国家免费抗病毒治疗的不断改进和需要解决的问题

国家免费抗病毒治疗的不断改进和需要解决的问题张福杰NCAIDS,ChinaCDC2010.5.8ART迅速扩展和质量不断提高8省24个县ART的评估2002~2008ART全国的结果艾滋病患者病死率与治疗覆盖率分析二线试点医院和CDC的角色亟待解决的问题

HIV感染自然史LymphocytesCD4N/mm3sang800400*Primo-infection*Réplication

viraleintense*Contrôle

immunitaire

Equilibre

*Deficitimmunitaire*Réplication

viraleintense, plusperte

contrôle

immunitaire

CD4Stabilité:-virologique-immunologique-cliniqueEvènements

cliniques

Chargevirale

VIHCurrentAntiretroviralArmamentariumEntryinhibitors(2classes)Mature

virusProtease

inhibitorsIntegraseinhibitorsAdaptedfromwww./HIV.Reverse

transcriptase

inhibitors(2classes)AvailableAntiretroviralAgentsNucleosideAnalogs

AZT,zidovudine,RetrovirddI,didanosine,VidexECddC,zalcitabine,Hividd4T,stavudine,Zerit3TC,lamivudine,Epivirabacavir,ZiagenFTC,emtricitabine,Emtriva NucleotideAnalogs

tenofovir,VireadNonNucleosideRTinhibitorsdelavirdine,Rescriptor

nevirapine,Viramuneefavirenz,Sustivaetravirine,IntelenceProteaseInhibitors

13.

indinavir,Crixivan+/-r14.

saquinavir

Invirase

+r15.

ritonavir,Norvir16.

nelfinavir,Viracept17.

lopinavir

+r,Kaletra18.

atazanavir,Reyataz

+/-r19.

fos-amprenavir,Lexiva+/-r20.

tipranavir,Aptivus

+r21.

darunavir,Prezista

+rFusionEntryInhibitors22.enfuvirtide,Fuzeon

CCR5Entryinhibitors23.

maraviroc,SelzentryIntegraseinhibitors24.

raltegravir,Isentress

CurrentGoalofHAARTRelativeLevelsMonthsYearsAfterHIVInfectionCD4+T-cellsPlasmaHIVViremiaAcuteHIVinfectionSymptomLimitofdetectionLongtermdurability?艾滋病的相关性感染和死亡率的变化

应用HAART后1994 1995 1996 1997%40302010死亡鸟分枝杆菌感染巨细胞病毒卡氏肺囊虫肺炎fromPalella,982010年第一季度各省完成情况省份报告符合治疗标准的人数已治疗人数治疗覆盖率全国861435766766.9安徽省2897254187.7山西省100881781.1湖北省2194176180.3河南省265612131280.2河北省55744680.1上海市73054674.8陕西省35225271.6江西省65046471.4内蒙古1057470.5山东省62343670.0青海省594067.8黑龙江31120967.2吉林省44529466.1云南7广西12110782764.6省份报告符合治疗标准的人数已治疗人数治疗覆盖率江苏省102565664.0天津市19512463.6甘肃省18211563.2辽宁省49530762.0福建省64539260.8湖南省2144127759.6

建设兵团181055.6北京市82544553.9新疆3853193150.1西藏4250.0浙江省159477948.9宁夏683348.5重庆市157368143.3四川省4279184943.2贵州省153965142.3广东省3785151740.1海南省1003434.0治疗人数的变化1821个县区，合计：81739/65481成人：79946/63387儿童：1793/1594治疗12个月完成随访的病人比例78.5%治疗12个月完成CD4检测的病人比例62.5%68.9%病毒载量检测比例的变化48.5%3.时间分布：感染途径、CD4检测率、药物方案变化趋势13CausesofTreatmentTerminationCausesofDeathReasonsforStoppingMedicationsART-RelatedToxicitiesAretheLargestCauseofDiscontinuationMajorReasonsforHAARTDiscontinuation1.O’Brienetal.JAIDS.2003;34:407-414.2.Monforteetal.AIDS.2000;14:499-507.*Retrospectivestudyof345ART-naivepatientsinitiatedonHAARTandfollowedforamedianof8.1months;211patients(61%)discontinuedtherapy.†Population-basedcohortof862ART-naivepatientsinitiatedonHAARTandfollowedforamedianof45weeks;312patients(36%)discontinuedtherapy.8FrequencyofSideEffectsLeading

todiscontinuingARV三个不同HIV人群中HBV和HCV血清学检查结果人群1(IDU人群)人群2(FPD人群)人群3(性传播人群)HBsAg阳性103/517

(19.92%)14/449

(3.12%)85/466(18.24%)HCV抗体阳性485/517

(93.81%)339/445

(76.18%)126/466(27.04%)ARTCoverageandMortalityRatefor6Provincesand10CountiesbyYearFujieZhang.etal.Theeffectofhighlyactiveantiretroviraltherapyonmortalityin

HIV-infectedformerplasmadonorsinChina.

ClinInfectDis

2008:47,825-833DistributionofpatientsonARTinChina24countiesselectedfrom8provinces11incentralChina4intheSouthwest9inthenorth治疗时间(月)病毒载量(copies/ml)*<400400-10001001-10000>10000总计6-11,N(%)179(82.1)6(2.8)12(5.5)21(9.6)218(100)12-23,N(%)303(72.8)23(5.5)32(7.7)58(13.9)416(100)≥24,N(%)352(66.8)18(3.4)65(12.3)92(17.5)527(100)总计834(71.8)47(4.1)109(9.4)171(14.7)1161(100)不同治疗时间段病人的病毒载量结果*治疗失败定义为病毒载量≥400copies/ml;6-11,12-23,和≥24-个月病人的治疗失败率分别为17.9%,27.2%,和33.2%,VirologicaltreatmentfailureadjustedriskfactoranalysisTreatmentduration(months)6-1112-23≥24AOR95%CIAOR95%CIAOR95%CIInitialregimen

Other5.202.34-11.524.252.38-7.592.461.29-4.67AZT/d4T+3TC+NVP/EFV111Pillsmissedinlast7days5.151.38-19.15--Selfreportednopillsmissedinlast7days1--TypeofclinicalsiteRuralvillageclinic-8.663.50-21.4313.541.64-111.92Townshiphospital-3.921.59-9.668.151.02-65.10CDCclinic-4.962.14-11.486.310.89-49.21Countyhospitalorabove-11GenderMale-1.861.07-3.25-Female-1-统计方法

a.生存分析(kaplan

meier，lifetable，

coxregressionmodel)用于队列分析

b.混合线性模型(mixedlinearmodel)用于含缺失值的CD4重复测量分析。失败标准

WHO免疫学失败标准(2006年):

在治疗6个月以后，随访CD4<100，或≤基线CD4，或<随访中最大CD4值50%；变量定义

基线机会性感染(OIs)症状种类数:将基线14个OIs现症状分为5类.①发热

②呼吸系统：咳嗽、咯血、胸痛、盗汗、淋巴结肿大；③消化系统：恶心、呕吐、腹泻④皮肤粘膜：皮疹、鹅口疮、毛状白斑⑤神经系统

:头痛、视力改变二.研究目的、内容、方法

(object,content,design,method)三.研究对象(subject)ARV治疗标准CD4＜

0.200×109cells/L，或TLC＜

1.2×109cells/L，或WHO分期3或4期入选标准

2008年8月30日前,开始ARV治疗者

a.≥18岁

b.国家免费项目

c.初次治疗

d.HAART治疗方案入选对象

a.在48785例对象中，死亡13%，

退出7%(药物不良事件46%，依从性差失访9%等);b.随访时间,IQR:17个月(5-37)；随访次数,IQR:7次(4-9)。

c.分为4个分析对象48785例治疗者：a.生存率:1、2、3、4、5年生存率分别为90%、86%、82%、79%、76%；b.病死率在治疗前3个月22.6/100人年，在6个月以后，降到4～5/100人年，维持4.5年；四.结果(result)

2.病死率(mortality)b.基线CD4越低，尤其CD4＜50个/μL晚期病人，生存率在治疗早期下降越快；c.基线合并

OIs

症状种类数越多，生存率在治疗早期下降越快。四.结果(result)

3.

2个主要的死亡危险因素(n=30222)(n=48722)四.结果(result)

4.

31070例治疗者------免疫学失败率免疫学累积失败概率在治疗1、2、3、4、5年分别为12%、22%、30%、40%、50%。五.结论

我国免费艾滋病治疗5年结果:48785例ART者，总病死率13%(或6.4/100人年)。病死率在治疗前3个月最高(22.6/100人年)，6个月以后降到4～5/100人年，并且稳定4.5年。病死率的主要危险因素：基线CD4越低、基线合并OIs症状种类数越多、基线贫血越重则治疗者病死率越高。31070例ART者，总免疫学失败率25%(或12.0/100人年)。免疫学失败累积概率在一线治疗1、2、3、4、5年分别为12%、22%、30%、40%、50%。2008年，国家启动了二线治疗(TDF+3TC+LPV/r)，如何维持一、二线治疗尽可能长的有效时间，将引起关注。儿童抗病毒治疗病死率分析儿童抗病毒治疗经过稳步推进后，目前取得较好的治疗反应。患者整体病死率为2.36/100人年。其中治疗12个月为3.81/100人年，随后迅速下降0.71-1/100人年AIDSSecond-lineARTTherapyOutcomes(OneYear)BaselineDrugResistanceAnalysisatInitiationofSecond-lineARTTherapy

Note:ResistanceOutcomesReportedbyViroseqHIV-1GenotypingSystemRateofresistance:83.1%VirologicOutcomeupto12months

（%HIV-1RNA<50copies/ml）

ChangeinCD4+Count(cells/ul)sinceinitiationofSecond-lineARTTherapyAnalysisofviorologicFailureafter

oneyearofSecond-lineARTTherapy59patientswereviorologicalfailure42patients’HIV-1RNA>1000copies/ml17patients’HIV-1RNA<1000copies/ml34resistantcereports20resistance14non-resistance9patientsindicated

HighorPossibleresistancetoNRTI/NNRTI11patientsindicated

HighorPossibleresistanceonlytoNNRTIDrugResistanceinaCombinationofSelectSitesTreatmentFailureandSwitchtoSecondLineGuidelinesWHOClinicalStage1WHOClinicalStage2WHOClinicalStage3WHOClinicalStage4Drugresistancemutationsdetected,withanyCD4countorviralloadChangeregimenChangeregimenChangeregimenChangeregimenImmunologicfailurewithconcurrentVL>10,000copies/mlcConsiderchangingregimenConsiderchangingregimenChangeregimenChangeregimenImmunologicfailure,noabilitytopursueVLtestingTemporarilydonotchangeregimen,follow-upcloselyTemporarilydonotchangeregimen,follow-upcloselyConsiderchangingregimenChangeregimen三、病死率与治疗覆盖率------新诊断AIDS患者对象(n=115492)四、新诊断AIDS患者病死率与治疗覆盖率-----按感染途径分组七、新诊断AIDS患者，发现机构或样本来源变化趋势EstimatedHIVCases:USvs.China

HIV+personknowvs.Don’tknowtheyarepositive©2008Bill&MelindaGatesFoundation|

42Smokerhavealltherightscases©2008Bill&MelindaGatesFoundation|

42指标1.抗病毒治疗覆盖率国家复核12个省34县区治疗覆盖率为72.5%（1642/2265）544人未治疗原因构成图未来5年预计抗病毒治疗在治人数年度预计在治人数二线药物使用人数及比例201080,0008,00010%2011100,00013,00013%2012120,00020,40017%2013130,00027,30021%2014140,00035,00025%2015150,00043,50029%2，早期治疗2007/12前，《手册》1版；CD4<200ART