真菌感染的诊断（课堂PPT）

真菌感染的诊断1/13/20231诊断侵袭性真菌感染的条件宿主因素临床表现真菌学检查组织学检查+++

Asciogluetal.CID2002;34:7-141/13/20232分层诊断及标准

确诊病例具有真菌感染的易患因素具有感染的临床表现或影像学表现(肺部影像学表现的主要特征包括曲菌球、结节、空洞晕征及半月征,次要特征包括炎征的其他表现)痰或鼻腔分泌物培养或肺组织活检证实有真菌感染1/13/20233临床诊断病例具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的主要临床表现或影像学表现1/13/20234拟诊病例具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的临床表现,持续发热经广谱抗菌药物治疗无效1/13/20235侵袭性真菌感染的主要临床表现临床表现主要≥1慢性播散性念珠菌病肝或脾的牛眼样损伤播散性真菌感染不明原因的丘疹或结节性皮肤损伤脉络膜视网膜炎眼内炎下呼吸道感染光晕征新月型空气透亮征鼻窦感染放射学依据中枢神经系统感染放射学依据1/13/20236侵袭性真菌感染的次要临床表现临床表现次要≥2中枢神经系统感染脑脊液无病原体无恶性细胞生化指标异常细胞计数异常神经病灶癫痫发作轻偏瘫颅神经瘫痪精神变化脑脊膜刺激

下呼吸道感染咳嗽、胸痛、咳血、呼吸困难胸膜摩擦音达不到标准的任何新的浸润鼻窦感染鼻分泌物、鼻塞鼻溃疡、焦痂或鼻衄眶周水肿上颌骨压痛硬腭黑色坏死性损伤或穿孔1/13/20237放射诊断1/13/20238侵袭性肺曲霉病的CT表现

光晕征（halosign）1/13/20239

肺部CT表现的演变图1d0图2d3图3d10Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-91/13/202310WhatisHaloSign?CT表现实性结节：直径>1cm＋结节周围毛玻璃样“光晕”病理特点严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润中心凝固性坏死中心缺乏血运，外周出血本质曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌肺炎早期改变JClinOncol1997;15:1391/13/202311侵袭性肺曲霉病的病理表现

光晕征（halosign）急性出血凝固性坏死1/13/202312侵袭性肺曲霉病的CT表现

新月形气影（aircrescentsign）

1/13/202313曲霉菌肺病CT影像的动态演变

d0 d3 d7 d14Halo 96% 68%22% 19%新月征 0 8％28％ 63%曲霉菌病变11 37 47 34(体积mm3)JClinOncol2001;19:2531/13/202314实验室诊断血象:中性粒细胞多增高,可见中毒颗粒(化疗后病人例外)真菌培养:标本:血、尿、便、痰及BALF、脑脊液、胸腹水,活检组织易污染,需两次培养阳性1/13/202315活检组织除送培养外,可直接用荧光显微镜快速而特异地查出真菌并进行分类:隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌 念珠菌为发芽的酵母和假菌丝 曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝 接合菌的菌丝相连活检组织不同染色法选择1/13/202316血清学检测

检查抗原抗体常用补体结合、凝集试验、酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等。如隐球菌乳胶凝集试验真菌代谢产物:气(液)相色谱分析法1/13/202317血浆(1-3)--D葡聚糖测定:是真菌细胞壁的重要成分,正常人血浆含量4.0pg/ml,真菌感染患者血中浓度迅速上升,并与病情平行变化,2h之内可出结果PCR法:用真菌特异性DNA片断为引物进行扩增,该法特异性为100%,敏感度高,可扩增出仅含15个念珠菌的标本,24h得结果。目前除白色念球菌外,尚有组织胞浆菌核基因探针PFLP:限制性内切酶片断长度多态性分析其他检测方法1/13/202318

国内资料肺部真菌感染诊断标准

在原发病的诊疗过程中,出现呼吸系统症状、体征、白细胞增加X线出现不能解释的片状或团块状阴影影像学提示有肺部病变,应用抗生素治疗过程中病情恶化,用一般细菌感染不能解释痰涂片、培养检查真菌阳性,支气管镜检查可提高可靠性,多次痰培养为同一种真菌血、尿、便培养为相同真菌1/13/202319肺部真菌感染临床诊断标准存在真菌感染的危险因素发热、咳痰、肺部啰音鹅口疮肺部浸润影抗菌药物治疗无效1/13/202320拟诊真菌感染具备下列其中一项者血培养阳性1次锁穿管尖培养阳性1次同一部位的标本涂片菌丝阳性2次同一部位标本真菌培养阳性2次同一部位标本涂片菌丝阳性和芽孢阳性1次伴真菌培养阳性1次2个部位培养出同一真菌1/13/202321肺部真菌感染的治疗1/13/202322美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染的危险因素分类及评估系统临床危险因素计分实验室危险因素计分广谱抗生素治疗（≥4d）5血培养阳性（＜48h）5胃肠道手术5血中发现致病菌5中央导管5血培养:4次中至少2次阳性5入住ICU（≥4d）5血培养:4次中1~2次阳性3合理抗生素治疗4d后T＞38℃5WBC＞10×1093血液系统恶性肿瘤5血培养多次阳性（≥2d）3低血压3尿培养阳性1糖尿病3被污染的血培养阳性1留置导尿3痰中发现真菌寄植1机械通气（＞2d）3TPN3*5分危险性最大,1分危险性最小中性粒细胞减少（＜1×109）3多次入住ICU3实体瘤3创伤3周围静脉插管11/13/202323干预阈值医疗行为ICU非ICU立即治疗干预≥40＞25加强监测30~3915~25维持和监护＜30＜151/13/202324治疗分期

1/13/202325高危但无明确证据及症状治疗的4个阶段-11/13/202326高危，有症状但没有诊断依据治疗的4个阶段-21/13/202327高危并有一些证据治疗的4个阶段-31/13/202328有确凿的真菌学证据治疗的4个阶段-41/13/202329疗效判定标准临床症状及体征明显减轻或消失(包括体温、痰、肺部啰音及鼻腔分泌物)影像学异常减轻或消失真菌检测阳性者转阴1/13/202330当前IFI的治疗面临全新挑战氟康唑在免疫移植患者中的大量、长期使用，使念珠菌感染的致病菌谱发生了显著的变化，其选择压力使低敏菌感染的几率大大增加念珠菌(白念/非白念)对氟康唑的敏感性明显降低曲霉病的发病率在飞速升高1/13/202331真菌感染治疗失败的主要原因诊断困难(临床表现复杂、诊断手段滞后)治疗延迟(病情进展迅速、抗真菌药物有效控制需较长时间)有效药物的选择不当1/13/202332常见抗真菌药物的临床应用1/13/2023331/13/2023341/13/202335白念 热带念 近平滑念 克柔念平滑念 新生隐球菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌烟曲霉毛霉根霉镰刀霉各种药物的抗真菌谱比较真菌

AMBFCZ

ITZ

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RCZ

CF

MF

AF1/13/202336三唑类抗真菌药物氟康唑适应证:侵袭性念珠菌病(主白念);隐球菌病常见副作用:头痛、恶心呕吐、皮疹、转氨酶增高、白细胞减少、血小板减少、心律失常、代谢异常局限:克柔念珠菌天然耐药、对丝状真菌不具抗菌活性推荐用于:预防性治疗,明确白念感染(尤其颅内感染)时首选1/13/202337三唑类抗真菌药物伊曲康唑适应证:曲霉菌、念珠菌、隐球菌(包括脑膜炎)、和组织胞浆菌所致的系统性真菌疾病常见副作用:恶心呕吐、转氨酶增高、心衰局限:对毛霉菌无效推荐用于预防及经验性治疗,是念珠菌和曲菌病早期治疗药1/13/202338三唑类抗真菌药物伏立康唑适应证:侵袭性曲霉菌、念珠菌所致严重侵袭性感染(克柔念珠菌)、足放线菌属和镰刀菌属引起的严重感染常见副作用:皮疹、转氨酶增高、视觉障碍局限:毛霉菌无效推荐用于经验性治疗1/13/202339二性霉素-B及其含脂复合制剂适应证:隐球菌、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、组织胞浆菌病、毛霉菌、根霉菌、曲霉菌病等常见副作用:肾功能损害、转氨酶增高、血液系统毒性、低钾血症等局限:葡萄牙念珠菌、土曲霉菌、毛霉菌抗菌活性差推荐用于经验治疗及早期抢先治疗1/13/202340棘球白素类卡泊芬净适应证:念珠菌、霉菌、双相霉菌所致侵袭性真菌病常见副作用:恶心呕吐、发热、转氨酶异常局限:新型隐球菌、镰刀菌、结合菌无效1/13/202341手术治疗在真菌感染中的应用确诊侵袭性肺曲霉菌病的患者,如果药物治疗无效,中心病灶又与大血管邻近,可考虑适当外科手术治疗周围病灶在优化抗真菌药物治疗和免疫治疗的基础上,如果病灶依然存在,则应在造血功能恢复后择期行外科手术,以防后期免疫抑制时真菌被再度激活1/13/202342常见肺部真菌感染的治疗1/13/202343ABPA的治疗强的松0.5mg·kg—1·d－1,两周后改为qod,疗程2~3个月。维持血清总IgE降低35%以上吸入激素无效抗真菌药物吸入可能有助于急性症状消退1/13/202344常见类型:APBA、曲霉菌球、急性侵袭性少见类型:曲霉菌气管支气管炎、慢性坏死性肺曲霉菌病(CNPA)*CNPA:曲霉菌球伴肺实质广泛病变 见于空洞性肺病和原有基础疾病,特别是免疫抑制与复杂型肺曲霉菌球难区别,但预后较差治疗:1.伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净适用于播散型、坏死型 2.曲霉菌球:手术肺曲霉菌病1/13/202345急性侵袭性肺曲菌病两性霉素B±5-FC伊曲康唑600mg/d×4d,后改为200mgBid1/13/202346肺念珠菌病两性霉素B+5-FC氟康唑有待