我院抗菌药物使用现状与对策

我院抗菌药物使用现状与对策

医院感染管理科药剂科抗生素研究所提纲背景重要性和紧迫性基础不足管理部门检查重点现状对策重要性和紧迫性今年上海市将抗菌药物合理应用列为重中之重；抗菌药物合理应用是医疗质量评定、考核的重要指标；关系我院冲刺三特医院成败；我院分离细菌的耐药变迁趋势严峻：中国细菌耐药居世界一流；上海细菌耐药名列国内前茅；我院细菌耐药上海领先；泛耐药菌迅速上升，严重影响疗效；基础我院感染病学科（传染科、抗研所）是在国内具有较高声誉的重点学科；抗生素研究所主导编写了：卫生部等4部委颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》；上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则；药剂科是上海市临床药学质控中心，对我院抗菌药物使用情况作了大量监测工作；医院感染管理科成立2年余，致力于：医院感染防控制度、体系建设和宣教；耐药菌防控；围手术期预防用药监测；不足我院的学科优势没有充分发挥；药剂科与医院感染管理科的工作没有形成合力；监控多而有效干预少，“触而不动”；我院抗菌药物滥用情况极其严重；一些兄弟医院走在我们前面：六院临床药师点评，围手术期预防用药率较低，特殊使用类药物管理规范；瑞金医院围手术期预防用药限制品种；目前行政管理部门检查重点从可操作性角度出发，着重：围手术期预防用药品种、用药时间、疗程；特殊管理类抗菌药物的使用权限；抗菌药物的使用量；例如质量万里行检查：随机抽查I类手术30例（甲状腺次全切除术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、闭合性骨折4种手术中任选3种）的预防用药品种、用药时间、剂量、疗程（30分）；特殊管理类抗菌药物的病史10份（15分，1例越级扣5分）；抗菌药物的使用量（10分，用药量排序前十位中抗菌药物≥4个的，扣3分）；提纲背景现状围手术期预防应用特殊使用类药物其他对策预防用药目标：收益大于代价收益减少术后手术部位感染降低感染病死率；减少因感染导致的住院时间延长；减低医疗开支；外科预防用药不能替代无菌操作；风险药物不良反应；药物等成本；增加抗菌药物选择压力，耐药上升；

人群基数大，放大风险、成本；不要以过度预防用药获得虚假的安全感预防用药的适应证污染手术；清洁-污染手术；具有以下情况的清洁手术；手术范围大，时间长，污染机会增加;手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等;异物植入手术－如人工心办植入，人工关节置换、永久性心脏起搏器放置等;高危人群手术－高龄或免疫缺陷等患者;外科预防用药时间目标：使血清、局部组织中抗菌药物浓度超过可能污染病原菌的MIC(最低抑菌浓度)；开始时间：术前0.5-1h;疗程：通常术前一次即可；手术时间>3h*，或超过药物2个半衰期，需再加1剂；24h～48h，目前意见趋向24h；国内放宽到72h；预防用药的选择原则与主要品种覆盖目标病原菌；目标部位浓度高；安全：不良反应少；价格低廉；循证医学证据；主要品种：头孢唑林、头孢呋辛；头霉素类（腹腔、盆腔）；克林霉素、FQ、甲硝唑；不要想当然更换药物；围手术期预防用药（普外科）4月10月Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ类切口（例）119/49/166/37/4抗菌药（例）未用132用（术前）11490用（非手术室）4215疗程（例）≤3d9872>4d58（最长19d）33（最长12d)品种（例）遵照指南头霉素类（38），头孢唑林（4），头孢呋辛（18），头霉素类（30）尚可接受头孢替安（58），三代头孢（7），

CFP-SB(6?)磷霉素（3？）三代头孢（11），头孢替安（6），不合理氨曲南（5），氟氧头孢（2），亚胺培南（1），头孢吡肟（23），FQ（4），青霉素类（4），头孢尼西（7），氨曲南（7），拉氧头孢（7），亚胺培南（1），四代头孢（8）备注19例2种，5例3种24例2种，2例3种围手术期预防用药（骨科）4月10月Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ类切口（例）121/1/0105//0/0抗菌药（例）未用51用（术前）116104用（非手术室）10疗程（例）≤3d6040>4d57(最长11天）64(最长12天）品种（例）遵照指南头孢唑啉（8）头孢唑啉（6）尚可接受头孢替安（52），头孢拉定（1）头孢替安（60）不合理头孢米诺(28)，异帕米星，万古霉素，左氧氟沙星(11)，头孢尼西（7），头孢美唑，磷霉素、莫西沙星头孢米诺(23)，异帕米星，去甲万古，左氧氟沙星(9)，莫西沙星，头孢尼西备注6例用2种,1例用3种7例用2种围手术期预防用药（泌尿外科）4月10月Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ类切口（例）58/5/029/1/0抗菌药（例）未用01用（术前）5525用（非手术室）84疗程（例）≤3d3314>4d30(最长16d)15(最长10d)品种（例）遵照指南00尚可接受头孢替安（32），头孢孟多（6）头孢替安（14），头孢孟多（5），头孢硫脒（3）不合理三代头孢（12），头孢吡肟(6)，头孢米诺，Amo-Clv(4)四代头孢（6）异帕米星备注3例用2种，1例用3种6例用2种，1例用3种围手术期预防用药（神经外科）4月10月Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ类切口（例）99/1/0100/0/0抗菌药（例）未用20用（术前）9297用（非手术室）63疗程（例）≤3d2436>4d74（最长18d)64（最长15d）品种（例）遵照指南0头孢呋辛（7）、头孢唑林（8）、头孢拉定（1）尚可接受磷霉素（1，过敏患者？）磷霉素（2，过敏患者？），头孢孟多（44）不合理美洛西林（22），万古（5），头孢吡肟（4），甲砜霉素，三代头孢（62）万古（2）、青霉素类（14）、三代头孢（18）备注9例2种，4例3种17例2种，1例3种围手术期预防用药（手外科）4月10月Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ类切口（例）59/2/055/0/0抗菌药（例）未用02用（术前）5552用（非手术室）61疗程（例）≤3d3240>4d29（最长14d)13(最长8d）品种（例）遵照指南头孢唑林（1），头孢呋辛（3）头孢唑林（21），头孢呋辛（5）尚可接受头孢替安（21），磷霉素？头孢替安（18）不合理头孢西丁（16），左氧氟沙星（9），奥硝唑（10）头孢西丁（5），左氧氟沙星，阿奇霉素备注改进显著！！！围手术期预防用药清洁手术预防用药率过高；用药开始时间多数正确；疗程过长（忘记停医嘱？）；品种错误：特殊使用类药物；无效药物；无循着医学证据的同类产品；偏爱价格昂贵品种；每例增加开支约数百～数千元；特殊使用类抗菌药物检索2010年12月用药病例；抽查295例；临床医生与临床药师共同查阅病史；7种主要药物，13个品牌：亚胺培南：泰能35例，海正13例；美罗培南：美平19例，海正78例，中诺13例；万古霉素：稳可信40例，来可信47例；替考拉宁：他格适8例，加立信19例；利奈唑胺：13例；伏立康唑：

威凡3例，丽福康2例；卡泊芬净：3例特殊使用类抗菌药物符合以下条件之一为合格：医嘱由副主任以上医师签名；病程录中说明系副主任以上医师查房意见（包括第2日追认）；抗生素研究所或传染科会诊意见；感染病区权限下放至主治医师；特殊使用类抗菌药物：处方合格率科室合格例数/总例数（%）科室合格例数/总例数（%）消化1/4(25)骨科6/9(66.7)神外27/107(25.2)神内9/12(75)胰腺6/20(30)感染24/29(82.8)普外8/17(47.1)肾病9/11(81.8)老年20/34(58.2)抗研所13/13（100）血液9/14(64.3)皮肤3/3(100)ICU11/17(64.7)总计*151/295（51.2）*内分泌、呼吸、心内、泌尿、外宾另有各1例，均为合格偏爱价格昂贵的非主流品种（举例）药物商品名价格(元）用量（瓶）头孢呋辛新福欣14.8/0.75g132达力新14.8/0.75g30小计162头孢孟多力援119/1g158力援202/2g122孟得新76/0.5g26君威定119/1g69小计323#以上为神外、普外、泌尿、骨科、手外5个科室1-3月用量#参考价格：头孢他啶（复达欣）价格78元/g；偏爱价格昂贵的非主流品种为什么？药代很给力！！其他问题使用有抗厌氧菌活性药物时仍联合甲硝唑或奥硝唑：

碳青霉烯类；β内酰胺酶抑制剂复方；头霉素类（头孢西丁，头孢美唑，头孢米诺）；氧头孢烯类（拉氧头孢，氟氧头孢）；待商榷用药：胰腺癌患者无指征使用亚胺培南；心导管检查患者以左氧氟沙星预防用药；病程录不恰当：混淆“抗感染”和“抗炎”；更换药物不提药名，仅称“升级”；提纲背景现状对策改变观念制度、程序设计展望改变错误观念不要为自己违规找借口：我的病人重；我们的环境脏；我一直这样做的；抗菌药物治疗、预防应用原则：有充分循证医学证据；被医学界广泛认可；已被医政管理部门定为规章；改变错误观念不要跟裁判员较劲！制度、程序改进已经请信息科改进医嘱系统；应用特殊使用类药物，