基于生命历程理论的老年人心理健康调查问卷

基于生命历程理论的老年人心理健康调查问卷尊敬的先生/女士：

您好！非常高兴能联系到您参与此项调查，对于您的支持合作表示非常感谢！这是一次学术性的调查，本次调查的目的旨在探讨老年人心理健康的一些影响因素。调查以不记名的方式进行，请根据实际情况进行填写。同时，我们声明：本调查所收集的数据将仅供学术研究之用，只由与本研究有关的专业研究人员经手处理，进行整体的统计分析，不会涉及任何具体的个人，我们承诺，对于您的回答绝对保密。请认真填写调查问卷，不要漏答，此问卷共需3分钟完成。一般情况调查1.您的性别[单选题]*○男○女2.您的年龄[单选题]*○60以下○60-69○70-79○80以上3.您的常住地[单选题]*○城市○农村4.您现在获得的最高教育水平[单选题]*○未受过教育○初等教育（小学及以下）○中等教育（初级中学及高级中学）○高等教育（大学专科及以上）5.您现在的婚姻状态[单选题]*○已婚有偶○分居○离异○丧偶○从未结婚6.您目前的居住情况[单选题]*○独自居住○和老伴居住○和晚辈居住（子女或孙辈）○在养老公寓或养老院居住○其他7.您目前的身体状况[单选题]*○很好○比较好○不太好○不好8.您的子女状况[单选题]*○没有子女○一个子女○两个子女○三个及以上子女9.您的经济状况[单选题]*○差○一般○良好○优越ACE量表

（10-22题调查18岁之前的情况，23-25题调查成年后的情况）10.家里的父母或其他成年人是否经常对你说脏话，侮辱你，贬低你，或羞辱你？或以某种方式使你担心你会受到身体伤害？[单选题]*○是○否11.家里的父母或其他成年人是否经常推、抓、打或扔东西给你？或曾经狠狠地打你，以致你有伤痕或受伤？[单选题]*○是○否12.一个成年人或至少比你大5岁的人是否曾经性侵害你？[单选题]*○是○否13.你是否经常觉得你的家庭中没有人爱你，或者认为你很重要或特别？或者你的家人没有互相照顾，没有感到亲密，也没有互相支持？[单选题]*○是○否14.你是否经常觉得你没有足够的食物，不得不穿脏衣服，没有人保护你？或者你的父母喝得太多或太高，无法照顾你或在你需要时带你看医生？[单选题]*○是○否15.如果14题选择“是”，这种情况发生时您在哪个年龄段？（可多选）[多选题]*□0-5岁□6-12岁□13-17岁依赖于第14题第1个选项16.你的父母是否曾经分居或离婚？[单选题]*○是○否17.如果16题选择“是”，这种情况发生时您在哪个年龄段？（可多选）[多选题]*□0-5岁□6-12岁□13-17岁依赖于第16题第1个选项18.你的母亲或继母是否经常被推、抓、打耳光或被扔东西？或有时或经常被踢、咬、用拳头打或用硬物打？或曾经至少在几分钟内反复被打或被用枪或刀威胁？[单选题]*○是○否19.你是否与有问题的饮酒者或酗酒者或使用街头毒品的人住在一起？[单选题]*○是○否20.家庭成员（父母、祖父母、外祖父母、兄弟姐妹）是否有抑郁症或精神疾病，或者是否有家庭成员试图自杀？[单选题]*○是○否21.家庭成员（父母、祖父母、外祖父母、兄弟姐妹）是否曾入狱？[单选题]*○是○否22.如果21题选择“是”，这种情况发生时您在哪个年龄段？（可多选）[多选题]*□0-5岁□6-12岁□13-17岁依赖于第21题第1个选项23.在您成年后，您有没有因为健康原因卧床一个月或更长的时间？[单选题]*○是○否24.在您成年后，是否经历重大负面家庭事件？（可多选）[多选题]*□离婚□失业□丧偶□丧子□重大疾病（自己或家人）□无25.在您成年后，是否经历以下积极事件？（可多选）[多选题]*□身体健康□夫妻关系和谐□工作顺利□儿女孝顺□在某一领域取得成就□无老年人心理健康状况26.21条目抑郁焦虑和应激量表（DASS-21）

仔细阅读下面每个句子，“过去一周”您是否出现过这些情况，请选择适合您的选项。[矩阵单选题]*不符合有时符合常常符合总是符合1.我觉得很难让自己安静下来。○○○○2.我感到口干舌燥。○○○○3.我好像不再有任何愉快、舒畅的感觉。○○○○4.我感到呼吸困难（例如：不做运动时也感到气促或透不过气来）。○○○○5.我感到很难主动去开始工作。○○○○6.我对事情往往做出过敏反应。○○○○7.我感到颤抖（例如手震）。○○○○8.我觉得自己消耗很多精神。○○○○9.我担心一些令自己恐慌或出丑的场合。○○○○10.我觉得自己对将来没有什么可盼望。○○○○11.我感到忐忑不安。○○○○12.我感到很难放松自己。○○○○13.我感到忧郁沮丧○○○○14.我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情。○○○○15.我感到快要恐慌了。○○○○16.我对任何事也不热衷。○○○○17.我觉得自己不怎么配做人。○○○○18.我发觉自己很容易被触怒。○○○○19.我察觉自己在没有明显的体力劳动时，也感到心律不正常。○○○○20.我无缘无故地感到害怕。○○○○21.我感到生命毫无意义。○○○○27.SWLS（生活满足度）[矩阵单选题]*非常同意同意基本同意中立基本不同意不同意强烈反对1.大多数情况下，我的生活接近理想状态。○○○○○○○2.我的生活状态很好。○○○○○○○3.我对自己的生活感到满意。○○○○○○○4.到目前为止，我已经得到了我认为生活中最重要的事物。○○○○○○○5.如果我可以再活次，我不想改变任何事情。○○○○○○○28.MLQ（生命意义感）[矩阵单选题]