第三章++药物治疗基本过程课件

第三章药物治疗的基本过程广州医科大学附属第一医院陈文瑛

第三章广州医科大学附属第一医院2学习要求1.掌握：药物治疗的基本过程；治疗药物的选择；根据药动学参数设计给药方案的方法；给药方案的制订。2.熟悉：治疗药物监测；给药方案调整；患者的依从性和用药指导。3.了解：处方的结构、类型、规则和注意事项。2学习要求1.掌握：药物治疗的基本过程；治疗药物的选择；根3明确诊断12确定治疗目标选择治疗方案

32监测、评估和干预5第1节概述开始治疗43明确诊断12确定治疗目标选择治疗方案324图3-1药物治疗的基本过程4图3-1药物治疗的基本过程5

开始正确药物治疗的决定性步骤。是医疗前提。

患者主诉、详细的病史、体格检查、实验室检查和其他特殊检查。临床药师在明确诊断后，协助医师制订药物治疗方案特殊情况：治疗性诊断。

例如：一中年妇女对称性关节僵硬、疼痛和炎症，早晨加重，无感染病史，可考虑诊断为类风湿关节炎。可以用阿司匹林试治。第一步：明确诊断5开始正确药物治疗的决定性步骤。是医疗前提。第一步6注意：急则治标时，对症药物治疗应尽量不要妨碍疾病进一步检查与诊断。在完全诊断不明的情况下盲目地对症治疗，有时会造成严重后果。例如：对急性腹痛的病人如未诊断清楚就给以解痉镇痛药治疗，虽然能一时缓解疼痛，但有可能掩盖急腹症病情恶化的临床表现，导致弥漫性腹膜炎。激素、退热药物等

6注意：急则治标时，对症药物治疗应尽量不要妨碍疾病进一步检查7VAP经典临床诊断标准接受MV治疗48小时后符合下列条件者:必要条件：X线显示新发生的或进展性的肺浸润;同时满足下列至少两项：体温>38.3℃或比平时体温上升≥1℃;血白细胞计数>10×109/L;或比基础白细胞增高25%以上;气管支气管内出现脓性分泌物AmJRespirCritCareMed.2005Feb15:17(4):388-416.7VAP经典临床诊断标准接受MV治疗48小时后符合下列条件者8各指南的临床诊断标准ClinicalInfectiousDiseases2010;51(S1):S42–S47指南标准美国新的浸润和发热，白细胞数升高，以及脓性分泌物加拿大新的浸润和发热，白细胞数升高，以及脓性分泌物南非新的浸润和发热，白细胞数升高，以及脓性分泌物葡萄牙新的浸润、发热、白细胞数升高或脓性分泌物英国新的浸润和考虑是否有脓性分泌物，氧需要量增加，发热，白细胞数升高8各指南的临床诊断标准ClinicalInfectious9CPIS评分AmJRespirCritCareMed.2005Feb15:17(4):388-416.CPIS超过6分即诊断HAPCPIS敏感性：77%，特异性：42%计分的方式进行诊断9CPIS评分AmJRespirCritCareM10简化的临床肺部感染评分参数

数值012＋1体温，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82计分的方式进行诊断10简化的临床肺部感染评分11Respirology(2009)14(Suppl.2)S59–S64流程图的方式进行诊断11Respirology(2009)14(Suppl12广东省卫生厅副厅长廖新波:“如果在门诊看病，误诊率是50%；如果你住到医院里，年轻医生看了，其他医生也看了，大家也查房、讨论了，该做的B超、CT、化验全做完了，误诊率是30%。”(武警总医院肿瘤生物治疗科主任纪小龙发表在《辽沈晚报》的文章《医生永远是无奈的》)哈佛大学针对美国医疗事故的调查显示:癌症最易被误诊，尤其是乳腺癌和直肠癌。美国的医疗误诊一年导致4.4万至9.8万人死亡。每年美国有120万人被医院诊断为癌症，其中1.6万人接受了不对症的癌症治疗。关于误诊12广东省卫生厅副厅长廖新波:“如果在门诊看病，误诊率关于13

误诊（误治）、漏诊----134例38.0%临终抢救---------------------57例16.1%药物因素---------------------27例7.6%补液--------------------------24例6.8%猝死--------------------------38例10.8%异物残留--------------------26例7.4%手术并发症-----------------22例6.2%其他（摔倒、转院）------25例7.1%

353例门急诊纠纷原因分析13误诊（误治）、漏诊----134例38.14

治疗目标：确立疾病治疗希望达到的最终结果强调：药疗目标的确立，不仅考虑治疗疾病本身，更应考虑药物对病人的整体结果，综合结果。例如：控制高血压是高血压治疗的首要目标，但是治疗高血压需要终生用药，治疗目标不仅是严格控制血压，更应降低心脑血管疾病的死亡率。高血压可引发心、脑、肾等器官的损伤，引起脑卒中、心功能衰竭、肾功能衰竭。血管紧张素转化酶抑制剂在抗高血压的同时能够预防心、肾衰及中风。第二步：确定治疗目标14治疗目标：确立疾病治疗希望达到的最终结果第二15当医生确定的药疗目标与病人及其家属对治疗结果的期待不同时，怎么办？例如，急性腹痛的病人及其家属希望立即止痛，而医生则希望诊断明确后再用药；激素在退热患者的应用要通过与病人的有效交流，使他们对自己疾病的治疗效果产生正确的预期。

15当医生确定的药疗目标与病人及其家属对治疗结果的期待16第三步：确定治疗方案理想的：安全(低ADR)、有效、经济、方便考虑：

PK、PD、

影响药物效应的诸多因素注意：用药少而精可用可不用的药物尽量不用，可单用就不要联合用药，联合用药的药物品种尽可能少。16第三步：确定治疗方案理想的：安全(低ADR)、有效17例如:

类风湿关节炎（RA）病人用药方案确定。考虑：是否对阿司匹林发生过不良反应，有无溃疡病史，药费是否是一个特别重要的考虑因素，是否要求每日一次服药。基于这些信息，选择合适的药物。如果病人不能耐受阿司匹林，没有溃疡病史，但要求低费用治疗，则可考虑选用布洛芬。17例如:类风湿关节炎（RA）病人用药方案确定。18治疗策略AmJRespirCritCareMed,2005,171(4):388-41618治疗策略AmJRespirCritCareMe19AmJRespirCritCareMed,2005,171(4):388-41619AmJRespirCritCareMed,220AmJRespirCritCareMed,2005,171(4):388-41620AmJRespirCritCareMed,221AmJRespirCritCareMed,2005,171(4):388-41621AmJRespirCritCareMed,222Chest2006;130;787-793利用当地药敏结果完善VAP治疗指南22Chest2006;130;787-793利用当地药敏23第四步：开始治疗

药物治疗的开始:开具一张书写清楚、格式规范的处方如何确保病人依从性：知情并同意，向病人解释（药学查房）：药物将会怎样影响其疾病过程或症状；为什么在症状缓解后不要立即停服抗菌药物；哪些不良反应是常见的和不影响继续用药的(如头晕，只要不开车);哪些反应即使轻微却必须引起高度重视的(如服用有潜在骨髓抑制作用的药物后出现咽痛)。23第四步：开始治疗药物治疗的开始:开具一张书写清楚、格式24警示指对产品可预见的致害危险采用合理的说明或警示条款以减少或避免致害危险的发生。例如：一心肌梗死患者拒绝住院，医生让他在病历上签“一切后果自负”，后来患者死亡，判医院高额赔偿，理由是医生未告知什么是“一切后果”，释明不足。对于处方药,生产商通过说明书或其他手段向医生尽法定警示义务,医师处方时在知情同意的原则下对患者尽法定警示义务。使用新药或新技术时一定签署知情同意书。需要监测的药物（血药浓度及肝肾功能等生化指标）一定要书写在病历，并约定复诊。警示—知情同意24警示指对产品可预见的致害危险采用合理的说明或警示警示—25第五步：评估和干预评估的实质是积极开展治疗药物监测（TDM），据TDM监测结果决定是否调整给药方案。TDM治疗药物效应监测血药浓度监测（狭义TDM）TDM开展方式被动监测方式：由病人进行监测评估主动监测方式：由医生监测评估治疗达到预期效果？ADR影响药物治疗？25第五步：评估和干预评估的实质是积极开展治疗药物监测（TD26评估为治疗有效疾病治愈：停止药疗疾病未愈或呈慢性：继续药疗出现严重ADR：调整给药方案评估什么？26评估为疾病治愈：停止药疗疾病未愈或呈慢性：继续药疗出现严27评估为治疗无效:首先要慎重仔细地分析导致无效的原因（诊断、选药、剂量、疗程、用法、依从性）找不到原因应换药评估为发生严重ADR:考虑疾病是否允许停药分析导致的原因思考：“首选药物”和“标准方案”对病人一定产生最佳效果吗？27评估为治疗无效:思考：“首选药物”和“标准方案”对病人28图3-1药物治疗的基本过程28图3-1药物治疗的基本过程29AmJRespirCritCareMed,2005,171(4):388-41629AmJRespirCritCareMed,230耐药微生物的危险因素确诊医院获得性肺炎前抗菌药物的使用30天确诊医院获得性肺炎前住院超过5天支气管扩张症已知感染了多重耐药病原体的家庭成员耐药微生物定植记录确诊医院获得性肺炎前住院90天内患者住院2天或以上曾入住护理之家或延续护理机构慢性透析30天内，家庭输液治疗（包括抗菌药物），或家庭伤口护理免疫抑制状态（肿瘤，艾滋病，终末期肾病，终末期肝病，终末期COPD，激素、化疗/放疗）HAP耐药微生物风险因素:无耐药微生物风险因素:有

I组：窄谱抗菌素治疗

-II组：广谱抗菌素治疗

单药治疗

联合治疗各机构完成G+：利奈唑胺或万古霉素；G-：各机构完成？医院获得性肺炎短程治疗标准第0天和第3天临床肺部感染积分（CPIS）≤6

任何时候没有严重的败血症或休克无免疫抑制（如化疗引起的中性粒细胞减少，其他免疫抑制状态，抑制或脾切除患者）是否符合医院获得性肺炎短程治疗停用医院获得性肺炎抗菌药物治疗是否符合降阶梯治疗：若培养出病原体：针对病原体选择符合其抗菌谱的药物若MRSA阴性：停止MRSA治疗（利奈唑胺或万古霉素）若铜绿假单胞菌阴性：停止2代？药物（妥布霉素、阿米卡星或环丙沙星）若铜绿假单胞菌阳性：患者临床体征好转后停止2代？药物每日评估，以便转换治疗停药标准（每日评估）患者临床体征好转未培养出铜绿假单胞菌未培养出不动杆菌每日评估停药可能性，总抗菌药物治疗时间不超过14天停药30耐药微生物的危险因素HAP耐药微生物风险因素:无耐31切记

无论何种原因停止药物治疗时，应切记不是所有

的药物都能立刻停药。

为防止出现停药反跳或撤药综合征，有些药物(如

精神神经系统用药、糖皮质激素、β受体拮抗剂

等)需要经过一个逐渐减量期才能停药。31切记无论何种原因停止药物治疗时，应切记不是所有32第二节药物治疗方案的制订一、治疗药物的选择三步曲：（一）药疗目标确定后，按治疗药物选择窍门确定治疗药物的种类。（“窍门”指按类别选药，而不着眼于个别药物选药。如PPI）（二）遵循“治疗药物选择原则”选药安全（safety)：是药物治疗的前提。有效（efficacy)：是选择药物的首要标准。经济（economy)：考虑药物治疗的总成本。方便（convenience)：目的提高患者依从性。注意：安全性追求的是药物治疗的最佳获益/风险比（benefit/riskratio)其值越大越好。（三）优先选择具有较好药动学特性和质量可靠企业的药品32第二节药物治疗方案的制订一、治疗药物的选择三步曲：33治疗药物选择原则安全:用药安全是药物治疗的前提。没有绝对的安全，权衡利益和风险，争取最佳的效益/风险比。不同的药物治疗，病人的获益不同，从而对安全性的要求(或者说对风险的可接受程度)也不一样。例如：普通的抗感冒药可以缓解症状，能缩短本来就不长的自然病程，但如果有导致脱发的风险就不能接受；抗肿瘤药能延长病人的生存期，即使引起脱发甚至骨髓抑制也能被临床接受。33治疗药物选择原则安全:用药安全是药物治疗的前提。没有绝34安全性要着眼于禁忌证和药物相互作用。禁忌证是由药物的作用机理和病人的病理、生理学特性所决定的。尤其是高风险人群(如妊娠、哺乳、儿童、老年、肝肾功能障碍、过敏体质等)。药物相互作用，尤其是代谢性药物相互作用。34安全性要着眼于禁忌证和药物相互作用。35“千手观音”21位演员中18人因药致聋

听力残疾60-80%系药源性伤害不合理使用药物导致耳聋的儿童每年增加3万人35“千手观音”21位演员中18人因药致聋听力残疾60-836在我国：马路杀手（以公路交通事故为主）每年“杀害”10万人，瓦斯杀手（以煤矿矿难为主）每年“杀害”1万人左右，每年因药物不良反应住院的病人达250万，住院病人中，每年约有19.2万人死于药物不良反应，药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的10倍。36在我国：37全球关注药源性疾病1.据报告发达国家住院患者ADR发生率平均约为5%;严重ADR发生率为6—10%;2.2006年美国ADR报告已达49万份;平均每年约有10万住院患者因ADR死亡,是住院患者死亡原因排序第4—5位;3.挪威平均每年因ADR死亡约占住院患者的11.5%;4.法国平均每年因ADR死亡约占住院患者的13.0%;5.英国平均每年因ADR死亡约占住院患者的16.0%。37全球关注药源性疾病1.据报告发达国家住院患者ADR发生3838393940药品安全性“药品安全”是一相对的概念，任何药品的使用都可能存在风险上市前药品评价存在局限性药品在真实用药条件下、大范围人群应用时，可能发现特异质人群的高风险以及许多未知的、不确定因素带来的影响。上市前研究局限性BECDA病例少（Toofew）研究时间短（Tooshort）试验对象年龄范围窄（Toomedium-aged）用药条件控制较严（Toohomogeneous）目的单纯（Toorestricted）40药品安全性“药品安全”是一相对的概念，任何药品的使用都可41治疗药物选择原则有效:

选择药物的首要标准。必需达到最低有效血药浓度。具有很好的药代动力学特性，允许采用简便的给药方案达到所需的治疗浓度。

如：尽快缓解心绞痛要用硝酸甘油舌下含化，尽快缓解剧烈疼痛须注射用吗啡类镇痛药，而不是口服

41治疗药物选择原则有效:42经济：主要受治疗成本影响。最理想选择可能是最昂贵的，财力有限时不可能使用;要综合考虑治疗成本、患者的经济状况、医疗保险情况;患者宁可采用医疗保险可支付的药物而不要最好的药物；医生应只开具真正需要的、适当的和患者能负担的药物，而不要让患者自行从处方中挑选他认为“最重要”的药物。

42经济：主要受治疗成本影响。

43注意：治疗成本是治疗的总支出即治疗总成本，而不是单一的药费。有时较高的药费支出(与低费用药物相比)可以缩短住院天数、避免或减轻不良反应、早日恢复工作，使病人从住院费、不良反应治疗费和工资损失的减少中获得充分补偿，治疗成本反而降低。显然这种具有成本效果的药物即使药费较高一些也是值得选用的。

43注意：44方便：治疗方便会增加病人对治疗的依从性。例如缓释制剂减少了给药次数，不容易发生漏服现象，病人依从性高。但是保证治疗效果应该是首要的。例如：沙丁胺醇吸入剂用于控制急性支气管哮喘发作安全有效，但对一个3岁的儿童病人来说，难以掌握吸入的正确方法，吸入剂量难以掌握，不如采用沙丁胺醇静脉滴注的方法，通过调整滴注速度，既保证减少不良反应的发生，又能及时缓解哮喘状态，保证治疗效果。

44方便：治疗方便会增加病人对治疗的依从性。45

表3-1评价新药治疗风险的常见因素风险因素风险低风险高新药上市范围许多人口众多的发达国家如美国、德国等国上市只有少数国家上市上市时间上市多年新近上市特殊人群应用研究情况有充分的安全性研究未进行特殊人群研究药物治疗委员会批准情况所有成员同意微弱多数通过药理作用机制明确，作用专一机制不明，作用广泛治疗人群范围逾亿人口有限人群临床研究证据强度有多中心随机双盲对照临床研究，资料丰富仅零星、非对照研究，资料散在替代治疗方案无替代方案多同时接受新药数量少多给药途径口服静脉、肌内、皮下注射等给药方案简单复杂治疗成本低廉高昂产品友好度说明书通俗易懂、详尽等说明书晦涩难懂、简略等45

表3-1评价新药治疗风险的常见因素风险因素风险低风险46举例控制稳定型心绞痛的药物选择1月前发病，病史和各种检查无其他异常第一步：明确药疗目标：迅速降低心肌耗氧量，以尽快终止发作。发病机制：冠状动脉部分狭窄，当劳累等因素造成心肌耗氧增多时供氧不能相应增加而引起。可通过四种途径来实现：降低心肌前负荷、降低心肌收缩力、减慢心率和降低心肌后负荷。按治疗药物选择窍门选出表中三类药物：硝酸酯类、β受体拮抗剂和钙拮抗剂。46举例控制稳定型心绞痛的药物选择1月前发47表3-2三类治疗心绞痛药物的作用比较硝酸酯类β受体拮抗剂类钙拮抗剂类降低心肌前负荷＋＋＋＋降低心肌收缩力－＋＋＋＋减慢心率－＋＋＋＋降低心肌后负荷＋＋＋＋＋＋47表3-2三类治疗心绞痛药物的作用比较硝酸酯类β受体48第二步：按药疗目标和治疗药物选择原则选药治疗目标：尽快终止心绞痛发作选药原则：快速起效48第二步：按药疗目标和治疗药物选择原则选药治疗目标：尽快终49表3-3三类药物的速效制剂的比较硝酸酯（舌下含片）β受体拮抗剂（注射剂）钙拮抗剂（注射剂）有效性＋＋＋安全性±±±经济性＋－－方便性＋＋－－49表3-3三类药物的速效制剂的比较硝酸酯β受体拮50第三步：硝酸酯（舌下含片）包括硝酸甘油，硝酸异山梨酯，单硝酸异山梨酯等等数个药，考虑经济性和当地药品供应情况，确定具体使用药物。50第三步：硝酸酯（舌下含片）包括硝酸甘油，硝酸异山梨酯，单51比如选择硝酸甘油舌下含片0.3mg／次，急性发作时含服。向病人提供的指导是：疼痛一旦消失可取出口中剩余的药片；如果疼痛仍不缓解，可在5～10分钟后用第2片药；如果第2片用药后仍持续疼痛，应考虑是否是快速耐受性，还是心肌梗死的先兆，应让病人立即就诊。由于这种治疗并不能逆转已发生的病理变化，无法预测病人心绞痛的病程会有多长，疗程长短需视随访情况而定。

51比如选择硝酸甘油舌下含片0.3mg／次，急性发作时含服52

血药浓度与药理效应的关系对大多药物而言，药理作用的强弱和持续时间，与药物的受体部位的浓度呈正比。直接测定受体部位的浓度是一件很困难的事，目前尚无法做到.血液中的药物浓度与细胞外液及细胞内液的药物浓度形成一个可逆的平衡。血液中的药物浓度间接反映了药物在受体部位的浓度。药物的疗效和ADR与血药浓度相关性强于与每日总剂量的相关性.药物ADME存在个体差异：性别、年龄、生理、病理等.二、根据药动学参数设计给药方案52

血药浓度与药理效应的关系二、根据药动学参数设计给药方案53二、根据药动学参数设计给药方案1.治疗阈：产生最小治疗效应的血药浓度。2.治疗上限：出现机体能耐受的最大不良效应时的血药浓度。3.治疗窗：二者之间的范围。无论给药方案设计，还是给药方案调整，目标是将血药浓度水平维持在治疗窗内。53二、根据药动学参数设计给药方案1.治疗阈：产生最小治疗54血药浓度

时间

图3-2血药浓度-时间曲线与治疗窗

54血药浓度

时间

图3-2血药浓度-时间曲线与治疗窗55达到这一目标需考虑以下两个因素：1.治疗窗的位置和宽度，由药效学因素决定2.血药浓度-时间曲线的形态特征，取决于药动学55达到这一目标需考虑以下两个因素：56即使每日给药量相同，不同的给药方案对血药浓度的影响也会很大56即使每日给药量相同，不同的给药方案对血药浓度的57（一）根据半衰期设计给药方案半衰期t1/2：体内药量消除一半需要的时间，或稳态后血药浓度下降一半需要的时间。大多数为一级动力学消除经过3个t1/2消除近90%

5个t1/2消除近97%

7个t1/2消除99%以上

个别为零级动力学：苯妥英、地高辛

57（一）根据半衰期设计给药方案半衰期t1/2：体内药量消除58(1)半衰期小于30min的药物

维持这些药物的治疗浓度有较大的困难，特别是治疗指数低的药物更加如此。一般要静脉滴注给药。具有高治疗指数的药物也可以分次给药，维持量较大，常用剂量产生的血药浓度比有效的血药浓度要高得多。(2)半衰期在30min至8h的药物

主要考虑的是治疗指数和用药的方便性。治疗指数高的药物只需每1~3个半衰期给药1次，甚至频率还可以更低。治疗指数低的药物，必须几乎每个半衰期给药1次，若频率再高，也可滴注给药。58(1)半衰期小于30min的药物59(3)半衰期在8~24h的药物最方便和最理想的给药方案是每个半衰期给药1次。如果需要立即达到稳态，初始负荷量必须2倍于维持剂量。(4)半衰期大于24h的药物

对于半衰期大于一天的药物，每天给药1次很方便，也可提高病人对医嘱的依从性。如需要立即达到治疗浓度，可给予一个初始的负荷量。59(3)半衰期在8~24h的药物60（二）根据平均稳态血药浓度设计给药方案0210123456稳态浓度药物浓度Css.maxCss.min7多次给药的时-量曲线60（二）根据平均稳态血药浓度设计给药方案02101234561（二）根据平均稳态血药浓度设计给药方案

此法是以平均稳态血药浓度（）作为设计给药方案的指标。按公式(3-1)对某一药物制剂，其消除速率常数（k)、分布容积（V）或清除率（CL）、生物利用度（F）基本上恒定，只能通过调节给药剂量（D）或给药间隔（τ），以达到所需平均稳态血药浓度。61（二）根据平均稳态血药浓度设计给药方案

62（三）根据稳态血药浓度范围制订给药方案如期望的Cssmax和Cssmin为已知，τmax=ln[(Css)max/(Css)min]/K=1.44·t1/2·ln[(Css)max/(Css)min]（3-2）

因：K＝0.693/t1/2,所以1/k=t1/2/0.693=1.44·t1/2如τ>τmax，血药浓度就会超过规定的波动范围，故实应用的τ应≤τmax

在τmax内的最大维持剂量Dmax应为：Dmax=Vd·[(Css)max-(Css)min]=1.44·t1/2·CL·[(Css)max-(Css)min]（3-3）Dmax除以τmax，得给药速率D/τ：（3-4）62（三）根据稳态血药浓度范围制订给药方案如期望的Cssma63设计给药方案步骤(1)选定(Css)max和(Css)min，即血药浓度范围。(2)确定必要的V、Vd或t1/2及CL。(3)利用公式（3-2）、（3-3）和（3-4），求出给药速率D/τ。(4)根据实际情况，确定τ值，然后求出D。如需给予负荷剂量，则根据下面的公式求出DL。

（3-5）63设计给药方案步骤(1)选定(Css)max和(Css64例：给体重50kg的病人静注某药物（t1/2=6h，Vd=0.2L/kg），为达治疗浓度20~60μg/ml，问应如何给药？解：τmax=1.44·t1/2·ln[(Css)max/(Css)min]

=1.44×6×ln(60/20)=9.49(h)Dmax=Vd·[(Css)max—(Css)min]=0.2×50(60-20)=400(mg)

令τ=8h，则D=42.15×8=337.2mg64例：给体重50kg的病人静注某药物（t1/2=6h，Vd65(四)根据稳态最大浓度或稳态最小浓度设计给药方案

（临床最常用方法）有些药物只要求(Css)max不要超过某一浓度；而有些药物因治疗指数较大，上限浓度安全范围大，只要确定(Css)min不低于某一浓度即可。Dmax=Vd·(Css)min=1.44·t1/2·CL·(Css)min

（3-6）Dmax=Vd·1/2(Css)max=1.44·t1/2·CL·1/2(Css)max

（3-7）用Dmax除以药物的t1/2，求出给药速率D/τ，再按前述方法确定给药间隔τ和维持剂量D。

65(四)根据稳态最大浓度或稳态最小浓度设计给药方案

（临床66(五)血管外途径给药方案设计

血管外途径的给药方案设计，与静注给药相似，可以根据平均稳态浓度、稳态浓度范围以及最大稳态浓度或最小稳态浓度来设计。所采用的方法与计算公式亦与静脉注射给药相类似，但要把药物的生物利用度（F）和药物吸收达峰时间（Tmax）两个因素考虑进去。即计算剂量（D或Dmax）的有关公式如公式（3-3），（3-6），（3-7）都要除以F，在确定给药间隔(τ)时要把Tmax值考虑进去。

66(五)血管外途径给药方案设计

67三、给药方案的制订标准剂量方案:是基于上市前临床试验阶段有限的研究结果制定的，它所反映和针对的是一组病人的平均状态，属于非个体化方案。其适用范围取决于这些研究所选择的“标准”受试者的代表性如何。病人的药效学和药动学特征与标准人群越接近，则采用标准剂量方案越有可能产生预期的疗效。多数情况下病人间的这种差异是有限的，因而采用标准剂量方案是有效的，但是有效不等于优效，不能因此就不假思索地选用标准剂量方案或在治疗中一成不变。当不能完全确定患者的个体化因素时，采用标准剂量方案进行初始治疗获得预期疗效的概率最大。

67三、给药方案的制订标准剂量方案:是基于上市前临床试验阶68制订给药方案的一般策略68制订给药方案的一般策略69实例：氨茶碱静脉给药初始方案的制订。解析：群体参数中，期望的茶碱血药浓度范围10~20mg/L，分布容积Vd=0.48L/kg，清除率CL=0.04L/(h.kg)，碱基调整系数S=0.82（茶碱/氨茶碱），茶碱清除率影响因素：吸烟1.6（诱导CYP2E1，清除率增加60%），充血性心衰0.4，肝硬化0.5。患者个体数据：80kg成年男性哮喘患者，多年重度吸烟史，有肝硬化，欲采用氨茶碱负荷量静脉注射及维持量静脉输注治疗。负荷量计算：分布容积Vd=0.48L/kg×80kg=38.4L

目标血药浓度取范围中点C=15mg/L

负荷量=C×Vd/S=15×38.4/0.82=702mg

（推荐700mg）输注速率计算：清除率CL=0.04/(h.kg)×80kg×1.6（吸烟）×0.5（肝硬化）=2.56L/h

输注速率=C×CL/S=15×2.56/0.82=46.8mg/h

（推荐45mg/h）

69实例：氨茶碱静脉给药初始方案的制订。70况伟宏,张逢春.中国神经精神疾病杂志,1994,20(3):145-147.氯氮平血药浓度与临床效应关系探讨四、治疗药物监测70况伟宏,张逢春.中国神经精神疾病杂志,1994,20(371四、治疗药物监测（一）适合TDM的情况治疗窗窄、毒副反应大且不易鉴别的药物，如茶碱、地高辛；个体间血药浓度变化较大的药物，如三环类药物；具有非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠；肝肾功能不良患者使用主要经肝肾代谢、排泄的药物，如氨基糖苷类抗菌药物、利多卡因；长期使用可能积蓄的药物；合并用药产生相互作用而影响疗效的药物；常规剂量下易出现毒性反应的药物。

71四、治疗药物监测（一）适合TDM的情况72我院治疗药物监测开展项目地高辛万古霉素甲氨喋呤阿米卡星环孢菌素他克莫司DPD酶伏立康唑茶碱胺碘酮72我院治疗药物监测开展项目地高辛万古霉素甲氨喋呤阿米卡星环73病例1

82岁男性患者，入院诊断为：慢性肺源性心脏病，心功能Ⅳ级。给予地高辛0.25mg/d治疗，5天后心衰加重，出现心动过速，心电图显示室性早搏呈二联律，病情危重。73病例182岁男性患者，入74病例1胃肠道反应中枢神经系统反应心脏反应74病例1胃肠道反应中枢神经系统反应心脏反应75病例1

测定结果>5.0ng/mL，医生当即利尿、补钾、用苯妥英钠等解救地高辛中毒的药物，心衰症状得以缓解。75病例176病例2

60岁男性患者，吸烟史15年，反复咳嗽咳痰三个月，并伴有气促等症状，于是来院就诊。医生给予抗感染、化痰及茶碱缓稀片0.2gq12h。一星期后患者再次就诊，反映咳嗽症状并没有明显好转。76病例260岁男性患者，吸烟史15年77茶碱的消除半衰期人群t1/2/h范围（b）达Css所需天数健康成人，不抽烟者93～122～13健康成人，抽烟者41～2成人，肝硬化者～30～6儿童42～101～2婴儿（4～52周）3～141～3早产儿305～6新生儿24577茶碱的消除半衰期人群t1/2/h范围（b）达Css所需天78病例2

测得茶碱血药浓度为5.37μg/mL，未达有效血药浓度。根据血药浓度监测结果，医生增加茶碱缓释片每日剂量，改为0.3g，q12h。一星期后该患者复诊，反映气喘等症状得到明显改善。

78病例2测得茶碱血药浓度为5.37μg/797980（二）开展TDM的基本条件血药浓度与临床疗效或毒副作用具有良好相关性，否则无法从药物浓度数据推测药效情况；已知药物的治疗窗，否则给药方案的调整没有目标；具有快速、稳定、灵敏、特异的检测方法，否则实施TDM不具有可行性。80（二）开展TDM的基本条件81药物取样时间达稳态时间治疗浓度范围（mg/L）理想治疗浓度（mg/L）阿米卡星峰浓度或给药后8h8h5~309~25庆大霉素8h2~103~8妥布霉素8h2~103~8胺碘酮两次给药间隔中点1个月1~2.51.5丙吡胺24h2~53氟卡胺3d0.25~0.90.5利多卡因12h1.5~53.5普罗帕酮2d0.5~1.91.5普鲁卡因胺16h3.6~106奎尼丁24h1~51.5索他洛尔48h1.0~2.51.5卡马西平2周5~128氯安定5d0.025~0.0750.05乙琥胺8d50~10075苯巴比妥2周15~4025苯妥英>2周10~2010丙戊酸40h50~10075阿米替林3d0.1~0.250.2丙米嗪2d0.12~0.130.2去甲替林5d0.05~0.150.1氟哌啶醇3d5.2~1510水杨酸盐2~5d150~300200茶碱36h10~2010环孢素3d0.08~0.250.15碳酸锂给药后12h3d5.5~76地高辛给药后6~8h7d1~2ng/ml1~2ng/ml表3-4开展TDM的常见药物81药物取样时间达稳态时间治疗浓度范围理想治疗浓度阿米卡星882TDM采血时间Ct1/2Css-minCss-max123456789100CssmaxCSSmin82TDM采血时间Ct1/2Css-minCss-max1283采样时间多剂量给药时，在血药浓度达到稳态后采血当怀疑病人出现中毒反应或急救时，可以随时采血83采样时间多剂量给药时，在血药浓度达到稳态后采血84fss(n)=1－e-0.693×n经过半衰期个数达坪分数(%)149.99274.99387.49493.75596.87698.44799.22

84fss(n)=1－e-0.693×n经过半衰期个数达坪分85TDM采血时间Ct1/2Css-minCss-max123456789100CssmaxCSSmin首次给药后，4～5t1/2可达稳态85TDM采血时间Ct1/2Css-minCss-max1286药物取样时间达稳态时间治疗浓度范围（mg/L）理想治疗浓度（mg/L）阿米卡星峰浓度或给药后8h8h5~309~25庆大霉素8h2~103~8妥布霉素8h2~103~8胺碘酮两次给药间隔中点1个月1~2.51.5丙吡胺24h2~53氟卡胺3d0.25~0.90.5利多卡因12h1.5~53.5普罗帕酮2d0.5~1.91.5普鲁卡因胺16h3.6~106奎尼丁24h1~51.5索他洛尔48h1.0~2.51.5卡马西平2周5~128氯安定5d0.025~0.0750.05乙琥胺8d50~10075苯巴比妥2周15~4025苯妥英>2周10~2010丙戊酸40h50~10075阿米替林3d0.1~0.250.2丙米嗪2d0.12~0.130.2去甲替林5d0.05~0.150.1氟哌啶醇3d5.2~1510水杨酸盐2~5d150~300200茶碱36h10~2010环孢素3d0.08~0.250.15碳酸锂给药后12h3d5.5~76地高辛给药后6~8h7d1~2ng/ml1~2ng/ml表3-4开展TDM的常见药物86药物取样时间达稳态时间治疗浓度范围理想治疗浓度阿米卡星887药物名称半衰期（h)达稳态时间（h)万古霉素624～30地高辛36144～180(6～7.5ｄ）茶碱936～45环孢霉素A（CSA）10～3040～120他克莫司（FK506）3.5～40.588～110阿米卡星（丁胺卡那）28～10胺碘酮13～30ｄ52～65ｄ我院TDM药物半衰期及达稳态时间一览表87药物名称半衰期（h)达稳态时间（h)万古霉素624～30888889TDM采血时间Ct1/2Css-minCss-max123456789100CssmaxCSSmin谷浓度：再次给药前30分钟内取血峰浓度：？89TDM采血时间Ct1/2Css-minCss-max12909091药物名称取血时间万古霉素静滴：给药结束后1小时取血测定峰浓度，再次给药前30分钟内取血测定谷浓度。地高辛口服：服药后6-8h取血测定。茶碱口服：普通片服药后1-2h、缓释片：服药后4h取血测定峰浓度。静滴：给药结束后30分钟取血测定峰浓度,再次给药前30分钟内取血测定谷浓度。甲氨蝶呤（MTX）静滴：给药后分别于24h，48h，72h取血测定。环孢霉素A口服：再次服药前30分钟内取血测定谷浓度。服药后2h取血测定峰浓度。他克莫司（FK506）口服：再次服药前30分钟内取血测定谷浓度。阿米卡星（丁胺卡那）静滴：给药结束后30分钟取血测定峰浓度，再次给药前30分钟内取血测定谷浓度。常用体内药物浓度测定取血时间

91药物名称取血时间万古霉素静滴：给药结92病例3

67岁男性患者，入院诊断为慢性支气管炎急性发作，支气管哮喘急性发作。痰培养结果为耐甲氧西林金葡菌（MRSA），选用万古霉素。天数万古霉素谷血药浓度（μg/mL）万古霉素给药方案1st0.5q8h4th24.450.5qd7th2.4892病例367岁男性患者，入院诊断为慢性支气管93病例3天数万古霉素谷血药浓度（μg/mL）万古霉素给药方案1st0.5q8h4th24.450.5qd7th2.488th0.5q8h11th8.45静滴万古霉素40min时抽血送检93病例3天数万古霉素谷血药浓度万古霉素给药方案1st0.94TDM采血时间Ct1/2Css-minCss-max123456789100CssmaxCSSmin94TDM采血时间Ct1/2Css-minCss-max1295药物名称取血时间万古霉素静滴：给药结束后1小时取血测定峰浓度，再次给药前30分钟内取血测定谷浓度。地高辛口服：服药后6-8h取血测定。茶碱口服：普通片服药后1-2h、缓释片：服药后4h取血测定峰浓度。静滴：给药结束后30分钟取血测定峰浓度,再次给药前30分钟内取血测定谷浓度。甲氨蝶呤（MTX）静滴：给药后分别于24h，48h，72h取血测定。环孢霉素A口服：再次服药前30分钟内取血测定谷浓度。服药后2h取血测定峰浓度。他克莫司（FK506）口服：再次服药前30分钟内取血测定谷浓度。阿米卡星（丁胺卡那）静滴：给药结束后30分钟取血测定峰浓度，再次给药前30分钟内取血测定谷浓度。常用体内药物浓度测定取血时间95药物名称取血时间万古霉素静滴：给药96注意事项3.填写申请单

96注意事项3.填写申请单97注意事项3.填写申请单97注意事项3.填写申请单989899血药浓度

时间

图3-2血药浓度-时间曲线与治疗窗

99血药浓度

时间

图3-2血药浓度-时间曲线与治疗窗100药物的有效血药浓度范围药物名称有效浓度范围万古霉素峰浓度：25-40μg/ml谷浓度：5-10μg/ml地高辛有效浓度:0.5-2ng/ml茶碱有效浓度:7-20μg/ml（成人）6-12μg/ml（儿童）甲氨蝶呤（MTX）给药后24小时：<40μmol/L

48小时：<0.5μmol/L

72小时：<0.05μmol/L阿米卡星（丁胺卡那）峰浓度：15-25μg/ml谷浓度：<5μg/ml环孢霉素A（CSA）术后1周内：200-300ng/ml

1周-1个月:300-400ng/ml

2月-6个月:200-300ng/ml

6个月后：100-200ng/ml他克莫司（FK506）术后一个月内：10-15ng/ml

2月-6个月：5-15ng/ml

6个月后：3-8ng/ml100药物的有效血药浓度范围药物名称有效浓度范围万古霉素101Ct1/2Css-minCss-max123456789100预测不良反应发生率预测药物疗效稳态血药浓度(SteadyStatePlasmaConcentration,Css)CssmaxCSSmin101Ct1/2Css-minCss-max12345678102病例5

男性33岁患者，近1周有咳嗽，咳黄绿色痰，痰培养结果为大肠埃希氏菌，选用特治星4.5g,Q8h和阿米卡星0.4g,qd。2天后，测定阿米卡星血药谷浓度为0.00μg/mL，是否是因为药量不够，会否影响药效，需不需要增加阿米卡星的给药次数？102病例5男性33岁患者，近1周有咳嗽，咳103阿米卡星有效血药浓度Ct1/2Css-minCss-max6789101112131415551525103阿米卡星有效血药浓度Ct1/2Css-minCss-m104病例5

第二天，测定阿米卡星峰浓度为21.73μg/mL，在正常范围内。给药治疗后，咳嗽、咳痰等症状明显改善，7天后，连续两次痰培养，结果均为无致病菌生长。

104病例5105药动学资料分类内容健康人的参数模型与各项药动学参数病态时的参数心、肝、肾、甲状腺等疾患时休克、烧伤、肥胖、浮肿、血透、发热时生理变化时的参数年龄（新生儿、婴儿、幼儿、老年人），性别妊娠、遗传、种族饮食（高脂肪、高蛋白、高碳水化合物等）烟、酒、茶等嗜好，活动情况，环境因素105药动学资料分类内容健康人的参数模型与各项药动学参数病态106病例6

73岁男性患者，入院1个月前做了左冠状动脉搭桥术，术后患者心功能好转。患者因痰多，呼吸困难入院。进院后，诊断为重症肺炎，冠状动脉粥样硬化，即进行，口服地高辛0.25mg/d。7天后，常规测定地高辛浓度，结果为3.8ng/mL，已超出安全范围。106病例673岁男性患者，入院1个月前做了左冠107为什么实测值＞预测值？项目内容采样情况准确的采血时间，采样条件用药情况指测定药物的给药方案肾功能血清肌酐、尿素氮肝功能血清清蛋白、球蛋白、胆红素、转氨酶电解质血清Na+、K+、Cl-、Ca2+等离子，酸碱平衡合并用药影响药动学参数、生化指标和测定方法的药物一般情况年龄、性别、体重、身高临床诊断主要症状、体征、临床诊断并发症指影响药动学参数的疾病，如肝、肾功能不全等蛋白结合血清清蛋白、球蛋白、α1－酸性糖蛋白浓度、以及胆红素、游离胆红素等置换因子营养状态特别饮食，深静脉营养等与测定有关的因素给药剂量、临床治疗效果、有无可疑中毒；细菌，感染部位和严重程度，MIC血K+3.04mmol/L107为什么实测值＞预测值？项目内容采样情108病例6低血钾使心肌细胞Na+-K+-ATP酶受到抑制，从而提高心肌对洋地黄的敏感性，促发强心苷的毒性反应。而严重的低血钾会降低地高辛的清除率，使其t1/2延长，当血钾低至2mmol/L～3mmol/L时，肾小管几乎停止排泄地高辛。108病例6低血钾使心肌细胞Na+-K+-ATP酶受到抑109病例6停用地高辛，对患者进行地高辛中毒解救，同时给予补钾。天数地高辛血药浓度（ng/mL）血K+浓度（mmol/L）73.83.0483.31112.43.53109病例6停用地高辛，对患者进行地高辛中毒解救110病例7患者50岁，男性。天数FK-506血药浓度(ng/mL)FK-506用量011mg,q12h528.2停药624.4110病例7患者50岁，男性。天数FK-50111结果的判读1.为什么常规剂量下，血药浓度偏高？2.根据结果停药后，相隔多久再次服药以及采血送检？111结果的判读1.为什么常规剂量下，血药浓度偏高？112为什么实测值＞预测值？项目内容采样情况准确的采血时间，采样条件用药情况指测定药物的给药方案肾功能血清肌酐、尿素氮肝功能血清清蛋白、球蛋白、胆红素、转氨酶电解质血清Na+、K+、Cl-、Ca2+等离子，酸碱平衡合并用药影响药动学参数、生化指标和测定方法的药物一般情况年龄、性别、体重、身高临床诊断主要症状、体征、临床诊断并发症指影响药动学参数的疾病，如肝、肾功能不全等蛋白结合血清清蛋白、球蛋白、α1－酸性糖蛋白浓度、以及胆红素、游离胆红素等置换因子营养状态特别饮食，深静脉营养等与测定有关的因素给药剂量、临床治疗效果、有无可疑中毒；细菌，感染部位和严重程度，MIC合用伊曲康唑

0.2q12h112为什么实测值＞预测值？项目内容采样情113病例7天数CFK-506血药浓度(ng/mL)FK-506用量伊曲康唑用量01mg,q12h0.2q12h15C128.2

停药6C224.4113病例7天数CFK-506血药浓度(ng/mL)FK-114PharmacokinericEvaluationoftheDrugInteractionberweenIntrabenousItraconazoleandIntravebousAllogeneicHematopoieticStemCelltransplantRecipients114PharmacokinericEvaluation115影响他克莫司血药浓度的药物他克莫司血药浓度115影响他克莫司血药浓度的药物他克莫司血药浓度116病例7天数CFK-506血药浓度(ng/mL)FK-506用量伊曲康唑用量01mg,q12h0.2q12h15C128.2

停药6C224.4116病例7天数CFK-506血药浓度(ng/mL)FK-117结果的判读1.为什么常规剂量下，血药浓度偏高？2.停药后，相隔多久才能再次服药？117结果的判读1.为什么常规剂量下，血药浓度偏高？118病例7lgC3=lgC2－

K=0.003696lg15=lgC3－

t=36.55(h)天数CFK-506血药浓度(ng/mL)015C128.26C224.49C318.7K2.303tK2.303t118病例7K=0.003696t=36.55(h119病例7天数CFK-506血药浓度(ng/mL)FK-506用量伊曲康唑用量01mg,q12h0.2q12h15C128.2停药6C224.49C318.711C415.70.5mg,q12h119病例7天数CFK-506血药浓度FK-506用量伊曲120（一）治疗窗改变

1.当病人对药物产生了耐受性或同时使用了拮抗性药物时，治疗窗的位置可上移，意味着需要更高的血药浓度才能产生同样效应。

例如：使用吗啡镇痛的晚期肺癌病人，由于对吗啡产生耐受性，虽然体重逐渐减轻，但吗啡用量却要递增才能维持镇痛效果。

2.高敏性病人或同时使用协同作用药物时，治疗窗的位置可下移，只需较低的血药浓度就能产生同样效应。

例如：心绞痛病人同时使用硝酸酯类和钙拮抗剂时，两类药物相互协同可增强疗效，但也更容易出现低血压症状，应适当减小剂量。五、给药方案的调整120（一）治疗窗改变五、给药方案的调整121

3.治疗窗的宽度也可发生改变，但例子不多，而且一般不必因此改变剂量方案。

例如：小儿支气管哮喘病人的中枢神经系统对氨茶碱比成人更敏感，易发生惊厥(治疗上限降低)，而支气管平滑肌的敏感性相对差异不大(治疗阈不变)，从而使治疗窗变窄，对剂量方案的准确性要求更高。

在个体病人中确定治疗窗的唯一方式是通过(标准剂量)试用、仔细监测和逻辑判断。1213.治疗窗的宽度也可发生改变，但例子不多122（二）

血药浓度一时间曲线的改变

药动学的改变可使药时曲线整体降低或升高，或大幅波动而超出治疗窗外。具体而言，药时曲线受到吸收、分布、代谢和排泄四个过程的影响。当吸收减少、分布增多、代谢和排泄加快时，药时曲线将降低。反之则药时曲线将升高。要得到完整的药时曲线需要在用药后连续多次检测血药浓度。这一般仅在Ⅰ期临床试验时进行。临床上获取个体病人药时曲线信息的方法是进行治疗药物监测(TDM)。或通过观察病人用药后的反应、了解病人的用药过程、分析病史和实验室检验结果来推断药时曲线的走势。122（二）血药浓度一时间曲线的改变123例如：一个慢性类风湿关节炎病人给予吲哚美辛25mg／次，每日3次，病人复诊时主诉早晨疼痛，该如何调整用药方案？询问服药情况，病人遵医嘱为减轻胃肠道反应，均在餐中服药，一般在18时左右进晚餐。根据服药时间分析，病人血中吲哚美辛浓度在早晨可能降至治疗阈以下。需调整原方案，提高该时间段的血药浓度。可以建议病人将第三次剂量推迟至临睡前服药，或原服药方案不变，晚上加用一个吲哚美辛栓剂。

123例如：124

某患者口服氨茶碱片,100mg/次,3次/d，已服用3d，因效果不理想而测定血药浓度。

病例124某患者口服氨茶碱片,100mg/次,3125

一般氨茶碱的半衰期为9h，经4～5个半衰期已达稳态血药浓度，故3d后已达稳态，为测其峰浓度，故在患者服药后2h取静脉血，测定浓度，结果为5.4μg/ml，低于有效浓度范围。

即每次服用1片半,或改为4次/d,0.1g/次。

C1

D1

C0D0=

8.0

150

5.4100=125一般氨茶碱的半衰期为9h，经4～5个半衰期已达稳126患者基本情况：年龄：68岁性别：男入院诊断：⑴支扩并感染；⑵Ⅱ型呼衰；⑶呼酸并代碱11.8痰培养结果为肺炎克雷伯菌（ESBLs）+金葡萄菌（MRSA）病例126患者基本情况：病例127

日期谷浓度万古霉素5.306.1

15.66.618.26.1125.30.5gq8h0.5gq8h0.5gq8h病例127日期谷浓度万古霉素5.306.1128Ct1/2Css-minCss-max123456789100CssmaxCSSmint1/2达坪分数(%)149.99274.99387.49493.75596.87698.44799.22病例128Ct1/2Css-minCss-max12345678129Ct1/26789101112131415551020401525303545129Ct1/26789101112131415551020130

日期谷浓度万古霉素5.306.1

12.66.615.26.1125.3

0.5gq12h6.1316.60.5gq12h0.5gq8h0.5gq8h0.5gq8h病例130日期谷浓度万古霉素5.306.1131

（三)治疗窗和药时曲线均改变

这种情况在临床上也可见到。例如老年抑郁症病人，选用盐酸丙米嗪治疗时，一般从推荐的成人剂量(25mg／次)的半量开始。原因有二：①老年人对三环类抗抑郁药较敏感(治疗窗下移)，采用成人全量时，血药浓度可能超出治疗窗以上，导致不良反应，尤其是抗胆碱能和心脏的副作用。②老年人因肝肾功能减退，使丙米嗪及其活性代谢产物(地昔帕明)在体内的代谢和肾脏清除减慢，使药时曲线升高。若用成人全量则明显增加病人发生不良反应的风险。131（三)治疗窗和药时曲线均改变132为获得与治疗窗相适应的药时曲线走势，有三种调整给药方案的途径，即改变每日剂量、改变给药次数、或同时改变两者。每日剂量决定了药时曲线水平位置的高低，给药次数影响药时曲线上下波动的程度。

小结132为获得与治疗窗相适应的药时曲线走1331.当药时曲线整体低于或高于治疗窗时，应相应增加或减少每日剂量。改变每日剂量后，药物需要经过4～5个半衰期才能达到新的稳态浓度。如要缩短这一过程，增量时可先给负荷量再给新维持量，减量时先停药一次，再开始给新剂量。但对那些增减剂量不宜过快的药物不能采用这种方法。1331.当药时曲线整体低于或高于治134

2.药时曲线波动1）当药时曲线波动过大或治疗窗较狭窄时，应增加给药次数。

2）如希望增加药时曲线的波动时，则可减少给药次数。

1342.药时曲线波动135

2.药时曲线波动1）当药时曲线波动过大或治疗窗较狭窄时，应增加给药次数。但对门诊病人，要考虑到过于频繁的用药会影响治疗的依从性，有可能时，可选择缓释制剂等长效剂型。

2）如希望增加药时曲线的波动时，则可减少给药次数。例如：氨基糖苷类抗菌药物的抗菌效应主要与药物的峰浓度相关，而不良反应主要与药物在体内的持续时间有关，将一日剂量一次给药，药物峰浓度增加而持续时间缩短，有利于增效减毒。

1352.药时曲线波动136第三节药物处方的书写药物处方的功能和意义三大功能三重意义给病人的药品清单；药房统计药师经济调配工作量;药品消耗数量及消耗金额的资料;预算、采购的依据。调配药品和使用药品的书面指示。技术对病人健康，生命负责的医疗文书。法律136第三节药物处方的书写药物处方的功能和意义137药物处方基本结构（一）处方前记：姓名、性别、年龄、处方日期等等。（二）Rp符号。拉丁文Recipe“请取”的缩写（三）处方正文：药品名称、剂型、规格、总用量。剂量、

服药时间及次数。注意：每一种药品写一行；整张处方所用文字统一。（四）处方后记：医师、配方人、核对人、发药人签名（五）处方者签名137药物处方基本结构（一）处方前记：姓名、性别、年龄、处方138138139前记正文后记139前记正文后记14