給于口服抗生素和局部敷料，情形不甚改善，因此在第二次門診後就收治入院。簡單病史病人是一個38歲男性，有年輕高血壓病史，長期睡眠困惱48開刀病史94/7第一次清瘡，94/8第二次和第三次清瘡(成大)96/1/31DebridementandSTSGat奇美96/4/17Debridement+STSG96/8/30BilateralparsinterarticularisfractureofL4andL5,Grade1spondylolisthesis,L5onS1s/pL4-L5-S1posteriorlateralfusion(withartificalbonegraft)andUSSimplantsfixation96/9/7post-operative(spinesurgery)deephematomaformations/pDebridement(Spine)97/2/29Rightlowetlegsofttissueinfectionwithskindefectstatuss/pDebridement+STSG97/4/18DebridementandSTSG97/5Tenolysis97/7/10DebridementandSTSG開刀病史94/7第一次清瘡，94/8第二次和第三次清瘡49本年度四月時的核醫攝影本年度四月時的核醫攝影50STUDY:OsteomyelitisStudy TECHNIQUE: ThreemCiofgalliumwasintravenouslyinjectedatday1.Atday2,followingtheintravenousinjectionof20mCiofTc-99mMDP,three-phasebonescanandgalliumimagingwereobtained.SCINTIGRAPHICFINDINGS: The3-phasebonescanandgalliumimagingshowsincreasedradioactivityaccumulationattheRtlowerleg,butlessintenseongallium.IMPRESSION: Thescintigraphicfindingsaresuggestiveoflowprobabilityof osteomyelitisinvolvingtheRtlowerleg.STUDY:OsteomyelitisStudy51本次住院的挑戰病人本次住院的問題傷口繼續化膿，傷口裂開且疼痛，因為肥胖病人不好打IVLock，多重安眠藥使用。多重抗生素過敏： Penicllin:oxacillin(skinrash) Cephalosporin:cefuroxime,cefspan Other:vancomycin,minocin曾發生過要求打Demerol(疑似addiction)

本次住院的挑戰病人本次住院的問題傷口繼續化膿，傷口裂開且疼痛5211月住院時右下肢X光攝影骨髓腔徑沒有不規則排列，無明顯骨髓炎11月住院時右下肢X光攝影骨髓腔徑沒有不規則排列，無明顯骨髓53右下肢磁振攝影右下肢磁振攝影54歷次的微生物敏感性試驗1歷次的微生物敏感性試驗155歷次的微生物敏感性試驗2歷次的微生物敏感性試驗256歷次的微生物敏感性試驗3歷次的微生物敏感性試驗357歷次的微生物敏感性試驗4歷次的微生物敏感性試驗458其他細菌學檢查Pusculture(9/12):EcoliPusculture(9/27):EnterococcusspeciesPusculture(10/7):EcoliPusAFBstain:NegativePusTBculture:NogrowthPusfungusculture:Nogrowth其他細菌學檢查Pusculture(9/12):Eco59TentativeImpressionChronicwound,ORSAinfectionrelatedMultiplemedicationallergiesSevereinsomiaSuspectmetabolicsyndromeSuspectobstructivesleepapneaTentativeImpressionChronicwo60會診骨科，安排MRI，因為沒有慢性骨髓炎的情形，所以以內科治療為主整形外科傾向不開刀，認為要截肢會診精神科來評估嚴重失眠的情形因為病人不容易打上IVlock，所以和護理人員討論的結果就不再打IVlock會診感染科，建議使用UFO會診疼痛科，建議Tramal50mgq6h使用優碘紗布每四個小時換藥，情況卻逐漸改善會診骨科，安排MRI，因為沒有慢性骨髓炎的情形，所以以內科治61HealthCareMatrix應用HealthCareMatrix應用62安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)YesYes未定論?YesYesYes照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)多重抗藥性皮膚感染以及多重抗生素過敏會診骨科會診整形外科會診感染科是否要給IVabx是否要換藥等cultureresult之前的經驗性療法病人為中低收入,HBO和其他自費會診等考量病人的接受程度來提供他參考人際溝通技巧(應該表達的)MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏打顯影劑,考慮抗組織胺或是類固醇提醒病人自己過敏體質,一有不舒服要說慢性軟組織發炎和骨髓炎諸多會診結果HBO照會,截肢考慮,自費或二線藥物解釋為何不給demerol和不再給其他的安專業素養倫理(應該做為的)明確標出哪些藥物過敏,並要求一有藥物過敏就報告可能的顯影劑過敏,所以一定要注意每次都在review一下藥物史收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等問題病人雖然為輕症,但是已經被慢性折磨三年了慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?醫療體系行醫(應該支援的)提醒其他醫師和值班醫師過敏史,可能的藥物上癮詢問在門診做的細菌學培養結果.重要的細菌學資料向護理人員解釋為何要q4h換藥IV打不上,就不要一直打,考慮CVP或是完全口服藥病人為中低收入戶,有需要時考慮社工長期失眠,代謝症候群,睡眠中止症候群學習改進

行醫導向之學習改進多重藥物過敏的病人處理慢性軟組織發炎和骨髓炎臨床實作如果q4h換藥有效,是病人的遵從性問題換藥指導,減少不必要的抗生素抗藥性如何幫慢性傷口且醫囑順應性差的病人教育病人好好地換藥或許是有效的Yes病人在門診時候傷口是裂開的且黃褐色的膿液一直滲出，強烈建議只能住院處理安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫63安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)YesYes未定論?YesYesYes照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)多重抗藥性皮膚感染以及多重抗生素過敏會診骨科會診整形外科會診感染科是否要給IVabx是否要換藥等cultureresult之前的經驗性療法病人為中低收入,HBO和其他自費會診等考量病人的接受程度來提供他參考人際溝通技巧(應該表達的)MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏打顯影劑,考慮抗組織胺或是類固醇提醒病人自己過敏體質,一有不舒服要說慢性軟組織發炎和骨髓炎諸多會診結果HBO照會,截肢考慮,自費或二線藥物解釋為何不給demerol和不再給其他的安專業素養倫理(應該做為的)明確標出哪些藥物過敏,並要求一有藥物過敏就報告可能的顯影劑過敏,所以一定要注意每次都在review一下藥物史收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等問題病人雖然為輕症,但是已經被慢性折磨三年了慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?醫療體系行醫(應該支援的)提醒其他醫師和值班醫師過敏史,可能的藥物上癮詢問在門診做的細菌學培養結果.重要的細菌學資料向護理人員解釋為何要q4h換藥IV打不上,就不要一直打,考慮CVP或是完全口服藥病人為中低收入戶,有需要時考慮社工長期失眠,代謝症候群,睡眠中止症候群學習改進

行醫導向之學習改進多重藥物過敏的病人處理慢性軟組織發炎和骨髓炎臨床實作如果q4h換藥有效,是病人的遵從性問題換藥指導,減少不必要的抗生素抗藥性如何幫慢性傷口且醫囑順應性差的病人教育病人好好地換藥或許是有效的Yes病人在門診現場先換藥馬上開住院單張預備收住院解釋住院後要做的事項安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫64安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)YesYes未定論?YesYesYes照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)多重抗藥性皮膚感染以及多重抗生素過敏會診骨科會診整形外科會診感染科是否要給IVabx是否要換藥等cultureresult之前的經驗性療法病人為中低收入,HBO和其他自費會診等考量病人的接受程度來提供他參考人際溝通技巧(應該表達的)MRI會打顯影劑,而病人有多重藥物過敏打顯影劑,考慮抗組織胺或是類固醇提醒病人自己過敏體質,一有不舒服要說慢性軟組織發炎和骨髓炎諸多會診結果HBO照會,截肢考慮,自費或二線藥物解釋為何不給demerol和不再給其他的安專業素養倫理(應該做為的)明確標出哪些藥物過敏,並要求一有藥物過敏就報告可能的顯影劑過敏,所以一定要注意每次都在review一下藥物史收住院時就要先想好如何處理病人的身心靈等問題病人雖然為輕症,但是已經被慢性折磨三年了慢性壓力?慢性焦慮?經濟問題?醫療體系行醫(應該支援的)提醒其他醫師和值班醫師過敏史,可能的藥物上癮詢問在門診做的細菌學培養結果.重要的細菌學資料向護理人員解釋為何要q4h換藥IV打不上,就不要一直打,考慮CVP或是完全口服藥病人為中低收入戶,有需要時考慮社工長期失眠,代謝症候群,睡眠中止症候群學習改進

行醫導向之學習改進多重藥物過敏的病人處理慢性軟組織發炎和骨髓炎臨床實作如果q4h換藥有效,是病人的遵從性問題換藥指導,減少不必要的抗生素抗藥性如何幫慢性傷口且醫囑順應性差的病人教育病人好好地換藥或許是有效的未定論,但以病人在門診時候現場先換藥且馬上開住院單張預備收住院的角度來看,則是Yes.安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫65安全的醫療及時的服務有用的處置效率的工作平等的就醫病人為中心病人照護(是/否)YesYes未定論?YesYesYes照顧評估

醫療知識技能(應該熟知的)多重抗藥性皮膚感染以及多重抗生素過敏會診骨科會診整形外科會診感染科是否要給IVabx是否要換藥等cultureresult之前的經驗性療法病人為中低收入,HBO和其他自費會診等考量病人的接受程度