消化道出血12教案资料

消化道出血12

教学重点难点

重点：诊断和治疗

难点:止血方法的选择教学手段：多媒体教学

第十九章消化道出血◆消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称为上消化道出血,其下的消化道出血称为下消化道出血。◆上消化道出血包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。

◆上消化道出血不包括：咽喉、口腔、鼻腔的出血。

A型题:1.上消化道出血范围是

A.贲门以上出血

B.幽门以上出血

C.Treitz韧带以上出血

D.空回肠交界处以上出血

E.回盲部以上出血

◆大量出血是指：在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。

A型题:

消化性大出血是指几小时内出血量多于A.500ml

B.750ml

C.1000ml

D.1250ml

E.1500ml

第一节上消化道出血一.病因

(一)上消化道疾病1.食管疾病

◆食管炎

◆食管癌◆食管损伤

2.胃和十二指肠疾病

◆消化性溃疡

◆胃泌素瘤

◆急性糜烂出血性胃炎

◆胃癌◆胃血管异常:血管瘤、动静脉畸形等◆其他肿瘤：平渭肌瘤、淋巴瘤等

A型题上消化道出血最常见的病因是:

A.消化性溃疡

B.胆道疾病

C.急性糜烂性胃炎

D.贲门粘膜撕裂症

E.肝硬化食管静脉曲张破裂

A型题消化性溃疡最常见的并发症是

A.出血

B.穿孔

C.电解质紊乱

D.癌变

E.幽门梗阻

(二)门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病(三)上消化道邻近器官或组织疾病

◆胆道出血

◆胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破裂

◆主动脉瘤破入食管、胃、十二指肠

◆纵隔肿瘤或脓肿破入食管

（四）全身性疾病1.血管疾病

◆过敏性紫癜◆动脉粥样硬化

2.血液病◆血友病

◆血小板减少性紫癜

◆白血病

3.急性感染◆流行性出血热

◆钩体病4.应急性溃疡

二.临床表现

(一)呕血与黑粪1.幽门以上出血:常有呕血2.幽门以下出血:可有呕血3.呕血颜色:

◆咖啡渣样:经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。

◆鲜红

◆血块4.粪便

◆黑便:柏油样,有光泽

◆暗红或鲜红

(二)失血性周围循环衰竭1.头昏、心慌、乏力、恶心、口渴2.按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。3.突然起立发生晕厥、黑朦4.皮肤湿冷：皮肤由于血管收缩和血液灌注不足5.心率快、稳中有降压偏低6.严重者:休克

(三)贫血和血象变化1.失血性贫血:HBRBC2.在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3h一4h以上才出现贫血，出血后24～72h血液稀释到最大限度。3.急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血。4.慢性失血:可出现小细胞性低色素性贫血5.出血24小时内:网织红细胞增加

血象正常值:男性Hb120～160g/L

女性Hb110～150g/L男性RBC（4～5）×1012/L女性RBC（3.5～5）×1012/L成人WBC（4.0～10.0）×109/L

成人PLT（100～300）×109/L

网织红细胞计数

成人0.005-0.015(0.5%-1.5%,平均1%)

新生儿0.02-0.06(2%-6%)

绝对值（24-84）×109/L

正色素性正细胞性贫血分为以下几种：了解1.骨髓反应正常的贫血，如急性失血后贫血、溶血性贫血等。2.骨髓增生不良性贫血，如再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍等。3.骨髓浸润性贫血，如肿瘤细胞浸润、骨髓纤维化、遗传性贮存疾病等。4.红细胞生成素的产生减少所致的贫血，如肾病、肝病、内分泌缺乏、营养不良、慢性疾病等。

4.慢性失血则呈:◆小细胞低色素性贫血:是指红细胞中的含铁血黄素低，所以低色素，同时细胞体积小，所以称为小细胞性。◆这种贫血大多数由于缺铁引起，所以要消除病因，补充铁剂。◆上消化道大量出血2-5h，

白细胞计数:（10-20）×109/L，血止后2～3天恢复正常。

但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。

（四）发热1.低热,3-5天后降至正常

◆大量出血后，多数病人在24小时内常出现

◆发热的原因:血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。

（五）氮质血症:1.分类:分3类(新增加)

(1)肠源性氮质血症:上消化道大量出血后，由于血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高,称为肠源性氮质血症。(2)肾前性氮质血症:是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。

(3)肾性氮质血症:是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血更加重了原有肾病的肾脏损害。临床上可出现尿少或无尿。在出血停止的情况下，氮质血症往往持续4天以上，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常。2.尿素氮（BUN）：

◆大多不超过14.3mmol/L,3-4天后降至正常。

◆正常成人：空腹BUN为3.2-7.1mmol／L(9-20mg／d1)。

三.诊断(一)上消化道出血诊断的确立

诊断依据:1.呕血2.黑粪3.失血性周围循环衰竭的临床表现4.隐血试验强阳性5.HBRBC血细胞比容

◆血细胞比容定义:

血细胞占全血容积的百分比值，称血细胞比容

◆血细胞比容正常值:男性约为40～50％女性约为37～48％

◆由于血细胞中绝大多数是红细胞，故血细胞比容又称红细胞比容。

1.呕血与咯血的鉴别

咯血呕血

病因肺结核、支扩、肺癌消化性溃疡、肝硬化肺炎、肺脓肿、心脏病胃癌、胆道出血等出血前喉部痒感、胸闷、咳嗽

上腹部不适、恶心症状呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状出血颜色鲜红暗红、棕红、鲜红血混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无（吞下可有）有、柏油样，可持续数日出血后痰常有血痰数日无痰性状

2.排除口、鼻、咽喉部出血3.排除进食引起的黑粪:

◆动物血

◆炭粉

◆铁剂

◆猪肝

4.上消化道出血和下消化道出血的区别(1)黑便，上消化道的可能性大;(2)呕血或含血的物质，而且有返酸，烧心，上腹部不适症状,上消化道出血可能性大;(3)大便呈柏油样便多可能是上消化道出血，大便表面带鲜血多可能是下消化道出血;(4)大便常规加潜血：仅发现潜血+则多可能是上消化道出血，如果以RBC为主则多可能是下消化道出血。

(二)出血严重程度估计和周围循环状态的判断1.粪便隐血试验阳性:日消化道出血＞5～10ml2.黑粪:日出血量50～lOOml3.呕血:胃内储积血量在250～300ml4.一次出血量不超过400ml，一般不引起全身症状。5.出血量超过400～500ml，可出现头昏、心慌、乏力等全身症状。6.短时间内出血量超过l000ml，可出现周围循环衰竭表现。

提示血容量明显不足

平卧位改为坐位:◆血压下降:下降幅度大于15-20mmHg

◆心率加快:上升幅度大于10次/分严重大量出血,需积极抢险:◆收缩压低于90mmHg◆心率大于120次/分◆面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，则已进入休克状态。

（三）出血是否停止的判断：

临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血，需及时处理：1.反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠呜音亢进；2.周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；3.血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；4.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

(四)出血病因和部位诊断：

1.临床与实验室检查提供的线索(1)有助于消化性溃疡诊断的线索

◆疼痛有慢性、周期性、节律性特点◆出血前疼痛加剧◆出血后减轻或缓解

(2)有助于急性糜烂出血性胃炎的线索◆服用非甾体抗炎药◆或应激状态

（3）有助于食管胃底静脉曲张破裂的线索

◆病毒性肝炎史

◆血吸虫病史

◆酗酒史

◆有肝病和门静脉高压临床表现

◆肝功能检查：AA/G比值减小或倒置

◆WBCPLT

2.胃镜检查

◆

诊断上消化道出血:首选检查方法◆急性胃镜检查:在出血后24-48小时内进行检查,称急性胃镜检查.急性胃镜检查作用:

判断是否继续出血

估计再出血的危险性

内镜下止血

3.X线钡餐检查◆多以胃镜取代

◆病变在十二指肠降段以下:有特殊诊断价值(五)预后估计

1.处理重点:如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者

(2)提示预后不良危险性增高的主要因素：486◆大于60岁的高龄患者◆有严重伴随症

心脏病

肺部疾病

肝脏疾病

肾功能不全

脑血管意外◆本次出血量大或短期内反复出血◆特殊病因和部位的出血(食管胃底静脉曲张破裂出血)◆消化性溃疡伴有内镜下活动性出血,或近期出血征象。

四.治疗治疗的首要措施是:治疗原则1.积极控制出血;2.治疗原发病;3.必要时输血及手术治疗。

◆抗休克◆迅速补充血容量

急救措施包括：(一)一般急救措施：

◆患者采取平卧位，头偏向一侧防吸入性窒息

◆吸氧

◆保持呼吸道通畅

◆烦躁不安者给予:安定肌注

◆插入胃管，观察出血是否停止

◆禁食◆密切观察生命体征

◆尽快补充血容量和纠正周围循环衰竭

(二)积极补充血容量：1.查血型和配血2.5%～10%葡萄糖液静滴3.平衡盐液静滴4.输血:输浓缩红细胞或全血:对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。5.主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。

输血指征:①改变体位出现晕厥、血压下降和心率增快②失血性休克③HB低于70g/L或血细胞比容低于25%

血容量已补足的指征有下列几点(新增加)

①四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；

②脉搏由快、弱转为正常、有力；

③收缩压接近正常，脉压>4kPa（30mmHg）；④肛温与皮温差从>3℃转为<1℃；

⑤尿量>30ml/h；

⑥中心静脉压恢复正常（5～13cmH2O）。

皮温测试方法

◆万用表的COM◆部位:食指或中指:最敏感◆测试时间1分钟

(三)止血措施1.药物治疗

(1)血管加压素硝酸甘油：静滴

作用:收缩内脏血管,减少门脉血流量,降低门脉压。5%GS500ml静滴24h维持垂体后叶素30-60U

硝酸甘油：静滴或舌下含服

注：

垂体后叶素含等量加压素和缩宫素

较大剂量（0.4U/min)副作用大：

副作用：腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、严重者可发生心肌梗死。

为减少加压素副作用，同时用硝酸甘油。

（2）5%GS500mlh静滴24h维持生长抑素（14肽）250ug

首剂：生长抑素250ug静脉慢注或用（3）5%GS500mlh静滴24h维持奥曲肽（善宁）25-50ug首剂：奥曲肽100ug静脉慢注

2.气囊压迫止血：三腔两囊管

◆目前不推荐作为首选止血措施A型题男性，40岁，胃溃疡病史6年，半年来加重，以进食后明显，近2天来呕血2次，排黑便4次，不宜选择的治疗是:A.口服去甲肾上腺素止血B.三腔二囊管压迫止血C.输血补液D.禁食E.肌注立止血

3.内镜治疗

◆注射硬化剂或组织粘合剂至曲张的静脉或◆用皮圈套扎曲张静脉◆治疗食管胃底静脉动曲张破裂出血重要手段4.外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术：

◆并发症多，死亡率高，尽量避免。◆但其他方法无效时：唯有外科手术治疗。

5.非曲张静脉上消化道大出血

以消化性溃疡出血最常见(1)抑制胃酸分泌药物

奥美拉唑(洛赛克)20mgbid泮妥拉唑(泮立苏)40mgbid雷贝拉唑(波利特)10mgbid(2)内镜治疗

热探头

高频电灼

激光

微波等

疗效评价1.治愈：活动性出血停止、休克纠正、大便潜血阴性;2.好转：活动性出血基本停止或仍有少量出血，休克纠正、大便潜血阳性;3.未愈：经内外科多方治疗，出血仍难以控制，病情恶化。

第二节下消化道出血(自学)

一.概述

1.定义:下消化道出血是指十二指肠与空肠移行部屈氏韧带以下的小肠和结肠疾患引起的肠道出血。2.分类:

◆慢性隐性出血◆慢性少量显性出血◆急性大出血3.小肠出血多见

二.病因

(一)肠道原发疾病

1.肿瘤和息肉恶性肿瘤◆癌、类癌◆恶性淋巴瘤◆平滑肌肉瘤等良性肿瘤◆平滑肌瘤◆血管瘤◆脂肪瘤◆神经纤维瘤等空肠平滑肌肉瘤

息肉：主要是腺瘤性息肉◆幼年性息肉

◆幼年性息肉瘤◆黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers综合征）

2.炎症性病变

感染性肠炎

◆肠结核

◆肠伤寒

◆菌痢

◆肠阿米巴痢疾◆血吸虫病

◆蓝氏贾第鞭毛虫

非特异性肠炎：◆溃疡性结肠炎◆克罗恩病◆结肠非特异性孤立溃疡

克罗恩病（增加）◆克罗恩病又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的肠道炎症性疾病。◆本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病。◆克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。◆以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状，且有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延，常有反复，不易根治。

3.血管病变◆血管瘤

◆毛细血管扩张征

◆血管畸形

腹部的巨大复发性血管瘤

4.肠壁结构病变

◆憩室

Meckel憩室为位于回肠末端的真性憩室，系胚胎期卵黄管之回肠端闭合不全所致。

◆肠气囊肿病

◆肠套叠

5.肛门疾病

◆痔

◆肛裂

(二)全身疾病1.白血病2.出血性疾病

定义:当人体的止血机能发生障碍时，可引起皮肤、粘膜和内脏的自发性出血或轻微损伤后即出血不止，凡是具有这种出血倾向的疾病均可称之为出血性疾病。

◆过敏性紫癜

◆维生素C缺乏症

◆血友病甲（缺少Ⅷ因子）

◆血友病乙（缺少Ⅸ因子）

3.风湿性疾病◆系统性红斑狼疮◆结节性多动脉炎

◆白塞病（Behcet病）

白塞病(Behcet病)是一种血管炎,

1937年,土耳其皮肤科医生白塞(Behcet)首先报告了—种以口,眼,外阴病变为特点的疾病.之后,以他的名字命名此病,这就是白塞病。

这种血管炎并非由细菌等微生物感染引起的,而是一种无菌性炎症，它是一种以血管炎为基本病变的疾病。

4.淋巴瘤

三.诊断(一)排除上消化道出血:胃镜检查

(二)下消化道出血的定位及病因诊断

病史

1.年龄

老年患者:多见下列疾病

◆大肠癌◆结肠血管扩张

◆缺血性肠炎

儿童:多见下列疾病

◆Meekel憩室◆幼年性息肉

◆感染性肠炎◆血液病

2.出血前病史结核病、血吸虫病、缺血性肠炎3.粪便颜色和性状◆肛门直肠、乙状结肠病变血色鲜红，附于粪表面

◆痔或肛裂：便后滴血或喷血，伴有肛门疼痛

◆右侧结肠出血：暗红色或猪肝色，停留时间长可呈柏油样便。

◆小肠出血与右侧结肠出血相似：柏油样便。

◆菌痢、溃疡性结肠炎、直肠、乙状结肠癌：粘液血便

4.伴随症状

◆伴有发热：

肠道炎症

白血病

淋巴瘤

恶性组织细胞病

风湿性疾病

◆伴不完全性肠梗阻症状并伴有不同程度腹痛克罗恩病肠结核肠套叠大肠癌

(二)体格检查应特别注意：

l.皮肤粘膜检查：有无皮疹、紫瘢、毛细血管扩张；浅表淋巴结有无肿大。

2.腹部检查：特别注意腹部压痛及腹部包块

3.肛门直肠检查：

◆注意痔、肛裂、瘘管

◆直肠指检有无肿物

(三）实验室检查

1.三大常规检查2.血培养及肥达试验:排除伤寒3.结核菌素试验:排除结核

(四)影像学检查

1.结肠镜检查◆诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。◆活检病理检查

2.X线钡剂造影◆X线锁剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变，有时无法确定病变性质。◆对X线钡剂灌肠检查阴性的下消化道出血患者需进行结肠镜检查。◆小肠X线钡剂造影：诊断小肠病变的重要方法。

X线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少3天之后进行。

3.放射性核素扫描或选择性腹部血管造影必须在活动性出血时进行，适用于：◆内镜检查(特别是急诊内镜检查)和X线钡剂造影不能确定出血来源的不明原因出血；◆因严重急性大量出血或其他原因不能进行内镜检查者。

4.胶囊内镜或双气囊小肠检查◆小肠镜可直接观察十二指肠远侧段及空肠近侧段出血病变。◆胶囊内镜，患者吞服胶囊内镜后，内镜在胃肠道拍摄的图像通过无线电发送至体外接收器进行图像分析，初步研究显示其阳性检出率高于小肠镜检查。

四、治疗

(一)治疗措施1.应按不同病因制定治疗方案，在未能明确出血的原因时，应先给予抗休克等支持疗法。2.患者绝对卧床休息，严密观察：

血压、脉搏、呼吸及末梢循环灌注情况，

准确记录黑粪或便血次数、数量，

◆定期复查：血红蛋白、红细胞数、红细胞压积、血尿素氮、电解质和肝功能等。◆补充全血，使血红蛋白不低于100g/L、脉搏每分钟在100次以下。

(二)止血治疗

1.凝血酶:保留对左半结肠出血有效2.内镜下止血3.血管活性药物的应用血管加压素、生长抑素静脉滴注可能有一定作用。如作动脉造影，可在造影完成后动脉滴注血管加压素0.1～0.4U/min，对右半结肠及小肠出血止血效果优于静脉给药。

4.动脉栓塞治疗：◆对动脉造影后动脉输注血管加压素无效病例，可作超选择性插管，在出血灶注入栓塞剂。◆本法主要缺点是可能引起肠梗死，拟进行肠段手术切除的病例，可作为暂时止血用。5.手术治疗:

◆经内科保守治疗出血不止:手术(三)针对不同病因选择:

◆药物治疗、内镜治疗、择期外科手术治疗等。

作业与思考

（一）病例讨论男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意上厕所，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院。体查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HBsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

体格检查：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分。

1、诊断及诊断依据诊断

（1）上消化道出血

（2）食管静脉曲张破裂出血可能性大?

（3）肝硬化门脉高压、腹水

诊断依据

（1）有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）

（2）出血诱因明确，有呕血、柏油样便

（3）腹部移动性浊音（+）

2.鉴别诊断

(1)胃十二指肠溃疡

(2)胃癌

(3)肝癌

(4)胆道出血3.进一步检查

(1)肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规

(2)影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影

(3)内镜检查

4.治疗原则

(1)禁食、输血、输液

(2)三腔二囊管压迫

(3)经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血

(4)贲门周围血管离断术

(二)选择题:A型题

1.关于上消化道出血哪项不正确?A.指Treitz韧带以上的消化道出血B.最常见的病因是消化性溃疡C.呕血均呈棕褐色D.多数患者可出现低热E.血中尿素氮浓度可增高

2.上消化道出血最常见的病因是A.急性胃粘膜损害B.胃癌C.食管胃底静脉曲张破裂D.消化性溃疡E.食管贲门粘膜撕裂综合征

3.关于上消化道出血哪项不正确

A.急性大出血时血象检查为早期诊断和病情观察的依据B.上消化道大量出血后多数可出现低热C.胃内积血250～300ml可引起呕血D.每日出血50～100ml可出现黑粪E.周围血可见晚幼红细胞与嗜多彩红细胞

4.合并下列哪种疾病时，应禁忌使用垂体后叶加压素治疗食管静脉曲张破裂出血A.消化性溃疡B.溃疡性结肠炎C.肺结核

D.冠心病E.支气管扩张

5.男性，25岁，晚睡前突然头昏、出冷汗，继呕血100ml，2小时后排黑便1次，约300ml，立即去医院就诊，此上消化道出血最可能是

A.急性胃炎

B.慢性胃炎

C.消化性溃疡

D.胃