类风湿性关节炎教学

类风湿关节炎

RheumatoidArthritis,RA兰州大学第二医院骨科第一页，共53页。RA概念以对称性、多关节炎为主要临床表现异质性、系统性、自身免疫性疾病。特点：慢性、进展性、侵蚀性疾病。早期诊断、早期治疗至关重要。患病率：0.32%~0.36%〔我国〕0.5%~1%〔世界平均程度〕第二页，共53页。病因、发病机制

尚无定论。可能与以下因素有关。

1、环境因素：感染因素：做为RA发病的诱发和启动因素，可能通过某些途径影响RA的发病和进展。2、遗传易感性：做为背景因素而起作用，HLA-DR4单倍型与RA发病相关。3、免疫紊乱：RA的主要发病因素。活化的CD4＋T细胞和MHC-‖型阳性的抗原递呈细胞〔APC〕浸光滑模关节为特点。细胞因子：TNF－α、IL-1、IL-6、IL-8增多；B细胞激活分化为浆细胞→免疫球蛋白；RF形成；Fas分子或Fas分子与Fas配体比例失调→影响滑膜细胞的正常凋亡

；

第三页，共53页。[病理改变]

关节：滑膜炎是类风湿性关节炎的根本病理改变。早期〔急性期〕：滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。第四页，共53页。[病理改变]关节：滑膜炎慢性期：滑膜肥厚：绒毛状突起,滑膜细胞增殖所致。血管翳：可以破坏软骨血管组织，造成关节破坏，关节畸型，功能障碍的病理根底。第五页，共53页。向关节腔内生长，造成关节粘连。释放炎性介质，刺激破坏软骨。软骨和滑膜液别离影响其代谢。破坏骨组织造成关节受损。[病理改变]血管翳造成的损害：第六页，共53页。（图4）第七页，共53页。[病理改变]关节外表现：血管炎

类风湿结节：在任何关节外组织出现：皮肤、肺较多。常见关节伸侧受压部位的皮下组织RA结节中心：纤维素样坏死组织，周围为上皮细胞、肉芽组织，其内有大量淋巴细胞和浆细胞。第八页，共53页。[RA临床表现：关节]任何年龄均可发病：多见于35-50岁女性>男性：3:1少数急性起病，数日内多关节受累;多数起病缓和，病程长、数周、数月、数年。一般表现：发热、乏力、不适，体重降低。第九页，共53页。RA临床表现：关节关节疼痛、肿胀：关节僵硬感：关节变形，功能丧失第十页，共53页。

RA临床表现:关节早期滑膜炎症表现，可逆晚期关节破坏表现，不可逆对称性多关节炎：红，肿，热，痛及功能障碍。常累及关节：掌指关节、近端指间关节、腕关节足趾关节、膝、踝、肘、肩关节。少累及关节：远端指间关节、拇指，骶髂关节，胸、腰椎。第十一页，共53页。骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节RA：通常进犯的关节第十二页，共53页。晨僵：关节在较长时间静止后出现僵硬和粘胶样感觉，95%病人可出现。与关节炎症成正比。活动性指标之一。关节畸形：肌肉萎缩、肌力减退、晚期可见关节脱位、半脱位、过伸过曲，“天鹅颈〞畸形及“钮扣把戏〞畸形。第十三页，共53页。梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜纽扣把戏畸形第十四页，共53页。美国欣凯公司爱假设华病友会踝关节肿胀变形第十五页，共53页。距下关节内翻爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜第十六页，共53页。Baker’scyst腘窝囊肿第十七页，共53页。RA临床表现:特殊关节1、颈椎：颈痛、活动受限。环、枢椎：关节脱位、半脱位、脊髓受压2、肩、髋关节：部分痛及活动受限3、颞颌关节：早期讲话、咀嚼时疼，晚期张口受限第十八页，共53页。RA临床表现：关节外表现类风湿结节20-30%出现，多位于关节粗隆部及受压部位皮下、大小不等、对称分布，表示病情活动。类风湿血管炎，可出现任何系统，指甲下及指端小血管炎，组织缺血坏死。眼部可造成巩膜炎，巩膜软化。亚临床型血管炎：RF阳性者。第十九页，共53页。皮下类风湿结节第二十页，共53页。类风湿结节第二十一页，共53页。第二十二页，共53页。第二十三页，共53页。图第二十四页，共53页。肺：A：间质性肺炎〔30%〕B：结节性改变C：胸膜炎〔10%〕D：Caplan综合征：尘肺患者合并RA时易出现大量肺结节。或类风湿性尘肺病。E：肺动脉高压RA临床表现：关节外表现第二十五页，共53页。RA临床表现：关节外表现心包炎：30%可以有中少量心包积液，临床病症不明显胃肠道：上腹不适、恶心、纳差第二十六页，共53页。肾脏较少受影响，但NSAIDS可影响肾脏。亦可出现淀粉样变。神经系统：神经受压是常见原因。周围神经→正中神经受损→腕管综合征。多发性单神经炎。RA临床表现：关节外表现第二十七页，共53页。血液系统，贫血，小细胞低色素贫血。Felty综合征：RA合并脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血及血小板减少。枯燥综合征：1/3可有继发性SS，病症可以明显或不明显。RA临床表现：关节外表现第二十八页，共53页。第二十九页，共53页。[实验室检查]

一、血象：轻、中度贫血活动期血小板增高WBC正常。二、炎性标记物：ESR：↑活动明显。CRP：↑病情活动明显。第三十页，共53页。三、自身抗体检查：〔1〕、类风湿因子〔RF〕：是一种自身抗体，临床上有IgM、lgG、lgA型RF。临床意义：A、RA中70%阳性。滴度与本病活动性和严重程度呈正比B、见于其他CTD。C、慢性感染。D、5%正常人。第三十一页，共53页。三、自身抗体检查〔2〕、抗角蛋白抗体谱：抗角蛋白抗体(AKA)、APF、抗CCP、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体〔AFA〕等可呈阳性。靶抗原：细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白，环瓜氨酸肽是主要成分。有助RA早期诊断，特别RF阴性，临床不典型者。第三十二页，共53页。[实验室检查]四、免疫复合物及补体

CIC↑，C3、C4升高或降低。第三十三页，共53页。[实验室检查]五、关节滑膜液检查：正常关节腔内滑膜液<3.5ml。炎症时量↑白细胞数量↑2000-75000×106/L，中性粒细胞↑，粘度差，含糖量下降。第三十四页，共53页。[实验室检查]六、关节影像学检查：X线平片分期：四期Ⅰ期：软组织肿胀，关节端骨质疏松。Ⅱ期：关节间隙变窄。

Ⅲ期：关节面虫蚀样破坏。Ⅳ期：关节脱位半脱位及强直。跖趾关节损害者预后差。MRI：显示关节软组织早期病变：滑膜水肿、骨破坏病变的前期表现骨髓水肿。CT：可以显示X线片上尚看不出的骨破坏。第三十五页，共53页。[RA诊断]

早期诊断困难，晚期很容易，但是治疗的意义在于早期，以防止关节破坏。第三十六页，共53页。目前沿用ACR1987修订的分类标准：1、晨僵≥1h/d，>6周。2、3个或3个以上的关节区肿胀≥6周。3、腕及掌指关节、近端指间关节肿≥6周。4、对称性关节炎≥6周。5、类风湿结节。6、类风湿因子阳性〔>1:20〕所用方法在正常人中阳性率<5%。7、手的X光改变〔至少有骨质疏松和关节间隙狭窄〕。上述7项中有4项者即可诊断RA对不典型、早期RA患者，可进展MRI，以求早期诊断第三十七页，共53页。ACR/EULAR年RA诊断标准

6分或以上肯定RA诊断受累关节数(0-5)1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节3>10至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)<6周06周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1第三十八页，共53页。RA鉴别诊断1、骨关节炎2、强直性脊柱炎3、银屑病关节炎4、系统性红斑狼疮5、其他关节炎第三十九页，共53页。[RA治疗]

目的：减轻关节肿痛和关节外的病症；控制关节炎的开展，预防和减少关节破坏。保持受损关节的功能。促进已破坏的关节的骨恢复。第四十页，共53页。1、一般性治疗：休息、关节制动〔急性期〕。关节锻炼、理疗。2、药物治疗：

•非甾体抗炎药〔NSAIDS〕•肾上腺皮质激素•控制病情药

第四十一页，共53页。1、NSAIDS：作用机制：通过抑制环氧化物酶〔COX〕减少花生四烯酸转化为前列腺素PGE2，到达控制关节肿痛的目的。特点：起效快、疗效确切，不能阻止病情的进展，属于酸类化合物，口服药为主，胃肠道粘膜PG受抑制故可以胃肠道病症，长期可能有肾损害。第四十二页，共53页。COX-2理论抗炎药的新目的：COX-2花生四烯酸COX-1(基础性)COX-2(诱导性)胃肠道肾血小板发炎部位巨噬细胞滑膜细胞内皮细胞(—)NSAID非甾体抗炎药前列腺素前列腺素COX-2特异性抑制剂第四十三页，共53页。根据对两种酶的抑制作用不同，NSAIDS可分为：COX1选择性抑制剂。〔消炎痛〕非选择性抑制剂。〔布洛芬，扶他林等〕COX2选择性抑制剂。〔美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布、罗非昔布等〕第四十四页，共53页。2、肾上腺糖皮质激素：口服、注射、外用三种，长期应用副作用大，可作为过渡治疗。适应症：A：有关节外病症者B：关节炎明显C：关节炎急性发作者。方法：强的松30~40mg/日→10mg/日or＜10mg/日。第四十五页，共53页。3、改变病情抗风湿药〔DMARD〕有控制病情开展的作用，有免疫抑制