苏州大学附属第一医院心内科教学文案

苏州大学附属第一医院心内科高血压的定义原发性高血压即高血压病,是以体循环动脉压增高为主要特征的临床综合征,伴或不伴心、脑、肾、血管功能性或器质性损害约占高血压的95%高血压的定义继发性高血压，有明确的病因，高血压仅仅是其中的临床表现之一；如肾炎、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等约占高血压的5%我国高血压的流行病学患病率：1959年5.11%；1979年7.73%1991年11.88%每年新发病300-400万,全国约1亿患者患病率北方>南方、东部>西部、城市>农村男性、女性患病率差别不大高血压病因可分为遗传和环境因素两个方面高血压是遗传易感性和环境因素共同作用的结果一般认为遗传因素占40%，环境因素占60%遗传学说高血压病是多基因病，至少20-40%由遗传决定血细胞游离钙和血小板聚集率明显增高子女患高血压的机率双亲均无高血压，为3%单亲有高血压28%双亲均有高血压46%高血压患者中60%可询问到高血压家族史遗传因素遗传方式：主要基因显性遗传及多基因关联遗传遗传表型：血压高、增高程度、并发症发生及肥胖等也有遗传性环境因素高盐饮食：每日增加2克，SBP增加2mmHg，DBP增加1.2mmHg饮酒：每日饮酒量与血压呈线性相关，高血压危险增加4%精神刺激体重指数（BMI）与血压正相关，BMI增加1，5年内高血压危险增加9%；BMI男性21-24；女性21-25避孕药阻塞性睡眠呼吸暫停综合征（OSAS）发病机制正常血压的调节：BP=CO×R交感神经活动增强是高血压发病机制中的重要环节肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAS）肾脏潴留过多钠盐细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗及X综合症血管内皮功能异常发病机制交感神经活动增强是高血压发病机制中的重要环节从事紧张工作者高血压发病增加血压高者，经休息1-2周，血压可降低高血压病患者，40%儿茶酚胺升高发病机制RAS系统过度激活是高血压发病机制中的重要环节，在高血压发生和维持中有更大的影响。循环RAS：组织RAS:心脏、脑、肾上腺皮质、血管壁发病机制肾脏潴留过多钠盐肾素依赖性:如急进性高血压,肾血管性高血压水钠依赖性引起水钠潴留的因素：ANS亢进使肾血管阻力增加，肾小球有微小结构病变、肾排纳激素分泌减少、潴钠激素释放过多发病机制细胞膜离子转运异常钠泵活性降低、钠钾离子协同转运缺陷、细胞膜通透性增强，细胞内钠、钙离子浓度升高，膜电位降低，激活平滑肌兴奋收缩耦联，使血管收缩反应增强、平滑肌细胞增生与肥大，血管阻力增高发病机制胰岛素抵抗（IR）指机体组织细胞对胰岛素作用敏感性和/或反应性降低的一种病理生理反应；其结果是胰岛素促进葡萄糖摄取及利用方面的作用明显受损，发生高胰岛素血症约50%的高血压患者有IR发病机制血管重构包括血管壁增厚、血管壁腔比增加、小动脉稀少及血管功能异常；是高血压所致的病理变化，又是高血压维持和加剧的结构基础发病机制内皮细胞功能受损内皮细胞间隙开放，LDL等进入血管壁NO、PGI2释放减少，而ET及TXA2释放增多可能是高血压导致靶器官损害及其合并症的重要原因病理解剖心脏：左心室肥厚、扩大，冠状动脉粥样硬化，微血管病变；脑：缺血性中风，脑梗塞，腔隙性脑梗塞出血性中风，脑内有许多微小动脉瘤肾：肾小动脉脂肪玻璃样变性肾动脉硬化肾单位萎缩视网膜小动脉痉挛、硬化；视网膜渗出、出血。临床表现血压变化：白大衣高血压高血压早期血压波动性高随病程迁移，尤其发生并发症后，血压渐趋稳定、持续性升高，此时血压仍有波动，但多数时间血压处正常水平以上临床表现症状：起病缓慢、早期常无症状，可有头痛、眩晕、乏力、心悸体征：A2亢进，主动脉瓣区SM临床表现并发征心脏：左心室肥大CHD心绞痛、心肌梗死、猝死；心力衰竭脑血管病：TIA、脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗塞、高血压脑病、脑出血肾脏病变：蛋白尿，肌酐、尿素氮升高血管病变：主动脉夹层并破裂眼底渗出、出血临床表现高血压急症恶性或急进性高血压高血压危象高血压脑病高血压急性左心衰主动脉夹层实验室检查血压的测量尿液检查血生化检查：血糖、血胆固醇、甘油三脂、肾功能X线检查ECGUCG诊所血压测量规范至少安静休息5分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带,气囊长度占臂周的比不小于80%诊所血压测量规范测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒）收缩压读数取柯式音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血压读数的平均值记录，如两次相差超过5mmHg，应再测第三次动态血压监测的临床指征(1)血压有较大波动者(2)怀疑单纯诊所高血压者(3)有低血压症状者(4)难治性高血压患者动态血压正常参考值上限（mmHg）

24小时白昼夜间SBPDBPSBPDBPSBPDBPStaessen1133821408812576JNC-VI21358512075JNC-VII1358512075国内协作组3130801358512575夜间血压均值比白天均值低10%--20%1.JHyperten.1994;12:(Suppl7):S12.ArchInternMed.1997;157:24133.中华心血管杂志，1995；23：325实验室常规检查指标

尿常规：蛋白心脏状况：ECG：左室肥大、劳损，左房肥大心脏超声：左房扩大，室壁增厚，左室增大X线：左室增大，主动脉结凸出，呈主动脉型眼底检查：I视网膜小动脉变细、管壁反光增强II出现动静脉交叉压迫征（1，2，3）III视网膜有渗出、出血IV视神经乳头水肿

血生化检查

一般检查：血糖血胆固醇、LDL-C、HDL-C、TG血肌酐、血尿酸选择项目：血钾 血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺 血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标

诊断与鉴别诊断高血压病人的临床评估1、证实血压升高，了解血压水平2、明确靶器官损害及其程度3、有无心血管病其他危险因素4、是否为继发性高血压5、了解有无会影响治疗的特殊情况血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130~13985~891级高血压（轻度）140~15990~99亚组：临界高血压140~14990~942级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压140<90亚组：临界收缩期高血压140~149<90JNCVII血压分类SBPDBP正常＜120和＜80高血压前期120～139或80～891期高血压140～159或90～992期高血压≥160或≥100影响高血压患者预后的因素

1、血压水平：血压越高，心血管并发症越多收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增高49%（缺血性卒中↑47%，出血性卒中↑54%）舒张压每增加5mmHg，脑卒中危险增高46%血压水平与冠心病发病亦呈密切相关关系2、并存的其他危险因素男性＞55岁女性＞65吸烟TC＞5.72mm01/L糖尿病早发心血管病家族史。影响高血压患者预后的因素46210459708收缩压： 105195 105195 105195 105195 105195胆固醇: 185 335 335 335 335葡萄糖耐量: 0 0 + + +吸烟: 0 0 0 + +ECG-LVH: 0 0 0 0 +326每千人8年发病可能性3.靶器官损害左室肥厚，（心电图、超声心动图或X线）蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106-177mmol/L（1.2~2.0mg/dl）超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据（颈、髂、股或主动脉）视网膜动脉硬化Ⅱ级，视网膜动脉广泛或局灶性狭窄，有交叉压迹影响高血压患者预后的因素4.并存的临床情况心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、充血性心力衰竭、冠脉血运重建脑血管病：缺血性卒中、脑出血、TIA肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能衰竭（cr＞177umol/L）血管疾病：夹层动脉瘤、症状性动脉疾病眼底改变：Ⅲ－Ⅳ级高血压眼底改变影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素其他危险因素和病史Ⅰ级高血压Ⅱ级高血压Ⅲ级高血压Ⅰ无其它危险因素Ⅱ1-2个危险因素Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存临床情况低危中危高危

很高危中危中危高危

很高危高危很高危很高危

很高危5、高血压病人心血管病危险分层影响高血压患者预后的因素10年内心血管事件发生率低危＜15%中危在15-20%高危在20-30%很高危＞30%诊断与鉴别诊断1、肾实质性疾病：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病肾病；2、嗜铬细胞瘤3、原发性醛固酮增多症4、肾血管性高血压5、药源性高血压：非甾体类抗炎药，避孕药，肾上腺皮质激素，拟肾上腺素药，三环类抗忧郁药，环胞霉素，重组红细胞生成素高血压病治疗未治高血压患者的预后50年代，Perera长期观察了500例舒张压大于90mmHg病人的自然转归（未治疗）平均起病年龄32岁，平均存活时间20年，高血压所致的并发症发生率很高

并发症发生率(%)平均存活时间(年)心脏

脑

肾脏心室肥厚(X线)心室肥厚(ECG)充血性心衰心绞痛高血压脑病脑卒中蛋白尿尿素氮增高加剧型高血压74595016211242187864514511未治高血压的并发症和存活时间降压治疗的益处能减少35%～45%中风事件能减少20%～25%心肌梗死能减少50%心力衰竭I期高血压持续10年SBP↓12mmHg，每11名治疗患者中可减少1名死亡；在合并CVD或靶器官损害时，可预防每9名患者中1名患者的死亡发病率高1991年，我国高血压患病率已达11.26%，比10年前（1979-1980年）增高25%致残率高死亡率高高血压防治的严峻形势高血压防治的严峻形势1999年普查结果表明：高血压知晓率、治疗率、控制率低知晓率治疗率控制率城市36.3%17.4%4.2%，农村13.7%5.4%0.9%。总的26.6%11.2%2.9%高血压治疗高血压治疗的最终目的：减少高血压患者心、脑、肾病变的发生率和死亡率高血压治疗原则

1、改善生活方式减体重、钠和脂肪摄入、补充钙和钾、限制饮酒；2、药物治疗对象：高血压2级或以上患者3、血压控制的目标值高血压患者＜140/90mmHg糖尿病患者＜130/85mmHg老年收缩期性高血压收缩压140-150舒张压﹤90mmHg,但≮65-70mmHg非药物治疗措施(1)减轻体重，BMI≤25，体重减轻10%，SBP可降低6.6mmHg(2)采用合理膳食：减少钠盐摄入，补充钙和钾盐、减少脂肪摄入、限制饮酒；(3)增加体力活动和运动(4)保持心理平衡(5)戒烟,戒酒或限制饮酒高血压治疗降压药物的应用1、利尿剂疗效评价：7项大型临床试验涉及45895人治疗组：平均DBP下降11mmHg,总死亡率降低11。4%主要适应征：无并发症高血压患者的首选药尤其老年高血压、心衰、单纯收缩期高血压种类和应用办法：氢氯塞嗪、吲达帕安、氯塞酮、阿米洛利注意事项：血钾、对血糖、血脂、尿酸的影响降压药物的应用2、β-受体阻滞剂疗效评价：其疗效与ACEI及CCB相似；单药疗效61%。大型临床试验证实β-受体阻滞剂降压作用可靠安全，并能降低总死亡率和心血管事件的发生率主要适应征：轻、中度高血压，尤其是静息时HR较快者、CHD；种类及应用办法：美托洛尔、阿替洛尔注意事项：禁用于心脏传导阻滞、哮喘患者慎用于糖尿病及痛风患者剂量较大时不宜突然停药降压药物的应用3、CCB疗效评价：单药疗效60%-80%主要适应征：各种程度的高血压，尤其老年高血压、CHD、周围血管疾病、糖尿病、妊娠高血压及合并肾脏损害患者种类及应用办法：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、地尔硫卓、维拉帕米注意事项：副作用＜10%降压药物的应用4、ACEI疗效评价：单药疗效60%--70%主要适应征：各种高血压种类和应用办法：卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利、西拉普利、福辛普利、雷米普利注意事项：干咳，15%左右；孕妇禁用；严重肾功能衰竭禁用ACEI同时作用于RAS和KKS系统，

发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BKB2受体血管舒张一氧化氮前列腺素EDHFtPA无活性肽ACE血管紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体ACEI降压药物的应用5、ARB疗效评价：主要适应征：种类及应用办法：洛沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、注意事项：禁用于孕妇降压药物的应用α1受体阻滞剂α2受体阻滞剂

药物治疗原则开始治疗时使用小剂量降压药物以减少不良反应如果初始治疗方案无效或不能耐受，改用另一种不同类型降压药采用合理的药物联合达到最大降压效果；联合不同机制的药物；血压≥160/100mmHg,开始时就可两药联用使用长效降压药改善治疗依从性，减少血压变异性应逐渐降低血压使用适用于长期治疗的药物高血压治疗降压药物的联合应用现今认为比较合理的配合为ACEI与利尿剂CCB与β-阻滞剂ACEI与CCB利尿剂与β-阻滞剂α-阻滞剂与β-阻滞剂采用固定配比的复方，其优点是方便，有利于提高病人的顺从性。除治疗高血压外，还应积极治疗存在的其他危险因素和并存的临床疾病，只有这样，才能减少总的心血管病危险性其他药物治疗假性高血压白大衣高血压，老年人因肱动脉壁硬化测压不准过度肥胖，测压气囊长度不够不能按时服药，药量太小，药效过短容量超负荷继续服用升高血压的药胰岛素抵抗；未发现继发性因素降压疗效不佳原因高血压危象高血压危象：短期内血压急剧升高，DBP超过120或130mmHg,并伴一系列严重症状，甚至危及生命的临床现象分类：高血压危症：高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下出血、急性脑梗死、急性主动脉夹层、急性左心衰竭、伴UA或AMI高血压急症：急进性高血压、恶性高血压高血压急症的治疗原则迅速降低血压控制性降低血压，24小时内降低20%-25%，48小时内血压不低于160/100合理选用降压药避免使用利血平，一开始也不宜使用强力利尿剂高血压急症的药物选择与应用硝普钠静滴0.25—10ug/kg.min硝酸甘油静滴5—100ug/kg.min酚妥拉明静注5—10mg或静滴0.2—0.5mg/min尼卡地平静注5mg每15分钟增加1-2.5mg地尔硫卓静注5—10mg静滴5—15ug/kg.min常见高血压急症的治疗高血压脑病：首选硝普钠；DBP降至100mmHg蛛网膜下腔出血：SBP超过180时应降压治疗，首选尼卡地平或尼莫地平，降至170—180/100mmHg；颅内出血：血压低于180/105mmHg者无须降压；血压高于180/105（200/130）mmHg者应降压；目标血压不低160/100mmHg急性主动脉夹层：应迅速降压，15-30分钟内将SBP降至100—120mmHg;首选硝普钠急性左心衰：选硝普钠或硝酸甘油不稳定心绞痛或AMI：首选硝酸甘油高血压危象的治疗注意事项：1、把握好降压的时间和速率高血压急症应在数小时至多24小时内逐渐降至安全水平；高血压危症需要立即降压2、恰当确定要达到的目标：老年人或伴心、脑、肾损害者应避免急剧降压，降压的安全水平在160-180/100-110mmHg.高血压治疗初始药物的选择：无并发症及高危因素者可以利尿剂为基本药物，在此基础上加用其他药物有强适应证者根据相关情况选用相关药物强适应征的首选药物

利尿剂BBACEIARBCCB醛固酮抑制剂心力衰竭●●●●●MI后●●●冠心病高危者●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病