当归四逆汤辨治应用

当归四逆汤辨治应用当归四逆汤中医理论争论1．当归四逆汤证的病因形成当归四逆汤证的病因有很多种，但万变不离其宗的根本是对阳寒木枯；感受寒邪，耗损肝阳；心情抑郁，气耗及阳；气血受损，阳随耗脱；房劳伤精，水竭木衰；嗜食生冷，后天受损；起居不调，阴阳失衡。这些病因，都影响到了肝阳的升发疏泄功能，导致了疾病的发生。2．当归四逆汤证的病机阴篇351手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归三两、桂枝三两(去皮)、芍药三两、细辛三两、甘草二两(炙)、通草二两、大枣二十五枚(攀，一法十二枚)，上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服“方。目前教科书及多数的医家发表的文章大多认为其病机为血虚寒厥，但通过临床实践和查阅古代文献，认为血虚寒厥只是当归四逆汤证中病机的一局部，而不是最根本的病机，并没有完整地提醒疾病的病理状态。当归四逆汤证的最根本病机为肝阳亏虚不升，导致了血虚、寒凝、血瘀的病理状态，同时这些病理状态又相互影响，从而加重了病情。下面就当归四逆汤证的病机以定位、定性的方法来进展具体分析。1〕病位于厥阴肝经首先，当归四逆汤证的病位在六经中应当定于厥阴病的范畴。缘由除了《伤寒论》中条文位于厥阴篇外，还有就是当归四逆汤证中最具有特征性的病症：意思是由于阴阳气不相顺接，阳气不能顺当运转通达四末，故发为手足厥寒。阴阳气不相顺接，这种现象正是厥阴病的特点。厥阴具有阴尽阳生、极而复返的生理特性，故凡病邪有碍于阴阳的相互转换、相生的过程的，都属于厥阴病的范畴。由于当归四逆汤证的病症中既有阳虚的表现，也有阴血亏虚的表现，阴缺乏以纳阳，阳缺乏以入阴，阴阳气不相顺接，故发为厥逆。此病机特点符合厥阴病的特点，所以当归四逆汤的病位应当定于厥阴病。如清代尤在泾在《伤寒贯珠在厥阴病中包括了手厥阴心包和足厥阴肝，当归四逆汤证应当阳受之则入腑，阴受之则入脏”，这说明白不同脏腑对邪气的易感性的区分。手厥阴心包经虽然不属于六腑，但是它同样具有多火多热的特点，简洁感受炽热之邪；足厥阴肝作为阴脏之一，则简洁受到阴寒之邪的入侵。刘渡代表方之一，主治的证候中有阳虚寒凝的病症，所以病机定位于足厥阴肝。除了定位于厥阴肝脏外，历来医家对六经三阳三阴病证有经腑之分。虽然经络与脏腑联系亲热，但是不同的定位也意味着疾病深浅、轻重的不同。通过查阅医家对当归四逆汤病机的描述，认为疾病主要影响的还是厥阴肝手足厥冷，脉细欲绝，是厥阴伤寒之外证??当归四逆是厥阴伤寒之表床实际而言，当归四逆汤证的疾病大多消灭于肝经的循行位置，如皮疹、苦痛、瘙痒、麻木常发生于肢体两侧。由此可知，本证病在经络，当无疑义。然经络脏腑相互联属，经络之病，未有不影响其脏腑者，故厥阴肝脏亦有轻度病变。如当归四逆汤证患者可能会消灭精神疲乏、乏力气短、恶心呕吐、头晕耳鸣等病症，这些是肝脏阳气亏虚的表现。依据脏病和经病来区分病邪的深浅和轻重，只是一个相对的说法，并无严格的定义。脏腑和经络，原来就是密不行分的。厥阴肝经的病邪留滞时间长了，必定会传入脏腑，所以当归四逆汤证轻者为经病，重者则为经脏同病，在临床上应当随证加而侵害经脉的病邪为寒邪。从临床上来看，本病大多起病的手足厥冷、脉细紧等寒邪入侵的表现，正如《素问举痛论》寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则不通“此方用桂枝汤以解外，而以当归为君者，因表述中可以推断出，他认为此证是因寒邪由外侵袭而产生此则因风寒中于血脉而逆，当归四逆所由立也，风寒中于血脉，则“吴坤安在《伤寒指掌》中说凡伤寒手足厥冷，脉细欲绝者，此寒伤厥阴之经，但当温散其表，不行病机定性之一，为经脉受寒邪所犯，寒主收引凝滞，导致气血流通不畅。3〕定性于营血亏虚从临床上可以觉察，当归四逆汤证的患者可能会有面色少华、唇舌淡白、月经量少、手足厥寒??脉细欲绝者，血虚不能温于四末。并不能荣于脉因血虚失养所致。在《伤寒论》本方原文也可以看出，之所阳虚之象，细者，血亏之脉。由于阴血亏虚不能荣于脉，导营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五4〕定性于血瘀当归四逆汤证的患者，在临床上常常伴有血瘀的病症，比方面色晦暗、唇暗舌瘀斑、月经色暗有血块、皮肤青紫斑等。血瘀的病机主要是由于寒凝和血虚所导致的。寒邪凝滞血脉，导致血液流通不畅，分散形成瘀血。正血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不由于血虚脉道不能充盈，流淌无力，简洁停滞形成血瘀。反之血产生充分，则经脉充盈，血流加快亦有助于瘀血的祛多留意血虚寒厥，而无视了阳虚的存在。笔者认为，阳虚在当归四逆汤的病机。局部古代医家对此也有所论述，成无己解释其病机为“阳气外虚，阴血内弱”本证手足厥寒，为邪入阴经、正气因损、真阳虚衰之象。气血相依，阳气既衰，则阴血自不能充实，脉为血府，是以微细手足厥寒，脉细欲绝，是经络无所不寒，气血俱虚之至。脉之虚细，本是阳气衰微，而阴血更为缺乏“侧重点各有不同，但是都留意到了当归四逆汤证中阳虚血弱3当归四逆汤病机主要定位于厥阴肝经，所以阳虚的病机也主要表现在肝阳虚，也就是肝的功能方面降低。很多医家片面肝常有余”肝无补法”火之脏，不行能消灭肝阳虚或肝气虚的状况。然而五脏皆有为功能。肝阳虚、肝气虚性质一样而程度有别，两者都是代表了肝的功能的低下，气虚为肝脏精气缺乏为特征，阳虚为肝脏阳虚寒凝为特征，气虚是阳虚之渐，阳虚是气虚之极。既然当归四逆汤的病机中肝阳虚为重要的病理因素之一，也就是说当归四逆汤证患者的肝脏的功能为低下的病理状态，那肝的功能到底在当归四逆汤的病机中扮演了什么样的角色呢?下面就肝阳与当归四逆汤的其他病理因素的联系分别进展论述。1〕肝阳主生发血肝是血液去故生、陈代·张介宾对此注解云肝属木??《本草经解·肝者，敢也，以生血气之脏也”：又如《张氏医通·于肾而为精。精不泄，归精于肝而化清血”。肝阳是肝的功能强弱的表达，故肝阳充分，生发有力，则血生成源源不绝；如肝阳亏虚，血生成停滞，则导致血虚。2〕肝阳·与旧事物的破灭。故肝阳的作用，除了生发血，也有祛除人体的气血能够得到畅通，废物不致瘀阻而能得到正常排泄，这就是瘀血就是阻滞气血运行的主要废物，故肝阳的疏泄功能推动3〕肝阳可防范寒邪肝主卫外，是其最主要的功能之一。从其得名的历史就可说明，敦煌医书残卷《明堂五脏论》一卷说”干，扦也，即相卫也”。故·灵兰肝者，将军之官，谋虑出焉”，其把肝比方帝肝者，将军之官，其气刚毅，故能捍御而使之侯外”。故肝阳充分，则卫外结实，寒邪无以侵袭。4〕阳主温通经脉元气产生于肾，通过肝阳的疏泄作用而生发运送到各个脏腑组织、经络、肢体、肌表。张锡纯在《医学衷可见，阳气也是通过肝阳的疏泄而温通经脉。诚如周学海所凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，《四圣心源·木性喜肝属’故肝阳充分，则经脉畅通，寒邪无法凝滞。4?．其他病性之间的关系1〕血瘀与血虚的关系瘀血和血液的生成之间具有亲热的关系，血瘀能加重血虚，血虚也能加重血瘀。唐容川在《血证论》旧血不去，则血断然不生，而血不生，则旧盖“阻碍血的化生。当瘀血祛除，则经脉通畅，血液才能顺当流淌，脏腑得到滋润，生化气血力量增加；血产生之后，经脉气血充盈，气血快速的流淌也有助于瘀血的祛除。2〕寒凝与血虚的关系寒凝导致血液流淌缓慢，局部脏器、经络和四肢肌表供血缺乏，导致血虚；反之，由于血载阳气，在血虚状况下，阳气无法通过血液的输布而传送到外周各器官，从而到达温煦的作用，故简洁产生寒凝。3〕寒凝与血瘀的关系寒凝使血液流淌缓慢，凝滞在脉中，故产生血瘀；血瘀又反过来影响血液的顺畅流淌，使阳气不能随血液到达远端的器官或经络，导致了寒凝。4〕寒凝、血虚、血瘀与肝阳虚的关系寒为阴血，耗损阳气，故寒凝加重肝阳虚；血载阳气，血虚则导致肝阳疏泄升发阳气的功能下降；血瘀阻滞脉络影响阳气的运行输布导致肝阳不升寒凝血虚、血瘀这三个病理因素，或是导致肝阳耗损，或是影响了肝阳的升发疏泄从而加重了肝阳虚的病情5?肝阳的其他作用除了肝阳对寒凝、血虚、血瘀的作用外，它对人体还有其他重要的作用。局部医家的观点认为肝为多气多火之脏，简洁消灭肝阳过剩，故只存在有肝阴虚而不存在肝阳虚。万事万物都是分阴阳的，有肝阴虚必定有肝阳虚的存在。既然当归四逆汤的根本病机为肝阳虚，那肝阳到底有什么作用呢？肝司人身阳气的生发与升腾，只有肝阳气升发，则诸脏之气生；肝胆阳气不升，则影响诸脏而病。故任应秋在《读书随笔》中写到“阳气生发于肝”，而“脏腑十二经之气化皆必藉肝胆之气以鼓舞之”所以肝为诸脏升发疏泄的动力之源。1〕助肾阳升发 肾阳为人身诸脏阳气之根源，然肾为水脏，应于冬，其气寒沉，以闭藏为职。而肝为木脏，应于春，其气温升，以疏泄为责，故肾中元阳，必需借助肝阳的升发条达，才能敷布于全身，温煦他脏。正如张锡纯在《医学衷中参西录》中所言“人之元气根基于肾，萌芽于肝”2〕助脾运化 肝禀少阳初春之气，内寄相火，为厥阴风木之脏其阳主动脾为阴中至阴太阴湿土之脏，非阳不能动。周学海在《读书随笔》里有具体论述“脾主中心湿土，其体淖泽??其性冷静??静则易郁，必借木气以疏之，??故脾之用于动，是木气也”《医贯》里面也记载：“脾能化食，全借少阳相火之无形”。唐容川谓“木之性于疏泄食气入胃全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免“所以脾运化水谷输布精微的动力来源于肝阳的生发疏泄。3〕助心温煦 肝为藏血之脏，内寄相火，心主血而司君火，肝之于心，有肝木生心火的母子相生关系，故肝阳为心阳之守，心阳为肝阳之使，心阳的运动，需赖肝阳的升发温煦。故心虽主一身之血脉，然血之运行，必借助肝阳的敷布。正如薛己在《明医杂著》强调的“肝气通则心气和肝气滞则心气乏“4〕助肺胆肃降 肺、胆主肃降。阳气既在肝阳的升发作用下升腾，又应当在肺气、胆经的肃降作用下潜降。阳气升极而降，降极而升，所以阳气顺当地升发是充分潜降的前提。阳气的潜降对人体有着重要的作用，由于肺经降则生肾水，胆经降则生肾火，而肾水肾火是人体阴气阳气产生的根本。只有水中火足了，肝木的阳气才能足够、才能升发有力。就在这气机阴阳的升降过程中，形成了维持人体气机正常运行的圆运动。5〕兴奋阴器，助月事下行 《灵枢·经脉篇》说“肝者，筋之合也，筋者，聚于阴器”《素间·厥论篇》又日“前阴者，宗筋之所聚”，故阴器又有宗筋之称。只有肝阳条达，才能调整血量以充阳道，兴奋宗筋。假设阳气不振，则如《灵枢·。又肾藏精而不泄，只有肝阳的疏泄，才能调整肾精的排泄，以完成生殖机能《女科证治》日“女子属阴以血为本，故有女子以肝为先天之称。肝又为藏血之脏，假设藏血充盈，则血海能满而下溢”。肝主藏血，月经的按时顺畅排出，全靠肝阳的疏泄作用。如肝阳缺乏，则简洁导致月经不调、不畅甚至停经。6〕兴奋精神、调畅情志 《素问·六节脏象论“肝者罢极之本”“罢”音义“疲”，“极”谓“劳”“罢极之本即“疲乏劳困之本”。王冰《重广补注黄帝内经素问》日“夫人之运动者，皆筋力之所为也。肝主筋??故日肝者罢极之本。“所以肝阳的盛衰、升发的顺畅与否直接影响了精神的疲乏程度。同时，肝主疏泄，调畅气机《王孟英医案》里面记载“肝主一身之里??七情之病，必由肝起”肝阳促进了心情的调畅，肝阳虚简洁导致抑郁、焦虑、自闭等心理疾病。减药物规律厥阴肝经寒凝较甚时，可去芍药、大枣或当归，以突出温肝散寒通络的成效；病症无明显经脉不通的表现时，可去通草；阴血津液亏虚血瘀较甚水饮上冲脾胃气虚阳气虚甚、胎动担忧时，可去细辛、通草；患者内有郁热、痰湿内蕴、水饮内停时，可去桂枝、细辛。增加药物规律如厥阴肝寒较为严峻，可在原方根底上加吴茱萸、生姜、艾叶；如阴血亏虚较严峻，可加阿胶、麦冬、生地；如阳气亏虚较重，加黄芪、附子、生姜、羊肉；瘀血较甚，加川芎。在治疗兼证方面，如合并脾胃阳虚，可加附子、白术、干姜、人参；合并肺寒，可加杏仁、半夏、五味子；合并气虚，加黄芪、人参；合并相火心火妄行，加丹皮、滑石、大黄；合并风寒束表，可加麻黄、葱白；合并风邪在表，加防风；合并水饮，加茯苓、生姜；合并牙痛牙出血，可加矾石；合并胎动担忧，加阿胶、莲房；合并腰背痛，加独活、生姜；合并小便不通，黄““、““乳香和没药、茯苓、乌药、香附和全部其他的合用药物“这六类。这六类合用药物，都有各自独特的成效：①黄芪、附子。黄芪善补气升阳，附子功在温阳散寒，两者都可增加当归四逆汤温升肝阳的疗效；②吴茱萸、生姜、川芎。吴茱萸、生姜两者相配，可散厥