重症病人营养支持演示教学

重症病人营养支持营养支持的重要意义负平衡会导致重症患者死亡率增加多脏器衰竭发生率增高上机病人脱机困难干扰组织修复，降低伤口愈合能力降低免疫功能，抗感染能力下降营养过剩加重循环及呼吸系统负担脂肪沉积、脂肪肝增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担营养代谢的基础知识——机体能量消耗的估算Harris-Benedict公式

男性BEE（kal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A

女性BEE

（kal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A

W：体重；H：身高；A：年龄

营养代谢的基础知识——能量需求

能量需求（/kg.d）休息状态25-30Kcal轻体力活动30-35Kcal中体力活动35-40Kcal重体力活动>40Kcal重症病人能量需求25-45Kcal体重按照理想体重和实际体重的均值计算营养代谢的基础知识——不同营养物质功能特点每克营养物质氧化代谢产生的能量碳水化合物：4.17kcal蛋白质：4.4kcal脂肪：9.3kcal不同营养物质的呼吸商RQ=VCO2/VO2

蛋白质RQ=0.8

脂肪RQ=0.7

碳水化合物RQ=1.03、热氮比1959年，FrancisMorre提出，为保证输入的氮能被用以合成蛋白质，每输入1g氮（即6.25g蛋白质），需要同时提供628kJ（150kcal）的热量。非蛋白热氮比（NPC/N）

125～150（kcal）：1（g）4、营养支持原则每日能量需要量25～45kcal/(kg·d)。营养物质产热比：碳水化合物45%～55%脂肪55%～45%蛋白质：1.2-1.8g/kg.d非蛋白热量/氮为120～150kcal∶1gN4、营养支持原则优先肠内营养：肠道是否可用？（消化道出血、胰腺炎）胃肠道功能是否紊乱（腹腔内疾患）胃肠道供给量是否可以满足病人的需要有无肠外营养的禁忌症周围静脉营养与中心静脉营养非蛋白热量/氮为120～150kcal∶1gN全胃肠外营养全胃肠外营养要素常规营养物质葡萄糖nonproteincalories,NPC非蛋白热卡脂肪蛋白质含氮16%，无水蛋白质6.25g，含氮1g，其它营养成份1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种……14种3.维生素：水溶性9种脂溶性4种肠外营养途径PPN并发症：血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外渗营养液渗透压：葡萄糖—5mOsm/g

氨基酸—10mOsm/g

电解质—1mOsm/mEq

葡萄糖150g/L

氨基酸50g/L=1400mOsm/L

电解质150mEq/LPPN可以耐受900mOsm/L渗透压

中央和外周静脉营养CPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L<900mOsm/L输入地点中央静脉外周静脉营养时间周-年<2周同质量成份体积比较小比较大肠外营养适应症肠道功能症状：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛肠内营养失败表现：胃潴留吸入肺炎

能源制剂碳水化合物制剂：葡萄糖

-提供4.1kcal/g-浓度范围2.5-70%-Ph3.5-6.5->10%用于CPN

高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷

肠外营养制剂脂肪制剂-提供能量:9kcal/g-必需脂肪酸

-携带脂溶性维生素

氨基酸制剂

-1克氮=6.25克蛋白质蛋白质中氮的含量占16%-氧化产生4kcal/g热量

-3-20%-分类:必需AA

非必需条件必需平衡氨基酸：8.5%乐凡命（渗透压810mOsm）谷胺酰胺（Gln）：力太（渗透压921mOsm）复方氨基酸3AA：肝病复方氨基酸9AA：肾用氨基酸

谷胺酰胺（Glutamine，Gln）谷胺酰胺是体内最丰富的游离氨基酸，约占总游离氨基酸的50%。机体内Gln的75%储存于骨骼肌中，其余在肝脏中。Gln转运1/3的氨基酸和氮，是将氮源从骨骼肌转运到内脏器官的主要载体。Gln是嘌呤、嘧啶合成的前体、神经递质γ-氨基丁酸的合成前体Gln是胃肠道细胞代谢的重要原料。Gln缺乏将导致肠道屏障功能受损，引起胃肠道毒素和细菌移位三合一(全合一)

组成：葡萄糖氨基酸脂肪乳电解质微量元素维生素优点：渗透压降低减少线路操作

全合一优点所有成分无菌混合自动混合仪输液时的操作减少管道和泵的费用减少储存简便,适合家庭PN葡萄糖和静脉的耐受性增强适合应用于液体受限的患者性价比可能更好肠外营养治疗的监测体温、脉搏、呼吸、血压、体重每日的出入量、血糖、氮平衡血气分析血常规血糖血清电解质血脂血脂廓清试验肝、肾功

肠内营养Ifthegutworks,useit!当肠道有功能时，应采用肠内营养肠内营养的优势维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化液和消化道激素的分泌保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源性感染更符合人体生理，直接营养胃肠道早期肠内营养投给途径：鼻胃管、鼻空肠导管、胃/肠造瘘等病人处于头高脚低位，置入胃管或空肠造瘘管，用泵或重力滴注，开始40～60ml/h，以后每24小时增加10ml/h若患者出现腹痛、腹胀或腹泻，说明注入过快或量过大，需及时调整

肠内营养的管理及安全性评估在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受肠内营养的制剂选择配方主要营养物组成特点适用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者(瑞素）预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人（瑞先）匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞代）高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人（瑞高、瑞能）膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）举例-体重60kgTPN计算

PN：30Kcal*60kg=1800Kcal糖55%50%GSml脂肪45%20%中长链脂肪乳ml蛋白质（热氮比）：氨基酸mlGln100ml15%KCL30ml（生理需要量结合肾功能）NaCL3-5g（生理需要量-抗生素氯化钠输入量）水溶性维生素10ml脂溶性维生素