二级心理咨询师考试心境障碍心理咨询师指导培训稿

二级心理咨询师考试心境障碍心理咨询师指导培训稿一.概述

名称、概念、分类、流行学、病因二.临床特点与诊断

临床特点、诊断标准、鉴别诊断三.治疗处理

躁狂发作的治疗和处理抑郁发作的治疗和处理

双相障碍的治疗和处理预防复发持续性心境障碍的治疗和处理一.概述心境障碍,又称情感性精神障碍或情感性障碍,其中,躁狂发作、抑郁发作和双相障碍（躁郁症），通常称为情感性精神病。心境障碍以明显而持久的心境高涨或低落为特征，伴有思维和行为改变。可出现幻觉、妄想等精神病性症状。有反复发作倾向，发作后可缓解，但也可能残留某些症状。心境障碍在《中国精神障碍分类与诊断标准，第三版（CCMD-3）》中分为5种：

1.躁狂发作(包括各型躁狂症,30*)2.双相障碍(躁狂抑郁症,31*)3.抑郁发作(包括各型抑郁症,32*)4.持续性心境障碍(包括环性心境障碍,恶劣心境等,33*)5.其他或待分类(39*)

(*为CCMD-3疾病编号）以上5种心境障碍的各自亚型分类如下：30躁狂发作

30.1轻性躁狂症（轻躁狂）30.2无精神病性症状的躁狂症30.3有精神病性症状的躁狂症30.4复发性躁狂30.41复发性躁狂,目前为轻躁狂30.42复发性躁狂,目前为无精神病性症状躁狂30.43复发性躁狂,目前为有精神病性症状躁狂30.9其他或待分类的躁狂31双相障碍

31.1双相障碍，目前为轻躁狂31.2双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂31.3双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂31.4双相障碍，目前为轻抑郁31.5双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁31.6双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁31.7双相障碍，目前为混合性发作31.9其他或待分类的双相障碍31.91双相障碍，目前为快速循环发作注：其中躁狂发作重于抑郁发作的,称为双相Ⅰ型；抑郁发作重于躁狂发作的，称为双相Ⅱ型。32.抑郁发作

32.1轻性抑郁症(轻抑郁)32.2无精神病性症状的抑郁症32.3有精神病性症状的抑郁症32.4复发性抑郁症32.41复发性抑郁症,目前为轻抑郁32.42复发性抑郁症,目前为无精神病性症状的抑郁症32.43复发性抑郁症,目前为有精神病性症状的抑郁症32.9其他或待分类的抑郁症33.持续性心境障碍

33.1环性心境障碍33.2恶劣心境33.3其他或待分类的心境障碍临床上,将只有抑郁发作(而无躁狂发作史),或只有躁狂发作(而无抑郁发作史)的称为单相情感性精神障碍。将既有躁狂发作，又有抑郁发作的称为双相情感性精神障碍。单相抑郁发作多见，双相其次，单相躁狂少见。不同分类系统分类依据分类系统病因分类原发性/继发性、心因性/内因性症状分类单相/双相、精神病性/神经症性病程分类急性发作性/慢性复发性年令分类儿童青少年期、更年期、老年期心境障碍（情感性精神障碍）的其他分类系统心境障碍的病因至今不明。研究表明遗传因素、躯体因素和心理社会因素对本病发生发展有明显影响。心境障碍在人群中的患病率为1-3%。在综合性医院就诊者中，高达12.5%。许多躯体疾病及长期慢性病患者、手术后、使用某些药物、遭遇强烈及长期心理挫折和压力或老年孤独等对象均可出现情感性精神障碍。CCMD--3对心境障碍分类详尽，同时，根据不同分类依据，又存在不同的其他分类系统，但临床上诊断与处理心境障碍主要是针对以下发作：

●

躁狂发作

●抑郁发作

●双相发作二.临床特点与诊断标准(一)躁狂发作

1.临床特点

躁狂发作以心境高涨为核心症状,可从欣快亢奋到喜极狂躁,或激惹不宁。心境高涨与其处境不相称，并伴有思维、行为和躯体的相应症状。社会功能受损。

特征性症状：1.心境高涨2.思维奔逸3.意志活动增强4.躯体症状5.其他症状2.躁狂发作诊断标准(1)CCMD-3诊断标准如下:

【症状标准】

以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）症状：

（1）注意力不集中或随镜转移；（2）语量增多；（3）思维奔逸（语速增长、言语急促等）、联想加快或意念飘忽；（4）自我评价过高或夸大；（5）精神充沛、不感疲乏、活动增多、或不断改变计划和活动；（6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任、或不计后果的行为等）；（7）睡眠减少；（8）性欲亢进。2.躁狂发作诊断标准(2)【严重标准】

严重损害社会功能,或给他人造成危险或不良后果。【病程标准】（1）符合症状标准和严重标准至少已持续1周；（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。【排除标准】

排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。3.躁狂发作的鉴别诊断躁狂发作需与以下疾病鉴别:

（1）脑器质性疾病如:麻痹性痴呆、脑肿瘤、颅内感染（脑炎）等所致类躁狂表现。（2）精神活性物质或非成瘾物质所致类躁狂表现。（3）躯体疾病所致类躁狂表现。（4）精神分裂症（5）反应性精神病（心因性精神病，急性应激性精神病）4.躁狂发作常用量表1.倍克-拉范森量表（BRMS，Bech-RafaelsenManiaRa-tingScale)

共11项，0—5分无明显躁狂症状；6—20分有肯定躁狂症状；22分以上严重躁狂。2.其他:躁狂状态评定量表(Biegel—Murphy)

改良躁狂状态评定量表（Blackbarn)

11项躁狂评定量表（Young)等。病例一（病史简介）王某男31岁职工高中文化

两年前因与单位经理争吵被辞退。一个月后出现情绪兴奋、言语增多、好管闲事，自称要写剧本、出小说、拍电影。一次购买2000元假手饰送亲友。每天打数10次，清晨5时约朋友谈心。睡眠减少，外出不归。情绪高涨，言行异常持续近2月，因管理困难，首次住入精神卫生中心。经碳酸锂、氯丙嗪等合并治疗3个月后，显进出院。出院诊断“情感性精神障碍（躁狂发作）”。出院后缓解良好，另找工作，并胜任。以后停止服药和门诊随访。三个月前，因单位效益差下岗，逐渐出现语言增多，夜眠减少，情绪兴奋，精力充沛，容易激惹，常与妻子、邻居争吵。挥霍无度，一天买西装2套、休闲西服5件、衬衫5件、皮鞋3双。自夸“在上海没有我解决不了的问题”，在外追逐女性，性欲亢进。因旧病复发，第2次入院。

入院体检、实验室检查正常，有家属精神病史。精神检查（略）。病例一（诊断与鉴别诊断）[症状标准]1.以情绪高涨,并伴有激惹为主。2.具有下列症状(标准8项中,至少3—4项):(1)语言增多;(2)自我评价过高;(3)精力充沛、活动增多；(4)鲁莽行为、挥霍无度;(5)睡眠减少;(6)性欲亢进。3.两次发病,首次诊断“情感性障碍(躁狂发作)”,缓解期精神正常,胜任工作。[严重标准]损害社会功能，给他人造成不良后果。[病程标准]符合症状标准持续一周以上（本患者首次持续2月余，第二次3个月）。[排除标准]无器质性障碍，无成瘾物质所致躁狂根据，无精神分裂症症状。诊断：

心境障碍（复发性躁狂）30.4（二）抑郁发作

1.临床特点

抑郁发作以心境低落为核心症状,可从郁闷不乐到悲痛欲绝,严重自杀,或呈木僵。心境低落与其处境不相符，并伴有思维、行为和躯体的相应症状，或伴焦虑、激惹。可出现幻觉、妄想等精神病性症状。社会功能受损。

特征性症状：1.心境低落2.思维迟缓3.意志活动减退4.躯体症状5.其他症状2.抑郁发作诊断标准(1)CCMD—3诊断标准如下:【症状标准】

以情绪低落为主，并至少有下列4项：(1)兴趣丧失,无愉快感;(2)精力减退或疲乏感;(3)精神运动性迟滞或激越;(4)自我评价过低、自责、或有内疚感；(5)联想困难或自觉思考能力下降;(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；(7)睡眠障碍、如失眠、早醒、或睡眠过多；(8)食欲降低或体重明显减轻;(9)性欲减退。2.抑郁发作诊断标准(2)【严重标准】

社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果。【病程标准】（1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周。（2)可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症缓解后,满足抑郁发作标准至少2周。【排除标准】

排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

3.抑郁发作的鉴别诊断抑郁发作需与以下疾病鉴别:

(1)脑器质性疾病如:老年性痴呆、老年期其他精神病、脑肿瘤、脑炎等所致抑郁状态。(2)精神活性物质或非成瘾物质所致抑郁状态。(3)躯体疾病所致抑郁状态。(4)精神分裂症。(5)反应性精神病(心因性精神病、急性应激性精神病)。(6)适应障碍所致短期抑郁反应(41.31)、中期抑郁反应(41.32)、长期抑郁反应(41.33)。(7)神经症,如焦虑症、强迫症、疑病症、神经衰弱。4.抑郁发作常用量表(1)(1)自评量表

●抑郁自评量表(Self—RatingDepressionScale,SDS,Zung1965)

共20项，分界值41分，标准分53分。大于此值有抑郁，分值越大，抑郁越重。

●抑郁自评问卷(BeckDepressionInventory,BDI,又名培克抑郁自评量表)

共13项,0—4分无抑郁症状,5—7分轻度抑郁,8—15分中度抑郁,16分以上严重抑郁。

●流调用抑郁自评量表(CenterforEpidemiologicalSurvey,DepressionScale,

CES—D)

共20项，总分≤15分无抑郁症状，16—19分可能有抑郁症状，≥20分肯定有抑郁症状。4.抑郁发作常用量表(2)

(2)医师用量表(他评量表)

●汉密顿抑郁量表(HamiltonDepressionScale,HAMD)

有17项、21项和24项3种。24项量表：≤8分无抑郁，≥20分有抑郁，≥35分严重抑郁。17项量表：≤7分无抑郁，≥17分有抑郁，≥24分严重抑郁。HAMD要作因子分析，共有7因子组成。●Montgomery—Asberg抑郁量表（MADS)

共10项，要分析总分和单项分。●纽卡斯尔抑郁诊断量表(NewcastleDepressionIndex,NDI)

有10项、35项2种。10项量表：总分6分为界限分，≥6分为内因性抑郁；5分为可疑内因性抑郁；≤4分为抑郁性神经症。躁狂发作与抑郁发作除上述自评量表和医师用量表外，尚有用于疾病诊断的配套量表，较著名的有“情感性障碍和精神分裂症检查提纲(ScheduleforAffectiveDisordersandSchizophrenia,SADS)”。由Spitzer等为功能性精神障碍研究用诊断量表(RDC)配套设计的评定量表，可用于躁狂症和抑郁症的临床诊断。病例二(病史简介)

方某女17岁学生高中文化

半年前因父母离婚,出现情绪低落,语言减少,上课思想不能集中,自觉思考解题能力下降,兴趣缺乏,不愿参加学校活动,不愿与同学接触,失眠、消瘦、食欲减退。期中考试成绩由原前20名，降至100名以外，感到无脸见人，出现消极行为，用刀割腕自杀，送院抢救。出院后不原再上学，终日卧床，自感“脑子生锈，已成废人”。后被送区精神卫生中心门诊，诊断“抑郁症”。门诊服用氟西汀等，抑郁症状好转。好转后，曾返校上课，但不能胜任学业。近1月余，因功课跟不上，情绪再度低落，对家长说：“活着没意思，太累，太痛苦，不如死了好。”遂被首次送住院治疗。入院体检、实验室检查正常，否认精神病家属史。精神检查（略）病例二（诊断与鉴别诊断）[症状标准]1.以情绪低落为主。2.具有下列症状（标准9项中，至少要有4项）：(1)兴趣丧失（不愿参加活动和同学接触）;(2)精神运动性迟滞(语言减少、终日卧床）；(3)联想困难(思考能力下降,“脑子生锈”);(4)自杀行为;(5)失眠;(6)食欲减退、体重减轻。3.无内省力。服用抗抑郁剂等曾有效。[严重标准]损害学习和社会功能，给本人造成生命之虞。[病程标准]符合症状标准持续2周以上（本患者起病半年，中途经治疗部分缓解，近1月症状加重）。[排除标准]排除精神分裂症、反应性精神病。诊断：抑郁症

CCMD-3：心境障碍（无精神病性症状的抑郁症）32.2(三)双相障碍

是指目前发作符合躁狂或抑郁标准,而以前有过相反状态的发作（至少1次）;或患者处于躁狂—抑郁混合发作状态,传统称为躁狂抑郁症(躁郁症)。双相障碍诊断标准(1)

31.1双相障碍，目前为轻躁狂目前发作符合30.1轻躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。

31.2双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂目前发作符合30.2无精神病性症状的躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。

31.3双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂目前发作符合30.3有精神病性症状的躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。双相障碍诊断标准(2)

31.4双相障碍，目前为轻抑郁目前发作符合32.1轻抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。

31.5双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁目前发作符合32.2无精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。

31.6双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁目前发作符合32.3有精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。双相障碍诊断标准(3)31.7双相障碍，目前为混合发作【诊断标准】(1)目前发作以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替（即在数小时内）为特征，至少持续2周躁狂和抑郁症状均很突出；(2)以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准。双相障碍诊断标准(4)31.9其他或待分类的双相障碍

31.91双相障碍，目前为快速循环发作过去12月中，至少有4次情感障碍发作,每次发作符合轻躁狂(30.1)或躁狂发作(30)、轻抑郁(32.1)或抑郁发作(32),或符合混合发作(31.7)标准。病例三(病史简介)

谢某男52岁工人初中文化

17年前(35岁)时,无明显诱因出现兴奋、话多、与人争吵、乱化钱、夜不眠、不能胜任工作，后转为情绪低落、语言减少、终日卧床、经常在无人时听到有人讲话，烦躁激惹，有自杀行为，被首次送入院，诊断“双相情感性障碍（抑郁发作）”，住院2月余，显进出院，恢复工作。以后于38岁、43岁、48岁、50岁和51岁先后5次复发并住精神卫生中心治疗。在过去6次住院中，前3次诊断“双相情感性障碍（抑郁发作）”，一次诊断“情感性精神障碍（躁狂发作）”，后2次诊断“双相情感性障碍（抑郁发作）”。每次发作间歇言行正常，并能恢复工作和正常生活。末次出院后（51岁）一直在家休养，言行基本正常。一月余前因邻里小事发生争吵后，出现睡眠减少，情绪激惹，经常听到有人讲话声而不见其人。兴奋话多，内容夸张自大。拒绝服药和门诊随访，外出不归、殴打家人，踢坏邻居房门，自称“本人神经病又发作”，扬言用刀杀人，遂第7次被送入院。入院体检及实验室检查正常，否认家属史。精神检查（略）病例三（诊断与鉴别诊断）1.病史：病程10余年，7次住院，均诊断为“双相情感性精神障碍”，有躁狂发作，也有抑郁发作，而以抑郁发作为主。2.本次：[症状标准]以情绪高涨、兴奋激惹为主。具有以下症状：（1）语言增多；（2）自我评价过高；（3）睡眠减少;（4）有幻听；（5）行为冲动，有伤人企图。

[严重标准]损害社会功能，给他人造成影响。

[病程标准]本次发作持续超过一周（一月以上）。

[排除标准]排除精神分裂症等。

诊断：

双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂发作（CCMD-3，31.3）(四)持续性心境障碍1.环性心境障碍(Cyclothymia)

是指心境高涨或低落反复交替出现，但程度较轻，不符合躁狂或抑郁发作的诊断标准。心境波动与生活应激无明显关系，而与患者人格特征密切有关，过去称为“环性人格”。2.恶劣心境障碍(DysthymicDisorder)是指一种持久心境低落状态，但不符合任何一型抑郁发作诊断标准，从不出现躁狂，可伴有躯体不适和睡眠障碍，有求治要求，社会功能受损不明显，过去称为“抑郁性神经症”。环性心境障碍(33.1)诊断标准【症状标准】反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作的症状标准。【严重标准】社会功能受损较轻。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2年，但这2年中，可有数月心境正常间隙期。【排除标准】

(1)心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂症及其它精神病性障碍的附加症状。(2)排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型情感障碍。恶劣心境(33.2)诊断标准【症状标准】持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。【严重标准】社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2年中，很少有持续2个月的心境正常间隙期。【排除标准】

(1)心境变化并非躯体病（如甲状腺机能障碍），或精神活性物质导致的直接后果，也非精神分裂症或其他精神病性障碍的附加症状；(2)排除各型抑郁（包括慢性抑郁或环性心境障碍），一旦符合相应的其他类型心境障碍标准，则应作出相应的其他类型诊断。(3)排除抑郁性人格障碍。三.心境障碍的治疗处理

由于病因不明,治疗处理以控制发作和预防复发为主。(一)躁狂发作的治疗处理

1.多数患者需住院治疗,及时用药,加强护理。

2.药物治疗(1)锂盐(2)其他心境稳定剂(3)抗精神病药

3.电抽搐治疗躁狂发作的药物治疗（1）(1)锂盐(Lithium)

常用碳酸锂，片剂，每片250mg,治疗剂量1500—2000mg/d,分2-3次口服。渐增法(适用年老体弱者)快增法(适用成年体健者)满负荷法(适用急性重症躁狂发作)4—8周为一疗程，维持治疗一年以上，有预防作用。

治疗剂量与中毒剂量接近，须严密观察病情和副反应，并监测血浓度。治疗期间血锂浓度0.8—1.2mmol/L,维持治疗期间血锂浓度0.4—0.8mmol/L。躁狂发作的药物治疗（2）

(2)其他心境稳定剂

●卡马西平（Carbamazepine、得理多)

片剂，每片100mg,治疗剂量400—1400mg/d,分2-3次口服。需测血浓度，有效浓度4.0—12.0ug/ml●丙戊酸钠(SodiumValproate、德巴金)

片剂，每片100mg、200mg,胶丸250mg、500mg

治疗剂量400—1400mg/d，最高可至1600mg/d。

●丙戊酸镁(MagnesiumValproate)

片剂，每片100mg、200mg治疗剂量400—1400mg/d，最高可至1600mg/d。躁狂发作的药物治疗（3）（3）抗精神病药

常用有氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、利培酮、奥氮平等，均可有效而快速控制躁狂发作。

视病情需要，可与碳酸锂合用。(二)抑郁发作的治疗和处理

1.及时就医，防止自杀，多数患者需住院治疗和护理。

2.药物治疗(1)三环类(TCA)及四环类抗抑郁剂(2)单胺氧化酶抑制剂(MAOI)(3)新一代抗抑郁剂(SSRI等）

3.电抽搐治疗

4.心理治疗常用抗抑郁药(1)分类药名规格剂量三环类(TCAs)丙咪嗪(Imipramine)片:25mg50—200mg阿米替林(Amitriptyline)片:25mg50—250mg氯丙咪嗪(Clomipramine)片：25mg针：25mg50—250mg多塞平(Doxepin)片:25mg50—250mg四环类麦普替林(Maprotiline)片:25mg50—200mg