慢性阻塞性肺疾病（COPD）

2023/1/291慢性阻塞性肺疾病广州中医药大学第一附属医院呼吸科孙志佳2023/1/292

教学目的与要求：掌握本病的根本概念掌握本病的西医临床表现、诊断以及鉴别诊断。掌握本病的中医辨证要点、证候特点、治法、方药。熟悉本病的西医实验室检查、治疗方法熟悉本病的中医病因病机、临床诊治思路。了解本病的西医病因病机、病理、预后转归。2023/1/293概述慢性阻塞性肺疾病〔chronicobstructivepulmonarydisease，COPD〕是具有气流阻塞为特征的慢性支气管炎和/或肺气肿，而气道炎症尤其是小气道炎症是慢性阻塞性肺疾病的主要病变及发病的主要原因，然而目前对其气道炎症的本质，特点及其炎症机制认识尚不十清楚确。2023/1/294概述慢性阻塞性肺疾病在国内外均为常见病，患病率为4%-6%，我国大城市慢性呼吸道疾病〔主要是慢性阻塞性肺疾病〕的病死率为第四位，居农村病死率的第一位。慢性阻塞性肺疾病属中医学中的“喘证〞、“肺胀〞等病范畴。2023/1/295【病因病理】一、西医病因病理〔一〕病因及发病机制1．吸烟：2．环境污染3．感染4．遗传因素5．年龄因素6．过敏7．营养状况失调2023/1/296【病因病理】〔二〕病理与病理生理中心气道主要为巨噬细胞、CD8+T细胞浸润、杯状细胞增生、鳞状上皮细胞化生、粘膜下粘液腺肥大、气道壁平滑肌细胞和结缔组织增生、粘液过度分泌。这些病理改变是主要病症的原因。2023/1/297【病因病理】〔二〕病理与病理生理末梢气道炎症－－组织损伤修复反响－－气道重构、纤维母细胞和肌纤维母细胞等间叶细胞聚集及结缔组织沉着－－末梢气道腔内呈物理性狭窄－－炎症所致的水肿、粘液过度分泌等又进一步增加气道阻力。2023/1/298【病因病理】二、中医病因1．正气亏虚?内经?认为：“邪之所凑，其气必虚〞，发病初期，主要表现为肺脾气虚；或气阴缺乏，随着病情进一步开展，出现阴损及阳，出现阳虚，局部病人亦可伴有血虚。2023/1/299【病因病理】二、中医病因2．外感六淫?诸病源候论·咳逆短气候?认为：“肺虚为微寒所伤那么咳嗽，嗽那么气还于肺间那么肺胀，肺胀那么气逆，而肺本虚，气为缺乏，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆、短乏气也〞。说明本病是在“虚〞的根底上，与六淫之邪反复入侵有关。2023/1/2910【病因病理】二、中医病因3．吸烟临床上大局部慢阻肺病人都有较长的吸烟史。烟为辛热之品，烟毒直接薰蒸于肺，最易损伤肺之气阴，使热毒之邪客于肺脏，灼津为痰，出现咳嗽、咯痰等症。2023/1/2911【病因病理】㈡病机1．肺脾气虚为本，痰瘀互结为标本病以肺脾肾的阴阳气血亏虚为本，痰浊、瘀血及水饮停积于体内为标。属本虚标实之证。2．多脏腑功能失调病变主要部位在肺，病情开展，可及脾、肾、心等多个脏腑。3．肺系病证为主，后期变证百出病位在肺，主要病症为咳嗽、咯痰、气促等，但后期可出现多种变证。如在疾病严重阶段，患者可能出现便血、昏迷、癫狂等多种并发病证。2023/1/2912【临床表现】本病的主要病症是咳嗽，咳痰，气促，喘息等。此外还可伴有乏力，纳差和体重减轻等全身病症，后期可出现呼吸功能衰竭的病症，如紫绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等。局部病人起病隐匿。临床表现经常与季节和气候变化相关。2023/1/2913【临床表现】体征：早期不明显。随着病情开展，可出现桶状胸，呼吸运动减弱，触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下降；听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长，并发感染的肺部可有湿啰音。如剑突下出现心脏搏动及其心音较心尖部位明显增强时，提示并发早期肺心病。2023/1/2914【实验室与其他检查】一、X线检查

胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加。有时可见局限性透亮度增高，表现为局限性肺气肿或肺大泡。肺血管纹理外带纤细、稀疏和变直；而内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏常呈垂直位，心影狭长。

2023/1/2915【实验室与其他检查】二、心电图检查一般无异常，有时呈低电压。三、呼吸功能检查

第一秒用力呼气量占用力肺活量比值＜70％，最大通气量低于预计值的80％，残气容积增加，残气容积占肺总量的百分比增加，超过40％说明肺过度充气，对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。

2023/1/2916【实验室与其他检查】四、血液气体分析如出现明显缺氧二氧化碳潴留时，那么动脉血氧分压〔PaO2〕降低，二氧化碳分压〔PaCO2〕升高，并可出现失代偿性呼吸性酸中毒，pH值降低。五、血液和痰液检查一般无异常，继发感染时可出现血白细胞总数升高，伴有中性粒细胞比例上升；痰中别离出致病菌时有利于诊断和针对性使用抗生素。2023/1/2917【诊断与鉴别诊断】(一)西医诊断1.病症2.体征3.肺功能4.其他检查：扩张剂可逆性试验，糖皮质激素可逆性试验5.排除其它表现为慢性咳嗽、咯痰及气促的疾病2023/1/2918【诊断与鉴别诊断】西医鉴别诊断老年慢性哮喘：病史、对支气管扩张剂的反响及肺功能一秒率的可逆性改变等方面进行鉴别。充血性心力衰竭：听诊肺基底部可闻及细湿啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍。2023/1/2919【诊断与鉴别诊断】西医鉴别诊断支气管扩张：有大量脓痰，常伴有细菌感染，听诊可闻及粗湿啰音，可有杵状指。X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚。结核病：流行地区高发，X光胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影、PPD试验阳性，痰中找到结核菌可以确诊为肺结核。2023/1/2920【诊断与鉴别诊断】中医辨病与辨证要点1．辨病要点慢性阻塞性肺疾病应与哮病相鉴别。二者都是肺科常见疾病，临床表现为气促、咳嗽、咯痰。但慢性阻塞性肺疾病患者主要是中老年人，有多年反复发作的肺科疾病的根底，其病情呈进行性开展。而哮病可发生于任何年龄，以青少年患者居多，发作时喉间有喘鸣音，经治疗或自行缓解后如常人。哮病日久不愈，反复发作，可开展为本病。2023/1/2921【诊断与鉴别诊断】2．辨证要点：⑴辨标本虚实标证常见有痰浊、瘀血、水饮为患，且多兼夹致病；而本虚那么主要见于肺脾肾的气血阴阳的亏虚，以气虚、阳虚最为紧要。⑵辨发作期与缓解期发作期常见于冬春季节感受外邪，未经及时有效的治疗，外邪由口鼻皮毛入肺，导致咳嗽加剧，咯痰量多质粘稠，伴有喘息，局部患者出现发热、肢体浮肿等症，以标实证为主。而缓解期那么病情相对较轻，主要表现为本虚证。2023/1/2922【诊断与鉴别诊断】〔2〕辨兼挟症挟湿：梅雨季节，身热不扬，头胀如裹，骨节疼痛，胸闷口淡或粘。挟暑：多见于长夏，身热有汗，心烦口渴，小便短赤，苔黄腻。挟燥：秋季，身热头痛，鼻燥咽干，咳嗽无痰或少痰，口渴，舌红。2023/1/2923【治疗】－辨证论治1．寒饮伏肺主要证候：咳嗽气急，甚那么喘鸣有声，痰多易咯，色白清稀多泡沫，胸膈满闷，形寒背冷，喜热饮，咳多持续，时有轻重。舌淡苔白滑，脉细弦或沉弦。治法：温肺化痰，益气活血方药：小青龙汤。2023/1/2924【治疗】－辨证论治2．痰热壅肺主要证候：但热不寒，气急胀满，咳喘烦躁，痰黄粘稠，不易咯出，面红，口干但饮水不多，舌质红，苔黄腻，脉象浮数。治法：清热平喘，益气活血方药：麻杏石甘汤。

2023/1/2925【治疗】－辨证论治3．阳虚水泛主要证候：面浮足肿，腹满尿少，心悸喘咳不得卧，咳清稀痰，形寒怕冷，气短动那么甚，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细数或结代。治法：益气通阳，健脾利水方药：真武汤。2023/1/2926【治疗】－辨证论治4．肺肾气虚主要证候：胸满气短，语声低怯，动那么气喘，或见面色晦暗，或见面目浮肿，舌淡苔白，脉沉细。治法：补肺益肾，止咳平喘方药：平喘固本汤合补肺汤。2023/1/2927【治疗】－辨证论治2023/1/2928二、西医治疗〔一〕一般治疗：戒烟，氧疗，〔二〕药物治疗：1.支气管扩张剂：一线药物，抗胆碱能药物、β2受体冲动剂和茶碱。2.糖皮质激素：有争论。3.抗生素：2023/1/2929【临床思路】慢性阻塞性肺疾病具有病史长、多脏腑功能受损及难以治愈的特点，在临床治疗时应注意以下几点：一、坚持治疗，尤其是缓解期的治疗，以期减轻病症，阻止病情开展，缓解或阻止肺功能下降，改善活动能力，提高生活质量，降低病死率。二、牢记该病本虚标实的特点，攻补兼施，扶正不忘祛邪，祛邪兼顾扶正。扶正的重点应是肺脾肾的气虚、阳虚，尤其应重视培土生金；祛邪的要点是在痰和瘀两者。三、急性发作期，要密切观察病情，及早发现严重的变证，如血证、昏迷等，并进行处理。四、重视非药物治疗，如针灸、气功及氧疗等，提高疗效。2023/1/2930【预后与转归】慢性阻塞性肺疾病初起时病变在肺，随着病情进展，可传到脾、肾、心、脑等多个脏腑，由以气虚为主，开展到阴阳气血亏虚。如不进行有效的治疗，常呈进行性开展成呼吸衰竭及多器官功能衰竭。如果早期发现并坚持治疗，可以延缓病情的开展速度，并提高患者的生存质量。2023/1/2931【预防与调护】慢性阻塞性肺疾病与吸烟和接触粉尘等有关，所以戒烟和改善工作和生活环境是预防本病的重点。本病常因反复感冒加重，增强体质、预防感冒是防病的关键之一。1．生活起居起居有常，保证睡眠，合理锻炼，防止劳倦过度，禁烟并尽量远离吸烟人群，防止对呼吸道的损伤。2．饮食调护饮食宜清淡、营养充足而易于消化，忌辛辣、油腻之品。3．情志护理鼓励患者树立信心，战胜疾病，并主动配合治疗。2023/1/29322023/1/29332023/1/29342.中度〔1〕糖皮质激素每日吸入糖皮质激素，如二丙酸倍氯米松500~1000ug或相当剂量其他吸入激素。假设不能缓解，可口服糖皮质激素，每日不超过60mg。〔2〕支气管扩张剂规那么吸入β