中国DSPN简易筛查项目流程启示

——中国DSPN简易筛查流程项目的启示

湛江中心人民医院神经内科陈湛愔

化繁为简，简易入手早期筛查，规范治疗糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）的概念及诊断DSPN的流行病学及危害DSPN的筛查诊断现状中国DSPN简易筛查流程项目中国DSPN简易筛查流程项目的启示CDS指南推荐，DSPN的规范治疗

目录糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）的概念及诊断DSPN的流行病学及危害DSPN的筛查诊断现状中国DSPN简易筛查流程项目中国DSPN简易筛查流程项目的启示CDS指南推荐，DSPN的规范治疗

目录

糖尿病周围神经病变(DPN1)：糖尿病患者，在排除其他原因的情况下，出现周围神经（包括四肢运动/感觉神经、自主神经、颅神经等）功能障碍相关的症状和(或)体征。糖尿病周围神经病变及DSPN1.BoultonAJM,GriesFA,JervellJA:Guidelinesforthediagnosisandoutpatientmanagementdiabeticperipheralneuropathy.DiabetMed15:508–514,19982.SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-22933.ISDN中国先行——第二届糖尿病周围神经病变精粹论坛糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN2）是DPN中最常见的类型*，在DPN中占95%3。指慢性、对称性、长度依赖性、由下肢向上肢蔓延的、感觉和运动多发性神经病变。*注：其他DPN：指非典型多发性神经病变和自主神经病变。

DSPN诊断的国际标准1.SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;2285-22932009年多伦多糖尿病神经病变共识1DSPN的诊断因素不仅包含症状，还包含体征等其他因素。临床诊断有DSPN的症状及一项体征为阳性，或没有症状但有2项以上（含2项）体征为阳性疑似有DSPN的症状但无体征为阳性，或没有症状但有1项体征为阳性确诊有DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常亚临床仅存在神经传导功能异常，但不存在症状或体征无不存在症状、体征或神经传导功能正常糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）的概念及诊断DSPN的流行病学及危害DSPN的筛查诊断现状中国DSPN简易筛查流程项目中国DSPN简易筛查流程项目的启示CDS指南推荐，DSPN的规范治疗

目录--糖尿病患者诊断10年内常有明显的临床DPN发生，其患病率与病程相关；

--神经功能检查发现60%～90%的患者有不同程度的DPN，95%的DPN患者为DSPN；--在吸烟、年龄＞40岁以及血糖控制差的患者中患病率更高1。DSPN患病率高，危害性大1.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）

2.VinikEJ,etal.DiabetesTechnolTher2005;7:497神经病变会造出溃疡、坏疽乃至截肢等终点事件，严重影响患者的生活质量和身体机能2（如右图）。评分生活质量评分生理机能评分注：生活质量评分和生理机能评分越高，代表生活质量和生理机能越差。糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）的概念及诊断DSPN的流行病学及危害DSPN的筛查诊断现状中国DSPN简易筛查流程项目中国DSPN简易筛查流程项目的启示

目录目前DSPN筛查方法混乱，缺乏统一标准1.DiabetesMetabResRev2006;22:411–419.2.ISDN中国先行——第二届糖尿病周围神经病变精粹论坛2010年选择何种筛查手段？单用还是联用？统一的标准是什么？音叉振动觉神经电生理检查温度觉针刺觉量表：MNSI,DNS…痛觉踝反射膝反射单丝触压觉VPTQST神经病变的诊断常被低估1.ISDN中国先行——第二届糖尿病周围神经病变精粹论坛2010年2.Herman&Kennedy.DiabetesCare2005;28:1480内分泌医师对不同严重程度神经病变的正确诊断率都偏低2。三成以上患者因为无麻木、疼痛和其他症状，而不主动就医；无论是神经科医生还是内分泌科医生，仅36%左右的医生主动为患者做神经病变筛查1。内分泌医生对神经病变的正确诊断率糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）的概念及诊断DSPN的流行病学及危害DSPN的筛查诊断现状中国DSPN简易筛查流程项目中国DSPN简易筛查流程项目的启示CDS指南推荐，DSPN的规范治疗

目录针对糖尿病周围神经病变中最常见的类型，建立统一筛查流程；在5项体征筛查方法的基础上，探索最佳筛查方法组合，在保证筛查准确度的前提下，节省操作时间，作为全国范围内进行推广的推荐方法；使DSPN患者及早被诊断，及早被治疗，远离神经病变的严重危害。项目目的项目概况海南黑龙江吉林沈阳河北山东福建江西安徽湖北湖南广东广西河南山西内蒙古陕西宁夏甘肃青海四川贵州云南西藏江苏浙江北京天津新疆上海台湾在CDS的支持下，自2011年4月至2012年3月，历时1年时间，共21家三级甲等医院参与，共纳入3883例患者。《中国DSPN简易筛查项目》2010-2012年专家启动会实施阶段项目总结会项目培训会2010年9月2010年11月2011年4月-2012年3月2012年6月初步制定筛查流程培训21家医院医护人员，收集意见反馈全国21家医院筛查4000余例糖尿病患者公布结果，制定简易筛查流程网络培训会2011年3月根据意见反馈，确定筛查流程筛查流程糖尿病神经症状既往病史鉴别有无其他类似临床症状和体征的病变有转神经内科或骨科等相关科室有踝反射针刺痛觉温度觉振动觉压力觉*需完成全部五项检查踝反射针刺痛觉温度觉振动觉压力觉*需完成全部五项检查无无是否具有阳性体征临床诊断DSPN神经传导功能检查确诊DSPN1项或1项以上为阳性正常异常是否具有阳性体征疑似DSPN神经传导功能检查确诊DSPN正常异常无1项为阳性神经传导功能检查无DSPN亚临床DSPN无异常正常《中国DSPN简易筛查项目》2010-2012年临床诊断DSPN神经传导功能检查确诊DSPN异常正常2项或以上为阳性统计学方法-ROC曲线和AUC--ROC曲线指受试者工作特征曲线(receiveroperatingcharacteristiccurve),将敏感度与特异度以图示方法结合在一起，是试验准确性的综合代表；--以敏感度为纵坐标、(1-特异度)为横坐标绘制成曲线，曲线下面积（AUC）越接近于1，说明诊断准确性越高。中华高血压杂志，2008年2月第16卷第2期患者来源及评估方法《中国DSPN简易筛查项目》2010-2012年患者来源：糖尿病患者筛查方法：5项体征（踝反射+压力觉+振动觉+温度觉+针刺痛觉）中的单项方法和组合，以及神经传导功能检查（NCS）评估指标：敏感度、特异度、AUC值3项检查组合接近5项体征检查全部操作结论：“踝反射+振动觉+温度觉”3种筛查方法组合为最佳组合，且接近5项体征筛查方法全部操作的结果，在临床上可替代神经传导功能检查。

分别选5项体征检查中任选1项、2项、3项、4项和5项中AUC值最大所对应的AUC值进行排列，如下面折线图：AUC在5种体征检查取3种（踝反射+振动觉+温度觉）时出现拐点，接近5种体征检查全做的情况。踝反射+振动觉+温度觉《中国DSPN简易筛查项目》2010-2012年3项检查组合全面涵盖各种神经纤维粗纤维细纤维有髓纤维有髓纤维运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉神经AA/AC针对髓鞘，用神经传导速度检查针对轴突，用神经诱发电位波幅检查踝反射振动觉温度觉《中国DSPN简易筛查项目》2010-2012年踝反射+振动觉+温度觉三种体征筛查组合，从功能上，全面涵盖了运动神经纤维和感觉神经纤维；从神经纤维大小上，涵盖了有髓神经纤维、薄髓神经纤维和无髓神经纤维。糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）的概念及诊断DSPN的流行病学及危害DSPN的筛查诊断现状中国DSPN简易筛查流程项目中国DSPN简易筛查流程项目的启示CDS指南推荐，DSPN的规范治疗

目录启示1简单体征检查组合节省时间，便于临床推广跟5项全部操作相比，3项操作组合更节省时间《中国DSPN简易筛查项目》2010-2012年待发表省时40%目前中国门诊医生对每个患者的平均诊疗时间为5分钟，筛查时间缩短为164秒（不到3分钟）更适合中国国情；若每位患者的筛查节省136秒，按每日医生筛查50位患者来算，则每天在筛查上，3项方法组合相对于5项全部操作可节省6800秒（即节省将近2小时）。164秒（136秒）启示2无症状患者的体征检查须得到重视无症状患者众多，须加强体征检查1.BoultonAJ,etal.DiabetesCare,2005;28:956-962.2.《中国DSPN简易筛查项目》2010-2012年待发表糖尿病患者中无DPN症状的比例非常高：美国糖尿病协会(ADA)相关指南指出，多达50%的DPN患者是无症状的1，而本研究中无症状患者的比例也达到了45%2。无DPN症状患者非常有必要接受体征筛查：

无DPN症状患者中有1项体征检查为阳性及有2项及以上体征为阳性患者被诊断为确诊的比例分别为约60%和约80%。若对这部分患者体征筛查，就可被及时诊断，及时治疗。“踝反射+振动觉+温度觉”这3种简易体征筛查组合在敏感度和特异度上与5种筛查方法极为接近，且与电生理检查有高度的拟合度；简单的体征检查组合节省时间，便于推广到临床，用于DSPN的筛查；无症状患者没有主诉，体征检查须得到临床医师重视。小结糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）的概念及诊断DSPN的流行病学及危害DSPN的筛查诊断现状中国DSPN简易筛查流程项目中国DSPN简易筛查流程项目的启示CDS指南推荐，DSPN的规范治疗

目录从2010-中国2型糖尿病防治指南看DPN的治疗糖尿病周围神经病变的对因治疗治疗DPN最根本和最重要的手段：积极严格地控制血糖早期积极有效的进行神经修复病因治疗早期积极有效神经修复血糖控制抗氧化应激α-硫辛酸改善微循环改善代谢紊乱其他神经修复甲钴胺2010年中国2型糖尿病防治指南糖尿病周围神经病变的对症治疗通常有以下方法可以治疗DPN患者的疼痛症状：对症治疗缓解患者疼痛症状甲钴胺,α-硫辛酸第一阶梯用药新一代抗惊厥药加巴喷丁等TCAs：阿米替林,SSRIs等阿片类止痛药羟考酮,曲马多等局部止痛治疗传统抗惊厥药卡马西平等2010年中国2型糖尿病防治指南神经修复过程漫长，早期积极进行

神经修复，有效减少靶器官损害神经纤维再生，神经功能修复节段性脱髓鞘（常见）轴突变性（常见）神经损伤髓鞘再生由近及远由薄变厚第8天18个月朗飞结结间长度变短神经损伤循环反复神经传导速度以1米/秒/年的比例减慢多因素共同作用DPN发病代谢紊乱氧化应激血管因素神经营养因子遗传免疫等1.刘磊.南通医学院学报.2004;24(1):115-117.2.SimaAAF.CellMolLifeSci.2003;60:1-20.3.VinikAIetal.Diabetologia.2000;43:957-973.4.QuanDetal.OrthopaedicJournal.1999;12:45-51.

5.GriffinJW，HokeA，NguyenT.Axondegenerationandrescue.NeuralRepairandPlasticity.CambridgePress;2006:293-302.CohenLG,ClarkeS,DuncanPW,GageF,eds.TextbookofNeuralRepairandRehabilitation;vol1.弥可保®持续给药有效修复神经损伤危险因素持续损伤神经细胞轴突变性节段性脱髓鞘朗飞结结间长度变短有效修复损伤神经弥可保®持续给药转甲基作用蛋白质合成核酸合成促进髓鞘形成促进轴浆转运刺激轴突再生恢复神经递质水平加速突触传递早期恢复+中断治疗弥可保产品说