冠心病的现代诊断与治疗概述

冠心病的现代诊断与治疗

第四军医大学唐都医院心脏内科

[概述]

定义：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见(<10%)，故窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。

冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因,国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。

流行病学美国每年:冠心病患者约600万例

发生心脏事件约150万例次

用于冠心病开支为500亿美元

国内:冠心病发病率10年增加2-3倍

急性心肌梗塞10年增加2倍以上

发病总趋势是北方高于南方

冠心病致死率位肿瘤、脑血管

意外后居第三位

三种学说：

内皮损伤及血小板对损伤的反应

动脉平滑肌细胞增殖

脂质浸润

动脉粥样硬化班块形成机制

内皮细胞损伤，血小板反应脂质浸润，动脉平滑肌细胞增殖和结缔组织合成增加。

现代观念：高血压高血脂

高血糖高度肥胖

遗传因素精神因素

饮食结构胰岛素抵抗

吸烟活动量小

冠心病的危险因素

动脉粥样硬化形成示意图

危险因素

内皮细胞损伤

血小板吸附

脂质浸润

生长因子大量释放

SMC转移到血管

内膜并在此增殖

泡沫细胞形成

结缔组织合成

动脉粥样硬化形成

冠心病分型

WHO1979年规定“缺血性心脏病的命名法及

诊断标准”将其分为五型

一.心绞痛

劳力心绞痛

自发性心绞痛

二.心肌梗塞

急性心肌梗塞

陈旧性心肌梗塞

三.心心力衰衰竭四四.心律律失常常五.猝猝死现行分分型法法隐匿型型冠心心病(无症症状性性心肌肌缺血血)心心绞绞痛型型心心肌梗梗塞型型心心肌硬硬化型型(心心力衰衰竭或或心律律失常常型)缺缺血性性心肌肌病(充血血型与与限制制型)X综合合征(微血血管性性心绞绞痛)心心性猝猝死冠状动动脉造造影术术(CAG)CAG是利利用特特制的的冠状状动脉脉造影影导管管注入入造影影剂对对冠状状动脉脉的解解剖形形态进进行的的放射射影像像学检检查术术，属属于介介入性性心脏脏病学学的诊诊断技技术。。CAG可达达到的的目的的(1)确定定冠脉脉有无无病变变(2)病变变程度度(狭狭窄程程度及及狭窄窄长度度)(3)病变变范围围(单单支.多支支或弥弥漫性性)(4)有无无内科科介入入治疗疗征(5)为外外科搭搭桥术术提供供冠脉脉病变变详细细情况况(6)冠脉脉有无无畸形形及变变异(7)病变变冠脉脉侧支支循环环及交交通情情况(8)冠脉脉功能能有无无异常常(药药物试试验)(9)左心心室壁壁运动动及舒舒缩功功能CAG适应应征指导治治疗性性CAG(1)稳定定性心心绞痛痛：明明确病病变特特性为为介入入治疗疗提供供可靠的影影像学学资料料(2)不稳稳定性性心绞绞痛CAG可可确定定高危危心肌肌区，，为介介入性或或手术术治疗疗提供供依据据(3)AMI下下列情情况时时应考考虑行行CAG心梗急急性期期准备备行冠冠脉内内溶栓栓者；；心梗急急性期期：准准备行行急症症PTCA及支支架置置入术者；；AMI继发发机械械性并并发症症准备备急诊诊手术术者；；AMI后心心绞痛痛反复复发作作难以以用药药控制制者；；明确诊断性性CAG(1)不明原因胸胸痛闷不能能为抗心绞绞痛治疗缓缓解者(2)上腹疼痛排排除消化道道疾病，心心电图可疑疑心肌供血血不足者(3)有缺血性心心绞痛症状状，而其他他检查无心心肌缺血客客观指征者者(4)非创检查显显示心肌缺缺血而无临临床症状者者(5)过度换气综综合征，心心电图有心心肌缺血者者(6)不明原因的的T波及或S-T呈缺血性改改变者(7)完全左束支支阻滞疑有有冠心病者者(8)某些高危职职业(宇航.飞行员)需除外或肯肯定冠心病病者(1)年龄龄>45岁岁行瓣膜置置换术者(2)不不明原因，，年龄>45岁乳头头肌功能失失调调，准备备手术治疗疗者

(3)先心病病疑有冠脉脉异常准备备手术者(4)中中老年人ECG异常常准备行较较大手术者者重大手术前前行CAG(1)清洁洁备皮(2)造影影剂过敏试试验

(3)检查患患者双侧股股动脉及足足背动脉的的搏动情况况

(4)向患者家家属简要说说明CAG的全过程程说说明CAG中的注注意事项及及可能发生生并发症，，征得得家属属同意手术术并签字CAG术前准备(5)告之之病人术中中需要配合合的各方面面并训练之之(深吸吸气.屏气气.咳嗽等等)

(6)术前当当日清晨禁禁食或术前前6h禁食食

(7)术前夜口口服安定5-10mg

(8)术前半半小时肌注注安定10mg，阿阿托品0.5-1mg

(9)由主管管医生带病病人进入导导管室(10)导导管室技师师及护士引引病人上造造影床，会会阴部部保护护，接心电电监护，备备静脉通道道。(1)仔细细询问相关关病史；(2)仔仔细的体格格检查；(3)必必需的检验验肝肝肾功能能三三大常规规出出凝血时时间肝肝炎系系列

(4)心电图图.Holter或或运动心电电图

(5)X光胸胸片拟行CAG者住院细细则(6)心脏脏超声.主主动脉宽度度

(7)控制心绞绞痛(特别别是不稳定定型心绞痛痛)降低过过高的高血血压(<200mmHg)(8)术术前讨论(9)适适当解释消消除患者思思想顾虑(10)向患者家家属详术CAG过程程CAG中可能发发生各种并并发症及危危险性征征得同意后后在手术同同意单上签签名(1)常规规消毒铺巾巾

(2)1%利多多卡因局麻麻

(3)运用Seldinger法法穿刺右股股动脉置入入动脉血血管管鞘(6-8F)(4)经经鞘侧管注注入肝素2000U(5)用左左冠造影导导管，右冠冠造影导管管，猪尾导导管分别从从动脉鞘插插入行左、、右及左室室造造影CAG操作过程(6)冠造造程序：(a)用长长钢丝引导导管至主动动脉根部；；(b)撤出出钢丝，回回吸导管内内血2ml弃去(防防管内气泡)；(c)将导导管与三联联三通板相相连后用造造影剂充盈盈导管(防凝凝血及增加加导管清晰晰度)并将将三通置于血管管内压力监监护下(d)导管管插入冠脉脉口内后先先“冒烟””，摆好床床位位后嘱嘱病人深吸吸气后屏气气同时快速速推注造造影影剂7-8ml行冠冠脉造影。。完成时嘱嘱病人人大声声咳嗽至压压力恢复正正常。然后后按顺序序行行不同角度度造影。左左冠常规位位：正位.右前斜30，左左前前斜斜60十头头位位15-20，左左侧侧位位右右冠冠常常规规位位：：左左前前斜斜40.右右前前斜斜40(e)造造影影过过程程中中助助手手始始终终将将三三通通板板置置前前后后高高位位，，杜杜绝绝气气泡泡进进入入血血管管内内(f)始始终终关关注注压压力力变变化化，，冠冠脉脉内内压压力力降降低低应应视视为为严严重重状状态态，，迅迅速速查查明明压压力力下下降降原原因因并并立立即即纠纠正正，，遇遇有有冠冠脉脉压压力力降降低低明明显显时时应应先先将将导导管管自自冠冠脉脉内内拔拔出出(g)心心电电监监护护抗抗干干扰扰性性要要强强防防基基线线漂漂移移或或干干扰扰波波发发生生，，关关注注所所有有心心律律失失常常及及ST、、T改改变变并并给给予予相相应应处处理理。。(h)常常规规部部位位对对病病变变显显示示有有疑疑问问者者，，可可增增加加投投射射部部位位，，变变换换角角度度造造影影。。一一般般认认为为，，左左前前降降支支病病变变有有重重叠叠者者用用右右前前斜斜十十头头位位，，回回旋旋支支病病变变有有交交叉叉者者用用右右前前斜斜十十足足位位。。(J)一一个个部部位位造造影影后后不不必必撤撤管管，，仅仅转转换换X光光机机头头后后连连续续完完成成造造影影，，但但遇遇有有下下列列情情况况应应立立即即将将导导管管从从冠冠脉脉撤撤离离，，主主干干病病变变，，冠冠脉脉内内压压力力下下降降明明显显且且不不易易恢恢复复者者。。(a)插入入猪尾导管管

(b)X光置于于右前斜30(c)送导导管送入左左心室(d)连接接高压注射射器

(e)行左心心室造影，，剂量30-40ml/次压压迫止血(7)左心心室造影(a)拔除除导管注意意当导管进进入鞘内前前勿退出太太快快，避免免导管尖端端损伤动脉脉壁。(b)压迫迫止血点应应在切口上上1-2cm处(c)切勿勿捂住切口口，应将切切口处血凝凝块擦去观观察是否已已压迫住，，并可防止止局部瘀血血

(d)压迫时间间15-20min，到时间间时可逐渐渐放松压压迫迫，直到全全部放松无无血液从切切口处流出出后后方可加加压包扎。。

(e)加压包扎扎可用弹力力宽带(a)弹力力宽度包扎扎时间14-16h，3小时时后如压迫迫大紧可适适当放松(需在医生生指导下)

(b)卧床时间间不得小于于24h手手术肢避免免弯曲但可可翻身(c)病房房观察心心电电血压监护护伤伤口有无无渗血足足背背动脉搏动动遇遇有穿刺刺点出血应应立即在切切口上方1-2c处处再加压、、止血，切切忌在出血血处压迫，，否则将导导致皮下血血肿过大血血肿，将严严重影响再再次压迫止止血。1.心律失失常：多为为一过性常常见见有窦缓，，窦停，传传导阻滞室室早早.室速.室扑.室室颤等。室室颤颤为恶性心心律失常应应立即行电电除颤，多多可很很快恢复2.急性性心肌梗塞塞导导管送入过过深或用力力过度致痉痉挛闭塞导导管管尖端损伤伤冠脉开口口栓栓塞：气栓栓.血栓.斑栓CAG常见见并发症3.猝死(<0.5%)经经验不不足，操作作不当疾疾病程程度严重(主干.多多支.心功功不全)4.造影影剂反应多多因因对碘剂出出现过敏反反应先先行过敏敏试验或选选用非碘造造影剂(优优为显显等)，有过敏敏反应可用用地塞米松松5mg-10mg静静推治疗5.气栓：：与排空不不全或三联联开关渗漏漏有关。6.血管穿穿刺部位的的并发症血血肿肿形成动动脉栓栓塞再再出血动动脉脉内膜损伤伤、穿孔，，夹层形成成等。1.描述手手术过程2.狭窄窄程度分级级轻轻度：<50%中中度：：50%-90%重重度度：90-99%完完全全闭塞3.病变范范围.单支支.多支.弥漫性4.病变变分型A.B.C三型5.有无变变异或畸形形

6.侧侧肢及交通通支情况7.结论论及签名CAG报报告书写写A型中中央型病病变:长度局局限<10mm狭狭窄段段弯曲度度<45病变轮廓廓光滑无无或轻度度钙化无无完全闭闭塞非非开开口处或或分叉处处无无血栓栓成功率率>85%危危险性性小冠状动脉脉病变特特点分型型B型偏偏心型病病变:长度10-20mm弯弯曲度度>45<90病变不规规则中中.重度钙钙化完完全全闭塞<3月病病变位于于开口或或分叉处处有有血栓栓成成功率率60%-85%危危险险性中等等C型病病变程程度:>20mm弯弯曲度>90%完完全全闭塞>3月大大分支支病变无无法何护护静静脉脉旁路移移植血管管再狭窄窄成成功功率<60%危危险性性高谢谢！9、静静夜夜四四无无邻邻，，荒荒居居旧旧业业贫贫。。。。1月月-231月月-23Saturday,January7,202310、雨中黄叶树树，灯下白头头人。。21:33:1121:33:1121:331/7/20239:33:11PM11、以我独独沈久，，愧君相相见频。。。1月-2321:33:1121:33Jan-2307-Jan-2312、故人江海海别，几度度隔山川。。。21:33:1121:33:1121:33Saturday,January7,202313、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。1月-231月-2321:33:1121:33:11January7,202314、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。07一一月月20239:33:11下下午午21:33:111月月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。一月239:33下午午1月-2321:33January7,202316、行动出出成果，，工作出出财富。。。2023/1/721:33:1121:33:1107January202317、做前前，能能够环环视四四周；；做时时，你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。9:33:11下下午9:33下下午午21:33:111月-239、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。1月-231月-23Saturday,January7,202310、很多事情努努力了未必有有结果，但是是不努力却什什么改变也没没有。。21:33:1121:33:1121:331/7/20239:33:11PM11、成功就就是日复复一日那那一点点点小小努努力的积积累。。。1月-2321:33:1121:33Jan-2307-Jan-2312、世间成成事，不不求其绝绝对圆满满，留一一份不足足，可得得无限完完美。。。21:33:1121:33:1121:33Saturday,January7,202313、不知香积积寺，数里里入云峰。。。1月-231月-2321:33:1121:33:11January7,202314、意志坚强的的人能把世界界放在手中像像泥块一样任任意揉捏。07一月20239:33:11下午21:33:111月-2315、楚塞三三湘接，，荆门九九派通。。。。一月239:33下午午1月-2321:33January7,202316、少年十五二二十时，步行行夺得胡马骑骑。。2023/1/721:33:1121:33:1107January202317、空山新雨雨后，