解决问题的5原则

解决问题的5原则为了不使同样的问题再度发生活用重大问题、深层问题彻底防止再发为什么？为什么分析发生状况（现象、投诉内容、发生件数、处理内容）分析记录[解决问题5原则表]运用渠道1.要求对策时:编制部门→要求对策部门(报告单位)2.其它、编制部门（编制-保管）—对策要求时→要求报告不良对策时，应付上不良对策查明原因（发生机理、再现试验、为什么？分析）适宜的对策（对策内容、效果预测、PPA）把握事实（事物确认结果、要因分析、产品的质量状况）检查对策的效果（实际效果）反馈到问题的源头（反映到体制、结构）零件号零件名题目SeeActionCheckPlan→DoThink1.把握事实4.确认效果5.向源头的反馈2.究明原因3.合适的对策解决问题的5原则其一不论什么报告也不一定传达的完全准确、其中可能隐蔽着重要的事实。其五再现测试成功的重要的因素是『现场的适切的数据』和『决不能放弃的执着』其三问题如果提出来了决不能说不可能这样的其二适切数据的收集和分析、以此把因当事人的经验和观察力所隐藏的重要的事实挑出其六『最根本的对策就是源头改善』其四『查明原因』取决于再现测试

六种教训

12.7mm勃朗宁机关枪、在美国陆军中是极受信赖的高品质的兵器。

只是、在某个战争的交战中，使用这种枪的枪手战死或者负伤的事情时常有发生。在战场、机关枪容易受到敌方的狙击，是经常见到的事情，并不能成为问题。可是、也了解到在枪手事故的同时机关枪在大多数场合也被破坏。勃朗宁MK2（50口径12.7mm）

初速：865米/秒发射速度：800发/秒

全长：1450mm重量：29kg子弹：48g

在美国的陆军、海军、空军中广泛使用

从前线上把这些被破坏或有故障的机关枪连带事故数据一起送往后方兵器修理厂。

结果问题被后方的兵器修理厂挑出来了。原来是收集从各地送来的机关枪故障数据和分析的、一位有丰富经验的将校军官，从中注意到这一点微妙的事情。

在事故数据中、记载着事故发生的年·月·日、地区、使用者是否有死伤、机枪的故障原因及部位等情报。可是、综观大多数的数据，发现在机枪的故障原因栏里有很多记入的是『机枪的机关部中弹』。这位将校军官、对这种机枪有非常丰富经验，在过去的战争中从没有过这样的例子，所以他感到非常奇怪。

还有、担负兵器品质的责任的上级机关以为『这种机枪是有实绩的、是有充分可靠性的物品。是不可能这样的。可能有什么误解。』不想接受这个问题，以为这是到处都可以见到的例子。这个例子也只可能是这样。但、如果不接受这个问题、在不知不觉中备害就会扩大，这种机枪就会不受欢迎、不久将会消失。

因此、他对出问题的故障机枪进行详细的观察、结果发现多数机枪的送弹部都被破坏的一塌糊涂、而且被破坏的方法方式也非常相似。如果是被敌方击中、不可能以同样的方式击中一个地方。

这军官说：这个不是被弹、很可能是机关枪自身的什么原因使在射击中发生爆炸的缘故。以此为契机、上级机关对这个问题进行分析解明，最后、对于这种机枪而言、这成为解明是所用子弹有着重要的品质问题的主要线索。12.7mm勃朗宁机关枪的事例12.7mm勃朗宁机关枪的事例

美军把最低温度下降到－20℃，兵器的使用没有出现任何问题。是否当时的时间带比这更寒冷？于是再把气温下降到－30℃。

这时发现有个厂家的弹药发生了爆炸、由机关部喷出红色的火焰把机关枪给破坏了。破坏的状况与现场的样枪非常相似，到此终于把现场的事故在实验室里再现出来了。

这个机枪事故的根本源流是，虽然实际上可能在更低的温度下使用，但『品质的条件只是在－20℃没有任何异常』为前提。

所以要解决这个问题，是要把品质规格改为－30℃使以后不再次发生同样的事故、使其信赖性更好。到了这时以后就简单了。有问题的子弹中所加入的推进药在－20℃以上没有异常、但下降到－30℃后、使颗粒呈切断固体状火药的粘结剂在低温下变脆、受到振动会变成粉末。因此其燃烧速度就会异常迅速，造成事故。

但是、生产这种子弹的厂家没有任何责任。子弹厂家生产的子弹是经过美国陆军的规格（－20℃没有任何异常）进行严格的确认后、才被采纳使用的。随着机枪的信赖性有问题被提起后、上级机关指示、由本国的兵器试验场对这个问题进行解明。

把问题点机关部被破坏的原因要件、画出特性要因图进行调查，发现机关部被破坏，只可能有一点就是『射击用的弹药在弹药室里由于什么原因发生爆炸、使压力异常上升把机枪破坏』得到明确。

因此所要做的事、是在各种各样的条件下、进行实弹射击，通过再现测试、找出机关部被破坏的事例。只是、不管怎样做也没有以上现象再次发生。用尽办法、后来只能对现场的数据进行再检讨，在对数据进行深度分析中、发现事故的发生大多数集中在严冬季节。

再搜集当时的气候数据，发现事故集中发生在气温非常低的时间、日期。所以应与气温有很大关系，因此把试验射击移到冷冻室里继续进行。标题机种、问题状态等简单说明图号零件名机关部被破坏、枪手出现死伤12.7mm勃朗宁机关枪●机种、类型●发生年月日●发生地点（市场・公司内）●发生件数●行驶距离.登记日期.车架.发动机号（在市场上出现问题时）●问题发生时的具体状态及投诉内容●问题车及部件的处理●出现问题的工厂(配套厂名.部门名)●发生问题件的出厂日期●收到要求解决问题的日期

※各项目不能加上编号。※上记以外如有必要的情报可记入。对策要求接受日（与相关部门协商同意日在最下一行记入）发生机种：勃朗宁公司制12.7mm机关枪发生时间：1943年11月～1944年2月发生地点：欧洲战场问题现象：机枪的机关部中弹导致枪手死伤发生件数：40件发生状况（现象・阐述内容・发生件数・处置内容）发生件数被害件数被害状况发生月份1、问题处的概况（检测结果）2、对问题再出现检查的结果3、分析发生问题的主要原因●用特性原因图分析。●主要原因和事实的查证4、现在产品的品质状况●X-R管理图、直方图、工序能力指数来掌握现状。5、发生范围（发生率或台数）和根据。掌握的事实（零件的检查结果・分析原因・产品的质量状况）☆「机关部中弹」中被破坏的方法非常相似①送弹部被破坏的一塌糊涂相同部位中弹不自然☆发生的倾向①仅发生在A、B、C地区②集中在冬季☆调查当日的最低温度①－28℃～－36℃、属极寒☆再现测试的结果①－25℃时、被确认的爆炸为1/10。②－25℃和－30℃时、只有K公司的发生。③而其他公司的发生、在－35℃以下。发生地区发生件数发生件数发生气温再现测试结果实验次数实验温度查明原因（发生问题的机构・模拟故障试验・分析为什么）1、发生要因、漏检原因的查明●按特性要因图查明原因。●特别对在由于制造原因发生的问题,在硬项目上(设备.工具.检具.夹具等)查找原因。2、对问题项目进行再现（再现性试验在现地用实物进行验证）☆在冬季－20℃以下的战场中→如果使用勃朗宁机关枪→火药的粘结剂变脆→由于点火时的压力上升→发生爆炸→送弹部被破坏→枪手出现死伤☆由于对欧洲战场的调查不足→陆军的规格、只有－20℃→从厂家购入、测试中没有发生爆炸→不能够进行事前预测。勃朗宁机关枪的破坏（中弹）送弹部被破坏由于压力上升发生爆炸颗粒呈切断固体状火药的粘结剂在低温下变脆、受到振动下降到－30℃后、火药的粘结剂变脆（根据再现测试）从厂家购入、测试中没有发生爆炸（－20℃）陆军的规格、只有－20℃陆军是根据冬季战场经验设定为-20℃的对欧洲战场的调查不足1.对策内容·用KT法等选择决定对策·由人引起的原因也要对策，确定在硬件面.2.对策年月日,对策对象零件、机种、机号3.暂定对策或永久对策效果预测(质量检查数据的效果预测)4.已发货(零件、商品)的对策5.要否进行库存零件处理6.对策PPA☆暂定对策①停止向A、B、C地区供给K公司的子弹

44/12～②从A、B、C地区回收K公司的子弹

44/12～☆恒久对策①变更质量规格标准

交货试验温度-20℃→-30℃45/02～②供货方

火药粘结剂材料的变更45/05～适宜的对策（对策内容效果预测、PPA）对策效果确认(实际效果)1.工位或市场对策效果确认结果及确认时期(效果用对策前后比较，质量数据、量等变化)☆效果确认试验结果-40℃为止不发生15℃对策有效☆从那以后到93/04现在已不再发生对策有效果向源头反馈(反映体制、计划内容)1.硬件对策要继续保持反映项目计划(基准、标准类)2.成为原因的项目排除掉反映机制计划(向横向波及)(规程、基准、技术积累等)☆向其它部门提供信息①空军46/02～②海军46/02～③警察48/03～1.对策内容·用KT法等选择决定对策·由人引起的原因也要对策，确定在硬件面.2.对策年月日,对策对象零件、机种、机号3.暂定对策或永久对策效果预测(质量检查数据的效果预测)4.已发货(零件、商品)的对策5.要否进行库存零件处理6.对策PPA☆暂定对策①停止向A、B、C地区供给K公司的子弹

44/12～②从A、B、C地区回收K公司的子弹

44/12～☆恒久对策①变更质量规格标准

交货试验温度-20℃→-30℃45/02～②供货方

火药粘结剂材料的变更45/05～适宜的对策（对策内容效果预测、PPA）对策效果确认(实际效果)1.工位或市场对策效果确认结果及确认时期(效果用对策前后比较，质量数据、量等变化)☆效果确认试验结果-40℃为止不发生15℃对策有效☆从那以后到93/04现在已不再发生对策有效果向源头反馈(反映体制、计划内容)1.硬件对策要继续保持反映项目计划(基准、标准类)2.成为原因的项目排除掉反映机制计划(向横向波及)(规程、基准、技术积累等)☆向其它部门提供信息①空军46/02～②海军46/02～③警察48/03～1.对策内容·由人引起的原因也要对策，确定在硬件面.2.对策年月日,对策对象零件、机种、机号3.暂定对策或永久对策效果预测(质量检查数据的效果预测)4.已发货(零件、商品)的对策5.要否进行库存零件处理6.对策PPA☆暂定对策①停止向A、B、C地区供给K公司的子弹

44/12～②从A、B、C地区回收K公司的子弹

44/12～☆恒久对策①变更质量规格标准

交货试验温度-20℃→-30℃45/02～②供货方

火药粘结剂材料的变更45/05～适宜的对策（对策内容效果预测、PPA）对策效果确认(实际效果)1.工位或市场对策效果确认结果及确认时期(效果用对策前后比较，质量数据、量等变化)☆效果确认试验结果-40℃为止不发生对策有效☆从那以后到46/01现在已不再发生对策有效果向源头反馈(反映体制、计划内容)1.硬件对策要继续保持反映项目计划(基准、标准类)2.成为原因的项目排除掉反映机制计划(向横向水平展开)(规程、基准、技术积累等)☆向其它部门提供信息①空军46/02～②海军46/02～③警察48/03～对策效果确认（实际效果）向源头反馈（体制、计划反映内容）向源头反馈（体制、计划反映内容）为什么？为什么分析关键点①明确5W2H②其它情报也重要③用数据、图表、曲线等正确表示现场、现物、现实，人的经验技术洞察力很重要。关键点①明确暂定对策，恒久对称、

流出原因对策②实施必要的硬件对策③有效活用PA（问题分析）、PPA（潜在的问题分析）发生状况（现象、投诉内容、发生件数、处理内容）容易出现的失误①容易按先进先出的观点，确定必要的情报②报告，即容易成为事实③容易成为语言情报。

每个步骤的重点与容易出现的失误分析记录[解决问题5原则表]运用渠道1.要求对策时:编制部门(报告单位)2.其它、编制部门（编制-保管）—对策要求时→要求报告不良对策时，应付上不良对策容易出现的失误①人的原因容易引起②先进先出观点容易确定原因③单一地凭组织、体制也容易失误关键点①类似工艺、事象的水平展开②落实到组织、体制上查明原因（发生机理、再现试验、为什么？分析）适宜的对策（对策内容、效果预测、PPA）关键点①为什么？为什么？分析、缩小真正原因范围②从发生原因、流出原因两方面缩小目标③从理论上追求产生原因的机理④用再现试验结果证明十分重要⑤活用特性要因图等QC方法容易出现的失误①恒久对策实施之前，不花几天时间进行较多的确认②用少数资料，一次确认的较多。把握事实（事物确认结果、要因分析、产品的质量状况）容易出现失误①容易用暂定对称、流出对策结束②对策不与查明原因相结合出现这样、那样的失误关键点①对策实施之前应花几天时间进行跟追②设定一个与发生绿相匹配的确认样件数③用数据进行对策前后比较容易出现的失误①因是全公司、工厂全体开展的工作，容易造成不实施确认就结束的较多。1、发生要因、漏检原因的查明●按特性要因图查明原因。●特别对在由于制造原因发生的问题,在硬项目上(设备.工具.检具.夹具等)查找原因。2、对问题项目进行再现（再现性试验在现地用实物进行栓证）1、对策内容●即使是人为原因，也要从硬件上考虑。2、对策年月日，对策件、车型、连续号。3、预测暂时对策、恒久对策的效果。根据模拟试验或质量检查数据预测。4、对已出厂产品采取措施。5、是否对库存件处理。6、制定对策对其它有无影响，并进行检证。1、问题处的概况（检测结果）2、对问题再出现检查的结果3、分析发生问题的主要原因●用特性原因图分析。●产要原因和事实的查证