家庭医生签约服务工作评价表

家庭医生签约服务工作评价表被评价单位(盖章)：一级指标二级指标三级指标评价方式评价指标及评分得分组织管理(18分)政策保障措施(12分)签约服务绩效评价制度查看材料1.按照工作计划或方案开展工作。性得2分。①无不得分；②有，无具有可操作性得1分；③有，具有可操作2.对团队和成员评价的过程性评价资料。①无不得分；②有，材料完善得5分；③有，不完善得2分；④不真实不得分。3.评价结果运用的相关材料。①无不得分；②有，材料完善得5分；③有，不完善得2分。政策保障措施(6分)落实签约服务费查看材料签约工作是否完成(完成得2分，不完成0分)是否有经费预算(有得2分，无0分)；是否制作团队签约服务经费表(有得2分，无0分)。工作落实(10分)家庭医生团队数(10分)查看材料1.基层医疗卫生机构年度服务常住人口数：人，签约人；签约率达60%以上得3分2.基层医疗卫生机构组建家庭医生团队数：队；平均团队服务人数＝常住人口数/家庭医生团队数＝人/团队，每团队服务2000人以内，得2分，超过2000人得0.5分。4、家庭医生签约团队人员组成：①县级专科医生：有无；②全科医生：有无；③护士：有无；④公共卫生医生：有无；⑤村医：有无；(共5分，每一项得1分。)工作落实(17分)签约服务落实(17分)查看材料1.(是、否)有家庭医生签约总台账、边缘易贫户、脱贫不稳定户、突发严重困难户及服务记录，台账有汇总表。每项有各得1分，无按每项各扣1分。(5分)；2.(是、否)有家庭医生签约报表(1分)；3.查看签约总台账，其他原因无法签约人，(是、否)有不能签约对象个案(1分)，个案(是、否)有村两委和扶贫办盖章(2分)，有1人未打证明此项不得分；4.(是、否)有慢病患者双向转诊登记本(1分)，转诊人，(是、否)有双向转诊记录存根 (1分)，转诊联系单记录(是、否)规范，不规范1人扣1分(1分)；转诊人员是否得到家庭医生服务(2分)，不得服务不得分，查看家庭医生接诊记录。5.(是、否)有签约履约服务印证材料(3分)；查看3户印证材料，(是、否)有3户所有签约对象服务图片的印证材料，1人无服务印证材料扣0.5分，扣完为止；家庭医生签约服务记录规范得2分，不规范不得分常住人口签约覆盖率汇总表及签约服务台账常住人口：万人，签约服务：万人，签约覆盖率：%；达到30%得2分。脱贫人口签约覆盖率全国健康扶贫动态信息系统对象人口：万人，签约服务：万人，签约覆盖率：%；应签尽签得2分。边缘易致贫人口签约覆盖率全国健康扶贫动态信息系统对象人口：万人，签约服务：万人，签约覆盖率：%；应签尽签得2分。脱贫不稳定户汇总表及签约服务台账对象人口：万人，签约服务：万人，签约覆盖率：%；应签尽签得2分。突发严重困难户签约服务覆盖率汇总表及签约服务台账对象人口：万人，签约服务：万人，签约覆盖率：%；应签尽签得2分。服务执行(82分)工作落实(28分)计划生育特殊家庭签约覆盖率汇总表及签约服务台账对象人口：万人，签约服务：万人，签约覆盖率：%；应签尽签得2分。在册0-6岁儿童签约服务覆盖率汇总表及签约服务台账对象人口：万人，签约服务：万人，签约覆盖率：%；应签尽签得2分。在册孕产妇签约覆盖率汇总表及签约服务台账对象人口：万人，签约服务：万人，签约覆盖率：%；应签尽签得2分。在管高血压患者签约覆盖率汇总表及签约服务台账对象人口：万人，签约服务：万人，签约覆盖率：%；应签尽签得2分。在管糖尿病患者签约覆盖率汇总表及签约服务台账对象人口：万人，签约服务：万人，签约覆盖率：%；应签尽签得2分。接受健康管理老年人签约覆盖率汇总表及签约服务台账对象人口：万人，签约服务：万人，签约覆盖率：%；应签尽签得2分。在管严重精神障碍疾病患者签约覆盖率汇总表及签约服务台账对象人口：万人，签约服务：万人，签约覆盖率：%；应签尽签得2分。在管肺结核患者签约覆盖率汇总表及签约服务台账对象人口：万人，签约服务：万人，签约覆盖率：%；应签尽签得2分。残疾人签约覆盖率汇总表及签约服务台账对象人口：万人，签约服务：万人，签约覆盖率：%；达到60%得2分。工作落实(14分)履约率签约服务记录、现场调查及日常掌握情况查看服务记录，现场调查脱贫人口4人，和日常质控，是否有“签而不约”现象。(4分)签约服务规范率现场调查现场调查签约服务规范率：%；达到90%得2分。签约服务高血压患者血压控制率现场调查签约服务高血压患者血压控制率：%；控制率大于等于60%得2分。签约服务糖尿病患者血糖控制率现场调查签约服务糖尿病患者血糖控制率：%；控制率大于等于60%得2分。签约服务高血压患者规律服药率现场调查签约服务高血压患者规律服药率：%；规律服药率大于等于60%得2分。签约服务糖尿病患者规律服药率现场调查签约服务糖尿病患者规律服药率：%；规律服药率大于等于60%得2分。工作落实(13分)信息化使用情况(13分)查看系统家庭医生签约服务系统的使用情况(查看全国防止因病返贫动态监测系统)，随访信息录入是否规。