医疗质量督查表(外科室)教案资料

医疗质量督查表（外科系统用表）检杳项目检杳要点检杳办法扣分办法（每项缺陷扣1份）得分1、核心制度八1、科室学习资料文件盒有无1、学习记录：有□，无□，不完整口216项核心制度学习内容（每半2、对本科室医务人员进行核心制度考核底档（如试卷）：有□，无口年一次）3、抽杳人数（），知晓人数（），知晓程度（要求100%）2、科至对在冈人员制度执行情况的考核资料3、抽杳在岗人员制度知晓率2、落实各项医疗质量管理制度，1、落实情况1、杳看科室记录3重点是核心制度的情况《死亡病例2、科室持续改进及分析总结1）、各记录书写规范、及时：讨论记录》、《危急重症、疑难患者《死亡病例讨论记录》是□，否□，不完整□（每个死亡病历讨论）讨论记录》《二级杳房》《交接班记《父接班记录本》是□，否□，不完整口录》《危急重症、疑难患者讨论》是口，否□，不完整口2）、总结意见详细，且有相应处理：科室：督查人员：督查时间

《死亡病例讨论记录》是□，否口，《危急重症、疑难患者讨论》是□，否口2、分析、总结记录：有□，尢□，不完整口3、首诊负责制1、抽查“首诊负责制”知晓情1、抽杳科室在岗人员（）人，知晓“首诊负责制”（）人，知3况晓率（）％4、二级医师查房制度^1、病程记录1、抽杳在架病历5份，病程记录符合二级医师杳房制度：是□，否□（）3份5、危急值报告制度的执行情况八1、检杳科室危急值登记表记录1、抽杳危急值登记表，登记及时、准确，无漏报：是□，否□（）次3情况2、抽取3份危急值，杳看是否有相应处理并记录于病历中：是□，否口，2、反馈、签字等时限性、准确其他性6、具有法定资质的医务人员为患1、抽杳在架病历5份，评估人1、有资质：是□，否_（）份3者提供病情评估，且有相应评估管员是否具有法定资质2、抽杳在架病历5份（首选危重病人），有无入院病情评估；有□，无口

理制度、操作规范与程序，每位住院患者均由话宜的诊疗计划，由咼2、科室洛实诊疗计划情况3、科室相关培训、督查、整改记录（）份；病情评估的结果及调整的诊疗方案记录在病历中：是口，否口。级职称医师负责评价与核准，并有院科两级的诊疗质量监督管理制度，对存在问题及时反馈3、杳看有无此项培训资料及督察、整改记录；有□，无□，不完整口4、抽取申请他科汇总病历3份，杳看申请单是否合格，会诊意见是否记录及时、具体、可行。是□，否□（）份。7、转诊或转科流程规范，有病情和病历资料交接制度并落实。保障诊疗连续性1、现场抽查科室在冈人员转科制度知晓率2、抽查转科病历（查转科登记本），是否填写转科知情同意书1,抽杳人数2人，知晓（）人，知晓率32、抽杳转科病历2份，核对转科登记本，符合（）份，不符合（）份；缺记录（）份；无转科知情同意书（）份。8、患者合法权益保护制度、医患沟通制度、患者知情同意告知制度洛头情况（入院谈话，对手术、麻醉、咼危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等是否履行书面知情同意。）1、相关人员知情同意制度知晓率2、各种谈话告知签字是否完善1、抽杳2人，知晓（）人，知晓率32、抽杳在架病历10份（首选危重病人），符合标准（）份，不符合（）份；缺入院谈话（）份；缺有创操作或输血知情同意书（）份：缺药品、耗材知情同意书（）份：其他（）份

9、保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰情况医护人员知晓情况抽杳2人，知晓（）人，知晓率310、根据患者病情，选择适宜的临床检杳，并将检杳结果、分析记录在病历中1、检杳结果病历中回报，并有相关处理2、大型检杳（彩超、CT、MRI、介入检杳等）是否合理及检杳阳性率1、抽杳在架病历5份，检杳结果未回报（）份2、抽杳在架病历5份，过度检杳（）份，阳性率：CT（）%，彩超（）％,MRI（）%，介入检杳（）%311、对住院时间超过30天患者进行管理与评价有明确规定、评价分析记录、主管部门监管、定期检杳。《住院超过30天患者评价分析记录》1、记录落实情况2、科室分析、改进方案1、检杳每月住院时间超过30天病历（）份，科主任每周杳房至少2次：）、是否漏报：是□（）份，否匸1）、过度诊疗：有口（）份，无口2、科室分析评价：有□（）份，无□，不完整口312、院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录规范性，会诊意见洛头。《会诊记录表》★1、检杳院内科间会诊记录情况2、检杳《会诊记录本》情况3、会诊医师资质、时限，现场抽杳模拟急会诊，考察总住院1、检杳院内科间会诊病历5份，登记是否完整是□，否□（）份）、缺申请人签字：是□（）份，否口）、缺会诊者签字：是□（）份，否口3）、会诊意见是否及时记录：是□，否□（）份；是否及时落实：是3

医师资质、时限□，否□（）份2、抽查急会诊时限：10分钟内（）人，超过时间（）人13、由科主任、护士长与具备资1、工作计划、制度、工作职责1、质量与安全管理小组3质的人组成质量与安全管理小组，履行情况1）、质量与安全管理小组人员组成，年度工作计划、科室质量与安全工并有开展工作的记录，《医疗质量2、落实情况作制度；与安全管理记录本》，医院对科室3、科室是否进行质量与安全培2、查看记录：有明确的质量与安全指标，医院与训与教育1）、每月专项医疗质量与安全工作记录科室定期评价★4、科至有无质量与安全指标的2）、每月进行自查并记录：统计、分析、总结3）、每季度质量持续改进记录5、科室有无自我评价3、查看培训资料盒，有无培训内容及记录4、科室定期进行总结、分析；5、定期对科室质量与安全进行自我评价，并做好总结记有「无口弓有□，无口，录；不完整口14、加强住院诊疗活动质量管理，1、卫生行政部门保障医疗质量与安全的相关规定1、抽杳本科室医务人员2名，知晓“医疗质量与安全相关规定”（）人，知晓率3对存在问题及时反馈

2、调杳2名科室医务人员对持续改进医疗质量的意见建议（意见建议-记录栏详细记录）请于结果15、“患者安全目标”落实情况1、实施“患者安全目标”的工1、科室相关工作方案及考核办法：有□，无口3作方案、考核方法、培训考核2、对科室人员进行培训、考核记录：有□，无口记录3、抽杳在岗人员2人，知晓“患者安全目标”的落实情况（）人，2、抽杳在岗人员相关内容知晓知晓率：率16、对实施手术、麻醉、介入等抽杳相关人员操作资质，实行1、抽杳科室行手术、麻醉、介入等高风险技术操作病历5例，相关人6高风险技术操作的卫牛技术人员手术资格准入、分级管理制度，员资质、操作前告知、操作记录符合规定，符合□，不符合（）例的检杳情况。重大手术报告、审批制度。2、抽杳5份手术运行病历，了解制度的执行情况：手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。17、邀请患者主动参与医疗安全抽杳住院人员知晓情况抽杳接受介入或手术等有创操作患者3人，主动参与医疗安全管理:知3管理，尤其患者在接受介入或手术情冋意、自主选择手术方式并接受相关宣教（）人，占（）％等有创诊疗前18、根据临床诊断、病情评估的督杳病历，重点检杳有无术前抽杳5份手术运仃病历，检杳术前讨论中能根据不冋患者提出不冋的手3结果与术前讨论，制定手术诊疗计讨论，且针对不冋患者制疋不术方案及手术风险，避免千遍一律。

划或方案冋的手术方案，明确提出可能并发症及预防措施19、围手术期管理访谈急诊手术的现住院患者，随机抽查科室急诊手术患者（）人，其就诊过程与相关制度是否相符（）15了解其就诊过程与相关制度是人。否相符（重点是术前讨论手术1、术前：（1）术前讨论的要求（时间、内容、人员）；（2）科主任审签适应症、风险评估、术前查对、手术通知单，并于手术刖1日12时刖送达手术室；（3）手术医师在预操作规范、术后观察及并发症定手术正式开始前30分钟进入手术室；（4）签署《手术知情同意书》，由的预防与处理，医患沟通制度主刀、一组谈话（3、4类手术必须主刀签字），签字［（手术同意书中涉的落实）。及的内容是否完整，包括术刖诊断、可能出现并发症、手术替代方案等）；（5）查看手术部位标识；（6）术刖小结完整情况；（7）手术安全喝茶到位.2、术中：改变手术计划是否医患沟通3、术后：（1）手术记录按时完成，主刀及时签审；（2）非计划再次手术及时上报；（3）手术后病理检杳申请单及时填写；（4）术后主刀医生查房情况记录。20、术后医嘱由手术医师开具，督查病历抽杳2份术后病历；1、手术医嘱由手术医师开具。3

术后患者的生命指标检测结果记录在病历中并制疋医疗计划2、术后患者的生命指标检测结果记录在病历中并制定医疗计划。21、医院对手术科室有明确的质1、重点手术例数、死亡例数、1、重点手术例数、死亡例数、再手术率、平均住院日的统计。4量与安全指标，查看《医疗质量与再手术率、平均住院日的统计。2、手术后并发症发病率统计。安全记录》2、手术后并发症发病率统计。3、手术后感染例数统计及分析。3、术后感染例数统计及分析。4、根据统计数据定期进行总结、分析，并提出改进措施。4、总结、分析、改进记录。22、手术后并发症的风险评估和1、询问术后并发症表现及预防1、抽杳医护人员2人，测试科室2种常见术后并发症的表现及预防处3预防措施到位处理方法（知晓率）理方法，熟练掌握（）人，知晓率：2、抽查手术病历，核查相关风2、科室进行培训的资料。有□，无口险评估及预防3、抽杳骨科、骨一科重大手术术后病历各2份，进行相关并发症风险评估及预防（深静脉栓塞、肺栓塞风险评估表）（）份，占（）％23、非计划再次手术的分析、记1、抽查病历1、抽杳非计划再次手术病历2份，科主任每周杳房不少于2次。3录情况。《非计划再次手术登记本》2、落实情况2、杳看：1）、漏报（）例，2）、再次手术原因分析、整改、总结：有3、科室持续改进□，无□（）例，4、培训资料3、科内人员培训资料。有□，无口

24、手术分级管理制度1、知晓率1、抽杳科内人员1人，知晓“手术分级管理制度”，是□，否□，知晓率32、抽查手术主刀医师是否存在()°越级手术。2、抽杳5份外科手术病历，核杳主刀医师有无越级手术：有□，无口。25、手术安全核查制度1、二方核查是否落实1、抽杳科室手术病历5份：32、核查单是否签字1）、核